Este documento presenta una historia clínica odontológica que incluye secciones para registrar datos personales, antecedentes médicos, examen físico, examen oral, radiografías, oclusión, exámenes complementarios, análisis conductual y plan de tratamiento del paciente. Proporciona un formato completo para documentar la atención odontológica de niños y adolescentes.
2. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
DEL NINO Y DEL
ADOLESCENTE
HISTORIA CLINICA
FECHA DE ELABORACION:____________ No. HISTORIA CLINICA:________________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________
EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________
COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________
HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________
DIRECCION DE HABITACION:_________________________________________________________________
____________________________________________________________TELEFONO: ___________________
TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________
NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:_________________
NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________
UBICACIÓN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________
REFERIDO POR:____________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
OBSTETRICOS
DURACION:______ EDAD MADRE:______ NUMERO DE EMBARAZO:______ EMBARAZO CONTROLADO:__
TRATAMIENTO MEDICO MADRE:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICO MADRE:______________________________________________________________
ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO:_______________________________________________________
PERINATALES Y NEONATALES
PARTO NORMAL: ________ CESAREA:________ OBSERVACIONES:__________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. DESARROLLO PSICOMOTOR
A qué edad se sentó?:____ A qué edad gateo?:____ A qué edad se paro?:_____
A qué edad Camino?:_____ A qué edad erupcionò el primer diente?: _____
A qué edad dijo su primera palabra?:_____ Como es su evolución escolar?:_________
ESQUEMA DE INMUNIZACION
B.C.G. Anti-Neumococo
Polio Anti-Amarilla
Pentavalente Anti-Varicela
Triple Bacteriana Anti-Influenza
Anti-Hepatitis B Trivalente viral
Anti-Hepatitis A Bivalente Viral
Anti-meningitis Toxoide Tetánico
Anti-Rotavirus Otras
Anti-Gripal
COPIA DEL ULTIMO CONTROL:_________
HABITOS
HABITO OBSERVACION
Biberón
Chupón
Succión Digital
Enuresis
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Respirador Bucal
Golosinas
Otros
6. HABITOS DE HIGIENE BUCAL
CUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA?:_________ CUANDO SE CEPILLA?:___________________________
UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?:__________ UTILIZA HILO DENTAL?:___________
REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?:______________________
QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA?:______________________________________________
ATENCION ODONTOLOGICA PREVIA?:___________ CUANDO Y DONDE?:____________________________
FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA?:_________ POR QUE?:_____________________________
ALIMENTACION 1ER. ANO
LACTANCIA MATERNA:_____ HASTA QUE EDAD?:____ OBSERVACIONES:___________________________
LACTANCIA ARTIFICIAL:_____HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:_________________________
LACTANCIA MIXTA:______ HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:___________________________
ABLACTACION:___________________________________________________________________________
ALIMENTACION ACTUAL
COMPLETAR ANEXO 1 Y COLOCAR LOS PORCENTAJES DE:
CARBOHIDRATOS:______ PROTEINAS:_______ GRASAS:_______ AZUCARES:______
EXAMEN FISICO
PESO:__________ TALLA:___________ TEMPERATURA:___________ TENSION ARTERIAL:_____________
FRECUENCIA CARDIACA:____________ FRECUENCIA RESPIRATORIA:_____________
RELACION PESO-EDAD:PERCENTIL_______ RELACION TALLA-EDAD: PERCENTIL________
RELACION PESO-TALLA: PERCENTIL______ INDICE DE MASA CORPORAL:________
INICIO DE MENARQUIA:____________________________________________________________________
CONDICION GENERAL
PIEL
CABEZA
CARA
CUELLO
TRONCO
EXTRE.
