Millora de l’atenció social i sanitària per a persones de 65+ anys de Sabadell Nord, mitjançant l’elaboració conjunta d’un Pla Individualitzat d’Atenció Integrada Social i Salut. Iniciativa en el marc del projecte SUSTAIN és un projecte de recerca a escala europea que, a partir de les seves sigles en anglès, vol dir Atenció Integrada, Adaptada i Sostenible per a la Gent Gran d’Europa http://www.sustain-eu.org/ca/

1. Serveis Socials de l’Ajuntament de Sabadell: M. Carmen Malagón, Maika Gómez, Roser Armengol i Josep de Andrés
Institut Català de la Salut-Sabadell: Nuria Albi, Rafael Rodriguez, Pilar Fernandez, Lidia Palau, Ivana Valdelvira, Olga Bigas, Remei Garcia
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya: Jillian Reynolds, Lina Masana, Nuri Cayuelas i Mireia Espallargues
Entre juny 2016 i març 2018 els equips
interdisciplinars d’atenció primària salut i social que
formen part de la Iniciativa d’Integració Social i Salut
Sabadell Nord han dissenyat i implementat un
projecte per tal de millorar l’atenció que presten a les
persones de 65 anys i més amb necessitats
complexes tant de salut com socials i que viuen a
casa. S’ha posat l’accent a l’Atenció Centrada a la
Persona (ACP), l’apoderament de la persona usuària
en les decisions que es prenen sobre l’atenció que
rep, i la vinculació amb el seu entorn social i
comunitari amb la finalitat de prevenir i atendre
l’aïllament social i la soledat. Per tal de fer-ho, s’ha
implementat un nou mètode de treball per tal
d’elaborar Plans Individualitzats d’Atenció Integrada
(PIAI).
Aquest projecte de millora s’ha portat a terme en el
marc de SUSTAIN, un projecte de recerca Horizon
2020 finançat per la Unió Europea (www.sustain-
eu.org), on 13 institucions de 9 països col·laboren per
a promoure experiències de millora en l’atenció a
persones de 65 anys i més que viuen a casa,
identificant bones pràctiques i elements que puguin
ser adaptables i transferibles a d’altres iniciatives
d’atenció integrada d’Europa. SUSTAIN va
proporcionar un marc metodològic per tal d’avaluar, a
partir de les percepcions de les persones usuàries i
cuidadores, abans i després d’elaborar un PIAI, així
com de les opinions dels propis professionals, el grau
d’integració dels serveis i ajuts que rep la persona
usuària per continuar vivint independentment a casa, i
fins a quin punt aquesta atenció està centrada en la
persona i coordinada entre els serveis i professionals.
Aquest pòster té per objectiu:
 Donar a conèixer el nou mètode de treball per tal
d’elaborar PIAI, que ha fomentat la valoració de les
necessitats complexes de manera holística per part
d’una tríada format per Treballador/a Social (TS),
Metge/ssa de Família (MF) i Infermer/a APS (INF),
així com la participació activa de la persona
usuària, validant que el PIAI respongui a les seves
preferències i prioritats.
 Compartir l’avaluació realitzada, il·lustrant com les
persones que han participat en el nou mètode (tant
persones usuàries i cuidadores com els propis
professionals) han viscut l’experiència i quins
canvis s’han observat.
Millora de l’atenció social i sanitària per a persones de 65+ anys de Sabadell Nord,
mitjançant l’elaboració conjunta d’un Pla Individualitzat d’Atenció Integrada Social i Salut
Mètode d‘avaluació i participantsMarc i definició del projecte de millora
El nou procés d‘elaboració de Plans Individualitzats d‘Atenció Integrada (PIAI) a Sabadell Nord
Característiques de les persones usuàries
N=23, en dues iteracions successives de sis mesos cadascuna
 Nombre de condicions mèdiques
(autoreportades) = 6,8 (SD ±2,67)
• 95,5% desgast articulacions
• 77,3% dolor crònic d’esquena
• 59,1% angoixa
 Presència persona
cuidadora = 30,4%
Dones
78%
Homes
22%
65-74 anys
22,7%
75-84 anys
54,5%
85+ anys
22,7%
Estudis fins
a primària
95,7%
Estudis fins
Batx. o CFGM
4,3%
Casat/da –
en parella
61%
Vidu /
vídua
30%
Solter/a
9%
Composició de l’equip Sabadell Nord
N=13
Avaluació AQuAS basada en l’anàlisi i la integració d’evidència procedent de diverses fonts
(entrevistes semiestructurades i qüestionaris a persones usuàries, cuidadores i professionals,
anàlisi dels PIAI validats amb persones usuàries)
Fortaleses del nou mètode de treball
 Consolidació de la metodologia de treball
interdisciplinar conjunta per la valoració de
persones de 65+ anys amb necessitats socio-
sanitàries complexes seguint una pauta
estandaritzada del PIAI.
