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„ Nebenbefunde“ bei der CTA <ul><li>Beispiel: 73 CTA-PAVK-Patienten, März-Juli 2006   </li></ul><ul><li>T. Leibecke et al....
Vergleiche CTA vs. DSA <ul><li>Arbeitsgruppe T.D. Bui / USA </li></ul><ul><li>Bui T.D. (2005) Comparison of CT and Cathete...
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CTA vs. DSA  -  Fortsetzung <ul><li>Bewertungssicherheit (Konfidenzscore): </li></ul><ul><li>Arbeitsgruppe Kock / Miraude ...
Vergleich von Schnittbilddiagnostik und DSA bei PAVK-Diagnostik
Fazit <ul><li>Rechtfertigter Einsatz der nichtinvasiven Verfahren bei der pAVK-Diagnostik, präoperativ als auch für die po...
Literatur <ul><li>Bui T.D. (2005) Comparison of CT and Catheter Arteriography for Evaluation of Peripheral Arterial Diseas...
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Nichtinvasive Gefaessdiagnostik bei pAVK: CTA und MRA

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Non-invasive imaging of peripheral artery disease [Presentation in German]

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  • - Neue Entwicklungen in Technik und Nachbearbeitung -&gt; Verbesserung des Stellenwerts der nichtinvasiven Gefäßdiagnostik gegenüber der DSA - DSA immer noch Referenzstandard zahlreicher Fachgesellschaften u. Consensus-Konferenzen in der präoperativen pAVK-Diagnostik - im klinischen Alltag wird die DSA jedoch immer mehr durch CTA und MRA ersetzt - DSA bei gleichzeitiger Intervention oder bei unklaren / widersprüchlichen Befunden der Schnittbildverfahren – z.B. Abklärung des sog. run-offs bei der Planung cruraler Bypässe oder In-Stent-Diagnostik - die im Folgenden resümierten Publikationen erörtern methodologische Aspekte und die Rolle der CTA und MRA in der pavk-Diagnostik in Bezug zum Referenzstandard DSA unter Berücksichtigung der FKDS als primäre nichtinvasive Untersuchungsmodalität
  • Zur zweiten Studie: Evaluation der Läsion als auch ab- und zuführende Gefäße besser mit MRA; mögliche Erklärung: bessere Darstellung von Gefäßen mit sehr langsamen Flow (bis 2 cm/s) wo die DSA wg. KM-Dilution durch mehrfache Stenosen und Kontrastabfall versagen kann - schlechtere Korrelation hinsichtlich Therapieplanung – hier mgl. Erklärung, daß die DSA die „vertrautere“ Bildgebung wäre
  • - DSA: distale ATA und A. dors. ped. nicht kontrastiert wg. vorgeschalteter Stenosen - MRA: Stenosen der distalen ATA, ATP bis supramaleollär frei, dann stenosiert Kontrastierung der A. dors. pedis und A. plantaris - Nach PTA der ATA guter Fluß in ATA nd A. dors. pedis
  • Strahlenbelastung: ca. 10 mSV / Untersuchung (eff. DOsis), dadurch ca. 4 mal weniger als DSA (Becken-Bein-Angio) – Studie von 2001 am 4-Zeiler
  • Nichtinvasive Gefaessdiagnostik bei pAVK: CTA und MRA

    1. 1. Aktueller Stellenwert der nichtinvasiven Gefäßdiagnostik bei pAVK: CTA und MRA vs. DSA <ul><li>„ CTA und MRA bei PAVK – ist die DSA out?“ </li></ul><ul><li>T. Leibecke et al., Der Radiologe , Nov. 2006 </li></ul><ul><li>- Neuer Stellenwert durch technische Weiterentwicklungen </li></ul><ul><li>- Wichtig bei der pAVK-Diagnostik: Darstellung kleinerer </li></ul><ul><li>Gefäße (Unterschenkel/Fuß) </li></ul><ul><li>- DSA weiterhin „Goldstandard“, jedoch steigende </li></ul><ul><li>Akzeptanz der CTA und MRA </li></ul><ul><li>- DSA zunehmend nur noch in Verbindung mit </li></ul><ul><li>Intervention </li></ul><ul><li>- nichtinvasive Erstuntersuchungsmodalität: FKDS </li></ul>
