Apresentação no Congresso da Associação Portuguesa de Urologia em Vilamoura no dia 11 de Outubro de 2013

1. Radioterapia no cancro da
próstata localizado
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas - Lisboa

2. Ideias a desenvolver

Resultados e Expectativas

Bloqueio hormonal concomitante

Radioterapia adjuvante

Dose vs. Toxicidade

Recaídas após radioterapia: o que fazer

3. Perspectiva global
Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer.
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A.
Department of Oncology and Pathology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

Revisão de ensaios de radioterapia no cancro da próstata

1 meta-análise, 30 ensaios randomizados, 55 ensaios prospectivos, 210
estudos retrospectivos

152,614 doentes

Falta de ensaios controlados sobre os aspectos mais importantes da
radioterapia no cancro da próstata

4. Tumores localizados de baixo risco

Não há ensaios randomizados comparando cirurgia (prostatectomia
radical) com radioterapia externa ou braquiterapia para doentes com
tumores localizados de baixo risco.

Usando marcadores de prognóstico amplamente aceites (PSA prétratamento, score Gleason e estadio T), é possível fazer comparações.

Documentação substancial de grandes séries de doentes nesta categoria
(PSA < 10, GS ≤6, ≤T2b) mostra que os resultados com radioterapia
externa ou braquiterapia são similares aos da cirurgia.
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

5. Tumores de risco intermédio ou alto

Há forte evidência de que os doentes com tumores localizados de risco
intermédio ou alto (iPSA ≥ 10 e/ou GS ≥ 7 e/ou > T2), i.e. normalmente não
adequados para cirurgia, beneficiam de doses de radiação superiores às
convencionais.

Não foi demonstrado benefício na sobrevivência global.

O escalamento de dose pode ser feito com

radioterapia conformacional 3D,

boost com braquiterapia de alta taxa de dose com Ir-192, ou

boost com braquiterapia de baixa taxa de dose com Iodo-125 (implante
permanente).
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

6. Toxicidade relativa

Apesar de um risco aumentado de efeitos secundários nas vias urinárias
e/ou recto, o escalamento de dose pode ser feito com segurança com
qualquer das três técnicas.

Há alguma evidência que o uso de radioterapia conformacional 3D
conformacional permite reduzir a toxicidade rectal tardia e a toxicidade
anal aguda comparativamente com as técnicas não conformacionais.
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

7. Radioterapia após cirurgia
IJROBP 86(5), 822-828, 1 August 2013
American Society for Radiation Oncology/American Urological Association Guidelines
Adjuvant and Salvage Radiation Therapy After Prostatectomy

RT Adjuvante: em casos com indicadores patológicos adversos (ie,
invasão das vesiculas seminais,margens positivas, extensão
extraprostatica)

RT Salvage: em casos com recaída bioquímica ou recaída local
comprovada em que não haja evidência de metastização a distância.

8. Radioterapia adjuvante / salvage

Há alguma evidência que a radioterapia externa após prostatectomia
radical em casos pT3 prolonga a sobrevivência sem recaída bioquímica

A probabilidade de obter uma sobrevivência livre de doença maior é
superior quando o tratamento é administrado em modo adjuvante, em
vez de como salvage.

O breakpoint parece existir para um PSA de 1.0 ng/mL, acima do qual a
probabilidade de irradicação de uma recurrência diminui.

Após prostatectomia, o boqueio hormonal antes ou durante a
radioterapia adjuvante pode resultar numa sobrevivência sem recaída
bioquímica maior mas sem impacto na sobrevivência global.
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

9. Radioterapia adjuvante

Três ensaios randomizados demonstraram que a RT adjuvante reduz a incidência
de racaída bioquímica em casos com extensão extracapsular

Os resultados são inconsistentes relativamente ao benefício na sobrevivência

O tratamento adjuvante dos estadios T3 não parece ser sobretratamento mas
deve ser baseado noutros fatores de risco (margens positivas, invasão perineural ou das vesiculas
seminais, iPSA, Gleason elevado)
Wiegel T, Bottke D, Bartkowiak D, et al: Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait-and-see in
patients with pT3 prostate cancer following radical prostatectomy (ARO96-02/AUO AP 9/95). 2013
Genitourinary Cancers Symposium, Abstract 4. Presented February 14, 2013.
Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate
cancer. JAMA 296:2329-2335, 2006.
Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk
prostate cancer. Lancet 380:2018-2027, 2012.

