BITÁCORA DE ESTUDIO DE PROBLEMÁTICA. TUTORÍA V. PDF 2 UNIDAD.pdf
Presentación aseguramiento universal ing. linares (3)
1. DESAFÍO DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ ANTE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
“EXIGENCIAS Y MECANISMOS A
IMPLEMENTARSE PARA LA ATENCIÓN DE
RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE
21 de mayo del 2010
CONTROVERSIAS”
Expositora: Ing. Carolina Linares Barrantes
Defensoría del Asegurado
2. LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
• “Es un proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un seguro
de salud que le permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación, en condiciones
adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad
y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)”.
• En ESSALUD se viene trabajando en acciones de mejora
inmediata orientadas a implantar y consolidar una cultura
de Atención centrada en el Asegurado.
• Una de ellas: Proyecto “Mejora del trato al Asegurado”.
3. ACTUACIÓN DE DEFENSORÍA
DEL ASEGURADO
• Canal único especializado en la
recepción, registro, seguimiento y
atención de reclamos Y mediaciones.
• Identificación, análisis sistemático de
problemas y buscando la mejora de la
calidad funcional de la institución.
4. ¿CÓMO SE HIZO?
1
DIAGNÓSTICO
2DISEÑO DE
HERRAMIENTAS
DE GESTIÓN
3 ENTRENAMIENTO
4
•OAS de Cabezas
de Red NN
•OAS
dependientes de
las redes en Lima
•OAS
dependientes de
Redes de
Provincias
•Normas y
procedimientos de
atención de
reclamos
•Códigos por
materias
• Ficha electrónica y
WF
•Manual de identidad
Corporativa
•Deberes y Derechos
MEJORA DE LA
GESTIÓN
•No hay trato cálido
• Falta de
estandarización en
la atención
•Dependencia
especializada en
recepción de
quejas: inexistente
• Función no
exclusiva
• Supervisión de la
implementación
a nivel nacional.
• Registro en línea
y análisis de data.
• Focalización de
problemas.
• Recomendación
de medidas
correctivas
5. IIMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA
INTEGRADO DE ATENCIÓN AL
RESOLUCIÓN PE N° 277
•Crea OAS en Centros
Asistenciales.
•Directiva 001 para la
Implementación del
SIAS.
REGISTRO ELECTRÓNICO
•Ficha electrónica
•Workflow
MANUAL DE IDENTIDAD
CORPORATIVA
DEPENDENCIA DE LA D.A.
ASEGURADO
6. INFRAESTRUCTURA: LOCAL Y
EQUIPAMIENTO
La autoridad máxima de cada CAS brindará
las facilidades para el funcionamiento
inmediato de las OAS, que redundará en la
mejora de su gestión, lo que incluye:
• Un área o espacio para la instalación de la
oficina.
• Una PC con acceso a Internet.
• Un anexo telefónico.
7. PERSONAL A DEDICACIÓN
EXCLUSIVA
CAS NIVEL I CAS NIVEL II CAS NIVEL III
SÓLO
POLÍCLINICOS
HOSPITAL I, II, III
INCOR Y CENTRO
DE HEMODIÁLISIS
HOSPITAL IV
HOSPITAL
NACIONAL
CENTROS
ESPECIALIZADOS
1 profesional de
la salud y/ o
administrativo
2 profesionales
de la salud y/ o
administrativos
1 profesional de la
salud responsable
OAS
2 profesionales de la
salud y/ o adm.
1 Asistenta Social
Dependencia funcional de la Defensoría del Asegurado y
jerárquica y administrativamente depende de la autoridad
máxima del CAS.
TIPO DE CAS
CONFORMACIÓN
BÁSICA
DEPENDENCIA
8. FUNCIONES PRINCIPALES DE OAS
• Recibir, registrar, dar atención y soluciones a los
reclamos presentados.
• Informar a asegurados estado y resultado de sus
quejas y reclamos así como de sus Deberes y
Derechos
• Apoyar permanentemente la solución de las
reclamos y efectuar mediaciones para una atención
efectiva.