    2. 2. MR-Angiographie <ul><li>- Grundlage der MRA ist die kontrastmittelgestützte MRA (CE-MRA) </li></ul><ul><li>- Erfassung von 3D-Datensätzen mit einer 512er Rekonstruktionsmatrix und einer Messzeit < 25s </li></ul><ul><li>- Schichtdicke: < 1,8 mm (Becken/Oberschenkel) bzw. <1,3 mm (Unterschenkel) </li></ul><ul><li>- Neue Möglichkeiten: </li></ul><ul><ul><li>- Hybrid-MRA (Zwei-Phasen-Erfassung) </li></ul></ul><ul><ul><li>- neue Kontrastmittel </li></ul></ul><ul><ul><li>- spezielle Spulen </li></ul></ul>
    3. 3. Hybrid-MRA <ul><ul><ul><li>3D-Erfassung in mehreren Phasen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- bessere Darstellung cruraler/pedaler Arterien </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- bessere Abgrenzung von venösen Gefäßen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Reduzierung der Bewegungsartefakten </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>R. Schmitt et al. (2005) Comprehensive MR angiography of the lower limbs: a hybrid dual-bolus approach including the </li></ul></ul><ul><ul><li>pedal arteries. Eur Radiol 15: 2513 – 2524 </li></ul></ul>
    4. 4. <ul><li>Ergebnisse Hybrid-MRA - Beispiele: </li></ul><ul><li>Arbeitsgruppe Schmidt / Bad Neustadt </li></ul><ul><li>R. Schmitt et al. (2005) Comprehensive MR angiography of the </li></ul><ul><li>lower limbs: a hybrid dual-bolus approach including the pedal </li></ul><ul><li>arteries. Eur Radiol 15: 2513 – 2524 </li></ul><ul><li>Gesteigerte Bildqualität gegenüber „herkömmlicher“ Bolus-Chase 3DceMRA (216 pAVK-Patienten) </li></ul><ul><li>- 95 % d.dgf.Unt. „hohe“ bis „sehr hohe Qualität“ </li></ul><ul><li>- 94% ohne venöse Überlagerung </li></ul><ul><li>- Sensitivität gegenüber DSA: 80-100% </li></ul><ul><li>- Spezifität gegenüber DSA: 93-100% </li></ul><ul><li>Arbeitsgruppe Meissner / München </li></ul><ul><li>A. Meissner et al. (2005) Critical Limb Ischemia - Hybrid MR Angiography Compared with DSA. Radiology 235:308–318 </li></ul><ul><li>-19 Patienten mit kritischer Ischämie einer Extremität </li></ul><ul><li>- Korrelation zwischen 3 Untersuchern hinsichtlich Evaluation der Läsionen sowie der zu- und abführenden Gefäße als auch hinsichtlich der Therapieplanung </li></ul><ul><li>- Ergebnis: MRA liefert vergleichbare Ergebnisse zur DSA </li></ul>
    5. 5. Ergebnisse Hybrid-MRA - Fortsetzung <ul><li>Arbeitsgruppe Lapeyre / Frankreich </li></ul><ul><li>Lapeyre et al. (2005) Assessment of Critical Limb Ischemia in Patients with Diabetes: Comparison of MR Angiography and Digital Subtraction Angiography. AJR 2005; 185:1641–1650 </li></ul><ul><li>- 31 Diabetiker mit kritischer Ischämie einer unteren Extremität </li></ul><ul><li>- Evaluation der Läsionen sowie möglicher Therapieoptionen </li></ul><ul><li>=> Sensitivität 90-96%, Spezifität 98-99% </li></ul><ul><li>=> MRA kann Anschlußgefäße darstellen, die der DSA entgehen </li></ul>
