1. Le REIN VU PAR LE
CARDIOLOGUE
Dr Zena Kadri Maalouf
Hôtel Dieu de France
Hôpital Rizk

3.  Syndrome cardio-renal
 Nephropathie post-contraste
 Marqueurs enzymatiques
 IEC

7. PRIVILEGIER LA FONCTION
RENALE DANS LE
TRAITEMENT

8.  Syndrome cardio-renal
 Nephropathie post-contraste
 Marqueurs enzymatiques
 IEC

9. SYNDROME CARDIO-RENAL
 Un organe ne compense pas la
dysfonction de l’autre
 Aggravation de la fonction rénale chez les
patients en IC
 Résistance aux diuretiques

10. DIURETIQUES: résistance
 Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER
 Action ds la lumière du tube. DOSES
 ½ vie courte avec rétention reflexe:
ADMINISTRATION FREQUENTE
 Site d’action differents: BLOCAGE
SEQUENTIEL
 Activation neurohormonale ↓ GFR
 Troules electrolytiques: MONITORER

11.  physiopathologie
 Syndrome cardio-renal
 Nephropathie post-contraste
 Marqueurs enzymatiques

12. DEFINITION
 AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/
dl. 44umol/l
 CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l
(1.2mg/dl). 114 chez l’♂ et 88.4 chez F
 Pour une meme creat, plus frequente chez
les diabetiques
 0.5 a 2% des cas ==> dialyse

13. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Toxicite directe tubulaire (osm)
2. Athero-embols
3. Vasoconstriction intra-renale a cause des
2 1eres causes = lesions hypoxiques
Diabete = risque X 5

16. PREVENTION
 Choix et quantité de contraste
 Hydratation
 Traitement peri-KT
 Monitoring
Assif et al, Am J Kidney Dis 2004
Pannu et al, JAMA 2006

17. HYDRATATION
 3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/h
CLASSE 1B
 Au moins 500cc avant produit
 Garder diurese a 150cc/h post-procedure
 Pas de combinaison aux diuretiques
 SS >SMS Mueller Arch Intern Med 2002 1.7 vs 13%
 Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6h
Greory J, JAMA 2004

18. Bicarbonates
 JAMA 2004:
119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL
(97.2 µmol/L)
SS vs BIC
13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02
Greory J, JAMA 2004

19. CHOIX DU PRODUIT
 1ere génération: ionique et
hyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg)
 IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible
osmolarite (500-850mosm/Kg): Iohexol
cooperative study 1200 pts
 IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kg
isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B:
130 malades. Cher!
Rudnick et al Kidney Int 1995
Aspelin, P, N Engl J Med 2003

20. CHOIX DU PRODUIT
NON IONIQUE SI CREATININE
1.5 A 2 mg/dL (132 A 176
mmol/L)
ISOOSMOLAIRE >
HYPOOSMOLAIRE

22. CIN %
50
45
40
35
30
25 IOHEXOL
20 DIATRIZOATE
15
10
5
0
IRC- IRC - IRC + IRC +
DM - DM + DM- DM+

23. Administration
 Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002
 Espacer les gestes de 48h si Cl nle
de 72h si IR
 Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004
Nephrol Dial Transplant 2006

24. GADOLINIUM
 CIN consensus working panel:IRM Slt
 Fortes doses: 80-440ml=>40% de
nephropathie (↑Creat de 0.6)
 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc
de contraste (300mg/ml). A doses
attenuantes egales, gado est 6.25 fois
plus toxique que le contraste
PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG
 Nephrogenic systemic fibrosis

25. NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS
 Nephrogenic fibrosing dermopathy
 Alerte FDA 2007. 215 cas
 Agent srt Gadodiamide
 Doses +++ (angio-IRM)
 Eviter quand stade 4 0u 5 d’IRC
 Pas de trt, prevention
 Hemodialyse

27. TRT Peri-KT
 Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94
 Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994
 Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol
2006
 HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON
 Eviter aminoglycosides, AINS…
 Ne pas arrêter IEC
 N acetyl cysteine CLASSE 2B

28. N ACETYL CYSTEINE
 Agent cyto-protecteur contre la lesion
oxydative, ↑vasodilatation par NO
 Etudes contradictoires: Pas cher, bien
tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De
0 a 50% d’amelioration
 La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004:réduction de
27% NS
 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. IV?

30. MONITORING
 Creat a 24h et 48h si GFR inf 60
 Dans CIN sévère creat ↑ 44umol dans les
24h sinon décharge
 Besoin de 10jrs pour normalisation creat

31.  Syndrome cardio-renal
 Nephropathie post-contraste
 Marqueurs enzymatiques
 IEC

32. "any amount of myocardial damage ...
implies an impaired clinical outcome for the
patient" and there is "no discernible
threshold below which an elevated value of
cardiac troponin would be deemed
harmless"
ESC, ACC

33. Tropo T et I
 Svt élevé sans souffrance myocardique
 Trop I > Trop T
 Dosage séquentiel
 TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005
 Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l
Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l
 CPK: IRT: reste <à 3 fois la nle
Dialysé= élevé chez 30 à 70%
Freda et al J Am Coll Cardiol 2002
Apple et al, Circulation 2002

35. Faire Trop I
Ou dosage séquentiel TropT et
CPK

36. BNP
 GFR inversement relié au taux de BNP
 Seuil différent
 BNP souvent élevé sans IC clinique, à
cause de l’expansion volémique ou HVG
 Ne juger sur la BNP que si basse!
 NproBNP excretion renale (seuil = 1200
aulieu de 450)

37.  Syndrome cardio-renal
 Nephropathie post-contraste
 Marqueurs enzymatiques
 IEC

38. Introduction des IEC
 Diminution de la GFR
 Hyperkaliemie (en moy 10%)
 Reponse aux diuretiques?

39. GFR et IEC
 Slt 10 a 20% ↑ GFR
 ↑0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec
chez 11% ↑ de 100% de la creat
 Souvent ds la 1ere semaine puis
stabilisation
 Patients a risque….

40. PATIENTS A RISQUE
 Fortes doses de diuretiques
 Hypotension relative (PAM≤ 75mmHg)
 Natremie ≤ 137 meq/L
 Maladie renovasculaire importante
 Dosage de renine plasmatique inefficace
 Evidemment: Stenose bil art renales

42. RECOMMENDATIONS
 Commencer par de petites doses
 Diminution transitoires des diuretiques
 Mesure a 1 semaine de creat et K

43. BREF,
 Prendre le rein en considération car
facteur pronostic
 CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc
 Juger adroitement les taux enzymatiques
 Introduire les IEC en prévoyant leurs
effets