El COVID19 en el paciente con Tuberculosis, Asma o EPOC

CURSO DE DIAGNÓSTICOY MANEJO DELCOVID19ANIVEL
DE LAATENCIÓN PRIMARIA
DR. RENATO CASANOVA M.
Médico Neumólogo
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA
EPS
MIEMBRO SPN – ERS – ALAT- ATS
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE
CON ASMA – TBC – EPOC CON COVID19

FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)

EPOC.
EPID
ASMA PERSISTENTE
MODERADA SEVERA
TBC ACTIVA O
SECUELAR SEVERAS
PARA COVID19 SEVERO

TUBERCULOSIS
PULMONAR Y
COVID19

Países que concentran el >80%
de la carga, 2010
Países con las mas altas tasas
de incidencia, 2010
# Country
Incident
TB Cases %
Cumulative
%
1 Brazil 85,000 32% 32%
2 Peru 31,000 12% 43%
3 Haiti 23,000 8.6% 52%
4 Mexico 18,000 6.7% 59%
5 Colombia 16,000 6.0% 65%
6 Bolivia 13,000 4.9% 70%
7 United States 13,000 4.9% 75%
8 Argentina 11,000 4.1% 79%
9 Venezuela 9,700 3.6% 82%
10 Ecuador 9,400 3.5% 86%
Others 37,880 14% 100%
Progreso de las Américas hacia el cumplimiento de los
indicadores del Plan Mundial Alto a la TB, 2015
230
145
135
111
106
67
65
62
51
48
20
0 50 100 150 200 250
Haiti
Suriname
Bolivia
Guyana
Peru
Dominican Republic
Ecuador
Guatemala
Honduras
Panama
(Others)

CASOS MDR Y XDR POR REGIONES. PERÚ.
AÑO 2018
MDR XDR

 Cada enfermo infecta a otras 10-15
personas por año, en promedio.
 Tres cuartos de todos los enfermos son
adultos jóvenes.
 De ellos, 2,5 millones fallecen cada año
 Eso significa una vida cada 15 segundos.
 Globalmente hay un 3% de incremento
de casos nuevos cada año.
TUBERCULOSIS
Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos

• La pandemia condujo a una reducción global del 25% en la detección
de TBC esperada durante 6 meses a nivel mundial.
• Entonces podríamos esperar un aumento del 26% en las muertes
por tuberculosis, devolviéndonos a los niveles de mortalidad por
TBC que tuvimos en 2012.
• Entre 2020 y 2025: 1,4 millones de a las muertes por TBC adicionales
podrían registrarse como consecuencia directa de la pandemia de
COVID-19.
TUBERCULOSIS Y COVID19 – una
relación peligrosa
Global tuberculosis report 2020 [Internet]. Geneva, World Health Organization; 2020. Available from:
https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Glaziou P. Predicted impact of the COVID-19 pandemic on global tuberculosis deaths in 2020 [Internet]. Epidemiology;
2020 May. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.28.20079582
The potential impact of the covid-19 response on tuberculosis in high-burden countries: a modelling analysis
[Internet]. Stop TB Partnership, Geneva: Stop TB Partnership, Geneva; 2020. Available from:
http://www.stoptb.org/assets/documents/news/Modeling%20Report_1%20May%202020_FINAL.pdf

• Si bien la experiencia sobre la infección por COVID-19 en pacientes con TB sigue
siendo limitada, se prevé que las personas que padecen TB y COVID-19 pueden tener
peores evoluciones, especialmente si se interrumpe el tratamiento de la TBC.
• Los pacientes con TBC deben tomar las precauciones recomendadas por las
autoridades de salud para protegerse del COVID-19 y deben continuar su
tratamiento de TB según lo prescrito.
TUBERCULOSIS Y COVID19
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/covid-19

• A un año de su emergencia, el SARS-COV-2 ya ha desplazado a Mycobacterium
tuberculosis como principal causa de muerte por un único agente infeccioso.
• En efecto, según una estimación de la ONU, el COVID-19 podría tener efectos devastadores
en las áreas más pobres de varios países de África, el Sudeste Asiático y América Latina.
• Esas son precisamente las áreas con mayor carga de tuberculosis (TBC), enfermedad
social por excelencia asociada al hacinamiento, la migración y la desnutrición.
1. Sumner A, Hoy C, Ortiz-Juarez E. Estimates of the impact of COVID-19 on global poverty. WIDER Working Paper 2020/43. Helsinki: UNU-WIDER; 2020. En:
https://doi.org/10.35188/UNU-WIDER/2020/800-9; consultado noviembre 2020.
2. Saunders MJ, Evans CA. COVID-19, tuberculosis, and poverty: preventing a perfect storm. Eur Respir J 2020; 56: 2001348.

