Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Die SlideShare-Präsentation wird heruntergeladen. ×

Síndrome coronario agudo en atención primaria

Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Wird geladen in …3
×

Hier ansehen

1 von 63 Anzeige
Anzeige

Weitere Verwandte Inhalte

Diashows für Sie (20)

Andere mochten auch (14)

Anzeige

Ähnlich wie Síndrome coronario agudo en atención primaria (20)

Síndrome coronario agudo en atención primaria

  1. 1. Síndrome Coronario Agudo en Atención Primaria Dr. Luis Ruescas Gómez Servicio de Urgencias Hospital de Requena lruescas@yahoo.es
  2. 2. Definición de cardiopatía isquémica. Patología coronaria, de base ateromatosa (casi siempre), reflejo de aterosclerosis, caracterizada por acúmulo de lípidos y desarrollo de procesos inflamatorios y proliferatvios en una placa de ateroma. Está englobada en las enfermedades cardiovasculares, que constituyen la principal causa de muerte en Europa y EEUU.
  3. 3. Presentaciones Clínicas de la Cardiopatía Isquémica. 1- Isquemia silente. 2- Angina estable. 3- Angina inestable. 4- Infarto agudo de miocardio. 5- Insuficiencia cardiaca. 6- Muerte súbita.
  4. 4. Clasificación de la Cardiopatía Isquémica. 1- Cardiopatía isquémica estable: - Isquemia silente. - Angina estable. 2- Cardiopatía isquémica inestable o Síndrome Coronario Agudo (SCA): - Angina inestable. - IAMSEST. - IAMCEST.
  5. 5. Síndrome coronario agudo (SCA): fisiopatología. Rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, con trombosis o embolización distal asociadas y que origina una hipoperfusión miocárdica, con reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo.
  6. 6. SCA: elementos clave. 1- DOLOR TORACICO. 2- ECG. 3- Marcadores Daño Miocárdico (MDM): TROPONINAS.
  7. 7. SCA: valoración inicial. Factores de riesgo. 1- Historia previa personal y familiar (1º grado) de cardiopatía isquémica. 2- Hombres > mujeres (3:1) 3- A mayor edad, mayor riesgo (más tarde en mujeres). 4- FRCV: DM, DLP, HTA, tabaco, obesidad, I. renal. 5- Consumo de tóxicos (cocaína, anfetaminas, drogas de diseño).
  8. 8. SCA: valoración inicial. Dolor torácico. 1- Anamnesis dirigida: ¿cómo es el dolor torácico? -Dolor típico precordial o centrotorácico, opresivo, irradiado a hombro, brazo izquierdo y mandíbula, de duración igual o superior a 20 minutos, frecuentemente relacionado con el ejercicio y que se atenúa con nitritos. Se instaura de forma creciente en intensidad. No tiene relación con movimientos, postura, ingesta o respiración. Se acompaña de cortejo vegetativo (sudoración, naúseas, vómitos). -Puede haber presentaciones atípicas: diferente localización, características y duración, equivalentes anginosos (disnea, crisis vegetativas, síncope). Sobre todo en ancianos, diabéticos, mujeres, postoperados y nefrópatas.
  9. 9. SCA: valoración inicial. Exploración física. 1- Constantes vitales: FC, TA, FR, T, SaO2. 2- Valorar nivel conciencia, estabilidad hemodinámica y respiración. 3- Puede ser normal.
  10. 10. SCA: valoración inicial. Diagnóstico diferencial. 1- Cardiacas: miocarditis, pericarditis, miocardiopatías (hipertrófica), valvulopatías (Ao), Tako- Tsubo, contusión cardiaca. 2- Pulmonares: TEP, infarto pulmonar, neumonía, pleuritis, neumotórax. 3- Hematológicas: anemia, anemia falciforme. 4- Vasculares: disección aórtica, aneurisma aórtico, ictus. 5- Digestivas: espasmo esofágico, esofagitis, ulcus, pancreatitis, colecistitis. 6- Ortopédicas-infecciosas: discopatía cervical, fractura costal, inflamación muscular, costo-condritis, herpes zóster.
  11. 11. SCA: valoración inicial. E C G. 1- Supradesnivel del segmento ST: ≥1 mm en, al menos, 2 derivaciones contiguas (≥2 mm en precordiales) o BCRIHH nuevo, o descenso del ST en V1-V2 acompañado de elevación del ST en derivaciones posteriores. 2- Infradesnivel del segmento ST. 3- Presencia de ondas Q. 4- Alteraciones de la onda T. 5- Puede ser normal. Es importante compararlo con previos. Es importante compararlo con y sin dolor. Es importante seriarlos (no cambiar los electrodos precordiales).
  12. 12. Fisiopatología
  13. 13. SCA: clasificación. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : Oclusión coronaria completa. - IAMCEST * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : Oclusión coronaria no completa. - IAMSEST (con elevación de troponinas). - Angina inestable (sin elevación de troponinas). - No cardiopatía isquémica.
  14. 14. Guías ESC_2012
  15. 15. SCA: estrategia. * Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST (SCACEST) : - CÓDIGO INFARTO : objetivo, que se abra la arteria. * Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) : - PROTOCOLO SCASEST : objetivo, que no se cierre la arteria.
