Actualización en infección urinaria pediátrica 2 at_primaria
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ITU PEDIATRICA UPDATE 2011 NEFROLOGIA HU REINA SOFIA CORDOBA MONTSE ANTON
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- 1. ACTUALIZACIÓN EN INFECCIÓN URINARIA PEDIÁTRICA Montserrat Antón Gamero María Azpilicueta Idarreta Elena García Martínez 1 de diciembre 2011
- 7. INTRODUCCIÓN ¿Qué es una GPC?
- 9. JUSTIFICACIÓN ¿ Por qué?
- 16. DEFINICIÓN DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES DE MENOR EDAD
- 17. ITU
- 19. COMPLICACIONES
- 21. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ¿Por qué?
- 22. PATOGENIA INFECCIÓN URINARIA
- 23. SERIES ESPAÑOLAS
- 24. UROPATÓGENOS Más frecuentes Escherichia Coli Situaciones especiales Niños pequeños Enterococcus faecalis Uropatías Tratamiento antibiótico Proteus mirabilis Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Menos frecuentes Enterobacter cloacae Streptococcus agalactiae Staphylococcus spp. Serratia marcescens Morganella morganii Citrobacter spp. Acinetobacter spp.
- 26. RECOMENDACIONES DE LA GUIA
- 27. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIÓN ¿Cómo evitarlas?
- 29. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ITU ¿Cómo reconocerla ?
- 31. FASE PREVERBAL ( Ia)
- 32. FASE VERBAL ( Ia)
- 39. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ORINA
- 44. DIAGNOSTICO POR IMAGEN ¿Qué estudios hacer?
- 48. SUGERENCIA…
- 49. CONCEPTOS CLAVE Para fijar….
- 54. … PROPUESTA
- 55. PREDICCIÓN DEL DAÑO RENAL CRÓNICO ¿Qué datos nos hacen sospecharlo?
- 57. FACTORES PREDICTORES CON DAÑO RENAL CRÓNICO
- 59. CRITERIOS DE INGRESO ¿Cuándo debe quedar ingresado un paciente pediátrico?
- 63. BASES
- 64. Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales. ANTIBIÓTICOS ( )
- 66. TRATAMIENTO PREVENTIVO ¿Se puede prevenir la ITU?
- 67. QUIMIOPROFILAXIS
- 69. PACIENTES CON RVU Menor incidencia de ITU y de daño renal en niñas con RVU III-IV tratadas. Pocos varones con grado IV. Menor incidencia de ITU en pacientes con RVU tratados sin alcanzar la significación estadística No diferencias en cuanto a recurrencia de PNA o cicatrices Diferencias en cuanto a recurrencia de ITU en varones con RVU III No diferencias en cuanto a recurrencia de ITU ni en la prevención de cicatrices
- 73. COMPARATIVA DE FÁRMACOS TMP-SMX CEFADROXIL NITROFURANTOINA
- 77. UROCULTIVOS DE CONTROL ¿Son necesarios?
- 79. SEGUIMIENTO ¿Cuándo hay que hacer seguimiento de estos pacientes?
- 81. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ¿Cuándo debo derivar al especialista?
- 83. RESUMEN
- 89. … PROPUESTA
- 92. Muchas gracias
Notas del editor
- La sesión se realiza a propósito de la reciente publicación de las GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica.
- Este trabajo se ha realizado bajo la supervisión de múltiples sociedades implicadas en el tema.
- En ella han participado especialistas y profesionales de diversos ámbitos implicados en la atención y cuidados del paciente pediátrico con infección urinaria.
- Pero, ¿qué es una GPC?
- No es un protocolo. No es una revisión de un tema. Es….
- Pero, ¿por qué se elabora una GPC?
- Habitualmente existe una necesidad subjetiva por parte de los profesionales con respecto a un problema clínico concreto, por distintas razones Variabilidad de actuación Limitada evidencia Numerosos documentos elaborados al respecto. Suelen ser problemas de elevada prevalencia. Entrañan dificultad en el diagnóstico. Manejo diagnóstico-terapéutico complejo.
- Se trata de un instrumento para mejorar el manejo clínico de los pacientes pediátricos con ITU tanto en atención primaria como especializada. Y los usuarios son profesionales, padres y cuidadores.
- La población diana son pacientes de 1 mes hasta 18 años afectos de infección del tracto urinario. Incluye aspectos relacionados con la utilización de catéteres pero excluye a: -Pacientes Inmunodeprimidos Pacientes críticos. Infecciones no bacterianas.
- Estos son los aspectos concretos tratados. No vamos a tratar el último punto de la guía, es decir aspectos relacionados con la infección urinaria del paciente portador de sondaje vesical continuo o intermitente
- En cuánto a la deficnición y epidemiología de la ITU, ¿Qué conocemos de ella?
