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Presentacion codigo infarto requena 2013 ultima_pp

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Presentacion codigo infarto requena 2013 ultima_pp

  1. 1. DEPARTAMENTO DE REQUENA “Código infarto”
  2. 2. TIEMPO ES MÚSCULO Departamento de Requena – Código Infarto
  3. 3. Objetivos • Organizar la red asistencial sanitaria de forma que todos los pacientes con un IAMEST sean reperfundidos con la técnica más adecuada en cada caso. – Reducir tiempos. – Elegir la técnica de reperfusión más adecuada en cada caso. • Objetivo principal: asegurar la reperfusión mediante AC-p en el mayor porcentaje posible de pacientes con IAMEST.
  4. 4. • Reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto con el sistema sanitario. • Proporcionar transporte rápido al Hospital, con personal capacitado y equipamiento adecuado con capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible. • Realizar precoz tratamiento de reperfusión, definiendo para ello una red asistencial en la Comunitat Valenciana, para atender el síndrome coronario agudo con angioplastia primaria y fibrinolisis, estableciendo los flujos para la atención a estos pacientes. Líneas de actuación
  5. 5. • La restauración precoz del flujo salva miocardio: -Reduce el tamaño del infarto. -Aumenta la supervivencia. LO MAS PRECOZ POSIBLE y MANTENIDA • Estrategias de reperfusión: • Fibrinolisis • Angioplastia primaria
  6. 6. Objetivos de calidad en la reperfusión de los pacientes con IAMEST • Realizar 400 AC-p / millón de habitantes. • Alcanzar un 90% de AC-p en los pacientes con IAMEST que ha recibido tratamiento de reperfusión. • Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un retraso máximo en la fibrinolisis de 30 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual. • Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un retraso máximo en la AC-p de 90 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual.
  7. 7. El presente documento hace referencia a la atención urgente, en las primeras 12 horas, del IAMCEST y en la red asistencial organizada que le da soporte. Departamento de Requena - Código Infarto
  8. 8. La cantidad de miocardio conservado y el número de vidas salvadas es inversamente proporcional al tiempo transcurrido hasta aplicar el tratamiento. Departamento de Requena – Código Infarto
  9. 9. La terapia de reperfusión es el avance más importante en el tratamiento del IMA en los últimos 20 años. Departamento de Requena – Código Infarto
  10. 10. Objetivo: la placa de ateroma Departamento de Requena – Código Infarto
  11. 11. Existen 2 métodos de reperfusión: * ACP. * Fibrinolisis. Departamento de Requena – Código Infarto
  12. 12. La ACP optimiza la eficacia de la reperfusión y la fibrinolisis optimiza la rapidez de la reperfusión. Departamento de Requena - Código Infarto
  13. 13. »ACTIVACION CODIGO INFARTO» Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital CICU ~ 112 Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV) UCI Hospital de Requena Departamento de Requena - Código Infarto
  14. 14. La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe aplicar al paciente es competencia de: * El Médico SAMU, en el entorno extra- hospitalario. *El Médico de Urgencias Hospitalarias o el Médico Intensivista, en el paciente que acude al Hospital directamente. Departamento de Requena – Código Infarto
  15. 15. PCM (Primer Contacto Médico): Momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12 derivaciones, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un Médico “in situ”. Departamento de Requena – Código Infarto
  16. 16. OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO Departamento de Requena – Código Infarto
  17. 17. OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO Departamento de Requena – Código Infarto
  18. 18. INICIO DEL DOLOR - PCM < 2 hs y < 60 min* ACP < 2 hs y > 60 min* FIBRINOLISIS 2-12 hs y < 90 min* ACP 2-12 hs y > 90 min* FIBRINOLISIS * Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica. CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO SIEMPRE ACP Departamento de Requena – Código Infarto
  19. 19. FIBRINOLISIS AAS Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día. CLOPIDOGREL <75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día. >75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día. ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs. >75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs. TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico. Departamento de Requena – Código Infarto
  20. 20. ACP PRIMARIA (doble antiagregación) RIESGO HEMORRAGICO ALTO CLOPIDOGREL Carga: 600 mg Continuar: 75 mg/día. RIESGO HEMORRAGICO BAJO PRASUGREL TICAGRELOR Mejor en diabéticos. No en ictus previo, >75 años, <60 kg Carga: 180 mg. Continuar: 90 mg/12 hs. Carga: 60 mg. Continuar: 10 mg/día AAS Carga: 300 mg. Continuar: 100 mg/día. Añadir, según riesgo hemorrágico: Riesgo hemorrágico: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30 Departamento de Requena – Código Infarto CLOPIDOGREL : cuando no puedan emplearse los anteriores.
  21. 21. Departamento de Requena – Código Infarto * Guía de la ESC_IAMCEST_2012
  22. 22. Tiempo es Corazón
  23. 23. De Luca et al. Circulation 2004; 109: 1223 TIEMPO DE REPERFUSION