  16. 16. SCA: dinámica. (incluye protocolo SCASEST) 1- Dolor torácico compatible. 2- ECG (en menos de 10 minutos) y constantes vitales. 3- Historia clínica dirigida. 4- NTG SL: NO si TAS<90, FC<50, IAM VD, uso de inhibidores fosfodiester. 5- ANALGESIA. Morfina: si hay vagotonía marcada, Dolantina. 6- AAS 300 MG: masticable. 7- O2: si SaO2<95% 8- Monitor y vía periférica. 9- Añadir CLOPIDOGREL, PRASUGREL o TICAGRELOR (según protocolos). 10- Beta-bloqueantes (atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol) 11- Activar CODIGO INFARTO, si procede. 12- Derivar siempre al Hospital, con SAMU, preferentemente. 13- Los antagonistas del calcio están indicados en angina de Prinzmetal. 14- Otros: diuréticos, IECA/ARA-II, antieméticos, atropina, estatinas. 15- NO administrar medicacion vía intramuscular.
  17. 17. SCASEST SCACEST Más frecuente. Menos frecuente. (3/1000 hab/año). (1/1000 hab/año). Mayor mortalidad hospitalaria. Igual mortalidad a los 6 meses. Igual mortalidad a los 6 meses. Mayor mortalidad a los 4 años.
  18. 18. Departamento de Requena SCASEST (doble antiagregación) AAS Carga: 300 mg. Luego: 100 mg/día. Riesgo alto isquémico No riesgo alto (Grace>140, Tpn x 10, angor refractario, IC, alteraciones ST, arritmias ventriculares). isquémico No alto riesgo de sangrado Alto riesgo de sangrado (Crusade ≤40) (Crusade >40) No ictus previo y >60 kg y <75 años. Mejor en DM. PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Carga: 60 mg. Carga: 180 mg. Carga: 300 mg. Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs Luego: 75 mg/día
  19. 19. Departamento de Requena – Código Infarto La terapia de reperfusión es el avance más importante en el tratamiento del IMA en los últimos 20 años.
  20. 20. Departamento de Requena - Código Infarto La ACP optimiza la eficacia de la reperfusión y la fibrinolisis optimiza la rapidez de la reperfusión.
  21. 21. Departamento de Requena - Código Infarto »ACTIVACION CODIGO INFARTO» Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena
  22. 22. Departamento de Requena – Código Infarto La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe aplicar al paciente es competencia de: * El Médico SAMU, en el entorno extra-hospitalario. *El Médico de Urgencias Hospitalarias o el Médico Intensivista, en el paciente que acude al Hospital directamente.
  23. 23. Departamento de Requena – Código Infarto PCM (Primer Contacto Médico): Momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12 derivaciones, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un Médico “in situ”.
  24. 24. Departamento de Requena – Código Infarto INICIO DEL DOLOR - PCM < 2 hs y < 60 min* 2-12 hs y < 90 min* ACP ACP < 2 hs y > 60 min* 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SIEMPRE ACP SHOCK CARDIOGENICO * Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.
  25. 25. Departamento de Requena – Código Infarto FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
  26. 26. IAM inferior + VD
  27. 27. IAM inferior + VD
  28. 28. IAM anterolateral extenso
  29. 29. IAM anteroseptal
  30. 30. IAM inferior
  31. 31. IAM inferior
  32. 32. IAM lateral
  33. 33. IAM lateral
  34. 34. IAM posterior
  35. 35. IAM posterior
  36. 36. SCA: tratamiento general > ANTIISQUEMICOS: NTG MORFINA BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS > ANTIPLAQUETARIOS: AAS INHIBIDORES P2Y12: (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) INHIBIDORES GP IIb-IIIa: (abciximab, tirofibán, eptifibatida) > ANTICOAGULANTES: Inhibidores indirectos de la coagulación: -Inhibidores indirectos de la trombina: HNF. -Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM, fondaparinux. Inhibidores directos de la coagulación: -Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina, dabigatrán. -Inhibidores directos del factor Xa: apixabán, rivaroxabán, otamixabán. > FIBRINOLITICOS: (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, estreptoquinasa) > ANGIOPLASTIA > OTROS: (IECA, ARA-II, ESTATINAS, DIURETICOS, ANSIOLITICOS)
  37. 37. Dianas de los antitrombóticos Saned. Grupo.
  38. 38. Inhibidores P2Y12 CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR Clase Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Profármaco Sí Sí No Inicio efecto 2-4 horas 30 minutos 30 minutos Vida media 8 h (metabolito) 4 h (metabolito) 12 horas Duración efecto 3-10 días 5-10 días 3-4 días Excreción Renal y hepática Renal Hepática Interrupción antes de 5 días 7 días 5 días cirugía Administración Oral Oral Oral
  39. 39. Flowchart for Class I and Class IIa Recommendations for Initial Management of UA/NSTEMI JACC Vol. 60, No. 7, 2012
  40. 40. Guías ESC
  41. 41. SCASEST: causas no coronarias de elevación de troponinas. (más frecuentes) - Insuficiencia renal aguda o crónica. - Fallo ventricular izquierdo congestivo. - Crisis hipertensiva. - Taqui o bradiarritmia. - TEP, hipertensión pulmonar severa. - Miocarditis y pericarditis. - Ictus y HSA. - Disección aórtica, enfermedad valvular (Ao) o miocardiopatía hipertrófica. - Contusión cardiaca, ablación, estimulación con MCP o biopsia cardiaca. - Hipotiroidismo. - Síndrome de Tako-Tsubo. - Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis. - Toxicidad a drogas: adriamicina, 5-fluoracilo, venenos de serpiente. - Quemaduras de más del 30% de la superficie corporal. - Rabdomiolisis. - Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis.
  42. 42. Saned. GRUPO
  43. 43. Requena (VALENCIA) ESPAÑA . FEB-2013

×