Distribución Mundial de la TBC-MDR
MUNDO INDUSTRIALIZADO
Baja MDR
AMERICA LATINA
Moderada MDR
AFRICA
Alta MDR
ESTE MEDIO
MDR? ASIA
Alta MDR
ANTERIOR URSS
Alta MDR
Programa Global de TB de la OMS

• La exposición a contactos TBC en los hogares carenciados aumenta
dramáticamente durante la cuarentena.
• Las limitaciones tanto en la movilidad personal como en el acceso a
prestaciones médicas causan demoras en el diagnóstico de TBC e
irregularidades en su tratamiento.
• Se suma a esto, la pauperización producida en el contexto de la actual
pandemia podría determinar un aumento drástico en la incidencia de TBC.
1. Sumner A, Hoy C, Ortiz-Juarez E. Estimates of the impact of COVID-19 on global poverty. WIDER Working Paper 2020/43. Helsinki: UNU-WIDER; 2020. En:
https://doi.org/10.35188/UNU-WIDER/2020/800-9; consultado noviembre 2020.
2. Saunders MJ, Evans CA. COVID-19, tuberculosis, and poverty: preventing a perfect storm. Eur Respir J 2020; 56: 2001348.

• Se conoce poco todavía sobre la interacción del SARS-COV-2 con el sistema inmune
humano en el paciente con TBC activa.
• La exposición al SRASCoV2 al paciente con TBC activa puede producir desde una
infección viral asintomática autolimitada hasta una enfermedad aguda potencialmente fatal.
• Muchas veces la muerte del paciente con TBC y coinfección con SARSCoV2 se debe a lo
avanzado de la enfermedad especifica, que condiciona una pobre capacidad de
respuesta ventilatoria y oxigenatoria de los pulmones, debido a lo extenso del daño
previo.
TUBERCULOSIS Y COVID-19: UNA RELACIÓN PELIGROSA
MEDICINA BUENOS AIRES. Índices de 2020 – 2021. Volumen 80 Año 2020 – Diciembre – Suplemento Nº 6

• Kumar y col. señalan cinco razones por las cuales se puede entorpecer el manejo
clínico de la coinfección:
1. La TBC puede pasar inadvertida por la presentación clínica no característica
de ambas enfermedades y la ausencia de lesiones radiológicas específicas
de TBC.
2. La virosis por sí misma o su tratamiento con inmunomoduladores como
dexametasona puede reactivar una TB latente.
3. Una lesión pulmonar tuberculosa preexistente puede resultar en una
categorización clínica errónea de COVID-19.
4. Una TBC activa coexistente puede predisponer a enfermedad COVID-19
grave.
5. Pueden ocurrir interacciones entre las drogas empleadas para el tratamiento
de ambas enfermedades (ej. rifampicina y lopinavir/ritonavir) así como
toxicidad hepática acumulativa.
Kumar R, Bhattacharya B, Meena V, Soneja M, Wig N. COVID-19 and TB co-infection – ‘Finishing touch’ in perfect recipe
to ‘severity’ or ‘death’. J Infect 2020; 81: e39-e40.