  24. 24. ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS 1572 IAMEST RANDOMIZADS A ICP VS FIBRINOLISIS (alteplase)
  25. 25. ¿CUANTO SE PUEDE DEMORAR LA ANGIOPLASTIA RESPECTO A LA FIBRINOLISIS?
  26. 26. ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
  27. 27. Duane et al. CIRCULATION 2011; 124: 2512-21 ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
  28. 28. GUIAS ESC-SEC IAMEST 2013
  29. 29. Terapia de reperfusión: ICP, Fibrinolisis, ... ? “Retrasos del sistema” Asocian > tasas de morbimortalidad. El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma de terapia de reperfusión es más importante que la terapia elegida. AHA STEMI GUIDELINES 2013
  30. 30. Fibrinolisis Beneficio bien establecido. 30 muertes prevenidas por 1000 tratamientos (con menos de 6 horas de evolución). Mayor beneficio en pacientes con > riesgo. Se incluyen pacientes mayores de 75 años. Circulation 2013, AHA STEMI guidelines
  31. 31. Estrategia reperfusión: Hospital sin hemodinámica. Valorar: Tiempo de evolución Riesgo complicaciones relacionadas con IAMCEST Riesgo sangrado con tratamiento fibrinolitico Presencia de shock o fallo cardiaco Tiempo requerido para traslado centro ICP
  32. 32. Fibrinolisis Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados: Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecifico (TNK ) En menos de 120 minutos de inicio de clínica (< de 90 minutos si IAM extenso) En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico) Particularmente PREHOSPITALARIA Considerar: ICP de rescate ante fallo de tratamiento fibrinolitico Angiografia de rutina en < 24 horas si criterios de reperfusión
  33. 33. Sugestivo de reperfusión Fibrinolisis Súbita y completa liberación del dolor > 70% de “mejoría” ST en la derivación índice 30 – 60 minutos
  34. 34. Ausencia de criterios de reperfusión ICP de rescate
  35. 35. Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico AAS 300 mg 100 mg/24h I A Clopidogrel (<75ª) Clopidogrel (>75ª) 300 mg 75 mg 75 mg/24h 75 mg/24h I I A A Enoxaparina (<75a) Enoxaparina (>75a) Enoxaparina (CrCl<30) 30 mg iv No bolus No bolus 1 mg/Kg sc/12h 0.75mg/Kg sc/12h 1 mg/Kg sc/24h I I I A A A Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C Carga Mantenimiento
  36. 36. Riesgos Fibrinolisis Fundamentalmente hemorragias. Primeras 24 horas. ICTUS HEMORRÁGICO (0.9-1%) HEMORRAGIA mayor no cerebral (4-14%)
  37. 37. Contraindicaciones fibrinolisis Absolutas  ICTUS hemorrágico previo  Lesión vascular cerebral conocida  Lesión maligna intracerebral  Sospecha disección aórtica  TCE cerrado signficativo < 3 semanas  Cirugia mayor < 3 semanas  HTA severa no controlada  Punción en zona no compresible < 24 h Relativas  AIT previo < 6 meses  Anticoagulación oral  Embarazo o una semana de puerperio  Ulcus activo  HTA refrataria  RCP prolongada o traumática  Demencia  Hepatopia avanzada  Endocarditis
  38. 38. v1 v2 v3 v4 v5 v6 1. Varón 74 años. AP: HTA, DL, extabaquismo.
  39. 39. avR II III I avL avR 2. Varón 78 años. AP: DM, DL, pancreatitis, TVP repetición (Sintrom).
  40. 40. 3. Varón 65 años. AP: DM.
  41. 41. TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST (< 2 h inicio síntomas) INICIO SÍNTOMAS PRIMER ECG -PCM FIBRINOLISIS EH/HOSP. HOSPITAL REFERENCIA ACP-p -2 H 0 30 min 60 min 90 min 120 min Demora paciente Tiempo PCM-aguja <30 min Tiempo PCM-puerta < 60 min Tiempo PCM-balón < 90 min 1 55 min PCM:PU Tiempo PCM-puerta 80 min Tiempo PCM-balón 130 min Tiempo PCM-aguja 10 min 2 PCM:PU 80 min Tiempo PCM-puerta 84 min Tiempo PCM-balón 117 min Tiempo PCM-aguja 25 min ** **contraindicación relativa FL 3 PCM:CS UTIEL 60 min Tiempo PCM-puerta 130 min Tiempo PCM-balón 139 min Tiempo PCM-aguja 20 min Tiempo balón-aguja 120 min Tiempo balón-aguja 92 min Tiempo balón-aguja 119 min
  42. 42. Reflexiones • La demora del paciente es superior a 60 min grave problema para garantizar una ICP primaria en tiempos adecuados requiere gran trabajo en Atención Primaria. • La dispersión del área y la distancia al hospital de referencia obligan a acortar al máximo los tiempos para optar a la reperfusión mecánica( tiempo PCM-balón 40 min de más) • Hay que administrar sin miedo la FL extrahospitalaria, sobre todo en tiempos < 30 min. • En pacientes con IMEST extenso con < 2 h de inicio de los síntomas, sin contraindicaciones y bajo riesgo hemorrágico ,la fibrinolisis puede ser la terapia de reperfusión inicial dada las limitaciones en los tiempos para el ICP y la rapidez de la fibrinolisis.
  43. 43. TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST( 2-12 h inicio síntomas) INICIO SÍNTOMAS PRIMER ECG -PCM FIBRINOLISIS HOSPITALARIA HOSPITAL REFERENCIA ACP-p -12 a -2 H 0 30 min 60 min 90 min 120 min Demora paciente Tiempo PCM-aguja < 60 min Tiempo PCM-puerta < 90 min Tiempo PCM-balón < 120 min FIBRINOLISIS PREHOSPITAL.
  44. 44. Teléfonos Código Infarto: CICU: 900 161 161 Hemodinámica (mañanas L-V): 52202 Hemodinámica (guardia): 446812 Departamento de Requena – Código Infarto
  45. 45. Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutierrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva. Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología. Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias. Requena, enero de 2013. Correspondencia: lruescas@yahoo.es

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