- La infección urinaria se define como la presencia de gérmenes en el tracto urinario acompañada de síntomas. En el caso de la ITU inferior, síntomas miccionales y para las pielonefritis el síntoma más relevante es la fiebre. El gran handicap es el diagnóstico de infección urinaria en el paciente de menor edad.
- La incidencia de la ITU en la población general es difícil de calcular. La prevalencia en poblaciones seleccionadas sí se ha estimado. En pacientes menores de 24 meses que acuden por fiebre ( Tª > 37,9ºC), la prevalencia varía según las series desde un 7% hasta un 14% ( serie americana). En pacientes con ITU febril, la probabilidad de tener una pielonefritis es de un 50-80%. Con respecto a los factores no modificables: La prevalencia es mayor en varones a menor edad y se invierte con los años. En países desarrollados existe una mayor prevalencia de ITU en niños de raza blanca mientras que en afroamericanos la prevalencia es significativamente menor.
- Dos entidades como complicación de la infección urinaria que no representan estadíos de un mismo proceso necesariamente.
- En la población general la prevalencia estimada de RVU oscila de un 1 a un 3%. En pacientes que han padecido una ITU la prevalencia oscila entre 18-38%. De los pacientes diagnosticados de RVU la mitad presentan bilateralidad. La presencia de reflujo severo se asocia a mayor frecuencia de complicaciones en la ITU.
- ¿Qué causa la infección urinaria?
- De la interacción de factores relacionados con el huésped, factores bacterianos y otros, surge la infección urinaria y la reacción inflamatoria en el tracto urinario así como el posible daño secundario.
- El tratamiento de la ITU debe ser instaurado con frecuencia de forma empírica sobre el agente etiológico más frecuentemente implicado para lo cual debemos consultar con los estudios de sensibilidad de los gérmenes de nuestro medio. En la revisión de las series españolas pediátricas. Se concluye que: E. coli es el agente etiológico más frecuente en la infancia ( 70-90%) La exposición a fármacos, la existencia de anomalías urinarias o el antecedente de hospitalización incrementan la presencia de otro tipo de gérmenes.
- E. coli presenta un porcentaje medio de resistencia a ampicilina y TMP-SMX por lo que no deben emplearse como tratamiento. Tb a cefas de 1ª generación. Pero persiste una alta sensibilidad a cefa 2ª y3ª generación, fosfomicina, aminoglucósidos y amoxi-clavulánico Resistencias en la población general a fluorquinolonas. NO así en la población pediátrica. Restringidas a la ITU complicada y guiadas con antibiograma.
- A continuación mostramos las recomendaciones de la guía derivadas de la revisión sistemática de la literatura.
- Existe una asociación significativa en menores de 2,5 años entre menor frecuencia de cambio de pañal y tipo de pañal superabsorbente con mayor riesgo de ITU. En niñas con ITUs recurrentes se ha demostrado una mayor prevalencia de oxiuros en región perineal. La circuncisión también se asocia con menor riesgo de ITU. Si ésta se recomienda los beneficios superan a los riesgos. La lactancia materna mayor de 6 meses se relaciona con menor riesgo de ITU
- ¿Cómo podemos reconocer clínicamente una infección de orina? La sintomatología es variada y sobre todo a lo largo de la edad pediátrica es muy cambiante.
- Son factores de riesgo para presentar una ITU: apariencia de enfermedad grave, temperatura elevada y sin foco aparente, menor edad, raza blanca, niñas, niños no circuncidados, presentar anomalías en la vía urinaria, antecedentes familiares de reflujo.
- En la fase preverbal el síntoma con mayor coeficiente de probabilidad positivo aislado fue la fiebre elevada de más de 48 horas.
- En la fase verbal, curiosamente el síntoma con mayor coeficiente de probabilidad positivo fue el dolor abdominal.
- Por tanto en la población pediátrica con sospecha clínica de infección urinaria, es preciso realizar confirmación analítica por la baja capacidad discriminativa de la clínica.
- El método ideal debería ser simple, válido, coste-efectivo y aceptable para padres y cuidadores. La PSP es el método de referencia para el recuento microbiológico de colonias pero es dolorosa e invasiva y no está disponible fuera del medio hospitalario. Guiada con ecografía es más exitosa que la realizada de forma tradicional. El sondaje es más fácil, está mas disponible aunque no en todos los medios y no está exento del riesgo de contaminación. La orina obtenida por bolsa tiene alto riesgo de contaminación comparada con el sondaje o el chorro miccional. La validez de los resultados de la tira reactiva dependen del método de recogida. Las orinas recogidas por bolsa perineal presentan menor validez.
- Si el resultado del análisis de orina recogida por bolsa resulta alterado se recomienda su confirmación con técnicas que minimicen el riesgo de contaminación.
- Hay 2 estudios que demuestran que los conservantes NO modifican Hay un tercer estudio que muestra cambios en la glucosa y los nitritos.
