crisis de asma

1. Jairo García Rodríguez
9º Semestre
Urgencias Pediátricas
2012

2. » Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo
espiratorio:

3. Infección viral
Estrés
Mal uso del
medicamento
Exposición a
alérgeno
conocido
Suspensión del
medicamento
Causas
indeterminadas

4. » Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos
y linfocitos
» (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente
» Inflamación en infiltración de la vía aérea
» Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía
aérea
˃ Deposición de proteínas
˃ Hipertrofia de musculo liso
˃ ↑ producción de cel caliciformes
˃ Epitelio delgado y frágil
˃ Extravasación de plasma
» El sistema NA y parasimpático también esta implicado

5. Fase de Rta Temprana
(EAR)
• Inmediato luego de la
exposición al alérgeno
• Liberación de
leucotrienos (LTC4,
LTD4, LTE4)
Fase de Rta Tardía
(LAR)
• 4h luego de la
exposición, dura 12-
24h
• 50% de los pacientes
• Mediado por los TH2

6. » Evaluar para determinar severidad del cuadro
» Es mas importante en Niños que en adultos
˃ ↑ FR
+ Signo mas común
˃ Uso de músculos accesorios
˃ Respiración paradójica
+ Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas
˃ Cianosis
» Usar el sistema de

7. Leve
•Sintomático por pequeño periodo (EAR)
•Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio
•SaO2 >95%
•VEF1 >80%
Moderada
•Síntomas duran de horas a días (LAR)
•↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios
•Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad
•SatO2 y VEF1 < a lo normal
Severa
•Similar a la moderada en inicio y duración
•Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal
•Sibilancias durante toda la respiración
•Ansioso, agitado, somnoliento
•Hipoxia que no responde a la suplementación
•VEF1 < 50%

8. Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-3: Leve
Puntaje de 4-6: Moderado
Puntaje de 7-9: Severa

9. Flujo espiratorio Pico (FEP)
Oximetría de Pulso
Gases Arteriales
Rx de Tórax
Otros

10. » Recomendado en
» Determina el grado
de obstrucción y
severidad de la crisis
» Evalúa necesidad de
tratamiento
» Predice la
Necesidad de
Hospitalizar

11. » Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal
predictor de obstrucción de la vía aérea
sugieren que debido a que ptes son capaces de
producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP
normal es posible obtener falsos negativos.
» El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de
obstrucción en pte con Asma mod/sev
, debe seguir
siendo utilizado en ptes con crisis de asma.

12. » Recomendado en y quienes no
puedan realizar FEP
» Medida útil de la severidad del asma
» Determina evolución y rta a tto
» Valor pronóstico importante
» Se debe monitorear periódicamente a los
lactantes
» Valores:

13. » Evalua la PaCO2 e ptes con
˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia)
˃ Dificultad respiratoria Severa
˃ Falla Respiratoria (lactantes)
˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes)
˃ Deterioro del cuadro (lactantes)
˃ FEP predicho ≤ 30%
» La mejor medida de ventilación tanto en lactantes
como en adultos
PaCO2 normal
(40mmHg <2000msnm
35mmHg >2000 msnm)
Dificultad
Respiratoria
Severa
Falla
Respiratoria
PaCO2
Normal o ↑
PaO2
<60mmHg
Posible Insuf
respiratoria
(monitorizar)

14. » Se justifica en:
˃ Primera crisis de broncoespasmo
˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema
pulmonar, atelectasia, neumotórax,
neumomediastino)
˃ Cuando el pte va para UCI

15. Objetivos Generales
Manejo en Casa
Manejo en Urgencias/Hospital
Manejo en UCI

16. . Corrección de la Hipoxemia
• Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso)
. Corrección rápida de la Obstrucción
• Admon continua de β agonista
• Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis
asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas)
. Disminuir Probabilidad de Recaídas
• Intensificacion de la terapia
• Uso corto de Esteroides sistémicos
• Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)

17. » El asma leve/mod se puede manejar en casa
» Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por
parte del medico
» El medico da un plan de manejo escrito, basado en
y en que indique como y cuando:
• Reconocer signos de Deterioro
• Modificar el Tto
• Determinar Severidad de la
Crisis
• Saber cuando acudir al medico

18. Broncodilata
dores
(β2agonistas)
• Para exacerbaciones leves/mod
• 2 inhalaciones cada 20min x 1h
• Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h
• No hay buena rta  Ir a Urgencias
Glucocorti
coides
• Utilizar si la rta de los Broncodilatadores
no es rápida ni sostenida en la 1ra hora
• Como la recuperación es gradual,
continuar con los medicamentos por
varios días para lograr una mejoría
sostenida
Prednisona
2mg/kg x 3-5 d o mejoría

