brain death

1. Dr Özlem Özkan Kuşcu

2. TARİHÇE
 Beyin ölümünü ilk kez 1959'da Mollart ve Goulan
tanımlamıştır.
 1968'de Harward Tıp Fakültesi'nde beyin ve beyin sapı
ölümü ile ilgili ölçütler belirlenmiştir.
 1979'da İngiltere'de somatik ölüme eşdeğer kabul
edilmiştir.

3.  Türkiye’de organ ve doku alınması, saklanması,
aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun
29.5.1979'da kabul edilmiştir.
 Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi
(ONKOS) 1992 yılında kurulmuş ve 1993’te aktif hale
gelmiştir.

4.  02.01.2014’de 2238 sayılı Kanunun 11. maddesine göre:
 “Tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog veya
nöroşirurjiyen, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon
veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim
tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy
birliği ile karar verilir.”

5. ÖLÜM KAVRAMI
 Somatik ölüm:
 Dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek
almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi
fonksiyonlarının durması,
 Beyin ölümü:
 Beyin, beyin sapı ve serebellumun tamamının tüm
aktivitelerinin geri dönüşümsüz yitirilmesidir.

6. Beyin sapı ölümü
Hukuken kişinin varlığının sona ermesi
Hukuken organ ve doku transplantasyonu olanağı

7. Beyin Ölümü Temel Bulgularının
Değerlendirilmesi
 Beyin ölümü klinik tanısının 3 temel bulgusu:
Derin koma durumu
 Beyin sapı arefleksisi
 Pozitif apne testi

9. Beyin ölümü sonrası görülen
değişiklikler
Endokrin değişiklikler
 Katekolamin fırtınası
 Diabet insipit
 Vazopressin azlığı
 Hasta ötiroid sendromu
 ACTH uyarısına düşük yanıt Kortizol azlığı

10. Hemodinamik değişiklikler
 Pontin iskemi Cushing refleksi
 Karışık vagal uyarı, sempatik uyarı
 İskeminin distal medulla oblangataya ilerlemesi
vagal motor nöron iskemisi sempatik fırtına
 Herniasyon spinal kord iskemisi sempatik
uyarının azalması
 Myokard hasarı

11. Solunumsal değişiklikler
Sempatik fırtına
Kapiller endotel hasarı
Alfa adrenerjik uyarı
Kapiller endotel geçirgenliğinin artması
Nörojenik akciğer ödemi

12. Böbrek ile ilgili değişiklikler
 Hemodinamik
 Metabolik
 İmmünolojik

13. Termoregülasyon
 Hipotalamus termoregülasyon kaybı
 Titreme olmaz
 Sempatik tonus kaybı
 Vazokonstriksiyon yok
 Vücut sıcaklığı kaybı
 Çevre sıcaklığı
 İntravenöz sıvılar
 Hipotermi

14. Koagülasyon değişikleri
 İskemik ve nekrotik beyin dokularından doku
tromboplastini salgılanması DIC
 Trombosit fonksiyon kaybı KANAMAYA EĞİLİM

18. Yıl Beyin ölümü
sayısı
Aile izin sayısı
2011 1861 443
2012 1816 407
2013 1709 379
2014 1478 345
2015 1291 333
TÜRKİYE BEYİN ÖLÜMÜ-BAĞIŞ SAYISI

19. ÇÜTF BEYİN ÖLÜMÜ-BAĞIŞ SAYISI
Yıl Beyin ölüm sayısı Bağış sayısı
2011 12 4
2012 12 3
2013 10 3
2014 6 2
2015 19 0

20. Beyin ölümü klinik tanısı için ön
şartların sağlanması
 1. Predispozan durum veya hastalığın tanısı kesin
olmalıdır.
 2. Geri dönüşümsüz ağır yapısal beyin hasarı olmalıdır.
 3. Beyin hasarına yol açan hastalık veya süreçlerin
ulaşılabilecek bir tedavisi olmamalı veya tüm tedavi
girişimlerine yanıtsızlık bulunmalıdır.

21. Beyin ölümü klinik tanısı için ön
şartların sağlanması
 4. Sistolik kan basıncı yaş grubuna göre normal
olmalıdır;
 5. Santral vücut sıcaklığı ≥36 °C olmalıdır.
 6. Beyin sapı reflekslerinin alınmasını engelleyecek
düzeyde elektrolit dengesizliği ve/veya metabolik
bozukluk olmamalıdır.

22. Beyin ölümü klinik tanısı için ön
şartların sağlanması
 7. Hasta sedatif, anestezik, bilinç düzeyini
etkileyebilecek analjezik veya nöromusküler bloke
edici veya benzeri ilaçların etkisinde olmamalıdır.
 Terapötik aralığın altına inmesi veya yarı ömrünün 5 katı
kadar bir süre beklenmelidir.
 Böbrek veya karaciğer fonksiyonları normal
olmadığında, ilaç eliminasyon yarı ömrünün 5 katı
kadar bir sürenin beklenemeyeceği durumlarda
 ilaçların verilip verilmediğinden emin olunamayan
olgularda serebral kan dolaşımını değerlendiren
destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısı
konulabilir

23. Beyin ölümü klinik tanısı için ön
şartların sağlanması
 8. CPR veya hipoksik iskemik akut beyin hasarına
neden olan olaylardan sonra beyin ölümünün
muayenesine başlanması için en az 24 saat beklenmeli
ve muayene bulguları serebral kan dolaşımını
değerlendiren testler ile desteklenmelidir

24. Beyin ölümünü taklit eden
durumlar
 Hipotermi
 Akut zehirlenmeler
 Akut metabolik ensefalopati
 İzole medulla oblangata lezyonu
 Akinetik mutizm
 Persistan vejetatif durum
 İçe kitlenme

25. Koma
 Glasgow koma skalası skoru 3 (aslında 2-T) olmalıdır.
 Ağrılı uyarana hiç bir yanıt alınmamalıdır.
 Spinal refleksler ve otomatizmalar dışında yanıt
alınmamalıdır.

