1. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Formas clínicas inhabituales de presentación
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
P. Barbero, M. Téllez de Meneses-Lorenzo, F. González
UNUSUAL FORMS OF CLINICAL PRESENTATION
OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
Summary. Introduction and development. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequently
observed processes in our Neuropaediatric unit, and in recent years has become one of the leading reason for visits, together
with headaches. On occasions, the diagnosis that should be made, in accordance with the criteria included in the DSM IV, is
more difficult because initially they are patients who visit because of some other problem that becomes the centre of our
clinical attention. Headaches, in our experience, are the main reason for visiting in these cases. A careful review of the
patient’s history and a physical examination, together with their observation during the interview, lead us to suspect a genuine
case of ADHD underlying the problem that presents with other non-specific symptoms. These patients are mainly boys and,
less frequently, girls who see how the chances of academic and social failure increase and then become worried to such an
extent that they start suffering from important tension-type headaches. Concentrating the study and the therapy on just solving
the problem of the headaches sometimes gives rise to therapeutic failure, which occasionally goes on for months. Other
symptoms, such as tics, unspecific dizziness, pains in the abdomen and visual disorders, can also be the reason that brings
ADHD patients to visit. Conclusions. When faced with these symptoms we should always bear in mind (mainly in the case of
headaches) the possibility referred to above and special care must be taken not to diagnose ADHD in excess, and always base
our judgment on objective proof that meets the criteria required for its diagnosis. Therapy based on pharmacological
treatment and a suitable psychopedagogical intervention solves the problem in these cases and significantly reduces the
symptomatology that led to the visit. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S88-90]
Key words. Abdominal pains. Antiepileptic drugs. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Depression. Headaches.
Obsessive-compulsive disorder (OCD). Oppositional defiant disorder. Tics. Unspecific dizziness. Visual disorders.
INTRODUCCIÓN correcto posible, para así poder aplicar la terapéutica adecuada
En nuestras consultas neuropediátricas atendemos habitualmen- e intentar la resolución del problema.
te a niños hasta los 14 años, sin perjuicio de que en múltiples La prevalencia del TDAH es un problema real escasamente
ocasiones esta edad límite superior se prolongue hasta los 16-18 delimitado y todavía por resolver, sobre todo si tenemos en
años. Todo ello, en orden y consecuencia de que hemos diagnos- cuenta los diferentes grupos étnicos y sociológicos tan variados
ticado y tratado a muchos pacientes al existir un rechazo implíci- en la población mundial. En nuestro medio podemos calcular
to a cambiar de médico simplemente por razones de edad. que la prevalencia se sitúa entre el 3 y el 7% [1].
Es cierto que cada edad tiene unos patrones nosológicos es- El método de estudio habitualmente utilizado siempre ha
pecíficos y concretos que nos permiten clasificar inicialmente a seguido unas directrices comunes. A los pacientes, en su prime-
nuestros pacientes en razón de la edad y los síntomas cardina- ra visita, se les exploran y se les hace una historia clínica en la
les que nos comentan en la anamnesis. Esto es válido para to- que se indica, tras establecer el diagnóstico de sospecha del
das las patologías, desde los trastornos convulsivos a los tras- TDAH, la sistemática correspondiente para realizarse un estu-
tornos del comportamiento o rendimiento escolar y desarrollo dio psicológico y ver si reúnen los criterios según el DSM IV,
sociofamiliar. Precisamente, en atención a este último aparta- con la aplicación de los cuestionarios adecuados en el ámbito
do, merece especial interés el trastorno por déficit de atención familiar y escolar. Asimismo, la resonancia magnética (RM), el
con hiperactividad (TDAH), en sus diferentes subtipos clíni- electroencefalograma (EEG) y el estudio analítico específico
cos, y las cefaleas. Ambos tipos de patología son extremada- (genético y de laboratorio ordinario) completan el estudio siste-
mente frecuentes en nuestras consultas y ambos procesos, en mático de estos pacientes.