    6. 6. Praktikabilität und Akzeptanz der MRA <ul><li>Arbeitsgruppe Janka / Erlangen </li></ul><ul><li>Janka R, Wenkel E, Fellner C et al. (2006) Magnetic resonance angiography of the peripheral vessels in patients with peripheral arterial occlusive disease: when is an additional conventional angiography required? Cardiovasc Intervent Radiol 29: 220 –229 </li></ul><ul><li>Verfügbarkeit sowie Aussagefähigkeit der peripheren MRA zur weiteren Therapieplanung bei 154 Patienten </li></ul><ul><li>- 25 Klaustrophobie </li></ul><ul><li>- 48 wurden aufgrund von Kapazitätsengpässen nicht untersucht </li></ul><ul><li>- 7 hatten bereits eine MRA </li></ul><ul><li>154 Pat. </li></ul><ul><li>- 81 (52%) CE-MRA - 54 (67%) ausreichende Information => OP </li></ul><ul><li>- 27 (33%) zusätzliche DSA </li></ul><ul><li>- 11 : relevante Zusatzinformationen </li></ul><ul><li>- 16 : keine Befund-/Therapieänderung </li></ul>
    7. 7. CT-Angiographie <ul><li>Zunehmende Nutzung im klinischen Alltag seit Einführung der MS-Technik </li></ul><ul><li>höhere Verfügbarkeit als MRA, geringere Komplikationsrate und Untersuchungsdauer als DSA </li></ul><ul><li>bereits mit 4-Zeilen-Scanner gute Diagnostik größerer Gefäße möglich </li></ul><ul><li>seit Einführung der 16-Zeiler Diagnostik der cruralen/pedalen Arterien möglich </li></ul>
    8. 8. CT-Angiographie - Fortsetzung <ul><li>Technische Eigenheiten </li></ul><ul><li>Keine reine Darstellung des Gefäßlumens (CE-DSA, MRA) </li></ul><ul><li>=> Möglichkeit zur Mitbeurteilung von: </li></ul><ul><ul><li>exakten anatomischen Verhältnissen </li></ul></ul><ul><ul><li>Plaqueverteilung und -Morphologie </li></ul></ul><ul><ul><li>thrombotische Veränderungen </li></ul></ul><ul><ul><li>Stenosedurchmesser und -Länge </li></ul></ul><ul><li>Oft mehrzeitige Erfassung notwendig bei: </li></ul><ul><ul><li>Überholung des Bolus durch das Gerät </li></ul></ul><ul><ul><li>langsamer Kontrastierung distaler Gefäße aufgrund </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>niedriger HZV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vorgeschalteter Stenosen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aneurysmata </li></ul></ul></ul><ul><li>Nachbearbeitung und Befundung </li></ul><ul><li>3D-Rekonstruktionen: MIP, VRT </li></ul><ul><li>multiplanare 2D-Rekonstruktionen: MPR/CPR </li></ul><ul><li>- MPR/CPR bei kleinen Gefäßen wg. Auflösungsgrenze nicht verwertbar </li></ul><ul><li>- MIP/VRT erfordern meistens Knochensubtraktion – erhöhter Zeitaufwand und Möglichkeit artefizieller Gefäßläsionen, eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Kalkplaques oder Stents </li></ul><ul><li>- Weiterhin unerläßlich: Analyse der axialen Quellbildern </li></ul>
    9. 9. „ Nebenbefunde“ bei der CTA <ul><li>Beispiel: 73 CTA-PAVK-Patienten, März-Juli 2006 </li></ul><ul><li>T. Leibecke et al. (2006) CTA und MRA bei PAVK – ist die DSA out? </li></ul><ul><li>Radiologe 46:941–947 </li></ul>
