retinoatía diabética, trombosis venosa, neovascularización secundaria a miopía y DMAE

1. Diagnóstico diferencial de la
degeneración macular
Retinopatía diabética
Obstrucciones venosas retinianas
Neovascularización en el miope magno
Material preparado por Dr Zapata para Novartis

2. Diagnóstico diferencial de la degeneración macular
 Síntomas
• Disminución de agudeza visual permanente (>24 horas)
- Gradual, indolora (Suelen ser bilaterales)
• Catarata
• Ametropía
• Presbicia
• Retinopatía diabética
- Súbita, indolora
• Oclusión arteria o vena
• NO Isquémica
• Hemorragia vítrea
• Desprendimiento de retina
• Neuritis óptica
• Metamorfospsias
- Neovascularización asociada a miopía magna
- Coroidorretinopatía serosa central
- Membrana epirretiniana

3. Retinopatía diabética
 Es una microangiopatía que cursa con obstrucción microvascular y
extravasación
 Causa más frecuente de ceguera legal entre personas de 20 y 65 años
 Afecta a un 40% de los Diabéticos tipo I y un 20% de los DM tipo II
 Factores de Riesgo
• Tiempo de duración de la diabetes
• Mal control metabólico
• Embarazo
• Hipertensión
• Enfermedad renal
• Anemia
• Tabaco
• obesidad

4. Retinopatía diabética
Retinopatía diabética de Base
Retinopatía diabética
Edema macular diabético

5. Retinopatía diabetica clasificación
1. Sin retinopatía aparente
2. RPDNP leve:
• Microaneurismas
1. RPDNP moderada:
• Hemorragias (<20 por cuadrante)
• Progresión a RPDP/ año: 5,4-12%
1. RPDNP severa:
• Hemorragias 4 cuadrantes
• Dilataciones venosas 2 cuadrantes
• Anormalidades microvasculares intrarretinianas
(IRMA) 1 cuadrante
• Progresión a RPDP/ año: 50,2 %
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 14,6%
1. RPDNP muy severa:
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 45%
1. RPDP
• Sin CAR
• Con CAR
• avanzada
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

6. Retinopatía diabetica clasificación
1. Sin retinopatía aparente
2. RPDNP leve:
• Microaneurismas
1. RPDNP moderada:
• Hemorragias (<20 por cuadrante)
• Progresión a RPDP/ año: 5,4-12%
1. RPDNP severa:
• Hemorragias 4 cuadrantes
• Dilataciones venosas 2 cuadrantes
• Anormalidades microvasculares intrarretinianas
(IRMA) 1 cuadrante
• Progresión a RPDP/ año: 50,2 %
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 14,6%
1. RPDNP muy severa:
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 45%
1. RPDP
• Sin CAR
• Con CAR
• avanzada
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

7. Retinopatía diabética
 Síntomas
• Hemovítreo
- Miodesopsias
- Disminución brusca de agudeza visual
 Tratamiento
• Retinopatía diabética proliferativa
- Panfotocoagulación
- Cirugía
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

8. Edema macular diabético
 Extravasación capilar en área
macular
 Causa más frecuente de
disminución de agudezaa
visual en DM tipo II
 Clasificación
• Clínica
- Edema macular clínicamente
significativo
(engrosamiento de retina central
asociado a exudación lipídica)
• Angiografia
- Focal
- Difuso
- Isquémico

9. Edema macular diabético
 OCT
1 • 1 espongiforme
• 2 quistico
- A centrales, pequeños
- B medios
2 - C grandes quistes
• 3 fluido subretiniano
3 • 4 traccional
4
Diabetic macular edema and OCT-based
classification.
Semin Ophthalmol 2004; 19(1-2):13-20

10. Edema macular diabético
• Síntomas
- Disminución progresiva de agudeza visual
- Metamorfopsias
• Tratamiento
- Fotocoagulación focal
- Tratamientos intravítreos
• Antiinlamtorios
• Antiangiogénicos

11. Retinopatía diabética
 Papel del Optometrista ante un paciente diabético conocido
• Sin retinógrafo
- Miodesopsias agudas
- Disminución de agudeza visual Remitir Retinólogo
- Metamorfopsias
• Con Retinógrafo
- Sin hemorragias ni exudados Control Rutinario endocrino y oftalmólogo
- Hemorragias
- Exudados Remitir Retinólogo
- Dudas

12. Trombosis venosa
 Segunda enfermedad vascular  Oclusión de Rama
retiniana más común • Factores de Riesgo
- HTA
 Suele presentarse en pacientes - Enfermedad cardiovascular
mayores (edad media 65 años). - IMC (edad <20 años)
- Glaucoma
 Clasificación:
• obstrucción de la vena central de la
 Oclusión de vena central de la
retina (OVCR) retina
• oclusión de ramas venosas (ORV). • Factores de riesgo
- Enfermedades sistémicas: diabetes
mellitus, HTA
- Enfemedades oculares: glaucoma crónico
• Alteraciones hematológicas
• Enfermedades autoinmunes
autoinmune: Lupus
• Fármacos: Anticonceptivos orales
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

13. Trombosis venosa
 Agudeza visual muy
afectada por muerte de
células ganglionares y por
edema macular secundario
 Tratamiento
• Varias opciones terapeúticas
- Observación
- Fotocoagulación
- Inyección de agentes
antiinflamatorios
- Inyección intravítrea
antiangiogénicos
- Cirugía
• Disección de la adventicia (rama
venosa)
• Neurotomía radial (vena central)
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

