Segunda parte da apresentação sobre as Diretrizes Brasileiras 2013, com alguns tópicos especiais

1. Ventilação
Mecânica em
Situações
Especiais
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva
AMIB

3. 2013

4. Situações especiais
Asma
DPOC
Pneumonia comunitária e PAV
Sepse
SDRA
Trauma torácico
Procedimentos cirúrgicos
Posição prona
ECMO
Obeso
Neurológico e neuromuscular
Doenças pulmonares intersticiais

5. Asma
Indicações de VM:
 PCR e parada respiratória
 Rebaixamento de consciência (EGC <12)
 Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg não corrigida com máscara
com FiO2 40 – 50%
 Arritmia grave
 Fadiga progressiva com hipercarpnia
 Isquemia miocárdica – SUGESTÃO
 Acidose láctica mesmo após broncodilatadores –
SUGESTÃO

6. Asma
Intubação do paciente em crise de asma:
 Sequência rápida de intubação
 Cabeceira elevada 30 a 45° – SUGESTÃO
 Pré-oxigenação com máscara ou BiPAP (VNI), ou AMBU de
forma gentil – 8 ciclos por min.
 Pré-medicação com lidocaína IV, 3 minutos antes da
intubação – reduz reflexos simpáticos, náusea e vômito –
pode causar depressão respiratória – SUGESTÃO
 Não usar manobra de Sellick – SUGESTÃO
 Tubos com o maior calibre possível

7. Sequênciarápidade
intubação
Preparação do equipamento e
materiais
Monitorização e pré-oxigenação
Analgesia – Fentanil
Sedação – midazolan, ketamina,
etomidato, propofol
Expansão volêmica com
cristalóide 500 ml
Na asma preferir
ketamina, propofol ou
etomidato
Paralisia com bloqueador
neuromuscular –rocurônio ou
succinilcolina (fasciculações)
Checar posição do TOT,
adequação da VMI,
monitorização e sedação se
necessário

8. Intubação com cabeceira elevada

9. Ajustedoventilador PCV ou VCV – conforto do paciente
PEEP 3 a 5 cmH2O,
aumentar apenas em
casos selecionados
FiO2: suficiente para SpO2
> 92% e SaO2 > 60 mmHg

10. Auto-PEEP
HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA!!!

11. Auto-PEEP

12. Asma
Monitorização ventilatória no asmático:
 PPlat, auto-PEEP e resistência de via aérea (Raw), em
busca de hiperinsuflação dinâmica
 A pressão de pico (PPico) não é adequada nesses casos
 Baixos VC, inferiores a 5 ml/kg de peso predito, e FR
baixas, 10 a 12 ipm, podem produzir hipercarpnia, que só
deverá ser tratada se PaCO2 > 80 mmhg (hipercarpnia
permissiva)
 PEEP para equalizar a auto-PEEP. Para tanto ventilar em
PCV com Pd = 15 cmH2O e ajustar baixas PEEP até aumentar
o volume expirado – SUGESTÃO

13. Asma
Monitorização ventilatória no asmático:
 Mecânica ventilatória – complacência estática (Cstat),
complacência dinâmica (Cdyn) e resistência (Raw) em caso de
instabilidade hemodinâmica
 Rx de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica – alto
risco de pneumotórax
 Desmame ventilatório – assim que houverem condições
suficientes – não retardar a extubação!!!
 Extubação sob sedação leve – SUGESTÃO
 Em caso de dificuldade de desmame: polineuropatia
associada a corticóides e curares - SUGESTÃO

14. Asma
Sedação em pacientes asmáticos sob VMI:
 Não usar morfina – liberação de histamina
 Não usar meperidina
 Analgésicos recomendados – fentanil, sulfentanil, alfentanil
 Sedativos recomendados – ketamina, propofol, midazolam
 Bloqueadores neuromusculares – usar na intubação e se
necessário na primeira fase da VMI
o BNM recomendados – rocurônio, vecurônio e
succinilcolina (respeitar contra indicações) – SUGESTÃO
o NÃO USAR: pancurônio, atracúrio e cisatracúrio, pelo risco
aumentado de liberação de histamina