• Coordinar con los diferentes niveles jerárquicos
asistenciales o administrativos el apoyo para la
tramitación, atención y solución de quejas y
reclamos recibidos.
9. MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA
IMPLEMENTACIÓN DE OAS
LA IDENTIDAD EMPIEZA POR LAS PERSONAS
Chalecos celestes distintivo de nuestra labor (Uso diario)
MODULO DE ATENCIÓN
¿Cuántos?
¿Qué debe tener?
Un escritorio
Silla para quién atiende
Sillas para el cliente
Vidrio separador
Accesorios: banderín de mesa, portafolletos,
plantas.
10. MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA
IMPLEMENTACIÓN DE OAS
Área de la Oficina de Atención al Asegurado
PARED
Pintura blanca, cenefa azul institucional
Logotipo en letras block (alto relieve) en la pared principal.
PISO
Vinílico pino claro.
PUERTAS
Madera con ventana de vidrio o completamente en vidrio
templado.
VENTANAS
Con persianas color blanco mate o humo.
SALA DE ESPERA
Modulares azul institucional.
12. MANUAL DE IDENTIDAD
CORPORATIVA
SEÑALÉTICA:
En la OAS: Cartel “Oficina de
Atención al Asegurado”
En el CAS: señalética adecuada.
CUADROS
“Requisitos para presentar una
queja”
“Deberes y Derechos”
“Nuestro Compromiso es darle
mejor servicio”
13. PERFIL DEL PERSONAL OAS
1. VOCACIÓN
2. REQUISITOS DE FORMACIÓN
3. CAPACES Y CAPACITADAS
4. PROACTIVAS
5. EMPÁTICAS
6. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
EXCELENTES.
7. PERSEVERANTES
8. ORDENADAS
15. IMPLEMENTACIÓN OAS A NIVEL NACIONAL
110 OAS funcionando a nivel
nacional
82 OAS en provincias
28 OAS en Lima
16. PROCESO DE REGISTRO Y ATENCIÓN DE RECLAMOS
• PRESENCIAL
• TELÉFONO:
ESSALUD EN
LÍNEA 411- 8000
OPCIÓN 5,
24 HORAS DEL
DÍA (LIMA).
• WEB
FICHA
ELECTRÓNICA
I. FLUJOGRAMA
DE SOLO USO
DE FICHA
ELECTRÓNICA
II. WORKFLOW
MODALIDADES
DE ACCESO
REGISTRO ATENCIÓN SEGUIMIENTO
DELEGADOS
DEFENSORIALES
OAS
17. Registrador
de Queja
PROCESO DE REGISTRO Y ATENCIÓN DE
Delegado Defensorial
y/o
Coordinador OAS
RECLAMOS
Defensora del
Asegurado
Director
Jefe de
Asegurado
Dpto. o Servicio
19. PROCESOS
• CLASIFICACIÓN POR CÓDIGOS.
CODIGO DESCRIPCION TOTAL %
1 (1) PROBLEMA DE CITAS 1127 24.42%
16 (16) FALTA DE INFORMACION DE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES 924 20.02%
22 (22) RETRASO EN LA PRESTACION POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS (INCLUYE CITT) 383 8.30%
14 (14) PROBLEMAS DE ACREDITACION O COBERTURA DEL SEGURO INDEPENDIENTE 359 7.78%
2 (2) PROBLEMAS EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y/O FALTA DE INSUMOS-MATERIALES
MEDICOS 320 6.93%
8 (8) PROBLEMAS CON LAS REFERENCIAS 242 5.24%
30 (30) PROBLEMAS PARA LA OBTENCION DE CITAS POR TELEFONO/INTERNET 202 4.38%
10 (10) POSTERGACION EN LA ATENCION EN CONSULTORIOS 107 2.32%
11 (11) FALTA DE INFORMACION AL ASEGURADO SOBRE SU SALUD Y/O TRATAMIENTO 97 2.10%
33 (33) IMPUNTUALIDAD 94 2.04%
3 (3) MALTRATO EN LA ATENCION ASISTENCIAL Y/O ADMINISTRATIVA 94 2.04%
29 (29) PROBLEMA DE ATENCION EN AYUDA AL DIAGNOSTICO 92 1.99%
27 (27) ATENCION MEDICA INADECUADA 92 1.99%
• FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE RECLAMOS DE
LA DEFENSORÍA DEL ASEGURADO.