COINFECCIÓN TUBERCULOSIS Y COVID-19. CECILIA P. VANZETTI Y COLAB.
MEDICINA BUENOS AIRES. ÍNDICES DE 2020 – 2021. VOLUMEN 80 AÑO 2020 – DICIEMBRE – SUPLEMENTO Nº 6

¿Es probable que las personas con TB tengan un mayor riesgo de contraer
COVID-19 infección, enfermedad y muerte?
• Si bien la experiencia sobre la infección por COVID-19 en pacientes con
tuberculosis sigue siendo limitada, se sospecha que las personas que padecen
TB y COVID-19 pueden tener peores resultados de tratamiento,
especialmente si se interrumpe el tratamiento de la tuberculosis
Western Cape Department of Health with National Institute for Communicable Diseases, South Africa, Davies M-A.
HIV and risk of COVID-19 death: a population cohort study from the Western Cape Province, South Africa. [Internet].
HIV/AIDS; 2020 Jul [cited 2020 Sep 3]. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.07.02.20145185

• Se debe asegurar la continuidad de los servicios esenciales de TBC durante la
pandemia COVID-19.
• Se deben implementar medidas para limitar la transmisión de TBC y COVID-19 en
entornos colectivos e instalaciones de atención médica.
• Las pruebas de diagnóstico precisas son esenciales tanto para la TB como para el
COVID-19, por lo tanto se debe asegurar el acceso a estas.
• Se debe intensificar el uso de tecnologías de salud digitales para apoyar a los
pacientes y los programas mediante una mejor comunicación, asesoramiento,
atención y gestión de la información, entre otros beneficios.
TUBERCULOSIS Y COVID19 - SOLUCIONES
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/covid-19

• La provisión de tratamiento
antituberculoso, de acuerdo con las
últimas directrices de la OMS y del
MINSA, debe ser garantizado para
todos los pacientes con tuberculosis,
incluidos los que se encuentran en
cuarentena COVID-19 y los que tiene
enfermedad COVID-19 confirmada.
BAJO LAS MÁS ESTRICTAS MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD, VENTILACIÓN Y EVITANDO LA
AGLOMERACIÓN DE PACIENTES O PERSONAL SI ES QUE
FUERA INSTITUCIONALIZADO.

• Debe intensificarse el uso de tecnologías digitales para apoyar a los pacientes y a los programas
mediante la mejora de la comunicación, el asesoramiento, la atención y la gestión de la información,
entre otros beneficios.
• De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, tecnologías como los monitores electrónicos de
medicación y la terapia con video pueden ayudar a los pacientes a completar su tratamiento de
tuberculosis.
• El reemplazo de registros en papel por electrónicos.
• Los sistemas ayudarán a mejorar la puntualidad de los datos de TB, pero deben combinarse con
recursos humanos adecuados, infraestructura, financiación, compromiso político y liderazgo visionario.

ANTE ESTA PROBLEMÁTICA SE PLANTEAN LAS SIGUIENTES INTERROGANTES:
1. ¿COVID-19 aumenta el riesgo de reactivación de TB?
2. ¿Qué riesgo de mortalidad por TBC se puede atribuir al COVID-19?
3. ¿Cuáles son los otros determinantes de mortalidad en pacientes coinfectados con TB y
COVID-19?
4. ¿La vacunación con BCG protege?
5. ¿Los pacientes coinfectados con TBC y COVID-19 requieren un manejo clínico
diferente? Si es así, ¿de qué tipo?
6. ¿Qué influencia tendrá COVID-19 en los servicios de TBC en los próximos años?
7. ¿Los pacientes con secuelas post-TB tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19?
8. ¿Los pacientes con TBC resistente tienen más riesgo de enfermar o morir por
COVID19?
TUBERCULOSIS Y COVID19 - MUCHO POR DESCUBRIR
AÚN
TB and COVID-19 co-infection: rationale and aims of a global
Study. The TB/COVID-19 Global Study Group*
Giovanni Battista Migliori and col.

BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO
(ABOTAGADO AZUL) (SOPLADOR ROSADO)
PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS

EPOC Y COVID19
• Los virus son causantes frecuentes de exacerbaciones en
EPOC.
• Sobre los coronavirus pandémicos, en el caso particular de
los enfermos de COVID-19, los pacientes de EPOC están
representados entre los grupos de riesgo de infectarse y
de presentar formas más graves
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X

EPOC Y COVID19
La estrategia GOLD reconoce que las personas con EPOC se
encuentran entre las más afectadas por COVID-19 y colabora con
la Organización Mundial de la Salud para tratar de minimizar el
impacto de la infección.