    10. 10. Vergleiche CTA vs. DSA <ul><li>Arbeitsgruppe T.D. Bui / USA </li></ul><ul><li>Bui T.D. (2005) Comparison of CT and Catheter Arteriography for Evaluation of Peripheral Arterial Disease. Vasc Endovasc Surgery, 39(6):481-490 </li></ul><ul><li>25 Patienten / 3 Befunder </li></ul><ul><li>Einteilung in 16 Gefäßsegmenten und 3 Stenosegrade (<50%; 50-99%; Occlusion) </li></ul><ul><li>Ergebnisse: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sensitivität Spezifität </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stenosen <50% 86% 90% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stenosen 50-99% 79% 89% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Verschlüsse 85% 98% </li></ul></ul></ul><ul><li>- Bessere Ergebnisse für größere Gefäße – hier zeigt die CTA durch Querschnittsflächendarstellung ihre Stärke gegenüber der DSA </li></ul><ul><li>- CTA tendiert zur Überbewertung der Stenosen </li></ul><ul><li>- die meisten Befunddiskrepanzen ließen sich darauf zurückführen, als auch auf mangelnde Bildqualität der CTA bei kleinen peripheren Gefäßen </li></ul>
    11. 11. CTA vs. DSA - Fortsetzung <ul><li>Arbeitsgruppe Portugaller (Österreich) </li></ul><ul><li>Portugaller H.R. et al. (2004) Multislice spiral CT angiography in peripheral arterial occlusive disease: a valuable tool in detecting significant arterial lumen narrowing? Eur Radiol 14: 1681–1687 </li></ul><ul><li>42 pAVK-Patienten erhielten DSA und CTA (4-Zeilen-Scanner) </li></ul><ul><li>Ergebnisse nach Befundungsmodalität für die Diagnose einer >70%-igen Stenose: </li></ul><ul><li>Sensitivität Spezifität </li></ul><ul><li>VRT 84% 78% </li></ul><ul><li>MIP 89% 74% </li></ul><ul><li>MIP+Quellbilder 92% 83% </li></ul><ul><li>MIP-Rekonstruktionen tendieren zur Überbewertung von Stenosen größerer Gefäße </li></ul><ul><li>VRT-Rekonstruktionen versagen bei kleineren Gefäßen und Kalkplaques </li></ul><ul><li>Analyse der Quellbilder bleibt unerlässlich </li></ul><ul><li>Arbeitsgruppe ElSharawy (Saudi-Arabien) </li></ul><ul><li>Elsharawy M.A., Moghazy K.M. (2006) Can multi-detector computed tomographic angiography replace conventional angiography prior to lower extremity arterial reconstruction? Acta Chir Belg 106(2): 193–198 </li></ul><ul><li>69 Patienten erhielten vor OP DSA und CTA, Ergebnis wurde mit intraoperativem Befund verglichen </li></ul><ul><li>DSA: keine Diskrepanzen; CTA: 4 Fälle (6%) </li></ul><ul><li>Untersuchungsdauer: Mittelwerte 2,5 Min. für CTA und 37,5 Min. für DSA (reine „Tischzeit“, Nachbearbeitung nicht berücksichtigt) </li></ul>
    12. 12. CTA vs. DSA - Fortsetzung <ul><li>Bewertungssicherheit (Konfidenzscore): </li></ul><ul><li>Arbeitsgruppe Kock / Miraude (Niederlande) </li></ul><ul><li>Kock M.C. (2005) DSA versus Multi–Detector Row CT Angiography in </li></ul><ul><li>Peripheral Arterial Disease: Randomized Controlled Trial. </li></ul><ul><li>Radiology 237:727-737 </li></ul><ul><li>145 pAVK-Patienten – randomisiert zur CTA oder DSA </li></ul><ul><li>Kriterien: - Bewertungssicherheit auf einer (subjektiven) Skala von 0..10 </li></ul><ul><li>- Anforderung zusätzlicher Bildgebung </li></ul><ul><li>- Lebensqualität 6 Monate nach Therapie </li></ul><ul><li>- Untersuchungs- und Therapiekosten </li></ul><ul><li>Ergebnisse: </li></ul><ul><ul><li>signifikant (p<0,001) jedoch relativ gering höhere Bewertungssicherheit der DSA gegenüber CTA (8,2 vs. 7,2) </li></ul></ul><ul><ul><li>14% weniger Zusatzuntersuchungen nach DSA (nicht signifikant) </li></ul></ul><ul><ul><li>gleiche Lebensqualität nach 6 Monaten </li></ul></ul><ul><ul><li>gleiche Therapiekosten </li></ul></ul><ul><ul><li>Untersuchungskosten ca. 200 € (Mittelwert) geringer bei CTA </li></ul></ul>
