3. APELLIDOS Y NOMBRE:
Ponce Solorzano Fabián
APELATIVO:
Fabián
SEXO:
Masculino
EDAD:
7 años 8 meses
FECHA DE NACIMIENTO:
29 de enero del 2004
LUGAR Y PROCEDENCIA:
Chimbote
COLEGIO:
I.E.P. Fe y Alegría N°16
DOMICILIO
Avenida Pardo
TELEFONO
942973270
NUMERO DE HERMANOS:
3
ORDEN QUE OCUPA: 3
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
5. 1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO:
1.1. FAMILIARES:
• Prima, tio y hermana sufren de la tiroides
1.2. DEL NIÑO:
1.2.1. PRENATALES:
•No refiere
1.2.2. POST NATALES
•Parto por cesárea
•Peso al nacer 3.900kg
•Talla al nacer 49cm
•Lactancia materna hasta los 4 años
•Vacunación completa
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
6. Enfermedades de la infancia:
Enfermedad respiratoria: Resfrió
•Actualmente esta resfriadp y esta tratandose con
Plu-tos pediátrico durante una semana
Infección al estómago
•Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con
Bactrim balsámico Roche jarabe infantil por 5 días.
Conducta psicosocial:
Receptivo
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL
NIÑO:
No ha tenido visitas al dentista.
Se cepilla 1 vez al día
No sangran las encías al cepillarse
>No ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental.
Se come las uñas y muerde objetos
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
7. RESUMEN:
Paciente de 7 años y 8 meses acude
a consulta para que le curen sus
dientecitos, como antecedente familiar
refiere que su tío, prima y hermana
sufren de tiroides. Fue concebido por
por cesárea, al nacer pesaba 3.900kg
y medía 49cm.
Recibió Lactancia materna hasta los 4 años. Hace 4 meses tuvo una infección
al estómago por la cual estuvo medicamentada con bactrim balsámico roche
jarabe pediátrico por 1 semana. Actualmente esta tomando plu-tos pediátrico
por 1 semana debido a un resfriado. Es muy receptivo y no ha asistido a
consulta odontológica anteriormente. Se come las uñas y muerde objetos.
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
8. FISICOGENERAL:
ECTOSCOPIA fascie : Alegre Constitución: Normoesténico
PESO 23.5kg
TALLA: 1.27m
FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL: 110/50mmhg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30respiraciones/min
TEMPERATURA: 37.5ºC
FRECUENCIA CARDIACA: 98 latidos/min
ALTERACIONES:: No presenta
PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta,
lenguaje, etc, alteraciones:
•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
9. FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
EXOBUCAL
CRANEO: Mesocéfalo
CARA: Mesofacial
PERFIL Convexo,
normodivergente
FACIE Simétrica
ATM: Apertura normal
CUELLO: Delgado, pequeño y cilíndrico
ENDOBUCAL:
LABIOS: Lisos, delgados, blandos, húmedos, móviles
CARRILLOS: Lisos, rosado coral, húmedo, forma nomal,
presencia de la carúncula de los conductos
de stenon
PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, húmedo, blando, móvil
PALADAR DURO: Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,
rafe y rugosidades en buen estado
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
10. OROFARINGE: Rosa coral, presencia de
amígdalas,pilares y úvula en
buen estado
PISO DE BOCA: Rosado, frenillo lingual corto,
adecuadamente vascularizado,
presencia del conducto de
wharton.
GINGIVA: Rosado coral, Lisa,contorneada.
REBORDES ALVEOLARES Forma y tamaño normal
SALIVA: Consistencia fluida y
en cantidad adecuada
DIENTES: Blancos amarillentos,
Dentinción mixta fase I,
presencia de 24 piezas dentarias
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
21. Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa
en esmalte
Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa
en esmalte
Pza. 7.4: IRL
compatible
con lesión
cariosa con
aparente
compromiso
pulpar.
Pza. 7.5: IRL
compatible
con lesión
cariosa en
dentina
Pza. 8.4: IRL
compatible
con lesión
cariosa con
aparente
compromis
o pulpar.
Pza. 7.5: IRL
compatible
con lesión
cariosa en
esmalte
22.
23. Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 7.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 7.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmlate.
Pza. 8.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 8.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.
24. Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente con aparente buen estado de salud general
Paciente con aparente buen estado de nutrición
Paciente con aparente buen estado de hidratación
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
• Tejidos blandos:
Gingivitis leve marginal generalizada
• Tejidos duros
1. Lesión Cariosa en esmalte: Pza. 55(O) 65(O) 75(O) 85(O)
3. Pulpitis Reversible: Pzas. 74; 84
• Oclusión : Maloclusión clase I de angle
• Conducta : Receptiva
• Riesgo Estomatológico: Medio
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:
25. •Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud
bucal.
•Enseñar al tutor del paciente y al paciente una buena técnica de
cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o
•Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo
la anatomía y función.
•Prevenir nuevas lesiones cariosas.
•Disminuir el riesgo estomatológico.
•Preservar las salud de los tejidos periodontales.
•Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles
periódicos.
•Mantener la Salud Bucal
26.
27. FASE SISTEMICA : Ninguna
FASE PREVENTIVA : Fisioterapia Oral(Educación y motivación eh H.O)
Aplicación de flúor gel acidulado 1.23%
FASE CORRECTIVA:
• OPERATORIA DENTAL: 55 ; 65; 75; 85
• PULPOTOMÍA : 74; 84
FASE REHABILITADORA:
• COLOCACIÓN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 74; 84
FASE DE MANTENIMIENTO:
• Control a las 24 hrs, 7 días, al mes
PRONOSTICO:
Reservado.
28. 1ra. Cita: Historia Clínica, fisioterapia y exámenes
complementarios.
2da cita: Operatoria Dental: 55 65 75 85
3ra cita: Pulpotomía de pza 74 y 84 y sus restauraciones con
ionómero
4ta cita : Colocación de coronas preformadas 7.4 y 8.4
5ta cita: 1º control
6ta cita: 2º control y alta