EPOC Y COVID19
 Podría sospecharse que la EPOC tiene mayor susceptibilidad a la infección
por SARS-CoV-2 debido a que este virus utiliza como vía de entrada el receptor
de la enzima convertidora de la angiotensina II (ACE-2) y la expresión de esta
enzima está incrementada en pacientes con EPOC.
J.M. Leung, C.X. Yang, A. Tam, T. Shaipanich, T.L. Hackett, G.K. Singhera, et al.
ACE-2 Expression in the Small Airway Epithelia of Smokers and COPD Patients: Implications for COVID-19.
Eur Respir J, (2020), pp. 2000688
http://dx.doi.org/10.1183/13993003.00688-2020

TRATAMIENTO DEL EPOC Y COVID19
 La estrategia GOLD no tiene conocimiento de ninguna evidencia científica que respalde que los
broncodilatadores y los corticosteroides inhalados (u orales) deben evitarse en pacientes con EPOC que los
usan durante la epidemia de COVID-19.
 Los pacientes con EPOC deben mantener su terapia regular.
 En consecuencia la recomendación es seguir utilizando los
broncodilatadores de acción prolongada como tratamiento esencial de la
afección, los corticoides inhalados (en caso de ser necesarios según el perfil
del paciente) y los corticoides sistémicos si el paciente estuviese cursando
una exacerbación que los requiriese.

EPOC Y COVID19
 Cualquier cambio en la medicación (descenso o ascenso de dosis, suspensión, etc.) debiera ser avalado por el
médico tratante.
 Es recomendable evitar el uso de nebulizaciones y se prefiere recurrir a dispositivos MDI (presurizados de
dosis medida) o de polvo seco.
 La estrategia GOLD recomienda la oxigenoterapia crónica domiciliaria, siguiendo las recomendaciones estándar,
ya que aumenta la sobrevida en pacientes con hipoxemia severa en reposo.
 El soporte ventilatorio con ventilación no invasiva con presión positiva mejora la sobrevida, particularmente en
pacientes con hipercapnia persistente (PaCO2 ≥ 52 mm Hg) durante el día y no debiera suspenderse.

NO SE RECOMIENDAN LAS NEBULIZACIONES
POR LA AEROSOLIZACIÓN

EPOC Y COVID19
 Los pacientes debieran estar al día con su calendario de vacunación antigripal y
antineumocócica, según la secuencia propuesta por sociedades locales y/o organismos
internacionales.
 Debe insistirse, en especial durante esta pandemia, en la necesidad de abordar la cesación
tabáquica entre quienes fumen.
 Es sabido que el tabaquismo activo se asocia con mayor gravedad y peor pronóstico durante
las exacerbaciones virales

ASMA BRONQUIAL: DEFINICIÓN
 El Asma Bronquial es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por
inflamación crónica de la vía aérea.
 Esta es definida por una historia de síntomas respiratorios como dificultad respiratoria por
sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica, tos y sibilancias (DOTS) que pueden
variar en el tiempo y en intensidad junto a limitación variable del flujo de aire al espirar.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 2020

Prevalencia
de Asma
Perú
1.4 - 3 MILLONES
Población:
30 millones
Prevalencia:
5 a 10%

GINA 2020 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES + 12 AÑOS1

¿SER ASMÁTICO TE PREDISPONE
A TENER COVID19?

ASMA EN LA PANDEMIA DEL SARSCOV2 (NUEVO CORONAVIRUS)
CAUSANTE DEL COVID19
• Es importante saber que actualmente no hay evidencia de un aumento de las tasas de
infección en las personas con asma.
• Aunque algunos entes referenciales establecen que los pacientes con asma moderada a
grave podrían tener un mayor riesgo de enfermedad COVID19 severa.
• Esta información es hasta el momento y puede cambiar con el desarrollo de la pandemia.
Garg S, Kim L, Whitaker M, y col. Tasas de hospitalización y características de pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus confirmada por
laboratorio 2019 - COVID-NET, 14 estados, del 1 al 30 de marzo de 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 458–464. DOI:
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6915e3

¿SER ASMÁTICO TE
PREDISPONE A INFECTARTE
DEL SARSCoV2?

