fisioterapia respiratoria en EPOC sobre todo en la exacerbación

1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA
EXACERBACIÓN DEL EPOC
DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.
MÉDICO NEUMÓLOGO
CENTRO MÉDICO NAVAL
PACIFICOSALUD EPS
DOCENTE UNMSM - UNFV

2. ENTENDIENDO EL EPOC
• Es una enfermedad Prevenible y tratable con
significativos efectos extrapulmonares que
indican su severidad.
• Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo
no reversible, usualmente progresivo y
asociado a una respuesta inflamatoria
anormal pulmonar a partículas nocivas o
gases.
GOLD 2006

5. PERÚ

6. PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH
RATES, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
3.0
Coronary Stroke Other CVD COPD All Other
2.5
2.5 Heart Causes
Disease
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0.0 0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

7. Estadiaje del EPOC y supervivencia
Copenhagen City Heart Study
1.0
0.8
0.6
Proportion surviving
0.4
0.2
0.0
0 2000 4000 6000 8000 10000
Days
Jensen et al. ERJ 2006.

10. • La EPOC es una enfermedad compleja, heterogénea, con
múltiples componentes, donde la presentación clínica,
funcional y radiológica varia grandemente de paciente a
paciente a pesar de tener grados similares de
obstrucción respiratoria.
• VEF1 no captura la complejidad de la EPOC.
• EL manejo clínico de la EPOC necesita considerar esta
complejidad y no solo basarse en función pulmonar.

12. BODE

13. BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO
(SOPLADOR AZUL) (SOPLADOR ROSADO)
PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS

14. ¿A QUÉ LLAMAMOS FENOTIPOS DE LA EPOC?
• Formas clínicas de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Aquellos atributos de la enfermedad que solos o
combinados describen las diferencias entre
individuos con EPOC en relación a parámetros que
tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones,
respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de
la enfermedad, o muerte).

15. EPOC - Fenotipos
Mixto: Asma - EPOC Hiperinsuflador
Exacerbador
- Bronquitis crónica. DECLINADOR RAPIDO
- EPOC sistémico.
- Déficit a1 antitripsina.

16. EFECTOS SISTÉMICOS EN LA EPOC
• Inflamación sistémica.
• Pérdida de peso involuntaria
• Desgaste Muscular
• Capacidad funcional reducida
• Calidad de Vida Disminuida
• Aumento de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular
• Metabolismo óseo alterado.
• Alteraciones endocrinas: Síndrome metabólico.
• Problemas en la esfera psicológica.
Wouters E.FM et al , Eur Respir Mon 2006; 38: 224

18. SÍNDROME METABÓLICO
• Obesidad Abdominal
• Trigliceridemia
• Dislipidemia Aterogénica
• HTA
• Hiperglicemia
• Resistencia a Insulina
• Estado protrombótico
• Estado Pro-inflamatorio

20. 1998:158
NORMAL
COPD

21. CO-MORBILIDADES EN EPOC
• Caquexia
• Anormalidades Musculo-esqueléticas
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedad Coronaria
• Infecciones respiratorias
• Cáncer
• Enfermedad Vascular Pulmonar

22. COMORBILIDADES QUE CAUSAN LA MUERTE EN
PACIENTES CON EPOC
• Enfermedad cardiovascular : 25%
• Cáncer de Pulmón: 20-33%
• Exacerbaciones de EPOC Infecciosa: 4% a 35%
• Otras causas: 30%

23. CAUSAS COMUNES DE
EXACERBACION DE LA EPOC
•Infección Traqueobronquial
•Polución Ambiental

24. CAUSAS COMUNES DE
EXACERBACION DE LA EPOC
• Neumonía
• Embolismo pulmonar
• Neumotórax
• Fracturas costales/Trauma torácico
• Uso inapropiado de medicamentos
• Insuficiencias cardiaca derecha y/o
izquierda o arritmias cardiacas

25. CAUSAS COMUNES DE
EXACERBACION DE LA EPOC
• Infecciones no respiratorias.
• Neoplasia complicada.
• Anemia.
• Trauma torácico.
• Cirugías.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the
Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

26. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN EL PACIENTE CON EPOC
CAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO:
• Colapso vertebral ( Osteoporosis)
• Depresión Respiratoria
• Disminución de la Fuerza Muscular
• Cáncer Pulmonar
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the
Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

27. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN EL PACIENTE CON EPOC
CAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO
• ICC, Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión pulmonar.
• Tromoboembolismo pulmonar.
• Reflujo Gastro- Esofágico
• Desnutrición
• Ansiedad Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the
Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.

28. EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN
Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.

30. Proyrcto ISS - ASCOFAME.

31. EPOC DESCOMPENSADO
Proyrcto ISS - ASCOFAME.

33. PLAN DE FISIOTERAPIA EN
EXACERBACIÓN DE EPOC

34. Antes de realizar alguna técnica fisioterapéutica en el paciente,
primero se debe valorar el estado de este y con esto desarrollar
un plan a seguir:
• La escala de disnea.
• La dinámica torácica.
• Valorar volúmenes y flujos: interpretar las pruebas
funcionales respiratorias.
• Auscultar el tórax.
• Interpretar los gases arteriales.
• Monitoreo pulso oximétrico y de funciones vitales.
• Evaluar el test de caminata.
• Evaluar las técnicas de inhaloterapia.

36. POSICION DEL PACIENTE
La posición sentada y decúbito lateral, incrementan
la capacidad residual funcional, mejoran el equilibrio
V/P al disminuir la resistencia de las vías
aéreas, mejora el flujo colateral, la movilidad del
diafragma y la movilización de las secreciones.