 Valoració positiva del projecte per part dels/ de
les professionals.
 Major confiança a l‘hora de tenir cura de la
seva pròpia salut i més capacitat per trobar
informació i organitzar serveis per part de
persones usuàries participants.
 La majoria de les persones usuàries
consideren que han participat en les decisions
sobre la seva atenció.
 Creix el volum de persones usuàries satisfetes
amb com la seva atenció social-salut està
integrada.
Limitacions:
 Persones usuàries: manca de visibilitat del PIAI
i del treball conjunt dels professionals
 Professionals: manca de recursos humans /
temps de dedidació i necessitat d‘involucrar a
d‘altres professionals
 Limitacions TIC per compartir informació
electrònica PIAI .
 Limitació en la connexió amb els recursos
comunitaris que ha dificultat la incorporació de
les persones usuàries en noves activitats.
Recomanacions / propers passos:
 Involucrar i major apoderament: importància de
preguntar i reflexionar sobre preferències de la
persona usuària i els seus cuidadors/es, i de
consensuar objectius del PIAI.
 Personalitzar les accions o recursos a portar a
terme segons les circumstàncies de cada cas.
 Intensificar i donar major visibilitat del treball
conjunt en totes les atencions de seguiment i
actualització del PIAI, adaptant-lo a les
necessitats canviants de les persones usuàries
segons las seva complexitat salut-social.
 Establiment d’un enllaç entre primària social /
sanitària i els serveis comunitaris, per tal de
millorar el coneixement que tenen tots dels
recursos comunitaris per gent gran i facilitar
l’acompanyament de les persones usuàries en
l’àmbit comunitari.
 Involucrar més professionals i més persones
usuàries, per tal d‘escalar el projecte tot
adaptant-lo a les casuístiques locals i
individuals.
Més informació:
http://www.sustain-eu.org/wp-
content/uploads/sites/4/2018/08/Country-report-
Spain_20180801.pdf
Contacte:
Mari Carmen Malagón
Mail: mcmalagon@ajsabadell.cat
Iniciativa Integració Salut i Social Sabadell Nord
Jillian Reynolds
Mail: jmreynolds@gencat.cat
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de
Catalunya
Conclusions
0. Diagnosi basal identificant aspectes a millorar en l’atenció
a gent gran i co-disseny del projecte de millora
(professionals, gestors, persones usuàries i persones cuidadores)
en l’atenció a la gent gran al territori dels tres CAP de Sabadell Nord
Sessions de formació dels professionals sobre ACP i apoderament
de les persones usuàries
1. Identificació i selecció de persones usuàries participants
Visita conjunta professionals socials i salut, persona usuària i
cuidadora (explicar el projecte, obtenir consentiment i fer la recollida
de dades amb un instrument de recollida de dades propi – el
document QRD-)
2. Valoració compartida
Els professionals fan una avaluació multidimensional
interdisciplinària de les necessitats de la persona usuària utilitzant la
informació recollida mitjançant el QRD.
S’incorpora la visió de la persona usuària sobre inquietuds,
problemes i necessitats percebudes, mitjançant un model dialògic:
què necessita? què li preocupa? com podem ajudar-lo per tal que
estigui millor? (ACP)
3. Sessions formatives “Vull fer-me Gran”.
Apoderament i qualitat de vida
Es convida a les persones usuàries que participen en el projecte
SUSTAIN a participar en un taller grupal (10 persones, entre 3 i 5
sessions per grup) en què un gerontòleg expert aporta eines i
dinàmiques adreçades al desenvolupament personal i social,
destacant els beneficis de protagonitzar el seu propi projecte de vida
des del paradigma de l’envelliment actiu.
Es treballen competències bàsiques per l’abordatge de canvis
d’hàbits i estils de vida saludables: l’autocura i autoestima, relacions
socials, gestió de les emocions, exercicis físics suaus.
Aquest taller es fa com a pas previ a la participació en l’elaboració
del PIAI.