SUPERIORES
EXTRE. INFERIORES
GANGLIOS
9. OCLUSION
ANALISIS FACIAL
COMPETENCIAL LABIAL:_________________________ TIPO DE PERFIL:_____________________________
LINEA MEDIA:___________ RELACION CANINA:____________ OVERJET:__________ OVERBITE:_________
DENTICION PRIMARIA: BORDE A BORDE:_______ DISTO-OCLUSION:_______ MESIO-OCLUSION:____
DENTICION MIXTA O PERMANENTE: CLASE I:___________ CLASE II:____________ CLASE III:___________
TIPO DE MORDIDA ANOMALIAS DE O BSERVACIONE
NORMAL POSICION S
MORDIDA ABIERTA APINAMIENTO
MORDIDA CUBIERTA DIATEMAS
BORDE A BORDE TRANSPOSICION
MOR. CRUZADA ANTERIOR GRESION
MORDIDA CRUZADA VERSION
UNILATERAL DERECHA ROTACION
MORDIDA CRUZADA OTRO
UNILATERAL IZQUIERDA
MORDIDA CRUZADA
BILATERAL
ENGANCHE CANINO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO:__________________________ DESCRIPCION:____________________________________
TIPO:_____________________
ANEXAR COPIA DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
I.H.O.S C.P.E.O.
I.H.O.S.
16 11 26 16 11 26
46 31 36 46 31 36
10. IMA______ IC_______ I.H.O.S._____
C.P.E.O.
C P E O CPE_______ ce o ceo______
__ __ __ __ __ __ __
ANALISIS CONDUCTUAL
COMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENCION, ES COOPERADOR?:_____________________________
COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDIATRICA:___________________________________________
COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA:
COOPERADOR:_______
CON CAPACIDAD POTENCIAL PARA COOPERAR:__________
INCAPAZ DE COOPERAR:________
TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO:______ AGRESIVO:______ MIMADO:_______ MIEDOSO:________
DESAFIANTE:________ LLOROSO:_________
TIPO DE PADRE: COOPERADOR:_________ DESPREOCUPADO:__________ SOBREPROTECTOR:_______
REGANOSO:_________ DEBIL:_________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONCLUSION DIAGNOSTICA
CONDUCTUAL:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD GENERAL:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD- ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO: FAVORABLE:_________ DESFAVORABLE: __________ RESERVADO:____________
11. PLAN DE TRATAMIENTO
CONDUCTUAL: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
CONSIDERACIONES MEDICAS: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO SES
PREVENTIVO
PROFILAXIS
TARTRECTOMIA
APLICACIÓN TOPICA DE
FLUOR
U.D TRATAMIENTO A SES U.D TRATAMIENTO A SES
REALIZAR REALIZAR
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
U.D TRATAMIENTO A SES U.D TRATAMIENTO A SES
REALIZAR REALIZAR
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (31) 31 (71)
13. INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA
DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CARABOBO
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente.
Edad: Anotar en números en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de
medida que corresponda (años, meses, días).
Sexo: anotar en letras el sexo del paciente (femenino o masculino) no utilizar símbolos.
Fecha y lugar de nacimiento: Anotar en números con dos dígitos, el día, mes y año
(últimos dos dígitos) de la fecha de nacimiento del paciente y con letra clara el lugar de
nacimiento (nombre del municipio y estado).
Como te gusta que te llamen: preguntarle al paciente directamente y anotarlo.
Religión: Preguntarle y anotar al representante la religión de la familia.
Hobbies: Anotar todos los hobbies, deportes, pasatiempo y actividades
extracurriculares que realiza el paciente.
Dirección de residencia: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde
vive el paciente.
Teléfono de residencia: Anotar en números en la respectiva casilla, si no tienes
teléfono fijo en la casa solicitar el de un vecino o familiar cercano.
Teléfono celular y correo electrónico: Anotar en número y letras en su respectiva
casilla los datos del representante.
Nombre del representante y parentesco: Anotar en forma clara los nombres del
representante del paciente y especificar su parentesco.
15. Perinatales y Neonatales:
Interrogar al representante y anotar todos los datos correspondientes a la etapa
perinatal (periodo comprendido entre la semana 28 de gestación y los primeros 7
días de nacido) y neonatal ( periodo comprendido entre el nacimiento y los primeros
30 días de nacido).
Graffar:
Es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el
estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de
instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto
de la zona donde la familia habita.