14. Trombosis venosa
 Papel del Optometrista: Sospecha de Obstrucción retiniana
• Sin retinógrafo
- Disminución de agudeza visual aguda
• Parcial (hemicampo) Remitir Retinólogo
• Total
• Con Retinógrafo
- Hemorragias en llama
• Toda la retina
• En rama venosa Remitir Retinólogo
- Dudas

15. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
 Se considera miopía magna >-6 DD
 Estos ojos asocian estrías y zonas
de atrofia donde puede darse
crecimiento neovascular
 Podemos encontrar
neovascularización entre un 5-10%
de los ojos con miopía magna
 Factor de riesgo
• Grado de miopía
• Existencia de estrias
 Importante afectación funcional
• Pacientes jóvenes
• Pacientes en activo
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

16. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
 Síntomas:
• Disminución de agudeza visual
• Metamorfopsia
• Escotoma central
 Diagnóstico:
• DNS imperceptible
• Hemorragias pequeñas
• Imprescindible Angiografía fluoresceínica
 Papel limitado del OCT
• Dificultad de realización de la prueba por alta
longitud axial: Baja resolución de la tomografía
 Tratamiento
• Observación
• Terapia fotodinámica
• Tratamiento antiangiogénico
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.

17. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
 Papel del Optometrista: Sospecha en miope magno
• Sin retinógrafo
- Disminución de agudeza visual aguda central
- Metamorfopsia Remitir Retinólogo
- Escotoma central relativo o absoluto
• Con Retinógrafo
- Hemorragia central
- Dudas Remitir Retinólogo

18. Otros diagnósticos diferenciales de DMAE
 Metamorfopsias
• Coriorretinopatía serosa central
- Jóvenes, varones, stress
- Relacionado TTo cortisona
- Resolución espontánea en la
mayoría de casos
- Buen pronóstico relativo
• Membrana epirretinana macular
- Aparición tejido anómalo sobre la
retina
- Produce pliegues en la retina
- Tratamiento quirúrgico

19. Otros diagnósticos diferenciales de DMAE
 Metamorfopsias
• Coriorretinopatía serosa central
- Jóvenes, varones, stress
- Relacionado TTo cortisona
- Resolución espontánea en la
mayoría de casos
- Buen pronóstico relativo
• Membrana epirretinana macular
- Aparición tejido anómalo sobre la
retina
- Produce pliegues en la retina
- Tratamiento quirúrgico

20. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa:
Síntomas
LINEAS ONDULADAS o METAMORFOPSIAS
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009

21. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa:
Síntomas
PUNTOS CIEGOS CENTRALES o ESCOTOMAS
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009

22. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
 En fondo de ojo
• Drusas
• Alteraciones pigmentarias
• Hemorragias
• Cicatricez disciformes

23. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
 En angiografía Fluoresceínica
• Difusión de fluoresceína fuera de los vasos
 En la Tomografía de coherencia óptica
• Engrosamiento retiniano
• Fluido subretiniano
• Desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina

24. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
• Rejilla de Amsler
• Examen sencillo que utiliza una cuadrícula como la de ajedrez
• Esta prueba determina si el paciente ve las líneas onduladas / torcidas
en lugar de rectas en la cuadrícula
• Indica la posible existencia de una maculopatía
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009

25. Manejo de una rejilla de Amsler
1. Situarse a una distancia de 30 cm
de la rejilla.
2. No debe quitarse las gafas o lentillas
si las usa normalmente
3. Tápese un ojo con la mano y mire con
el otro al centro de la rejilla
4. Repita la operación con el otro ojo
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009

26. Recomendaciones actuales en caso de
sospechar DMAE en un paciente
 Signos de sospecha de DMAE:
• Paciente mayor de 50 años de edad, con buena agudeza visual previa
• Disminución agudeza visual progresiva (DMAE atrófica) o súbita (DMAE
neovascular) de la AV, que no mejora con corrección óptica
• Escotoma central o absoluto o relativo en la exploración con la rejilla de Amsler
• Presencia de metamorfopsias, micropsias, macropsias
• Necesidad de mayor iluminación para poder leer
• Dificultad para: cruzar calles transitadas, dar vuelta esquina, bajar escaleras,
reconocer gente en calle, lectura, ver televisión, reconocer monedas

27. DMAE neovascular como URGENCIA(1)
 papel del optometrista  La DMAE neovascular debe ser
• Confianza de los pacientes en tratada como una urgencia
su optometrista oftalmológica
• Primer screening poblacional  Es imprescindible remitir al
• Acceso principal a la población paciente con un especialista en
enferma retina lo antes posible
• Necesidad de sospecha
diagnóstica
CUANTO ANTES SE INICIE EL TRATAMIENTO
MÁS POSIBILIDADES DE QUE EL
TRATAMIENTO SEA EFICAZ (1,2)
1. Bressler N. J Am Board Fam Pract 2002;15:142–52
2. Lanzetta. EJHP. Volume 14 • 2008/6

28. Algoritmo actuación DMAE exudativa
 Paciente > 50 + fumador + Antecedentes familiares Amsler y control
 Paciente diagnosticado de maculopatía no exudativa Amsler y control
 Paciente con metamorfopsia +/- disminución de agudeza visual +/-
escotomas centrales
Remitir urgente a
Retinólogo

29. Baja visión
 Necesidad de completar el
tratamiento oftalmológico en
la mayoría de casos
 Adecuación de la vida diaria
de los pacientes a la visión
reducida
 Hiperespecialización de los
optometristas