- Comparación tira reactiva y microscopía : CPP en la asociación de leucocituria y bacteriuria: Tira reactiva: mejores resultados en mayores de 2 años. No existen diferencias con la microscopía. Microscopía: mejores resultados en menores de 2 años. La citometría de flujo no ofrece mejores resultados que los observados con la tira reactiva o la microscopía aunque la ausencia de leucocitos o bacterias por citometría es suficientemente sensible como para descartar diagnostico de ITU. Son estudios de población general que no nos permiten asegurar que nos podría ahorrar la realización de urocultivo en la población pediátrica.
- La mayoría de los síntomas aislados son poco precisos para confirmar o descartar una pielonefritis. Se han relacionado con mayor riesgo de presentar pielonefritis: Mayor duración de la fiebre. La fiebre asociada a alteraciones analíticas. Presencia de diarrea ( sólo un estudio).
- Tras el diagnóstico de una infección urinaria, ¿hay que realizar algún estudio de imagen? ¿En qué casos?
- ¿Cuál es el objetivo de utilizar los estudios de imagen? ¿Detectar RVU, dilatación de la vía urinaria, pielonefritis aguda, daño renal o cualquier anomalía? Pero, ¿Por qué? A la hora de realizar cualquier estudio de imagen tendremos que valorar la utilidad clínica, teniendo en cuenta los riesgos y costes.
- Se muestran en esta diapositiva las mejores pruebas para valorar los factores determinantes del pronóstico o el riesgo de recurrencia de la infección.
- Proponemos el siguiente algoritmo para valorar qué estudios son necesarios: ¿Conocemos el pronóstico del episodio clínico? ¿Se ha tratado de una pielonefritis? ¿Existe riesgo de recurrencia de la infección?
- Existen una serie de conceptos clave que se aclaran en la GPC antes de iniciar las recomendaciones
- La ITU recurrente se define como la presencia de una pielonefritis más otra ITU o tres o más episodios de cistitis.
- Una ITU atípica es aquella que cursa con: síndrome febril grave o sepsis, flujo urinario escaso, elevación de creatinina, masa abdominal, no respuesta al antibiótico en 48 horas, germen distinto a E. coli.
- Tras recopilar toda la información que ofrece la GPC, proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico. La guía propone como factores que aumentan el riesgo individual de padecer una infección importante con pero pronóstico o posibilidad de recurrencia:. ITU recurrente: Una PNA + otra ITU, tres o más cistitis. ITU atípica: síndrome febril grave o sepsis, bajo flujo urinario, masa abdominal o globo vesical, elevación de creatinina, no respuesta apropiada a antibiótico en 48 horas, germen distinto de E. coli Factores de riesgo de patología subyantente
- En los estudios contenidos en la guía NICE ya se ponía de manifiesto como factores relacionados con la persistencia de cicatrices: Sexo: mujeres. La presencia de infecciones urinarias de repetición. Edad: pacientes de menor edad Grado de RVU: mayor riesgo, cuanto mayor grado de RVU presente en el paciente Estos datos contrastan con otros estudios no recogidos en la NICE con menor número de pacientes con PNA o RVU primario en el que se encuentran como factores de riesgo de cicatriz: El RVU de alto grado. Edad > de 5 años. Sexo varón. ITU por germen distinto a E.coli. ITU recurrente. Otros estudios no incluidos en la guía NICE encuentran factores adicionales con correlación más débil como: Presencia de vómitos, malestar o anorexia. Desarrollo de nefronía lobar aguda ( PNA complicada). Alteraciones en ecografía realizada precozmente. Valores de PCT ( sobre todo, también en otros estudios con mayor muestra) y/o PCR elevados ( > 1 ng/ml y > 20 mg/l). No deberían utilizarse como factores predictores del daño renal crónico de forma aislada: Alteraciones ecográficas en la fase aguda. Baja capacidad predictiva, aumenta con el doppler. Alteración de reactantes ( PCR y PCT).
- Existen tres factores que determinan el ingreso hospitalario son: El riesgo de bacteriemia que es mayor si: el paciente presenta aspecto tóxico, presenta uropatía previa o déficit inmunitario. La alteración de la función renal que puede traducir: afectación extensa, baja reserva renal y puede ser predictor de evolución a ERC. Mal control terapéutico por diversos motivos.
- En pacientes sin anomalías estructurales o funcionales demostradas existen resultados dispares: Guía NICE: Metaanálisis de 9 ensayos clínicos Estudio PRIVENT: ensayo clínico con 576 pacientes pediátricos.
- Tras recopilar toda la información que ofrece la GPC, proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico. Podemos recordar los conceptos de ITU atípica e ITU recurrente. ITU recurrente: Una PNA + otra ITU, tres o más cistitis. ITU atípica: síndrome febril grave o sepsis, bajo flujo urinario, masa abdominal o globo vesical, elevación de creatinina, no respuesta apropiada a antibiótico en 48 horas, germen distinto de E. coli