15. DPOC
Indicações de VMI:
 Contra-indicações ao uso da VNI
 Falha da terapêutica com VNI (25% dos casos)
Intubação em pacientes com DPOC:
 Utilizar cânulas com o maior diâmetro possível, se possível sempre
maior que 8,0 mm, para reduzir Raw e facilitar a remoção das
secreções – SUGESTÃO
Objetivos da VMI na DPOC:
 Repouso da musculatura ventilatória
 Promover a melhora dos distúrbios agudos das trocas gasosas
 Reduzir a hiperinsuflação pulmonar
 Otimizar a sincronia paciente-ventilador

16. PCV ou VCV – conforto do paciente
X experiência da equipe
Usar PEEP para
contrabalançar a auto-
PEEP, monitorar
FiO2: menor possível
manter SaO2 92 – 94 e
PaO2 65 – 80 mmHg
Ajustedoventilador

17. DPOC
Ajuste da PEEP:
 Utilizar a PEEP para contrabalançar os efeitos da auto-PEEP –
cuidadosa monitorização ventilatória e hemodinâmica são
necessárias - SUGESTÃO
o Medir PPlat no modo VCV e de volume expirado (VC) no
modo PCV
o O efeito da PEEP sobre a hiperinsuflação pode ser avaliada
pela manutenção ou queda da PPlat em VCV e pela
manutenção do VC em PCV
o Tanto a elevação da PPlat em VCV quanto a queda do VC
em PCV indicam piora da insuflação dinâmica causada pela
PEEP externa. Neste caso reduzir a PEEP ou até mesmo zerar

18. DPOC

19. Monitorização:
 Recomenda-se monitorização ventilatória habitual: PPlat,
PPico, auto-PEEP, resistência, curvas F X t, V X t e P X t
 Em crises de broncoespasmo pressões de pico de até 45
podem ser toleradas contanto que sejam mantidas pressões de
platô abaixo de 30 cmH2O
DPOC

20. Desmame da ventilação no DPOC
 Usar VNI para retirada precoce da ventilação mecânica após 24
a 48 h de repouso
 Pneumopatas tem desmame mais complexo. Modos avançados
(PAV+ e NAVA) estão em teste para facilitar o desmame -
SUGESTÃO
 Ajuste do critério de ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem,
sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), para 40 – 60% do
fluxo, reduz a assincronia (se disponível) – SUGESTÃO
 Tins e Texp – ajustar a aceleração do fluxo inspiratório
(rise time) em valores mais elevados, com cuidado para evitar a
elevação excessiva (overshoot) – SUGESTÃO
DPOC

21. Efeito da alteração do cycling-off criteria
DPOC

22. Efeito da elevação do rise time
DPOC

23. Overshoot
DPOC

24. Administração de medicações inalatórias:
 Utilizar medicações inalatórias por aerosol dosimetrado com
espaçador, mesmo em uso de VMI. Ao utilizar beta2-agonistas usar
doses de 4 puffs – SUGESTÃO
DPOC

25. SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AGUDO
 Complicação pulmonar de diversas doenças graves: sepse,
politrauma, queimaduras, pancreatite, choque, etc.
 Característica predominantemente inflamatória, com
alteração da membrana alvéolo-capilar e impossibilidade da
troca gasosa
 A partir de 2012 passou a ser caracterizada e classificada
conforme o consenso de Berlim
SDRA/SARA

26. Definições de Berlim (2012):
SDRA/SARA

27. Recomendações para ventilação na SDRA:
 Nas primeiras 48 a 72 horas utilizar modos controlados – VCV ou PCV
 Volume corrente:
SDRA leve: manter o VC em 6 ml/kg de PESO PREDITO
 SDRA moderada a grave: 3 a 6 ml/kg de PESO PREDITO
 Utilizar fórmula do predicted body weight, para determinar o PESO
PREDITO
Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
SDRA/SARA

