RI Asthma Action Plan - English and Spanish

1. Asthma Action Plan
Physician Orders
Date:
Patient Name:
Date of Birth:
TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN/HEALTHCARE PROVIDER
n Take__________________________________ 15 to 20 minutes before sports and play.
Student may: n Self Carry n Self Administer
GREEN: WELL PLAN I /My child feels well.
n No cough / no wheeze
n Can play or exercise normally
n Peak flow number above
n Personal best peak flow is ______________________
Working Together for an Asthma Friendly Rhode Island
Working Together for an Asthma Friendly Rhode Island
Use these medicines every day to control asthma symptoms. Remember to use spacer with inhaler.
MEDICINE DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE
YELLOW: SICK PLAN I /My child does not feel well.
n Coughing
n Wheezing
n Tight chest
n Shortness of breath
n Waking up at night
n First sign of a cold
n Peak flow number ranges between ________to________
RED: EMERGENCY PLAN I /My child feels awful.
n Breathing is hard and fast
n Wheezing a lot
n Can’t talk well
n Rib or neck muscles show when breathing
n Nostrils open wide with breathing
n Medicine is not helping
Continue DAILY MEDICINES and ADD:
QUICK RELIEF DOSE HOW TO TAKE WHEN TO TAKE
If needing quick relief medicine more than every 4 hours or every 4 hours for more than a day,
call the doctor at the phone number below. Call doctor/clinic anytime if there is no improvement
or with any questions! For School Use: Contact Parent.
Take quick relief medicine __________________________________________
puffs, or one nebulizer/breathing treatment every 15 minutes until you
reach a doctor.
If a doctor cannot be reached, please go to the Emergency Room or
Call 911.
For School Use: Follow Emergency Plan and contact parent.
Physician’s name (print): Physician’s phone number:
Physician’s signature:
TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN
TRIGGERS
n Life threatening allergy to: n Pollen n Stuffed animals n Dust mites / dust
n Cold air / changes in weather n Cockroaches n Animal fur n Mold
n Cigarette Smoke n Strenuous exercise n Colds / flu n Other:
I authorize the exchange of medical information about my child’s asthma between the physician’s office and school nurse.
Parent/guardian name (print): Parent/guardian phone number:
Parent/guardian’s signature: Cell phone number:
For additional copies of this form, see www.health.ri.gov/programs/asthmacontrol

2. Plan de Acción Contra el Asma
Orden Médica
Fecha:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
ESTA SECCION LA COMPLETA EL MEDICO/PROVEEDOR DE CUIDADOS DE LA SALUD
n Tome__________________________________ de 15 a 20 minutos antes de jugar y practicar algún deporte.
El estudiante puede: n llevarla consigo n administrárselo por si mismo
VERDE: PLAN SALUDABLEYo/mi hijo se siente bien.
n no toce/no le silva el pecho
n puede jugar o hace ejercicios normalmente
n la cifra del medidor del flujo máximo es _________
n la mejor cifra personal del medidor del flujo máximo es ________
Working Together for an Asthma Friendly Rhode Island
Working Together for an Asthma Friendly Rhode Island
Use estas medicinas diariamente para controlar los síntomas del asma. Recuerde usar el espaciador con el inhalador
LA MEDICINA DOSIS COMO TOMARLA CUANDO TOMARLA
AMARILLO: PLAN DE ENFERMEDAD Yo/mi hijo no se siente bien.
n está tosiendo
n tiene un silbido en el pecho
n pecho apretado
n corto de respiración
n levantándose a media noche
n primer síntoma de un resfriado
n la cifra del medidor del flujo máximo es ________a________
ROJO: PLAN DE EMERGENCIAYo/mi hijo se siente muy mal.
n respira pesado y rápido
n tiene un silbido en el pecho muy fuerte
n no puede hablar bien
n se le ven las costillas o los músculos del cuello cuando respira
n las ventanas de la nariz se ensanchan cuando respira
n la medicina no lo está ayudando
Continúe las MEDICINAS diarias y AGREGUE:
ALIVIO RAPIDO DOSIS COMO TOMARLA CUANDO TOMARLA
Si necesita usar medicinas de alivio rápido más de cada 4 horas o cada 4 horas por más de un
día, comuníquese con el doctor al número de teléfono que se menciona más adelante. ¡Llame al
médico/clínica en cualquier momento si no ve ninguna mejoría o para cualquier pregunta! Para
Uso de la Escuela: Comuníquese con los Padres.
Tome una medicina de alivio rápido __________________________________
en inhalación o haga un tratamiento respiratorio/nebulizador cada
15 minutos hasta que se logre comunicar con el doctor.
Si no puede comunicarse con el doctor, por favor vaya a la sala de
Emergencias o llame al 911.
Para Uso de la Escuela: Siga el Plan de Emergencia y Comuníquese con
los Padres.
Nombre del médico (en letra de molde): Te l é fono de l médi co:
Fi rma del médico:
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR LOS PADRES O GUARDIANES
CAUSANTES
n Peligro de muerte por alergia a: n Polen n Juguetes de peluche n Ácaros del polvo / polvo
n Aire frío/cambios en el clima n Cucarachas n Piel de animales n Hongo
n Humo de cigarrillos n Ejercicio agotador n Resfriado/gripe n Otro
Yo autorizo el intercambio de información médica acerca del asma de mi hijo entre la oficina del doctor y la enfermera de la escuela.
Nombre del padre/guardián: Teléfono del padre/guardián:
Firma del padre/guardián: Numero de celular:
Para copias adicionales de esta forma, visite www.health.ri.gov/programs/asthmacontrol