    13. 13. Vergleich von Schnittbilddiagnostik und DSA bei PAVK-Diagnostik
    14. 14. Fazit <ul><li>Rechtfertigter Einsatz der nichtinvasiven Verfahren bei der pAVK-Diagnostik, präoperativ als auch für die postoperative Bypass-Kontrolle </li></ul><ul><li>Stellenwert der CTA und MRA annähernd gleich </li></ul><ul><li>Nutzung erheblich von der Verfügbarkeit der Verfahren vor Ort abhängig </li></ul><ul><li>Deutlicher Kostenvorteil der CTA gegenüber DSA (ca. 200 €) und MRA (ca. 350 €) </li></ul><ul><li>technische Einschränkungen sind zu berücksichtugen, z.B.: </li></ul><ul><ul><li>CTA: schwere Gefäßsklerose/Mediasklerose insbes. crural/pedal </li></ul></ul><ul><ul><li>MRA: In-Stent-Diagnostik </li></ul></ul><ul><li>Klinische Akzeptanz wächst mit zunehmender Erfahrung </li></ul><ul><li>Grundlage der diagnostischen Anwendung der CTA und MRA bei pAVK bleiben die Anamneseerhebung, die klinische Untersuchung sowie die FKDS </li></ul>
    15. 15. Literatur <ul><li>Bui T.D. (2005) Comparison of CT and Catheter Arteriography for Evaluation of Peripheral Arterial Disease. Vasc Endovasc Surgery, 39(6):481-490 </li></ul><ul><li>Elsharawy M.A., Moghazy K.M. (2006) Can multi-detector computed tomographic angiography replace conventional angiography prior to lower extremity arterial reconstruction? Acta Chir Belg 106(2): 193-198 </li></ul><ul><li>Fleischmann D. et al. (2006) CT angiography of peripheral arterial disease. J Vasc Interv Radiol. 2006 Jan;17(1):3-26. </li></ul><ul><li>Janka R. et al. (2006) Magnetic resonance angiography of the peripheral vessels in patients with peripheral arterial occlusive disease: when is an additional conventional angiography required? Cardiovasc Intervent Radiol 29: 220-229 </li></ul><ul><li>Kock M.C. (2005) DSA versus multi-detector row CT angiography in peripheral arterial disease: randomized controlled trial. Radiology 237(2):727-37. </li></ul><ul><li>Lapeyre M. et al. (2005) Assessment of Critical Limb Ischemia in Patients with Diabetes: Comparison of MR Angiography and Digital Subtraction Angiography. AJR 2005; 185:1641-1650 </li></ul><ul><li>Leibecke T. et al. (2006) CTA und MRA bei pAVK - ist die DSA out? Radiologe 46:941–947 </li></ul><ul><li>Meissner A. et al. (2005) Critical Limb Ischemia - Hybrid MR Angiography Compared with DSA. Radiology 235:308-318 </li></ul><ul><li>Portugaller H.R. et al. (2004) Multislice spiral CT angiography in peripheral arterial occlusive disease: a valuable tool in detecting significant arterial lumen narrowing? Eur Radiol 14: 1681-1687 </li></ul><ul><li>Schmitt R. et al. (2005) Comprehensive MR angiography of the lower limbs: a hybrid dual-bolus approach including the pedal arteries. Eur Radiol 15: 2513–2524 </li></ul>

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