26. Beyin ölümü tanısını değiştirmeyen
durumlar
 Terleme, kızarma, taşikardi, ateş,
 Farmakolojik destek olmaksızın normal kan
basıncının devam etmesi veya ani yükselme atakları,
 Foramen magnum seviyesinin altındaki reflekslerin
varlığı (DTR, Babinski işareti, yüzeyel refleksler,
Lazarus vb komplike spinal refleksler, otomatizmalar,
vb.)
 Diabet insipit olmaması

27. Lazarus belirtisi

29. Beyin Sapı Reflekslerinin Kaybı
 Pupiller orta hatta ve dilate (4-9 mm),IR-/- olmalı
 Ağrılı uyaran ile herhangi bir yanıt olmamalıdır.
 Kornea refleksi olmamalıdır.
 Okülosefalik ve okülovestibüler reflekslerde tam kayıp
olmalıdır.
 Öğürme, öksürme, emme ve aranma reflekslerinde
tam kayıp olmalıdır.

31. Apne Testi
 Öncesinde pH, PaO2 ve PaCO2 değerlerinin normal
sınırlarda olması amaçlanmalı,
 PaO2 >200 mmHg,(10 dk %100O2 ile preoksijenizasyon)
 PaCO2 >35mmHg, <45mmHg
KOAH ve benzeri akciğer patolojilerinde, hiperkarbinin
düzeltilemediği vakalarda, 20 mmHg artış kuralı
uygulanmalıdır.

32. Apne Testi
 Puls oksimetre ile >SaO2 %95olunca
 Bazal kan gazı alınır, hasta mekanik ventilatörden
ayrılır,
 Oksijen ,
 Kanülle 6 lt/dk veya
 T parçası ile 12 lt/dk veya
 10-20 cmH2O CPAP ile 12 lt/dk verilebilir.
2 dakikada bir kontrol kan gazı alınır.
8-10 dakika solunum gözlenir.

33. Başarısız apne testi
Sistolik kan basıncı<90mmHg
Puls oksimetre SaO2 >30 sn <%85 olursa
CPAP 10 cm H2O ve %100 O2 12lt/dk T-parçası ile test tekrarı

34. Pozitif apne testi
 Solunum çabası yoksa,
 PaCo2>60 mmHg veya bazale göre 20 mmHg artarsa,
 pH<7,28 ise
APNE TESTİ POZİTİF

35. Apne Testi
Önkoşulları sağlanamazsa ,
Test tamamlanamazsa
serebral kan dolaşımını değerlendiren destekleyici
testlerle deklarasyon sürecine devam

36. Bekleme (Gözlem) Süresi
Üç temel muayene bulgusu
Destekleyici test
Serebral kan akımının olmadığı gösterilirse
Bekleme süresinin tamamlanmasına ihtiyaç yok!

37. Bekleme (Gözlem) Süresi
 Bekleme süresi sonunda nörolojik muayene
tekrarlanır.
 İkinci muayenede koma ve beyin sapı reflekslerinin
yokluğunun ortaya konulması yeterlidir;
 Apne testinin tekrarlanması zorunlu değildir.

38. Bekleme (Gözlem) Süresi
<2 ay 48 saat
>2 ay <1 yaş 24 saat
>1 yaş çocuklarda ve
yetişkinlerde
12 saat
CPR vb hipoksik iskemik akut
beyin hasarında
24 saat

39. Destekleyici Test
 Beyin ölümü klinik tanısı serebral kan dolaşımı veya
beyin elektriksel aktivitesi hakkında bilgi veren testler
ile desteklenmelidir.
 Türk Nöroloji Derneği
Elektroensefalografi,
Duyusal uyarılmış potansiyeller,
Transkranial Doppler ultrasonografi,
Radyonüklid serebral sintigrafi (SPECT),
BT anjiyografi ve kateter serebral anjiyografiyi
destekleyici test olarak kabul ediyor.

40. Destekleyici Test
 Beyin sapı reflekslerinin muayenesinin tam
yapılamıyor veya şüphe varsa,
 Apne testi önkoşulları sağlanamıyor veya
tamamlanamıyorsa,
 Koma sedatif ve benzeri ilaçların katkısı kestirilemiyor
veya ilaçların eliminasyon yarı ömrünün 5 katı bir süre
beklenemiyorsa,
 CPR sonrası ve benzeri hipoksik iskemik hasar
olgularında, 1 yaş ve altındaki olgularda kullanılacak
destekleyici test serebral kan dolaşımını
değerlendirmeye yönelik olmalıdır.

51. TEŞEKKÜRLER…