20. BIENVENIDO USUARIO JUAN ENRIQUE PONCE DE LEÓN MARTES 15 DE SET.
BANDEJA DEL DIRECTOR
DNI NOMBRE
ASUNTO
FECHA DE
RECEPCIÓN DEL
REQUERIMIENTO
FECHA
MÁXIMA
REPSTA
SALIR
BUSCAR B. AVANZADA
ESTADO ACCIONES
PROBLEMA DE CITAS 22/01/2009 14/02/2009 PENDIENTE
EDITAR
BITÁCORA
PROBLEMA DE CITAS 23/03/2009 22/03/2009 PENDIENTE
EDITAR
BITÁCORA
PROBLEMA CON LAS
REFERENCIAS 29/04/2009 03/05/2009 ENVIADO
EDITAR
BITÁCORA
<< 3 – 50 REGISTROS >>
22. MEDICIÓN DE LA CALIDAD
Cualitativa
• Focus
• Cliente anónimo
Cuantitativa:
• Encuestas de satisfacción (Índice
General de Satisfacción – IGS).
23. Se aplicaron en…
CENTROS ASISTENCIALES SELECCIONADOS
9 CAS EN LIMA
14 CAS EN PROVINCIA
23 EN TOTAL
CENTROS ASISTENCIALES SELECCIONADOS
9 CAS EN LIMA
14 CAS EN PROVINCIA
23 EN TOTAL
SERVICIOS EVALUADOS
Hospitalización, Emergencia, Consulta
Externa, Rayos X, Laboratorio y Farmacia.
SERVICIOS EVALUADOS
Hospitalización, Emergencia, Consulta
Externa, Rayos X, Laboratorio y Farmacia.
24. ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN
El objetivo central de las encuestas fue “conocer el nivel de
satisfacción que tienen los usuarios externos de los servicios
que proporciona Essalud en diferentes Centros Asistenciales. Se
encuestó también sobre la atención en las OAS.
Se encuestó en 23 Centros Asistenciales de Lima y Provincias,
correspondientes a 12 Redes Asistenciales durante los meses de
Julio y Agosto del 2009.
La calificación tuvo un límite mínimo exigido de +5, lo que en una
escala vigesimal equivale a un 15 y en una escala porcentual
equivale a un 75%
25. CLIENTE ANÓNIMO EN LAS REDES DE
LIMA Y EN LA RED JUNIN
Se aplicó en los servicios de Consulta Externa, Emergencia,
Laboratorio, Rayos X y Farmacia.
Redes Asistenciales Rebagliati, Sabogal y Almenara y Junín
El estudio empezó en el mes de enero hasta el
mes de abril y se han realizado 3 mediciones.
Con los resultados se elevaron informes a los
directores de los CAS evaluados para que se
enfoquen en los puntos más débiles o con menor
puntaje.
Asimismo, se felicitó aquellos CAS que obtuvieron
buenos puntajes.
26. Tingo María 6,18
Edgardo Rebagliati 5,59
Almanzor Aguinaga 5,49
Félix Torrealva 5,36
Cayetano Heredia 5,34
Víctor Lazarte 5,28
II Huánuco 4,97
Daniel A. Carrión 4,96
Naylamp 4,93
Alberto Hurtado 4,78
Octavio Mongrut 4,76
Carlos A. Seguín 4,73
Emergencias Grau 4,72
Uldarico Rocca 4,64
II Vitarte 4,48
Marino Molina 4,37
Guillermo Almenara 4,32
IV Huancayo 3,98
Suárez Angamos 3,87
Alberto Sabogal 3,38
Adolfo Guevara 3,09
Jorge Reátegui 2,74
Yanahuara 1,82
Por encima del límite exigido
Por debajo del límite exigido
Muy por debajo del límite exigido
27. TIEMPO PROMEDIO DE ATENCIÓN EN
CONSULTA EXTERNA
La atención alcanzaría en promedio los 13 minutos, siendo mayor
en el caso de los centros Rebagliati y Rodríguez Lazo, donde
alcanza los 13 y 13.8 minutos respectivamente.