• Se midió los niveles de receptores de Enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y de la
proteasa transmembrana serina tipo2 (TMPSS2) en células de esputo inducido entre 330
pacientes con asma severa y 79 personas no asmáticas.
• La expresión génica de ACE2 fue menor que TMPRSS2 en ambos grupos.
• Los niveles de expresión de ambos genes fue similar en personas asmáticas y
saludables.
• El uso de corticosteroides inhalados (SCI) fue asociado con una menor expresión de
ACE2 y TMPRSS2.
COVID-19 Related Genes in Sputum Cells in Asthma: Relationship to
Demographic Features and Corticosteroids
Michael C. Peters M.D et al.
AJRCCM Articles in Press. Published April 29, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0821OC

COVID-19 Related Genes in Sputum Cells in Asthma: Relationship to
Demographic Features and Corticosteroids
Michael C. Peters M.D et al.
AJRCCM Articles in Press. Published April 29, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0821OC

¿POR SER ASMÁTICO TENGO
RIESGO DE HACER COVID19
SEVERO SI ME INFECTO?

ASMA EN LA PANDEMIA DEL SARSCOV2 (NUEVO CORONAVIRUS)
CAUSANTE DEL COVID19
• Las personas con asma persistente moderada a grave,
no controlada, pueden tener un mayor riesgo de
enfermarse gravemente con COVID-19.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/asthma.html

• “Dado que el control deficiente del asma es un factor de riesgo para una
exacerbación severa inducida por una infección viral se recomienda mantener un
control óptimo del asma”.
• Se reducirá así el riesgo de complicaciones en COVID-19.
• Se pueden usar todos los métodos para optimizar el control del asma, ya sean
esteroides inhalados, combinación de esteroides inhalados más terapias
broncodilatadoras de acción prolongada o anticuerpos monoclonales.
Asthma and COVID-19: is asthma a risk factor for severe outcomes?
Sebastian L. Johnston MBBS PhD
National Heart and Lung Institute, Imperial College London, United Kingdom
doi: 10.1111/ALL.14348

Inhaladores dosis
medidas (MDI)

¿UN PACIENTE ASMÁTICO QUE
USA CORTICOIDES INHALADOS
TIENE MAYOR RIESGO A TENER
COVID19?

CORTICOIDES INHALADOS Y COVID19
 En modelos in vitro, los corticoides inhalados (solos o en combinación con broncodilatadores) han
sido capaces de suprimir la replicación de coronavirus y la producción de citocinas.
 Por tanto, quizá podría plantearse también la posibilidad de evaluar un potencial papel protector
frente al SARS-CoV-2 del uso de estos fármacos.
M. Yamaya, H. Nishimura, X. Deng, M. Sugawara, O. Watanabe, K. Nomura, et al.
Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal
and tracheal epithelial cells.
Respir Investig., S2212–5345 (2020), pp. 30005-30008
http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2019.12.005

¿SER ASMÁTICO Y USAR BIOLÓGICOS
TE PREDISPONE A TENER COVID19?
¿SER ASMÁTICO Y USAR BIOLÓGICOS
TE PREDISPONE A TENER COVID19
SEVERO?

• La British Thoracic Society señala que un paciente asmático
tiene un riesgo alto para desarrollar COVID19 severo si: Está
recibiendo una terapia biológica para el asma grave y no
continua su tratamiento.
https://www.asthma.org.uk/advice/triggers/coronavirus-covid-19/shielding-advice-high-risk/
ASMA, BIOLÓGICOS Y COVID19

• Con el conocimiento de cómo funcionan los productos biológicos actualmente aprobados,
es poco probable que estos medicamentos interferirían negativamente con cualquiera
de estas vías o empeorarían las respuesta inmune a COVID-19.
• Estos productos biológicos al limitar la actividad Th2, disminuir la inflamación alérgica
y disminuir la respuesta eosinofílica de las vías respiratorias, puede hacer que el
sistema inmunitario esté mejor preparado para enfrentar la infección del SARS-CoV2.
Asthma, Biologics, Corticosteroids, and COVID-19 Ayobami T. Akenroye, MD MPH, Robert Wood, MD, Corinne Keet, MD PhD
PII: S1081-1206(20)30317-3
DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.001
Reference: ANAI 3238
To appear in: Annals of Allergy, Asthma and Immunology
ASMA, BIOLÓGICOS Y COVID19

Gracias por vuestra atención
neumovida@hotmail.com
https://es.slideshare.net/ALDORENATO

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