10. Radioterapia adjuvante
Lancet 380(9858): 2018-2027, 2012.
Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer:
Long-term results of a randomized controlled trial (EORTC 22911).
Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al

Estudo fase III: o follow-up prolongado confirma que a RT pós-operatória
aumenta a sobrevivência livre de doença em casos de alto risco (extensão
extracapsular, margens positivas e invasão das vesiculas seminais)
quando comparado com wait & see.

O benefício parece limitado a doentes com menos de 70 anos de idade,
podendo mesmo prejudicar os restantes.

Por decidir: timing mais adequado; técnica de radiação ideal; papel do
bloqueio androgénico combinado no tratamento de salvage.

11. Radioterapia adjuvante

12. Bloqueio hormonal e radioterapia

13. Bloqueio hormonal e radioterapia

Há evidência forte que o bloqueio hormonal de curta duração antes e
durante a radioterapia aumenta a sobrevivência livre de doença,
aumenta o controlo local, reduz a incidência de metastização a distância,
e reduz a mortalidade específica em casos de doença localmente
avançada.

Há alguma evidência que o bloqueio hormonal de curta duração antes e
durante a radioterapia aumenta a sobrevivência global num subgrupo
(GS 6) de casos com doença localmente avançada.

Há evidência forte que o bloqueio hormonal adjuvante após radioterapia
radical melhora o controlo local, aumenta o intervalo livre de metastização
a distância, e aumenta a sobrevivência livre de doença, em casos com
doença locoregional avançada e/ou doença de alto risco.
Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

14. Bloqueio hormonal e radioterapia
Gospodarowicz MK, Mason M, Parulekar W, et al:
Final analysis of intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy
(ADT) ±radiation therapy in locally advanced prostate cancer
(NCIC-CTG, SWOG, MRC-UK, INT: T94-0110; NCT00002633).
54th ASTRO Annual Meeting. Abstract 8. Presented October 28, 2012.

Ensaio randomizado: a adição de bloqueio androgénico de curta duração à
RTE aumenta significativamente a sobrevida global aos 10 anos no cancro
da próstata de risco intermédio (Gleason 7 / Gleason ≤6 e PSA 10-20ng/mL / T2b)

O estudo iniciou em 1994, quando eram usadas doses muito inferiores às
usadas atualmente

Está a decorrer um estudo para avaliar o bloqueio androgénico de curta
duração com a administrção de doses de radiação maiores

15. Pontos específicos da radioterapia

RT: ‘resultados’ DOSE dependentes


DOSE limitada pela TOLERÂNCIA


PTV (=GTV+CTV+IM+SM) vs OAR
PTV dependente da tecnologia


recto, bexiga, cabeças femurais
TOLERÂNCIA depende do VOLUME IRRADIADO


cura vs toxicidade
<incerteza = <volume
Evolução: 40’s: 40Gy ----- 00’s: 100Gy

16. Dependência da DOSE

17. Evolução da Dose

18. Imagem médica (1º elemento)

19. IMRT (2º elemento)

20. IMRT (2º elemento)

21. IMRT (2º elemento)

22. IMRT (2º elemento)

23. RT3D vs IMRT

24. Movimentos internos

25. Conformação

26. Margens de segurança

27. Margens de segurança

28. Reprodutibilidade do posicionamento

29. IGRT (3º elemento)

30. IGRT (3º elemento)

31. IGRT (3º elemento)

32. IGRT (3º elemento)

33. IGRT (3º elemento)

34. Seguimento após radioterapia

Avaliação sistemática do PSA

Recaída bioquímica: Subida do PSA 2.0ng/mL acima do valor do nadir

Valores persistentemente elevados ou a aumentar podem ser um factor indicativo de
recurrência clínica.

Os casos reportados usam critérios variados para definir a falência bioquímica

É dificil decidir sobre tratamentos adicionais baseado unicamente na falência bioquímica

É desconhecida a influência na sobrevivência global dos diversos critérios usados para
definir a falência bioquímica

Tal como em séries cirúrgicas, muitas recaidas bioquímicas isoladas, em doentes
tratados com radioterapia, poderão não ter manifestação clínica
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/prostate/HealthProfessional#Section_2116

35. Recaídas após radioterapia

36. Obrigado !