4. Visita a domicili per establir el PIAI
Visita conjunta professionals socials i salut, per elaborar el PIAI amb
objectius consensuats i centrats en la persona. En la mesura del
possible es posa èmfasi en treballar la vinculació amb la comunitat.
El PIAI és compartit entre els professionals socials i salut i la persona
usuària (i cuidadora si escau), i s’elabora en el mateix domicili, amb
objectius consensuats amb la persona usuària, familiar i
professionals, establint les activitats que ha de fer cadascú.
Els tipus d’objectius i activitats fixats als PIAI poden ser:
• Obtenció de nous recursos socials o de salut per a la persona
usuària
• Reforçar la xarxa de suport
• Promoure la vida social i relacional, i les activitats de lleure en
l’àmbit comunitari
• Fomentar la participació directa de la persona usuària en
l’atenció i gestió de la seva salut.
5. Avaluació del procés d’elaboració participada d’un PIAI
A les quatre setmanes d’haver-se acordat el PIAI l’equip social-salut
fa una revisió de l’estat d’execució del pla.
AQuAS realitza una visita de seguiment amb les persones usuàries,
amb dos qüestionaris i entrevistes en profunditat sobre la seva
experiència i percepció de l’atenció coordinada i centrada en la
persona, i la seva capacitat de gestió de la salut. També es realitza
grup focal amb professionals participants i entrevistes en profunditat
amb directius.
6. Revisió dels PIAI
Als 6 mesos els professionals social-salut
realitzen una visita de seguiment a la
persona usuària i valoren si hi ha hagut una
millora de la situació de la persona usuària,
la seva motivació envers les activitats i
recursos del Pla, i si ha hagut o no
vinculació amb serveis de la comunitat,
entre d’altres. Si s’escau, es revaloren i
actualitzen els objectius i les accions del
PIAI, ajustant-los a la nova situació i a les
preferències de la persona usuària.
Professional: Continuem sense tenir el punt on compartir la informació; què això és bàsic...És bàsic! És no
només bàsic parlar, sinó què és.. realment posar en algun lloc i endreçat perquè tothom tingui accés al
que en un moment determinat hem parlat unes persones... Que això assegura una continuïtat assistencial,
perquè jo hi seré ara i després no hi seré, en canvi... Igual què és important un pla de medicació, i que
tothom hi tingui accés i que sigui compartit per tothom, doncs això també. I això ho continuem no tenint!
Usuari/ària: Me preguntaron qué es lo que más que yo necesitara… Digo pues necesitaría un ascensor. Pero
como no se puede poner… El suelo me cuesta muchísimo trabajo fregarlo. Es lo que más yo ahora tengo.
Más adelante no sé lo que voy a tener.”
…
Usuari/ària: Yo estoy contento/a… Yo estaba pensando ahora, el viernes que ya no tengo que hacer
limpieza, voy a ir a ver a mi hermana.
Entrevistador/a: Pues mira, gana un día y va a visitar a su hermana. Claro que sí!
Usuari/ària: Porque es verdad. Me ha quitado… porque es que soñaba con los viernes, con fregar el suelo.
Professional: El “com el podem ajudar” és la pregunta que hem après ara i que
tens la resposta, no? Perquè dius “a veure què em contestarà...que realment pugui
ajudar.” “Com et puc ajudar?” Sí què és una molt bona pregunta perquè te
n’adones de “què és el que necessites tu”, i no el que penso que necessites...
Professional: Perquè la idea era també vincular-los [persones usuàries] al territori. Clar,
al no tenir el mapeig, el mapa de recursos, on, quan què fan i a quina hora, jo crec que
aquesta és la part que no s’ha treballat tant. O sigui, la nostra coordinació de què fem i
com ho fem i tot això sí, però després el anar a vincular-la a algun servei o recurs o
alguna activitat... Clar, jo crec que aquesta és la que s’ha quedat com més coixa.
Usuari/ària: Sí, però marxo una hora [per anar al gimnàs] i aquesta hora estic tranquil/·la,
perquè penso “aquesta nena [la treballadora familiar] el [familiar dependent] cuida”.
Usuari/ària: … ¡Y el curso, estupendo!
Precisamente ayer, no, antes de ayer, me
dolía mucho esta cadera, me siento allí un
poquito, hago las respiraciones que nos
enseñaron y al ratito dices “¡pues si tenía
razón, si ya no me duele!”