37. DRENAJE POSTURAL
No se recomienda el drenaje postural en
Trendelemburg por que puede originar:
• Incremento de la presión intracraneal.
• Descenso del flujo espiratorio pico.
• ERGE.
• Deterioro del retorno sanguíneo al corazón.
• Hipercapnia.
• Desaturación y disnea.

38. DRENAJE DE SECRECIONES
• Utilizar técnicas de drenaje bronquial autónomas o
asistidas.
• Drenaje autógeno.
• Uso del ciclo activo en tres tiempos ( movilización
manual de bases, de vértices pulmonares y luego
espiración forzada lenta).
• Técnicas asistidas con las manos con espiración
lenta a glotis abierta en decúbito lateral.
• No usar palmoterapia o clapping.

39. Drenaje autógeno.

40. Técnicas asistidas con las manos con
espiración lenta a glotis abierta en
decúbito lateral.

41. DRENAJE DE SECRECIONES
Uso de equipos que favorecen la movilización de
secreciones como:
• Flutter: que trabaja con presión positiva al final de
la espiración más vibraciones de alta frecuencia.

42. DRENAJE DE SECRECIONES
• Acapella: donde el paciente inspira con la boquilla
del dispositivo y recibe vibraciones que favorecen
la movilización de secreciones (sistema de terapia
PEP vibratorio).

43. DRENAJE DE SECRECIONES
• Chalecos o bandas vibradoras.

44. INHALOTERAPIA
• Mediante la nebulización de medicamentos
broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos o
antiinflamatorios tipo esteroides (corticoides) con
oxigeno, Heliox o aire ambiental.
• Se administran con indicación médica.
• Se puede utilizar sistemas de alta humedad.

45. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• No se recomienda como rutina.
• Se requiere para estimular el reflejo de la tos y remover
secreciones en pacientes que son incapaces de toser o tienen
una tos inefectiva.
• La aspiración debe realizarse por 15 segundos para disminuir
el riesgo de hipoxia.
• Hiperoxigenar al paciente para reducir el riesgo de hipoxia y
arritmias.
• Observar los signos vitales del paciente: antes, durante y
después de la aspiración.

47. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES -
COMPLICACIONES
• Infecciones.
• Hipoxemias.
• Arritmias cardiacas.
• Hemoptisis.
• Laceración de mucosas.
• Atelectasias.
• Ansiedad y miedo.
• Paro cardiaco.

48. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Se puede reemplazar la clásica aspiración de secreciones con
sistemas automáticos como el COUGH ASSIST que juegan con
presiones positivas en la inspiración seguidas de presiones
negativas a la espiración con breves pausas al final de esta. Esto
estimula salida de las secreciones. Inicialmente se utilizo para
enfermedades neuromusculares y ahora se usa en EPOC:
http://www.youtube.com/watch?v=EcDyxmaOHoA

49. ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR
• No se recomienda el uso de las maniobras de “inflar guantes quirúrgicos” por
que pueden desencadenar mayor disnea en el paciente al exponerlo a presiones
muy por encima de sus requerimiento fisioterapéuticos.
• No se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo que no se puedan
calibrar.
• Se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.
• No abusar del tiempo y frecuencia de las maniobras de ventilación forzada por
que se puede generar alcalosis respiratoria.
• No colocar pesos u almohadillas de arena en el abdomen.
• Usar técnicas de ventilación dirigida con movilización diafragmática e
inhalación del aire por la nariz para acondicionarlo. (inspiración lenta y
espiración forzada).

51. MOVILIZACION DEL PACIENTE
La movilización temprana es esencial si se quiere
minimizar los efectos adversos del reposo en cama,
el control postural, los movimientos pasivos y
activos deben ser rutinariamente aplicados por el
terapista.

52. OXIGENOTERAPIA
Generalmente los pacientes con EPOC son
hipoxémicos crónicos y retenedores de CO2
sobretodo en estadios avanzados.
Tener muchos cuidados en los fracciones
inspiratorias a ofrecer al paciente y el riesgo a
fomentar hipoventilación por depresión central por
sobre oxigenación o hipercapnia progresiva

53. INDICACIONES PARA ADMISION EN UCI DE
PACIENTES CON EXACERBACION AGUDA DE LA
EPOC
• Persistencia o empeoramiento de la
hipoxemia (PaO2 < 50) y/o severa
hipercapnia (PaCO2> 70) y/o severa
acidosis respiratoria (pH < 7.30) después de
la administración de oxígeno suplementario)
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817

54. EPOC: CRITERIOS PARA VENTILACIÓN NO
INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA
• Aumento de disnea < 2 sem + 2 de:
• Frecuencia respiratoria > 30 x min
• PO2 < 45 mmHg (FiO2 21%)
• pH < 7,35
• HCO3 > 25 mMol/L
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817

56. • La Ventilación no Invasiva con Presión
Positiva intermitente en exacerbaciones
mejora los gases sanguíneos y pH,
reduce la mortalidad, estancia
hospitalaria, reduce la necesidad de
intubación, permite el manejo de
atelectasias y evita el uso de la VMI.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817

57. CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
Criterios de exclusión
• Paro respiratorio.
• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IMA).
• Alteración del estado mental, no colaborador.
• Riesgo alto de aspiración, secreciones viscosas o copiosas.
• Cirugía facial reciente o cirugía gastroesofágica.
• Trauma craneofacial.
• Quemados.
• Obesidad extrema.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817

59. GRACIAS
E-MAIL: pcr2931@yahoo.es
Paginas WEBs:
http://neumovida.Es tl
http://www.Slideshare.Net/ALDORENATO