Surat ini merupakan permohonan dr. Anik Mulyaningsih untuk mendapatkan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis di RSU Darmayu Ponorogo. Setelah melalui proses kredensial dan rekomendasi dari komite medis, dr. Anik diberikan surat penugasan klinis dengan kewenangan melakukan diagnosis, pemeriksaan, penatalaksanaan, dan konsultasi kedokteran dalam bidang penyakit d

1. Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur RSU “Darmayu” Ponorogo
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diajukan
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Pemohon, 20 Januari 2017
Pemohon,
dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD

2. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSU “Darmayu” Ponorogo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD
Kualifikasi : SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi
3 Pengobatan dan perawatan
penyakit endokrin
4 Pengobatan penyakit ginjal-
hipertensi
5 Pengelolaan penyakit
pulmonologi
6 Pengelolaan penyakit trofik
– infeksi
7 Pengelolaan penyakit
gastoenterohepatologi
8 Pengelolaan penyakit
kardiovaskular
9 Pengelolaan penyakit
rematologi
10 Pengelolaan penyakit
hematology – onkologi
11 Pengelolaan Penyakit
Geriatri
12 Pengelolaan intoksikasi
13 Pengelolaan syok sepsis
14 Pengelolaan syok
kardiogenik
15 Pengelolaan syok
hipervolemik
KETERANGAN :
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1 Punksi Pleura
2 Punksi Ascites
3 Punksi Cairan Intra
Artikuler (sendi)
4 Injeksi Intra Artikuler

3. M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
MEMO INTERNAL
Pemohon, 20 Januari 2017
Pemohon,
dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD

4. Kepada : Komite Medik RSU “Darmayu” Ponorogo
Dari : Direktur RSU “Darmayu” Ponorogo
Nomor : RSDMY/MI/B-KM/I/2017
Perihal : Rekomendasi untuk di Kredensial/Rekredensial a.n dr Anik Mulyaningsih Sp.PD
Tanggal : 23 Januari 2017
Prioritas : BIASA / SEGERA
Sifat : BIASA / PENTING / RAHASIA
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan dr Anik Mulyaningsih Sp.PD untuk bekerja di RSU
“Darmayu” Ponorogo maka Komite Medik agar melakukan kredensial sesuai dengan
kompetensi dan rincian yang telah terlampir.
Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih
MEMO INTERNAL
Kepada : Direktur RSU “Darmayu” Ponorogo
Ponorogo, 23 Januari 2017
Direktur
RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Djemiran

5. Dari : Komite Medik RSU “Darmayu” Ponorogo
Nomor : /RSDMY/MI/B-KM/I/2017
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Tanggal : 24 Januari 2017
Prioritas : BIASA / SEGERA
Sifat : BIASA / PENTING / RAHASIA
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur rumah sakit No. /RSDMY/MI/B-KM/I/2017 tanggal 23
Januari tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSU “Darmayu” Ponorogo setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD
Keahlian : SPESIALIS PENYAKIT DALAM
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSU “Darmayu” Ponorogo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD
Ponorogo, 24 Januari 2017
Ketua Komite Medik
RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Budi Purwanto, Sp.BS

6. Kualifikasi : SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi
3 Pengobatan dan perawatan
penyakit endokrin
4 Pengobatan penyakit ginjal-
hipertensi
5 Pengelolaan penyakit
pulmonologi
6 Pengelolaan penyakit trofik
– infeksi
7 Pengelolaan penyakit
gastoenterohepatologi
8 Pengelolaan penyakit
kardiovaskular
9 Pengelolaan penyakit
rematologi
10 Pengelolaan penyakit
hematology – onkologi
11 Pengelolaan Penyakit
Geriatri
12 Pengelolaan intoksikasi
13 Pengelolaan syok sepsis
14 Pengelolaan syok
kardiogenik
15 Pengelolaan syok
hipervolemik
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Punksi Pleura
2 Punksi Ascites
3 Punksi Cairan Intra
Artikuler (sendi)
4 Injeksi Intra Artikuler
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

7. TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Ketua Komite Medik
RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Budi Purwanto, Sp.BS
Ketua Sub Komite Kredensial
RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Tikto Wahyono, Sp.A, M.Biomed

8. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu”
Nomor : /RSDMY/SK/B-KM/I/2017
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLIIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD
DIREKTUR RSU “ Darmayu” PONOROGO
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan
Komite medik di rumah sakit.
Menetapkan :
M E M U T U S K A N
PERTAMA : Nama dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RSU “Darmayu” Ponorogo
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU “Darmayu”
Ponorogo sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medik bagian Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : PONOROGO
Pada tanggal : 25 Januari 2017
Direktur RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Djemiran

10. Lampiran SK Direktur No. / RS.DMY / SK / B-KM / I / 2017
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Anik Mulyaningsih Sp.PD
Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
NO KOMPETENSI KLINIK
DISETUJUI
Keterangan
MANDIRI
DIBAWAH
SUPERVISI
1 Interpretasi EKG 
2 Kardioversi 
3 Pengobatan dan perawatan penyakit
endokrin

4 Pengobatan penyakit ginjal-hipertensi 
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 
6 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 
7 Pengelolaan penyakit
gastoenterohepatologi

8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 
9 Pengelolaan penyakit rematologi 
10 Pengelolaan penyakit hematology –
onkologi

11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 
12 Pengelolaan intoksikasi 
13 Pengelolaan syok sepsis 
14 Pengelolaan syok kardiogenik 
15 Pengelolaan syok hipervolemik 
NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
MANDIRI
DIBAWAH
SUPERVISI

11. 1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai
berat (tanpa ventilator)

3 Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok 
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut
Tanggal : 25 Januari 2017
Direktur RSU “Darmayu” Ponorogo
dr. Djemiran