múltiples ocasiones, se imbrican, confunden y se desarrollan Prácticamente, en todos los casos con motivo de consulta,
potenciándose mutuamente. los maestros, los educadores y los psicólogos escolares son los
Este trabajo es producto de una actitud expectante, cuyo que nos remiten al paciente; son ellos los que nos orientan en el
contenido está basado primordialmente en la observación y que diagnóstico. La afectación importante, la tensión, la preocupa-
nos motiva por sus importantes implicaciones prácticas, sobre ción y el nivel de ansiedad y de depresión de los padres siempre
todo teniendo en cuenta que el fin primordial del neuropediatra son valores importantes, al verse impotentes para solucionar los
clínico es llegar a un diagnóstico etiológico específico lo más problemas y advertir que su situación familiar y social se dete-
riora gravemente.
Recibido: 03.02.04. Aceptado: 04.02.04. Afortunadamente, el TDAH se ha divulgado lo suficiente
Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil La Fe. Valencia, España. como para que en la actualidad se detecte con facilidad y se
Correspondencia: Dr. P. Barbero Aguirre. Servicio de Neuropediatría. Hospi- favorezca su diagnóstico precoz; ello contribuye a un diagnósti-
tal Infantil La Fe. Avda. Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail: crisi60@ co clínico más rápido y a establecer la terapéutica farmacológica
hotmail.com e la intervención psicopedagógica específica adecuada, con la
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA consiguiente mejoría de nuestros pacientes.
S88 REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S88-S90

2. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
COMORBILIDAD tas serotoninérgicos y antidepresivos o FAE, sin conseguir resul-
En el TDAH, múltiples autores conocen y describen perfecta- tados satisfactorios. En estos casos, nuestra experiencia nos en-
mente la existencia de trastornos asociados a sus síntomas prin- seña que debe investigarse a fondo la posibilidad de un TDAH,
cipales: el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsivi- casi siempre del subtipo desatento o predominantemente des-
dad. En consecuencia, veremos cómo se nos comentan trastor- atento, sin otros factores comórbidos. Ello conlleva a un fracaso
nos de comportamiento asociados de tipo neuropsicológico: escolar, que se superpone y se solapa con la cefalea y con el ab-
depresiones, baja autoestima, ansiedad, trastornos obsesivo- sentismo escolar. Hemos podido comprobar un número crecien-
compulsivos, retraso del lenguaje, trastornos del sueño, trastor- te de pacientes, algunos con períodos de no asistencia a clase de
nos alimentarios, trastornos disruptivos con conducta antisocial, semanas, incluso de meses. Sólo cuando se comprobó la dificul-
tics, abdominalgias, mareos inespecíficos, vértigos y cefaleas. tad de atención y se pusieron todos los recursos a nuestro alcan-
Estos patrones de comorbilidad en los distintos subtipos los ce para mejorar esta sintomatología de la cefalea, desapareció
refieren diversos autores [2,3]. paulatinamente, con la consiguiente mejoría clínica.
En relación a las exploraciones complementarias, que siste- A este respecto, en unos trabajos previos de nuestro grupo
máticamente se efectúan, son de obligado cumplimiento los cri- de cefaleas, en la Comunidad Valenciana [4], nos llamó la aten-
terios de inclusión para el TDAH según el DSM IV. Los estu- ción el porcentaje importante de ‘cefaleas tensionales’ en el
dios de imagen (tomografía axial computarizada –TAC– o RM), conjunto global de cefaleas y el alto porcentaje de fracaso esco-
principalmente, son habitualmente normales y en los estudios lar. Probablemente, en parte éstas se determinaban por dicho
electroencefalográficos, en un porcentaje importante (20-30%), mecanismo. Creemos muy importante en el conjunto de sínto-
suelen coexistir alteraciones en forma de actividad paroxística, mas del binomio cefaleas-fracaso escolar investigar un probable
puntas, polipuntas y ondas observadas que incluyen puntas de déficit de atención dentro de su TDAH subtipo desatento.
