Estratégias de reposição volêmica guiadas por metas hemodinâmicas em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia reduzem complicações pós-operatórias e tempo de internação hospitalar em comparação com estratégias tradicionais. O manejo por metas que otimiza a oxigenação sistêmica protege órgãos de hipoperfusão perioperatória.

1. YURI MOREIRA ASSIS
ESPECIALISTA EM MEDICINA INTENSIVA AMIB
MÉDICO ROTINEIRO UTI HTLF E HOSPITAL SÃO DOMIINGOS
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
EM CIRURGIA DE ALTO
RISCO – ESCOLHENDO
UMA ESTRATÉGIA

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: DATASUS -
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm

3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: DATASUS -
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm

4. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• 21 Unidades de Terapia Intensiva, 885 pacientes
– Cirurgia de alto risco eletivas: 66,4%
– Mortalidade na UTI: 15%
– Complicações pós-operatórias: 38%
2008

5. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• DADOS UTI HTLF 2012:
– Pacientes clínicos: 42%
– Pacientes cirúrgicos eletivos: 48%
– Pacientes cirúrgicos de urgência: 10%
• 2013 – 1° trimestre:
– 48,4% dos pacientes em POI eletivo
– 25,7% em POI de cirurgia de urgência

6. PACIENTES CIRÚRGICOS
• Proporção vem aumentando
progressivamente
• Alto custo
• Ocupam grande parte dos leitos de UTI
• Demandam alta rotatividade
• Incidência de complicações é proporcional ao
tempo de internação

7. TRAUMA CIRURGICO FISIOPATOLOGIA

8. FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA
- Fase “Ebb” (redução)
 2 a 3 dias de duração
 Hipovolemia, hipotensão
 Diminuição do fluxo
sangüíneo
 Aumento da RVS
 Aumento das
catecolaminas,glico e
mineralocorticóides,
 Diminuição da insulina
 Aumento do Glucagon
 Hiperglicemia
- Fase “Flow” (fluxo)
 Estado hiperdinâmico
 Retenção fluídica
 Aumento da
permeabilidade vascular
 Diminuição da RVS
 Hipermetabolismo
 Aumento das
catecolaminas e
glicocorticóides
 Aumento da insulina
 Hiperglicemia

9. SIRS X CARS
SIRS CARS
IL-1, IL-6, TNF
Ativação de macrófagos, linfócitos
Th-1, NK,
IL-10, IL-2
Linfócitos Th-2
Apoptose

10. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
• Status do paciente versus complexidade do
procedimento
• Risco cirúrgico cardiovascular e anestésico de
cirurgias eletivas
• Cirurgias cardíacas, vasculares de grande porte,
oncológicas – pela própria complexidade já se
enquadram no alto risco
• Cirurgias de urgência – politraumatizados,
paciente sépticos, grandes hemorragias –
representam o grupo de maior risco

11. REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• ESTRATÉGIA TRADICIONAL:
– Na S.O. 20 ml/kg de peso seco na primeira hora,
seguido por 6 ml/kg/h a cada hora subsequente –
Ringer com lactato
– No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas –
Solução fisiológica ou glicosada com acréscimo de
eletrólitos
– Observar diurese, pressão arterial, frequência
cardíaca, perdas por sondas e drenos – reposição
das perdas
(WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003)

12. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• METODOLOGIA: 62 pacientes randomizados
– Grupo intervenção: terapia guiada por metas
precoces (GDT) para ÍNDICE DE ENTREGA DE
OXIGÊNIO de 600 ml/min/m2 – CONTROLE POR
LidCo e VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO (Δpp)
– Grupo controle: estratégia tradicional
– Seguimento por 60 dias

13. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• RESULTADOS:
– O grupo GDT recebeu mais colóide – 1907 ± 878 ml X
1204 ± 898 ml (p < 0,0001)
– Complicações: 27 pacientes (44%) no grupo GDT X 41
pacientes (68%) no grupo controle
– Tempo de internação: mediana – 11 dias (GDT) X 14
dias (controle)
– Mortalidade: sem diferença significativa (11,3% X 15%
(p= 0,59)
• CONCLUSÕES:
– GDT intra e pós operatório foi associado com REDUÇÃO
DE COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS E TEMPO DE
INTERNAÇÃO

14. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• RESULTADOS:

15. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• Estudo prospectivo, randomizado e controlado, com 135
pacientes de alto risco submetidos a grande cirurgia abdominal
• 2 grupos, ambos submetidos a otimização perioperatória ( PAM >
80 mmHg, diurese > 0.5 ml/kg/h, PVC 8 – 12 mmHg)
• Grupo “protocolo”: manejados para manter extração de oxigênio
(ErO2) < 27% - ErO2 = SaO2 – SvcO2/SaO2

16. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• Intervenções:
- Fluidos
- Concentrado
de hemácias
- Dobutamina

17. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• Resultados:
- Redução de
disfunção
orgânica – pelo
menos uma: 11,8
X 29,8% (p < 0,05)
- Redução no
tempo de 11, 3 ±
3,8 x 13,4 ± 6,1
dias, p < 0,05
- Não houve
alteração da
mortalidade

18. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• METODOLOGIA: estudo cego randomizado, selecionou 62
pacientes (ASA I-III) submetidos a cirurgia abdominal de alto
risco eletiva
- GRUPO RESTRITIVO: pacientes receberam estratégia
restritiva de fluidos nas primeiras 24 horas – 1,5 l
- GRUPO CONTROLE: seguimento padrão – 2,5 l de fluídos
em 24 horas
- Desfecho primário – tempo de internação PO
- Desfechos secundários – complicações pós-operatórias e
tempo para normalização do trato GI

19. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• RESULTADOS: após seguimento por 1 ano:
– Estudo interrompido devido a grande número de violações do
protocolo por piora do quadro clínico, sendo realizada análise
interina
– Tempo de internação: 12,3 grupo restritivo X 8,3 grupo controle (p
= 0,049)
– Complicações maiores: 12 em 30 (40%) X 5 em 32 (16%) no grupo
controle - RI = 0,24 (IC95% = 0.03 A 0,46)
– NNH (number needed to harm) = 4
• CONCLUSÕES: a estratégia restritiva de fluídos como
efetuada neste estudo em pacientes submetidos a grande
cirurgia abdominal parece ser prejudicial e ser
acompanhada por aumento no risco de complicações
maiores e prolongamento do tempo de internação

20. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA

21. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
“In patients undergoing major surgery, GDT, by maintaining an adequate systemic
oxygenation, can protect organs particularly at risk of perioperative hypoperfusion
and is effective in reducing GI complications.”
Em pacientes submetidos a grande cirurgia, o manejo por metas, por
manter uma oxigenação sistêmica adequada, pode proteger órgãos
particularmente em risco de hipoperfusão perioperatória e é efetivo em
reduzir complicações gastrointestinais.

22. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
“In high-risk patients undergoing major abdominal surgery, implementation of an intraoperative
goal directed hemodynamic optimization protocol using the FloTrac/Vigileo device was
associated with a reduced length of hospital stay and a lower incidence of complications
compared to a standard management protocol.”
Em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia abdominal de grande
porte, a implementação de um protocolo de otimização hemodinâmica
baseada em metas intra-operatório usando o sistema FloTrac/Vigileo foi
associado com redução de tempo de hospitalização e incidência de
complicações comparado a um protocolo de manejo padrão.

23. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Abril 2010, ahead of print
A sobrevida a longo prazo após cirurgia de grande porte está relacionada
a um número de fatores, incluindo idade e ausência de complicações
perioperatórias. Terapia basada em metas de curto prazo no
peroperatório pode melhorar os desfechos de longo prazo em parte
devido a sua habilidade de reduzir o número de complicações
perioperatórias.
“Long-term survival after major surgery is related to a number of factors, including
patient age and avoidance of perioperative complications. Short-term goal-
directed therapy in the perioperative period may improve long-term outcomes, in
part due to its ability to reduce the number of perioperative complications.”

24. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
“CONCLUSION: Perioperative outcomes favored a GD therapy rather than liberal fluid
therapy without hemodynamic goals. Whether GD therapy is superior to a
restrictive fluid strategy remain’s uncertain. (Anesth Analg 2012;114:640–51).
Desfechos perioperatórios favorecem uma terapia baseada em metas
mais do que terapia hídrica liberal sem metas hemodinâmicas. Ser a
terapia baseada em metas superior a estratégia hídrica restritiva ainda
permanece incerto.

25. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Figura 2: A influência
dos regimes liberal
versus restritivo no
risco de (A)
pneumonia e (B)
edema pulmonar.
Figura 3: A influência
da estratégia restritiva
versus liberal em (A)
tempo para primeiro
movimento do
intestino (dias) e (B)
tempo da passagem
do primeiro flato.

26. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Figura 4: Efeito de (A)
estratégia restritiva
versus liberal e (B)
estratégia GDT em
tempo de internação
(dias).

27. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Figura 5: O efeito de
(A) estratégia restritiva
e (B) estratégia GDT
na mortalidade.

28. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
- Metanálise com 32 trabalhos, 2.808 pacientes. Cinco foram excluídos
por dados incompletos sobre complicações. Os pacientes foram
divididos em 3 grupos pelo risco de óbito: alto risco (> 20%), risco
intermediário (5 a 20%) e baixo risco (<5%)
- Conclusões:
• A redução de mortalidade é confinada apenas ao subgrupo de
extremo alto risco
• A redução de complicações foi vista em todos os grupos GDT

29. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Figura 2: Efeito da
estratégia baseada em
metas (GDT) no grupo
protocolo versus grupo
controle, na taxa de
mortalidade, agrupada
pelo risco de óbito do
grupo controle.

30. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
Figura 3: Efeito da
estratégia baseada em
metas (GDT) no grupo
protocolo versus grupo
controle, no número de
complicações pós
operatórias, agrupados
pelo risco de óbito do
grupo controle.

31. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
“For patients at a higher risk of complications and death, the maximization of DO2 is
associated with better outcomes. In the ICU, additional therapy titrated to increase
ScvO2 or the venous-to-arterial carbon dioxide difference and to decrease serum lactate
concentrations may be necessary to restore adequate systemic oxygenation.”
Para pacientes com um risco maior de complicações e morte, a
maximização do DO2 é associada com melhores desfechos. Na UTI,
terapia adicional titulada para aumentar a SVcO2 ou a diferença veno-
arterial de dióxido de carbono e a redução da concentração do lactato
sérico pode ser necessária para restaurar a adequada oxigenação
sistêmica.

32. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA

33. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA

34. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• REVISÃO 2006
– Redução da SvcO2 foi considerada
fator independente de pior
prognóstico
– A medida da SvcO2 é considerada
método eficaz e pouco invasivo
– A SvO2 TEM BOA CORRELAÇÃO COM
SvcO2

35. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
“Key messages:
• HES parece causar dano e deve ser evitado na população em choque
séptico e em pacientes de alto risco para injúria renal.
• O tempo para administração de fluidos é tão importante (se não mais) do que
a quantidade dada.
• Terapia baseada em metas desenhada para otimizar tanto a fração de
ejeção quanto a pré-carga está bem estabelecida no grupo de pacientes
de alto risco e deve ser considerado para pacientes críticos.
• Novas modalidades para o acesso dos índices hemodinâmicos oferecem
opções não invasivas para guiar a terapia de fluidos e acompanhar a resposta
hemodinâmica a administração de volume.

36. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
• Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo
comparações entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido
(25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9)
versus salina, com um total de 22.392 pacientes
CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised
controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death,
compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or
following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase
mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and
are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their
continued use in clinical practice can be justified.”

37. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
- CONTROVÉRSIAS
 Estudos com baixo número de casos, centros únicos.
 O trabalho de PEARSE foi contestado por trabalho de
grande porte do grupo do St. George´s Hospital e por
SHANDHAN et al, que concluiu não haver beneficio no
sistema GDT, por metas hemodinâmicas, com CAP
 Dificuldades com pareamento de pacientes devido a
grande variação de grau de gravidade, tipos de
procedimentos e condução no pré e perioperatório,
inviabilizando estudos multicêntricos com poder
estatístico suficiente

38. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
- CONTROVÉRSIAS
• Não há relação entre prescrição de fluídos e eletrólitos
e peso pré-operatório, níveis séricos de eletrólitos ou
balanço hídrico
• Pacientes acabam desenvolvendo complicações –
sobrecarga hídrica, arritmias, distúrbios
hidroeletrolíticos devido a prescrições inadequadas de
fluidos e eletrólitos – em torno de 17%

39. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
CONCLUSÕES:
• Pacientes em POI representam grande parte
das internações em UTI, com tendência de
crescimento
• Pacientes nem sempre chegam na UTI em
condições ideais
• A condução do POI muitas vezes é feita de
forma empírica
• Há fortes evidências que suportam
modificações neste manejo

40. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
CONCLUSÕES:
• A estratégia GDT ainda necessita de maior
validação, porém já há evidências de redução
de complicações e tempo de internação
• A redução de mortalidade parece estar
associada a maior risco cirúrgico
• A implantação da estratégia GDT é factível,
mesmo em menores níveis de complexidade
• A elaboração de protocolos bem definidos está
associada a melhoria dos desfechos

41. ESCOLHENDO UMA ESTRATÉGIA
CONCLUSÕES:
• O método ideal para monitorização não está
estabelecido. A literatura atual ainda estuda
CAP, métodos minimamente invasivos e
métodos perfusionais
• O importante é estratificar riscos, e baseado
nisso utilizar algum método para monitorizar
• Firma-se cada vez mais o conceito de
individualização da terapêutica

42. FLUXOGRAMA UTILIZADO NA UTI DO HTLF
GASOMETRIA OK?
LACTATO OK?
SvcO2 OK?
DIURESE OK?
Δ pCO2 OK? SIM
NÃO
MANUTENÇÃO: SF0,9% 20
a 30 ml/kg em 24 h
EXPANSÃO: RINGER
LACTATO 20 ml/kg em 1
hora.
EVITAR AMIDO – RISCO
AUMENTADO DE IRnA
NOVA
GASOMETRIA A-V E
LACTATO
ACIDOSE
PERSISTENTE
HIPERLACTATEMIA
SvcO2 < 70%
DIURESE < 0,5
ml/kg/h
EXPANSÃO:
DESAFIO
HÍDRICO –
OBSERVAR
INFLEXÃO DA
PVC
INFLEXÃO DA PVC (+)
PERSISTE ACIDOSE,
HIPERLACTATEMIA,
DIURESE < 0,5
ml/kg/h OU SvcO2 <
65%
INICIAR
DOBUTAMINA
HIPOTENSÃO EM
QUALQUER MOMENTO:
INICIAR NORADRENALINA
METAS
ATINGIDAS:
GASO. A-V E
LACTATO 6/6h
ADMISSÃO EM POI:
• Rotina de
admissão: HC,
GASOMETRIA A-V,
LACTATO, IONS, Ur,
Cr, TAP, TTPA, BI,
ALT, AST
• Monitorizar diurese
• Acesso venoso
central se não
houver
+ Monitorizar PVC

43. OBRIGADOObrigado!
Associe-se a AMIB – a associação a SOTIMA
é automática. Informações no Blog da
SOTIMA – sotima.blogspot.com e na nossa
página do facebook – Sotima – Sociedade de
Terapia Intensiva do Maranhão.