28. Recomendações para ventilação na SDRA:
 FIO2: usar a menor FIO2 possível para manter uma SPO2 acima
de 92%
 Pressão de platô: manter PPlat abaixo de 30 cmH2O
 Manter a pressão diferencial = PPlat – PEEP (pressão de
distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) menor
ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de SDRA
 Em SDRA moderada ou grave, em uso de PEEP muito elevada,
pode-se tolerar uma PPlat máxima de 40 cmH2O, contanto que a
driving pressure seja mantida abaixo de 15 cmH2O – SUGESTÃO
SDRA/SARA

29. Recomendações para ventilação na SDRA:
 FR: iniciar com 20 ipm e aumentar até 35 ipm, desde que não gere
auto-PEEP. Ajustar pela PaCO2, que deve ser mantida abaixo de 80
mmHg
 Em SDRA moderada ou grave, submetidas a baixos volumes correntes
(VC = 3 – 6 ml/kg), tolerar hipercarpnia permissiva. Nestes doentes a FR
pode chegar até 45 ipm, desde que não gere auto-PEEP, para manter
PaCO2 > 80 mmHg
 Ajuste da PEEP: existem diversas estratégias para ajuste da PEEP, que
serão descritas a seguir
 Recomenda-se não ventilar pacientes com SDRA com PEEP abaixo de
5 cmH2O e não utilizar PEEP inferior às da tabela PEEP BAIXO/FIO2
SDRA/SARA

30. Ajustedoventilador PCV ou VCV, sempre controlados,
nas primeiras 24 a 72 h
PEEP – iniciar com 5
cmH2O, ajustar para
PEEP determinadas
FiO2: menor possível
para SpO2 > 92%

31. SDRA/SARA
Titulação da PEEP: o ajuste da PEEP deve ser feito utilizando
algum dos recursos descritos a seguir

32. SDRA/SARA

33. SDRA/SARA

34. SDRA/SARA

35. SDRA/SARA

36. SDRA/SARA

37. Recomendações para ventilação na SDRA:
 Bloqueador neuromuscular: em SDRA com P/F < 120 utilizar
CISATRACÚRIO nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório
 Posição prona: pacientes com P/F < 150 utilizar por pelo
menos por 16 horas por sessão. Interromper assim que se
atingir P/F > 150 com PEEP ≤ a 10 cmH2O, em posição supina
 Na SDRA moderada utilizar prona em pacientes com
disfunção de VD com hipoxemia controlada; e nos pacientes
com dificuldade de manter ventilação protetora dentro dos
limites de segurança (Pd < 15 cmH2O e pH > 7,15
SDRA/SARA

38. Recomendações para ventilação na SDRA:
 Recrutamento:
o Utilizar máximo recrutamento alveolar (MRM) para reduzir a Pd após
ajuste da PEEP decremental - SUGESTÃO
o Técnica do MRM: PCV, Pd = 15 cmH2O, PEEP = 20 cmH2O, aumentar
PEEP em 5 cmH2O a cada 2 min até 25 cmH2O, após aumentar em 10
cmH2O até chegar em no máximo 45 cmH2O. Titular a PEEP
decremental em seguida
o Durante o MRM deve haver acesso venoso central e pressão arterial
invasiva
o Em casos de hipoxemia refratária, não responsiva a posição prona,
utilizar o MRM seguidas do ajuste de PEEP pelo método decremental
SDRA/SARA

39. SDRA/SARA

40. Recomendações para ventilação na SDRA:
 Ventilação de alta frequência: DEVE SER EVITADA
 Óxido nítrico: pode ser usado em pacientes com SDRA grave,
hiperdistensão pulmonar aguda, falência de VD, devendo-se
monitorizar a resposta e titular a dosagem em PPM – SUGESTÃO
 ECMO, veno-venosa: em caso de hipoxemia refratária – P/F < 80 e
FiO2 > 80%, após manobras adjuvantes e de resgate por pelo
menos 3 horas, utilizar ECMO, se disponível - RECOMENDAÇÃO
SDRA/SARA

41. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa
extra-corpórea:
 Indicações:
Critérios obrigatórios:
o Intubação traqueal e VMI
o Pacientes ≥ 18 anos
o Doença pulmonar de início agudo
o Possibilidade de reversão da lesão pulmonar
o SDRA com PEEP ≥ 10 cmH2O
o Realização da técnica em centros com experiência
ECMO

42. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa
extra-corpórea:
 Indicações:
Critérios complementares:
o Hipoxemia: PaO2/FiO2 ≤ 80 com FiO2 ≥ 80%, apesar de
manobras de resgate
o Hipercarpnia: manutenção de pH ≤ 7,20 apesar de FR = 35
ipm e VC 4 a 6 ml/kg de peso predito, obrigatoriamente com
Pd ≤ 15 cmH2O
ECMO

43. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa
extra-corpórea:
 Contra-indicações:
 Pacientes moribundos
 IMC > 40 – 45
 Coma sem sedação após PCR
 Pneumopata crônico irreversível (exceto em pacientes com
possibilidade iminente de transplante)
 Pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessível
 Doença crônica limitante e sem perspectiva
 Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
ECMO

44. Dispositivos utilizados na troca gasosa extra-corpórea:
 Para remoção de CO2: assistência pulmonar intervencionista
(ILA) arteriovenosa, sem instabilidade hemodinâmica – SUGESTÃO
 Oxigenação e remoção de CO2: ECMO – circulação extra-
corpórea com oxigenação por membrana – SUGESTÃO
ECMO

45. ECMO

46. ECMO

47. Técnica e cuidados:
 Utilizar membranas de polimetilpentano tanto para ECMO quanto
remoção de CO2
 Equipe experimentada – tanto com a fisiologia quanto com o
equipamento e resolução de problemas
 Evitar improvisações
 Usar acessos venosos e percutâneos como primeira escolha e
preferencialmente cânulas > 18 fr
 Prover anticoagulação segura – TTPA e plaquetometria 6/6 horas
ECMO

48. ECMO

49. Técnica e cuidados:
 Ventilação:
o Ventilação ultraprotetora:
 FiO2 < 0,6
 PEEP = 10 cmH2O
 Pd = 10 cmH2O
 VC < 4 ml/kg
 FR = 10 ipm
o Na ECMO veno-venosa manter FiO2 = 1 e menor fluxo de
sangue necessário para manter SaO2 > 90%
ECMO

50. Técnica e cuidados:
 Manter fluxo de ventilação de membrana para um pH entre 7,35 e 7,40
 Quando em PSV objetivar o menor trabalho respiratório, respeitar a sincronia
paciente x ventilador e sustentar parâmetros protetores – Pd < 15 mmhg
 Em paciente com fluxo de sangue maior que 5000 – 6000 ml/min e SpO2 < 85
considerar:
o Aumento da FiO2 ou da PEEP do ventilador
o Controle de agitação, sedação ou bloqueio
o Checar e corrigir recirculação
o Controle de temperatura sistêmica
o Recrutamento alveolar
o Outros: betaloqueador, NO, prona, hipoxemia permissiva
ECMO

51. JAMA. 2014;311(15):1499. doi:10.1001/jama.2014.2159.
ECMO

52. PONTOSCHAVE Há diversas situações particulares em ventilação mecânica que
requerem compreensão
Asma, DPOC, SDRA são especialmente desafiadoras
A ventilação mecânica nessas condições tem se caracterizado por
um padrão protetor, com baixos volumes correntes e pressões
limitadas
É importante estimar peso dos pacientes por métodos validados
O uso da PEEP é importante em todos os casos, mas demanda
monitorização adequada
A hiperinsuflação pulmonar é uma característica das três
condições, com os riscos associados
As terapias de resgate – posição prona e ECMO – são atualmente
recomendadas em situações de hipóxia refratária
O ECMO só deve ser realizado por profissional capacitado e equipe
experiente

53. “É muito maior o mal que
pode fazer um médico
ignorante, do que o bem
que pode fazer um
médico sabedor.”
Paolo Mantegazza, neurologista, fisiologista e
antropólogo italiano, isolou a cocaína...
Obrigado!