forma generalizada. Estas alteraciones del EEG se observan A modo de ilustración de lo anteriormente comentado, ex-
también en retraso del lenguaje sin TDAH asociado y en otras ponemos brevemente dos casos clínicos escogidos entre nume-
patologías frecuentes, como son los trastornos del sueño, cefa- rosas experiencias recogidas por el grupo de neuropediatras de
leas (tanto migrañosas como tensionales). Es difícil observar la Comunidad Valenciana:
qué papel desempeñan estas alteraciones dentro del contexto y – Varón de 12 años de edad, que acude inicialmente por cefa-
la patogénesis de estos procesos en los que no se refieren mani- leas holocraneales, con una evolución aproximada de 18
festaciones de tipo convulsivo. meses. La exploración neurológica fue completamente nor-
Se necesitan, pues, estudios más amplios y metanálisis para mal, a excepción de cierto aspecto depresivo, incluido el
poder discernir su importancia y las posibilidades terapéuticas examen oftalmológico. Inicialmente se le efectuan estudios
de los actuales fármacos antiepilépticos (FAE). de TAC y EEG, con resultados normales; posteriormente, y
ante la persistencia de las cefaleas prácticamente continuas,
se solicitaron nuevos estudios analíticos y de RM, con re-
DISCUSIÓN sultados también normales. Diferentes tratamientos profi-
La comorbilidad anteriormente referida debe analizarse intensa- lácticos de las cefaleas (flunaricina, gabapentina, etc.) fue-
mente, ya que el tratamiento farmacológico del TDAH, basado ron ineficaces cuando la investigación se dirigió específica-
inicialmente en la utilización del metilfenidato y la intervención mente en busca de otras posibilidades etiológicas. Se pro-
psicopedagógica aplicados conjuntamente, se han mostrado en fundizó en un semifracaso escolar y las dificultades escola-
numerosos estudios como los más efectivos; pero, tanto uno res, que fueron en aumento, así como en el absentismo
como los otros admiten modificaciones y asociaciones en orden escolar propiciado por la evolución tórpida del proceso.
a la comorbilidad predominante que coexiste. En este sentido, Gracias a un replanteamiento de la situación y la colabora-
se utilizan los antidepresivos, los fármacos ansiolíticos, la rispe- ción de la familia, los profesores, los psicólogos del cole-
ridona y los inhibidores de la recaptación de la serotonina. gio, y dándole seguridad y confianza al paciente se fue
Sin embargo, en nuestro estudio de observación desde el pun- resolviendo la situación y la rápida mejoría de las cefaleas.
to de vista clínico, corroborado por neuropediatras de nuestro Asimismo, se instauró un tratamiento con metilfenidato
entorno, destacamos dos grupos importantes. Uno, ya comenta- para mejorar su déficit atencional, que ya se había detecta-
do, en el que se presenta básicamente el TDAH acompañado por do en el ámbito escolar.
uno o más síntomas comórbidos situados en un segundo plano de – Varón de 9 años, que consulta por cefaleas de un año de
importancia, estos pacientes nos los remiten al profundizar en la evolución, con períodos de remisión principalmente en va-
anamnesis, y aunque estos síntomas no tienen demasiada impor- caciones escolares. La anamnesis y la exploración neuro-
tancia agravan y dificultan la terapéutica. Por otra parte, un lógica no aportaron ningún dato de interés, ya que ambas
segundo grupo, que observamos con más frecuencia y en el que fueron normales. Las exploraciones complementarias ha-
vamos a incidir e insistir, ya que tiene repercusiones importantes. bituales, analíticas ordinarias (hemograma y SMAC), RM y
Nos referimos a los pacientes que se visitan inicialmente aqueja- EEG fueron normales. Se intentaron diferentes tratamien-
dos de cefalea. Éste es el síntoma cardinal y exclusivo en la pri- tos con flunaricina y topiramato, y resultaron ineficaces.
mera entrevista clínica. Son niños, principalmente del sexo mas- Sólo mejoró con triptizal de forma leve y poco duradera.
culino, que se visitan por cefalea crónica recurrente y en los que, En clase, el fracaso escolar se hizo patente y suspendió en
en la anamnesis, no se refleja inicialmente ningún otro proble- todos los controles. La evaluación específica del déficit de
ma. La exploración neurológica sistémica es normal y las explo- atención resultó positiva, y se inició la terapia combinada,
raciones complementarias de rutina (RM y EEG) son normales. adecuada (metilfenidato e intervención psicopedagógica),
Se intenta tratamiento profiláctico, generalmente con fármacos con la mejoría total de sus cefaleas, que muy raramente
antagonistas del calcio, bloqueadores β-adrenérgicos, antagonis- volvió a presentar.