En Venezuela se utiliza una versión modificada por el Dr. Hernán Méndez Castellano
(1959) de la UCV, donde se consideran 4 variables:
Procedencia del ingreso
Profesión del Jefe de Hogar
Nivel de instrucción de la madre
Condiciones de alojamiento
Se utiliza una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo) con
cada variables y se suma el puntaje obtenido en cada una y se obtiene un total, que
puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica), de acuerdo a la siguientes
escala:
* Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos)
* Estrato II: clase media alta (7 a 9 puntos)
* Estrato III: clase media media (10 a 12 puntos)
* Estrato IV: pobreza relativa (13 a 16 puntos)
* Estrato V: pobreza crítica (17 a 20 puntos)
Tratamiento médico actual:
Anotar de manera clara todos los medicamentos que toma actualmente el paciente y
su razón.
16. ANTECEDENTES MEDICOS
Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente si el paciente presenta alguno
de los antecedentes enumerados, si el representante NO SABE, si no se recuerda o
no hay certeza colocarlo en la en la casilla de observación correspondiente a por
parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno. Anotar el nombre y número
telefónico del médico tratante.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de los antecedentes
enumerados y especificar en la casilla de Observación el parentesco del familiar.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Realiza el cuestionario sobre el desarrollo psicomotor al representante del paciente
y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante en números
especificando meses y/o anos.
ESQUEMA DE INMUNIZACION
Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de cada vacuna y anexar a la
Historia Clínica una copia del último control.
HABITOS
Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente a cada habito y colocar en la
casilla de Observación: desde cuando tiene el habito, cuando ocurre, como ocurre,
etc.
HABITOS DE HIGUIENE BUCAL
Realiza el cuestionario sobre hábitos de higiene bucal al representante del paciente
y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante.
ALIMENTACION 1ER ANO
Realiza el cuestionario sobre la alimentación del 1er año al representante del
paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante
ALIMENTACION ACTUAL
Realizar junto con el representante del paciente el cuadro sobre la dieta de una
semana del paciente (ANEXO 1), especificando todo lo que comió (desayuno,
almuerzo, cena y meriendas) cada día y sacar el porcentaje
17. primero diario y después semanal de los carbohidratos, proteínas, grasas y azúcar
que consumió. Anotar en números los porcentajes correspondiente en la casilla
indicada para tal fin en la Historia Clínica.
EXAMEN FISICO
Realizar en examen físico correspondiente (talla, peso, temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) al paciente y anotar en
números en la casilla correspondiente.
Tabla de peso, talla, circunferencia cefálica y circunferencia del brazo según
FUNDACREDESA
18. Índice de Masa Corporal
IMC= peso en kilogramos / tamaño en metros ²
19.
20. Examen corporal
Evaluar con detenimiento (piel, cabeza, cara, cuello, tronco, extremidades
superiores, extremidades inferiores y ganglios) y anotar en la casilla de Condición
general correspondiente los hallazgos.
EXAMEN ORAL
Tejidos blandos
Evaluar con detenimiento (Labio, carrillo, lengua, encía, piso de boca, frenillos,
paladar duro, paladar blando y faringe) y anotar en la casilla de Condición general
correspondiente los hallazgos.
Odontodiagrama
Realizar detalladamente el examen clínico bucal y anotar los hallazgos en el
odontodiagrama en color rojo y/o azul según sea el caso.
HALLAZGO CLINICO NOMENCLATURA EJEMPLO
MANCHA BLANCA ROJO (SE ESPECIFICA EN LAS
OBSERVACIONES)
DIENTE SANO S MAYUSCULA EN AZUL
SELLANTE SE COLOCA SOLAMENTE EN EL PLAN DE
INDICADO TRATAMIENTO
PARA EXODONCIA X ROJA
MOVILIDAD POR S MAYUSCULA EN AZUL EN EL DIENTE
EXFOLIACION TEMPORAL
DIENTE AUSENTE X AZUL
POR EXTRACCION
SELLANTE LINEA AZUL HORIZONTAL EN OCLUSAL
COLACADO
OBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE
PRESENTE
OBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE Y
DEFECTUOSA ROJO POR TODO EL BORDE
DIENTE AUSENTE SE DEJA EN BLANCO
NO ERUPCIONADO
DIENTE EN CIRCULO AZUL CUANDO ES MENOS DE 2/3 DE
ERUPCION ERUPCION
21. EXAMEN RADIOGRAFICO
Realizar detalladamente la evaluación de las radiografías y anotar el numero del
hallazgo radiográfico según la guía de la historia clínica en la casilla correspondiente
al diente.