ANÀLISI DEL CONTINGUT DELS PIAI VALIDATS AMB PERSONES USUÀRIES:
 Ús d’un conjunt personalitzat d’instruments validats per avaluar de manera holística.
 La tríada TS-MF-INF de cada persona usuària ha intervingut en l’avaluació multidimensional.
 A les quatre setmanes des de la validació del PIAI cada persona usuària rep:
 1 nova activitat / recurs social
 0,7 nova activitat / recurs salut
 A la iteració 2, a les quatre setmanes des de la validació del PIAI s’havien implementat:
 48% activitats / recursos social
 85% activitats / recursos salut
The SUSTAIN project is funded under Horizon
2020 – the Framework Programme for
Research and Innovation (2014-2020) from the
European Union under Grant Agreement No.
634144. The content of this poster reflects only
the SUSTAIN Consortium’s views. The
European Union is not liable for any use that
may be made of the information contained
herein.
MF APS
35%
INF APS
35%
TS SSL
30%
Hores invertides en elaboració PIAI per
persona usuària = 14,5h
4,7
4,7
4,7
0,4
MF INF TS Gerència
Distribució
hores
invertides en
elaboració
PIAI per
perfils
professionals
Professional: El tema dels espais, jo crec
que el poder disposar d’aquest temps
que podíem dedicar-ho amb això ens ha
facilitat per una banda, per una
organització com l’altre, aquests espais
per fer-ho. Sense aquests espais no
podem...
Entrevistador/a: Varen parlar, per exemple, de les coses que es
podrien fer per millorar que vostès estiguin a casa d’una forma...Més
còmodes...més segurs...Van parlar d’això de la dutxa i...?
Usuari/ària: Sí, i altres coses, ja no m’enrecordo...
Entrevistador/a: Si ara pensem en ara, comparat amb fa un parell de mesos o així, hi ha
algo que hagi canviat a nivell de l’atenció que vostè té..?
Usuari/ària: No.. Ha millorat, crec jo.
Entrevistador/a: Sí? Què és el que ha millorat?
Usuari/ària: Que m’han vingut aquí casa, han vingut vostès i...vec que hi ha algú que
s’interessa.. per la nostra salut o per com estem.. i ho agraeixo molt... molt!
Entrevistador/a: ¿Y cómo lo ha visto esto? ¿Qué le ha parecido? Cuando han venido a casa…
Usuari/ària: Muy bien muy bien. La doctora no me la esperaba a casa, porque normal, no la había
llamado. Me dio mucha alegría de que viniera a mi casa. Era la primera vez que venía. Y muy bien.
…
Entrevistador/a: Y sintió que, bueno, ¿esto era diferente de cómo…?
Usuari/ària: ¿De cómo me habían tratado antes? Sí...
Entrevistador/a: ¿En qué sentido?
Usuari/ària: Pues a ver… en mi casa [mmm] no había venido nunca una asistente social, no había venido
nunca a preocuparse… Entonces me sentí satisfecha y bien de decir: bueno, sí que estoy en un sitio
donde se preocupan de mí en un momento dado.
ANÀLISI DELS RESULTATS DE LES ENQUESTES REALITZADES PRE I POST PIAI Mesura basal
(abans de participar en
sessions grupals i
participar en
l’elaboració del PIAI)
Mesura de
seguiment
(a les quatre setmanes
d’haver validat el PIAI)
N
(persones usuàries
que han respost tan
a la basal com al
seguiment)
Considera que rep informació útil quan la necessita per a ajudar-lo a tenir cura de la seva salut 5 (31,3%) 13 (81,3%) 16
Considera que ha discutit amb els/les professionals el que és més important per a la seva salut
i benestar
9 (56,3%) 11 (68,8%) 16
Considera que ha participat en les decisions que s’han pres sobre la seva atenció salut-social 4 (25%) 9 (56,3%) 16
Considera que l’atenció que rep està Integrada d’una manera que és útil i que funciona 10 (62,5%) 14 (87,5%) 16
Se sent segur/a a l’hora de tenir cura de la seva pròpia salut 10 (62,5%) 14 (87,5%) 16
Considera que trobar informació sobre salut i serveis disponibles és fàcil o molt fàcil 6 (40%) 11 (73,3%) 15
Considera que fer gestions per aconseguir ajut professional (p.e. demanar una visita, contactar
a un professional) és fàcil o molt fàcil
7 (46,7%) 11 (73,3%) 15