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3. P. BARBERO, ET AL
Es obvio considerar que, dada la gran incidencia de cefaleas, obliga a adecuar los tratamientos farmacológicos y las inter-
fracaso escolar y TDA, sus implicaciones clínicas y correlacio- venciones psicopedagógicas y escolares para solucionar de
nes son importantes y se deben considerar y analizar en pro- forma diferencial los muy diversos tipos de problemas y de
fundidad. pacientes que se engloban en el TDAH. El tratamiento, pues,
nunca es genérico y sí individualizado.
5. Se precisan en este campo, en el que afortunadamente cada
CONCLUSIONES vez existen más comunicaciones, se conoce mejor y se divul-
1. El TDA con o sin hiperactividad, las cefaleas y el fracaso es- ga más ampliamente, estudios más completos, metanálisis,
colar son motivo constante de consulta, y se consideran glo- estudios de investigación, ensayos terapéuticos y políticas
balmente como el primero y más frecuente trastorno neuro- sociosanitarias y educativas dirigidas a solucionar problemas
psicológico en nuestro entorno. que revistan una gran importancia y un gran costo económi-
2. La cefalea como síntoma cardinal de consulta sin referencia co familiar y social de nuestros pacientes y sus familias.
a otros problemas de forma inicial, puede encubrir un déficit 6. Es muy importante no caer en la sobredimensión del proble-
de atención y fracaso escolar en el sustrato del problema. ma y el excesivo diagnóstico del TDAH. Los estudios deben
3. Los mecanismos genéticos y en relación con la serotonina y ser de colaboración e interdisciplinarios y requieren la labor
la dopamina, están en la base patogénica de ambos trastornos. de psicólogos, educadores, pediatras, neuropediatras, socie-
4. La comorbilidad del TDAH universalmente aceptada, nos dades y asociaciones específicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cardo-Jalón E, Servera M. Trastorno por déficit de atención con hiper- 3. Roselló B, Amado L, Bo RM. Patrones de comorbilidad en los distin-
actividad. Una visión global. An Pediatrics (Barna) 2003; 59: 225-8. tos subtipos de niños con trastorno por déficit de atención con hiperac-
2. Eiraldi RB, Pover TJ, Maguth-Nezu C. Patterns of comorbidity asso- tividad. Rev Neurol Clin 2000; 1: 181-92.
ciated with subtypes of attention deficit/hyperactivity disorder among 4. Sánchez-Precioso J, García-Cantó E, Villanueva O, Barbero P, Moreno
6 to 12 year old children. Am Acad Child Adolesc Psiquiatryc 1997; JA, Mulas F. Cefaleas en la infancia: un estudio retrospectivo. Rev
36: 503-14. Neurol 1995; 23: 764-8.