En Huancayo llega a 19.4 minutos.
Tiempo de atención promedio (minutos)
CENTRO
ASISTENCIAL Primera Medición Segunda
Medición Tercera Medición
Almenara 18.56 15.25 11.33
Rebagliati 18.11 27.50 13.09
Sabogal 20.00 22.40 10.17
Huancayo 16.64 19.09 19.44
TOTAL 17.19 18.06 13.19
28. Cumplimiento con el horario de atención
Se cumplió con el horario de atención
CENTRO
ASISTENCIAL Primera Medición Segunda
Medición Tercera Medición
Almenara 44.40 12.50 22.20
Rebagliati 66.70 25.00 63.60
Sabogal 50.00 80.00 66.70
Huancayo 72.70 63.60 66.70
TOTAL 62.70 38.50 47.20
29. ALERTAS PARA CUMPLIMIENTO
DE PLAZOS
Cuando se remite la Solicitud.
Cuando faltan pocos días para que se
cumpla el plazo establecido.
Cuando el responsable excede el
tiempo indicado en el plazo establecido
31. VISITAS, OPERATIVOS E INSPECCIONES
La visitas toman en cuenta la incidencia
de reclamos registrados y permiten
evaluar los procesos institucionales para
realizar recomendaciones a la
Presidencia ejecutiva y los funcionarios
responsables.
32. Este sistema nos permite identificar y focalizar
los problemas…
• Los reclamos son un termómetro.
• Cualquier queja o reclamo nos trae
información valiosa.
• Esta información nos permite
efectuar mejoras.
SIAS = RETROALIMENTACIÓN
Hinweis der Redaktion
Explicar cómo es la concepción moderna de la DA
DIRECTIVA 001 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO
Funciones de OAS y responsabilidades
Conformación básica de la OAS
Flujos de Atención
EL SISTEMA INTEGRADO DE ATENCION AL ASEGURADO (SIAS) Es un conjunto de componentes, procesos y normas, estructuralmente organizado y articulado para atender las quejas y reclamos presentados por los asegurados, ante las inconformidades con los servicios que según Ley brinda ESSALUD, y terceros no asegurados que reciben atenciones de salud por parte de la Institución.
Está conformado por las Oficinas de Atención al Asegurado (OAS) que constituyen la Plataforma de Primer Piso; y, por la Defensoría del Asegurado (DA) que constituye la Plataforma de Segundo Piso, responsable de atender y solucionar los reclamos en los casos que actúa de oficio, o, cuando no son resueltos satisfactoriamente por las Oficinas de Atención al Asegurado.
La Defensoría del Asegurado de ESSALUD tiene a su cargo la supervisión de la implementación y funcionamiento del Sistema Integrado de atención al Asegurado; así mismo supervisa, el funcionamiento de las OAS; y coordina permanentemente con la autoridad máxima de los Centros Asistenciales.
Problema:
Falta de celeridad y demora en la respuesta a los requerimientos que la Defensoria del Asegurado realiza para atender los reclamos de los asegurados.
Transparencia en la gestión asistencial.
Workflow ¿qué hace?
Automatiza la secuencia de las tareas que deben realizarse para atender reclamos (trazabilidad) y permite controlar el cumplimiento de plazos según alertas establecidos.
¿Qué esperamos?
Reducción del tiempo transcurrido para la resolución de quejas y/o reclamos progresivamente hasta llegar a a un tiempo promedio de 30 días.
Es un reflejo de lo bien que lo hacemos o de los puntos débiles para mejorarlos. No es un termómetro del rendimiento del profesional para penalizarlo.
