1.
Restitution Assises ORL de Nice 2017
La chirurgie minimale invasive en cancérologie ORL
Par le Pr Sébastien Vergez
Toulouse

2.
Impératifs et Ambitions
¢ Respecter l’impératif carcinologique
¢ Faciliter les suites opératoires
¢ Limiter les séquelles fonctionnelles et cosmétiques

3.
La chirurgie minimale invasive historique
¢ Laryngectomies partielles
¢ Abords cervicaux trans oraux
— « mort de la BPTM »
¢ Microchirurgie endoscopique Laser

4.
La chirurgie minimale invasive actuelle
¢ Chirurgie endoscopique rhinosinusienne et basicranienne
¢ Ganglion sentinelle
¢ Chirurgie transorale robotisée

5.
Chirurgie rhinosinusienne
¢ Chirurgie de l’adénocarcinome de la fente olfactive
¢ Chirurgie de l’esthésioneuroblastome

6.
Intérets
¢ Amplification optique
¢ Pas de cicatrice
¢ Peu de complications
¢ Hospitalisations courtes
¢ …et résultats carcinologiques satisfaisants

7.
Impératifs
¢ Sélection rigoureuse des cas
— Bilan optimal de résécabilité : scanner et IRM
¢ Respect des contre indications à la voie endoscopique :
— Envahissement de l’orbite et supra orbite
— Tissu sous cutané
— Sinus maxillaire massivement envahi
— Sinus frontal : atteinte antérieure et latérale
— Fosse infratemporale et espace ptérygo-maxillaire
¢ Equipe médicochirurgicale entrainée. En binome avec le
neurochirurgien

8.
Résultats
• Etudes multicentriques car tumeurs rares
• Les suites fonctionnelles sont significativement
améliorées par l’abord endoscopique
• Les résultats carcinologiques sont comparables avec la
voie externe
• Fin du concept de la « en bloc resection »
• Le patient doit être informé de la possibilité de
conversion

9.
Chirurgie cervicale : le ganglion sentinelle
¢ Technique minimale invasive visant à identifier,
prélever et analyser un ganglion du premier relais
ganglionnaire d’une tumeur primitive prise en
charge chirurgicalement
¢ Objectifs :
— détecter la présence de métastases ganglionnaires
infracliniques et infraradiologiques
— Sélectionner les patients éligibles à un évidement
ganglionnaire
¢ Moyens : collaboration motivée entre
— Médecine nucléaire
— ORL
— Anatomopathologistes Cous N0

10.
Comment? Détection par
lymphoscintigraphie

11.
Comment? couplage lymphoscintigraphie
et scanner

12.
Détection : Imagerie 3D

13.
POURQUOI LE GANGLION SENTINELLE?
Skip métastase: exemple d’un ganglion sentinelle de l’aire V pour un
tumeur du plancher buccal

14.
POUR QUI LE GANGLION SENTINELLE?
¢ Pour qui?
— Patients NO
— Non opérés
— Non irradiés
¢ VADS : T1 T2 de la cavité buccale et oropharynx
¢ Oncodermato :
— Mélanome
— Carcinomes épidermoides avec facteurs péjoratifs

15.
Résultats
¢ 16 études incluant 1000 patients
— VPPN : 94,2%
¢ Moyen fiable de détection des micrométastases
¢ Établissement d’un statut ganglionnaire fiable sur les cous
N0 en évitant l’évidement systématique
¢ Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire entrainée

16.
Chirurgie minimale invasive oropharyngée :
chirurgie transorale robotique
¢ 1er cas mondial ORL : 2005, kyste oropharyngé
¢ 2007 : serie de 27 cancers oropharyngés
¢ 2008 : 1er cas français
¢ 2009 : création du groupe français de chirurgie
robotique ORL
¢ 2017 : plus de 20 centres français

17.
PRINCIPES

18.
Chirurgie Transorale Robotique
¢ Quelles tumeurs? T1 T2 peu infiltrants
— Cancers supraglottiques
— Oropharynx
— Hypopharynx
— Paroi pharyngée postérieure
¢ Contre indications
— Envahissement osseux
— Carotide
— Ptérygoidiens latéraux
— Génio hyoidiens

19.
Chirurgie Transorale Robotique
Avantages
¢ Confort opératoire
¢ Vision magnifiée
¢ Aisance des mouvements dans les 3 dimensions
¢ Accessibilité de régions anatomiques profondes
¢ Permet de repousser les indications avec des suites
fonctionnelles plus simples
— Pas de trachéotomie
— Pas de gastrostomie

20.
Chirurgie Transorale Robotique
Problématiques
¢ Exposition de la tumeur
¢ Pas de trachéotomie, donc surveillance rapprochée
¢ Lit opératoire cruenté : risque hémorragique accru
¢ …quid des patients post radiques?

21.
Chirurgie Transorale Robotique
Apprentissage
¢ Courbe d’apprentissage rigoureuse
— Initiation sur simulateur informatique
— Observation dans d’autres services de chirurgie
— Training sur cochons anesthésiés et cadavres : IRCADE
— Début en situation réelle sur gestes simples : amygdales
— Amygdalectomie élargie : intuitive convoque un proctor
— Basiglossectomie
— Laryngectomie supraglottique
— …laryngectomie totale

22.
CONCLUSIONS
¢ Augmentation des techniques chirurgicales mini invasives
¢ A intégrer dans nos protocoles de prise en charge
¢ 2017 : validation des résultats oncologiques et fonctionnels
¢ Résultats fonctionnels supérieurs et sécurité carcinologique
identique
¢ Respecter la courbe d’apprentissage
¢ Stricte sélection des patients et de leurs tumeurs