19. »Ir al Medico Cuando:
˃ Pte con riesgo de asma fatal
˃ Crisis Severa
˃ Rta al broncodilatador NO
rápido NI sostenida, por lo
menos durante 3h
˃ No hay mejoría luego de 2-6h
con corticoides orales
˃ Deterioro del cuadro clínico

21. » Depende de la severidad del
cuadro
» Realizar evaluación funcional
(FEP, VEF1)
» Las crisis severas requieren de
O2, β agonistas y Esteroides
tempranos
» Monitorizar signos de
empeoramiento, oximetría
O2
Esteroides
Sistémicos
β
agonistas

22. » Mala rta en el servicio de urgencias
» Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa
» Difícil acceso al hospital
» SaO2 < 92% a <2000 msnm
» SaO2 < 90% a >2000 msnm
» VEF1 o FEP pre-tto <25%
» VEF1 o FEP pos-tto <40%

23. » Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90%
» Se recomienda por tasas de flujo altas
» Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores
» Indicación: todo pte con crisis de asma
» Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador
» Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas
rápido y < efectos colaterales
» Se requiere de una buena técnica

24. » Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años
1. Niño sentado
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo
en el orificio de la cámara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
o de forma lenta y profunda, según la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador
10. Enjuagar la boca con agua.
1. El niño debe estar incorporado o
semiincorporado
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo
en el orificio de la cámara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
o de forma lenta y profunda, según la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.

25. » En algunos niños se prefiere
» Se da con O2
» 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol
» Intervalo de 20 minutos
» 10% de la droga llega al pulmón
» 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min

26. • Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los
β2 agonistas
• Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación
• ↓ el edema de la mucosa
• ↓ las secreciones
• Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa
(VEF1 <= 55%)  MEJORIA en :
• Pruebas de función pulmonar
• ↓ 25% riesgo de admisión al hospital
• ↓ 19% necesidad de broncodilatador .
• Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista
• Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea
Bromuro de Ipratropium
250-500μg agregado al salbutamol
Sulfato de Atropina

27. Indicaciones:
 Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida.
 La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides
orales .
 La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides
• Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa
de hospitalización
Prednisona
2mg/kg (max 80mg)
Continuar con 0.5-
1mg/kg c/6-12h
Metilprednisolona
o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce
vomito
o Vía IV: marcada dificultad respiratoria ,
intolerancia VO , vomito , empeoramiento
del cuadro clínico
o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista

28. Uso controvertido
Estudios demuestran
resultados inconsistentes
Por el momento NO están
indicados para el manejo de
asma mod/severa en URG
Estudios recientes sugieren que
la aminofilina ↓ tasa de
intubación en asma severa que
requiere UCI
Mas pruebas son necesarias para
confirmar el beneficio de la
teofilina en reducir la tasa de
admisión a la UCI

29. • No son recomendados a menos que haya signos de
neumonía, fiebre esputo purulento
• Indicada en lactantes y niños pequeños 
Deshidratación por ↑ FR
• Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)
• No recomendados
• En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos
y el flujo de aire

30. •Hemodinámicamente estable
•Disminución progresiva del índice espiratorio
•Fluxómetro
•Oximetría de pulso : recaída
•Desaturación de Hb.
Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo
corto de esteroides y control en 1 semana

32. » Indicaciones de Intubación
˃ Apnea o coma (posiblemente única
indicación absoluta)
˃ Hipercapnia progresiva y persistente
˃ Hipoxemia refractaria
˃ Alt del estado de conciencia

33. Β2 agonistas
Sulfato de Mg
Helio-Oxigeno

34. » En estos casos es mejor nebulizaciones
» El deposito local juega un papel importante (nebulización)
» Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea
(1-2mg/h)
• 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN
(0.5mg/kg/h)
• (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h
• Inicial: 0.5-5 μg/kg/min
• ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal
• Max: 20μg/kg/min
• Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min
• 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría

35. » Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++)
» Broncodilatador puro (en casos con poca edema)
» Pocos estudios en Pediatría
» Dosis
˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min
» RAM
˃ Enrojecimiento
˃ Nauseas
˃ Debilidad
˃ Arreflexia
˃ Arritmias

36. » ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos
» Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓
» Fracción del helio del 60-80%
» Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial
de la crisis