NOMENCLATURA ANALISIS
RADIOGRAFICO
1 Perdida de sustancia calcificada en 10 Espacio del ligamento periodontal
oclusal (alteraciones)
2 Perdida de sustancia calcificada 11 Lamina Dura (alteraciones)
interproximal
3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones)
4 Imagen radiolúcida perirradicular 13 Dientes incluidos
5 Furca comprometida 14 Supernumerario
6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita
7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular
8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS
9 Obturaciones
Anotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en
la guía.
Otras radiografías
Anotar tipo de radiografía y fecha en que se realizo y los hallazgos radiográficos de
la misma.
OCLUSION
Evaluar con detenimiento la oclusión, realizar el análisis facial del paciente y
anotarlo en las casillas correspondiente.
Tipo de mordida
Marcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla
correspondiente.
Anomalías de posición
Si el paciente presenta una o más anomalías de posición anotarlas en la casilla de
Observación correspondiente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si fuera necesario indicar exámenes complementarios anotarlo en la casilla
correspondiente y anexar una copia de los mismos.
22. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.)
Se evalúan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2
aspectos el Índice de Materia Alba (IMA) y el Índice de Calculo (IC).
En dentición mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y
31 y las caras linguales de 36 y 46.
En dentición decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras
linguales de 75 y 85.
Criterios de evaluación
Calculo
IHOS = IMA + IC
IMA = No. De 1/3 sombreados . Buena higiene oral 0,0 a 1,2
6 (No. De dientes examinados)
Regular higiene oral 1,3 a 3,0
Mala higiene oral 3,1 a 6,0
IC = No. De 1/3 sombreados .
6 (No. De dientes examinados)
23. C.P.O.D.
Es el resultado de la sumatoria de los dientes Permanentes Cariados, perdidos y
obturados.
Consideraciones especiales:
- Diente con dos diagnósticos se toma el más severo. (obturado y caries, se toma
CARIES)
- Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres
años de su tiempo normal de erupción
- 3er. molar se considera ausente después de los 25 años
- La restauración por medio de corona se considera diente obturado
- La presencia de raíz se considera como pieza cariada.
- La presencia de selladores no se cuantifica.
ceod
Sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y
obturados.
Consideraciones especiales:
- No se consideran en este índice los dientes ausentes
- La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al
tratamiento
- La restauración por medio de una corona se considera diente obturado.
- Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más
grave.
- La presencia de selladores no se cuantifica
24. ANALISIS CONDUCTUAL
Realizar detalladamente el cuestionario al representante del paciente y anotar las
respuestas en la casilla correspondiente.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
Conductual
Realizar resumen del diagnostico conductual realizado al paciente apoyándose en
los datos obtenidos a través de la historia clínica.
Estado de salud-enfermedad general:
Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad general
realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia
clínica
Estado de salud-enfermedad actual:
Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad actual realizado
al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica
PLAN DE TRATAMIENTO
Conductual
Especificar el plan de tratamiento conductual a seguir (adaptación a la consulta).
Consideraciones médicas
Anotar si existe alguna consideración medica importante para la realización del
tratamiento odontológico del paciente.
Secuencia de tratamiento.
En el primer recuadro colocar en la casilla de sesión en cual número de consulta o
sesión se va a realizar los tratamientos preventivos.
25. En los siguientes cuadros, especificar en la casilla de TRATAMIENTO A REALIZAR de
cada unidad dentaria el tratamiento que se realizara y en la casilla de SESION el
numero se la sesión donde se planifica realizar el respectivo tratamiento.
ACTIVIDADES REALIZADAS
En la primera casilla del lado izquierdo colocar la fecha de cada consulta realizada,
en la siguiente casilla especificar todo el tratamiento que se realizo en la misma. En
la casilla de Actividad sucesiva anotar el tratamiento planificado para la siguiente
consulta, en las siguientes casillas debe estar la firma del alumno tratante y la firma
del docente responsable de dicha actividad.