FORMAS CLÍNICAS INHABITUALES FORMAS CLÍNICAS RARAS DE
DE PRESENTACIÓN DEL TRASTORNO APRESENTAÇÃO DA PERTURBAÇÃO POR
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD DÉFICE ATENCIONAL COM HIPERACTIVIDADE
Resumen. Introducción y desarrollo. El trastorno por déficit de Resumo. Introdução e desenvolvimento. A perturbação por défice
atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los procesos que atencional com hiperactividade (PDAH) é um dos processos que
observamos más frecuentemente en nuestra consulta de neurope- observamos mais frequentemente na nossa consulta de neuropedia-
diatría, y ha pasado a ocupar en los últimos años uno de los prime- tria, e passou a ocupar nos últimos anos um dos primeiros lugares,
ros puestos, junto con las cefaleas. El diagnóstico que debe hacer- juntamente com as cefaleias. O diagnóstico que deve fazer-se sem-
se, siempre según los criterios recogidos en el DSM IV, en ocasio- pre de acordo com os critérios recolhidos na DSM-IV, por vezes
nes, se hace más difícil, ya que inicialmente son pacientes que con- torna-se mais difícil, uma vez que inicialmente são doentes que
sultan por otra problemática que adquiere el protagonismo clínico. recorrem à consulta por outra problemática, que obtém o protago-
Las cefaleas, en nuestra experiencia, son el motivo de consulta nismo clínico. As cefaleias, na nossa experiência, são o motivo de
principal en estos casos. Una anamnesis cuidadosa y la explora- consulta principal nestes casos. Uma anamnese cuidadosa e o exa-
ción de los pacientes, y su observación durante la entrevista, hacen me dos doentes, e a sua observação durante a entrevista, fazem
sospechar el contexto de un auténtico TDAH que subyace en el pro- suspeitar do contexto de uma autêntica PDAH subjacente ao pro-
blema que se presenta con otra sintomatología no específica. Prin- blema que se apresenta com outra sintomatologia não específica.
cipalmente, se trata de niños (menos frecuente), que ven como sus Essencialmente, tratam-se de meninos (ou, menos frequentemente,
expectativas de fracaso escolar y social aumentan y les preocupan meninas), que vêem por as suas expectativas de fracasso escolar e
hasta tal punto que se inicia una cefalea tensional importante. A social aumentarem e a preocupação lhes levar ao ponto de iniciar
veces, si se centra únicamente el estudio y la terapéutica exclusiva- uma cefaleia de tensão importante. Por vezes, ao centrar-se unica-
mente en solucionar la cefalea, se produce el fracaso terapéutico, mente o estudo e a terapêutica na exclusiva solução da cefaleia,
que a veces se ha prolongado durante meses. Otros síntomas como produz-se o fracasso terapêutico, que por vezes se prolonga duran-
tics, mareos inespecíficos, abdominalgias y trastornos visuales, te meses. Outros sintomas como tiques, enjoos inespecíficos, dores
también pueden ser motivo de consulta en pacientes con TDAH. abdominais e alterações visuais, também podem ser motivo de con-
Conclusiones. Ante la consulta de esta sintomatología, debe tener- sulta dos doentes com PDAH. Conclusões. Perante a consulta des-
se siempre en cuenta /principalmente con las cefaleas) la posibili- ta sintomatologia, deve-se ter sempre em conta (principalmente
dad referida y tener especial cuidado en no diagnosticar en exceso com as cefaleias), a possibilidade referida e ter especial cuidado
el TDAH, y siempre basándonos en pruebas objetivas que reúnan em não diagnosticar em excesso a PDAH, e sempre baseando-nos
los criterios exigidos para su diagnóstico. La terapia dirigida al em provas objectivas que reúnam os critérios exigidos para o seu
tratamiento farmacológico y una intervención psicopedagógica diagnóstico. A terapia dirigida ao tratamento farmacológico e uma
adecuada resuelven en estos casos el problema y disminuyen sig- intervenção psicopedagógica adequada resolve nestes casos o pro-
nificativamente la sintomatología motivo de consulta. [REV NEU- blema e diminui significativamente a sintomatologia motivando a
ROL 2004; 38 (Supl 1): S88-90] consulta. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S88-90]
Palabras clave. Abdominalgias. Actitud negativista-desafiante. Ce- Palavras chave. Alterações visuais. Atitude negativista-desafiante. Ce-
faleas. Depresión. Fármacos antiepilépticos. Mareos inespecíficos. faleias. Depressão. Dores abdominais. Enjoos inespecíficos. Fárma-
Tics. Trastorno obsesivocompulsivo (TOC). Trastorno por déficit de cos antiepilépticos. Perturbação obsessivo-compulsiva (POC). Per-
atención con hiperactividad (TDAH). Trastornos visuales. turbação por défice atencional com hiperactividade (PDAH). Tiques.
S90 REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S88-S90