1. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ( SMK )
SMK HAMZAR MT PRINGGABAYA
PROGRAM STUDY : KEPERAWATAN
Izin Operasional Nomer :421.1/3276.4/DIK.III/2011
FORMULIR PENDAFTARAN
NO PENDAFTARAN :
(DI ISI PETUGAS PENDAFTARAN)
NAMA :
JENIS KELAMIN :
TINGGI BADAN : TB.............................CM
BERAT BADAN : ................................Kg
TEMPAT TANGGAL LAHIR :.....................................................................................
ALAMAT :.....................................................................................
TELPON/HP : .....................................................................................
ASAL SEKOLAH :....................................................................................
KELENGKAPAN BERKAS
1. Photo copyijazah/STTB yang di legalisir/surat keterangan lulus dari kepala sekolah.
2. Photo copydaftar nilai ujian nasional yang telah di legalisir/nilai raport.
3. Pas photo hitam putik terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.
Pringgabaya………………….2014
(……………………………………..………..)
Nama lengkap peserta
Info : www.smkkesehatanhamzarmtpringgabaya.blogspot.com
Alamat : TemanjorDesa Tanak Gadang Kec.Pringgabaya Kab.LombokTimurNTB. KodePos83654
PHOTO 4 X 6
