1. TUMORES CUTANEOS Dr. Gadwyn Sánchez Félix Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

2. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos 2. Tumores malignos

3. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Epidérmicos b. Dérmicos c. Hipodérmicos

4. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Epidérmicos: Nevos melanocíticos, queratosis seborreica, acrocordo- nes, etc.

5. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Nevos melanocíticos: Se conocen las formas de unión, compuesto e intradérmico

6. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: b. Queratosis seborreica: Lesión verrucosa pigmentada, ubicada en cara , cuello y tronco Hay que diferenciarlo del melanoma

7. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: c. Papiloma: Lesión vegetante de diferentes tamaños ubicada en cuello y axilas Relacionada al sobrepeso

8. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Dérmicos: Hemangiomas, neuro- mas, dermatofibromas, etc.

9. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Hemangiomas: Frecuente en la infancia, involuciona con el tiempo, se aconseja tratamiento conservador Hay que diferenciarlo de la malformación vas- cular El tratamiento inicial es con prednisona, tam- bién se puede usar interferón

10. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Hipodérmicos: Lipomas, angio- lipomas, etc.

11. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 1. Tumores benignos: a. Lipomas y angiolipomas: Los lipomas son nódulos asintomáticos, hay que diferenciarlo del tumor metastásico El angiolipoma es nodular y doloroso Puede tener caracter familiar

12. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 2. Tumores malignos: a. Melanoma b. No melanoma

13. TUMORES CUTANEOS CLASIFICACION: 2. Tumores malignos: a. Melanoma: - Melanoma maligno b. No melanoma: - Carcinoma epidermoide - Carcinoma o epitelioma basocelular - Sarcoma de Kaposi - Linfomas cutáneos - Otros

14. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . DEFINICION: . Tumor derivado del melanocito, de elevada mortalidad, puede surgir de lesiones precursoras, como en piel aparentemente sana (de novo) La mayoría de los melanomas se originan en la piel, aunque pueden producirse también en las mucosas,los ojos,meninges y otros órganos Lesiones precursoras: Son el nevo congénito gigante y el nevo atípico o displásico múltiple y de carácter fami- liar . Es importante también la correlación del riesgo de melanoma con el número total de nevus, independiente de su tipo clínico-patológico

15. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . EPIDEMIOLOGIA: Es más frecuente en personas de piel blanca sin embargo las de pieles más óscuras también lo pueden presentar En el Perú la forma clínica más común es la lentiginosa acral o distal La historia de exposición al sol es importante, pero no parece haber una relación directa con la exposición acumulativa como en el carcinoma epidermoide, sino con las quemaduras solares, la exposición habitual y la piel muy pigmentada serían factores protectores

16. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . CLINICA - Lesión pigmentada asimétrica (A) - Bordes difusos e irregulares (B) - Color bizarro, heterogéneo o mixto (C) - Diámetro mayor de 6 mm (D) - La presencia de inflamación, prurito y hemo- rragia suelen ir ligados a estadíos avanzados del tumor

17. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Tradicional) - Lentigo maligno melanoma (in situ) - Melanoma de extensión superficial - Melanoma acral - Melanoma nodular

19. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . LENTIGO MALIGNO MELANOMA - Aparece en personas mayores de 60 años, ubicación preferencial en cara - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo prolon- gado en promedio 10 años, con áreas de involución y atrofia cutánea - La transformación invasiva se caracteriza por presen- de pequeños nódulos pigmentados o eritematosos - Metástasis si ocurren son tardías y a los ganglios lin- fáticos cervicales

20. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL: - Incidencia mayor entre los 40 y 60 años, en varones ubicación preferencial en tronco y en mujeres en las piernas - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo menos prolon- gado en meses o años con áreas de involución más intensos con formación frecuente de lesiones arciformes - La transformación invasiva se caracteriza por presencia de nódu- los con ulceración y hemorragia - Metástasis si ocurren son precoces a los ganglios linfáticos y tam- bién por vía hemática

21. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL: - Ubicación preferencial palmas, plantas, subungueal y en mucosas - Tiene crecimiento radial superficial en tiempo menos prolongado que los anteriores - La transformación invasiva se caracteriza por pasar desapercibida por la peculiar localización del tumor, suele detectarse por ulcera- ción y hemorragia - Metástasis si ocurren son precoces a los ganglios linfáticos y tam- bién por vía hemática, más agresivo que los anteriores

22. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . MELANOMA NODULAR: - Lesión nodular pigmentada o rojiza (melanoma amelanótico) - No hay una fase previa reconocible de extensión radial superficial - Tumor de muy alta agresividad - Metástasis son precoces a los ganglios linfáticos y también por vía hemática, mucho más agresivo que todos los anteriores

23. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Moderna) - Melanoma temprano - Melanoma tardío

24. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . CLASIFICACION CLINICA (Moderna) - Melanoma temprano (in situ) de creci- miento horizontal, cumplen los criterios del ABCD - Melanoma tardío, con crecimiento horizontal y vertical, corresponde a melanoma invasivo

25. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . METASTASIS - Ganglios linfáticos - Hígado - Pulmón - Cerebro - Hueso

26. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . DIAGNOSTICO: - Clínico: Diagnóstico diferencial con todos los tumores pigmentados y no pigmentados - Histopatológico

27. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . PRONOSTICO: - Niveles de Invasión de Clark - Indice de Breslow

28. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . PRONOSTICO: - Niveles de Invasión de Clark Nivel 1: Melanoma in situ, intra-epidérmico Nivel 2: Invasión a la dermis papilar Nivel 3: Invasión hasta el límite de dermis papilar con dermis reticular Nivel 4: Invasión de la dermis reticular Nivel 5: Invasión del tejido celular subcutáneo

29. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . PRONOSTICO: - Indice de Breslow: Se obtiene midiendo en milímetros la distancia entre el estrato granuloso y las células melánicas malignas que invaden la dermis más profunda Bajo riesgo: Espesor menor de 0.76 mm Riesgo moderado: Espesor entre 0.76 y 1.5 mm Alto riesgo: Espesor mayor de 1.5 mm

30. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . PRONOSTICO: - Ganglio centinela Estudio selectivo de los ganglios regionales para ver si hay compromiso de los mismos, la metástasis ganglionar implica baja su pervivencia a cinco años - Las metástasis hemáticas corresponden a un compromiso fatal

31. TUMORES CUTANEOS MELANOMA: . TRATAMIENTO: - Meta actual : diagnóstico precoz y abordaje quirúrgico - Inmunoterapia con interferón, vacunas con cultivos ganglionares - No es quimiosensible - No es radiosensible

32. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . DEFINICION: . Tumor maligno derivado de los keratinocitos de la epi- dermis y con capacidad de producir metástasis. Recibe también otros nombres como carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide y epitelioma espinocelular La mayoría de los casos de carcinoma escamoso se originan sobre lesiones previas, muchas corresponden a lo que ahora se denomina como carcinoma in situ: queratosis actínicas, queilitis actínica, enf. de Bowen, la leucoplasia y la eritroplasia

33. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . EPIDEMIOLOGIA: El principal factor etiológico es la exposición solar, lo que condiciona su predominio en las zonas expuestas y con distribución en correlación con las áreas corporales de máxima irradiación solar Esta misma razón explica la mayor incidencia en personas de piel clara, varones y un aumento progresivo con la edad Otros factores etiológicos son la exposición a carcinógenos químicos como el arsénico o el alquitrán y a otras fuentes de radiación como los rayos X Enfermedades genéticas como el albinismo y el xeroderma pigmentoso El rol del papiloma virus humano tipo 5 en inmunosuprimidos Las lesiones inflamatorias crónicas de cualquier etiología

34. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . CLINICA: Considerar a los carcinomas in situ y a los invasivos CARCINOMAS IN SITU: - QUERATOSIS SOLAR: Pequeñas máculas o pápulas eritematosas escamosas distribuidas en zonas fotoexpuestas como cara y manos, en un 20% se tornan invasivos - ENF: DE BOWEN: Ubicación preferente en el tronco, son placas eritematosas y escamo-costrosas, si son múltiples pensar en la posibilidad de intoxicación por arsénico - LEUCOPLASIA: Lesión blanquecina, ubicación mucosa oral; muy relacionada con el tabaco, alcohol, enf. Inflamatorias crónicas y mala higiene - ERITROPLASIA: Lesión rojiza, ubicación mucosa genital

35. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: CARCINOMAS INVASIVOS: - QUERATOACANTOMA: Tumor de crecimiento rápido,en pocas semanas alcanza 2-3 cm de diámetro o tamaños aún mayores, se ubican en zonas fotoexpuestas y en personas de edad avanzada. En ocasiones hay involución espontánea - CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO: Lesiones iniciales a veces indistinguibles de estadíos in situ, en etapas avanzadas son nodulares o tumorales , ulceradas, costrosas y hemorrágicas - CARCINOMA VERRUCOSO:Las lesiones adoptan un aspecto hiperqueratósico y papilomatoso igual a las verrugas. La ubicada en boca (papilomatosis oral florida) en área genital (condilomas gigantes) y plantar(epitelioma cuniculatum)

36. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . DIAGNOSTICO: - CLINICO:Diagnóstico difrerencial con el ca. Basoce- lular, melanoma amelanótico, tumores anexiales y las metástasis - HISTOPATOLOGICO

37. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . PRONOSTICO: - Puede comprometer la vida por extensión directa o por metástasis, depende del tipo histológico, del origen, localización, precocidad del diagnóstico y del tratamiento adecuado - Queratosis solar baja capacidad metástatizante - Carcinoma verrucoso, no produce metástasis pero si tiene recidiva frecuente - Los originados en mucosas, lesiones inflamat. previas y Bowen tienen mayor tendencia a matastatizar

38. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA EPIDERMOIDE: . TRATAMIENTO: - Siempre que sea posible el quirúrgico con estudio de bordes a veces es necesario la técnica micrográfica de MOHS - Radioterapia , quimioterapia o terapia mixta en casos no tratables quirúrgicamente - Las formas in situ, pueden ser tratados con crioterapia, electro- cirugía, láserterapia o quimioterapia tópica

39. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . DEFINICION: - Es el tumor cutáneo más frecuente en la piel clara su nombre deriva debido a estar formado por las células semejantes a las células de la capa basal de la epidermis - También se le denomina epitelioma basocelular, porque a diferencia de otros carcinomas sólo de manera excepcional da metástasis

40. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . EPIDEMIOLOGIA: - El factor más conocido es la exposición solar, aunque otras radiaciones del espectro electromagnético y el arsénico han sido implicados en su etiología - La piel blanca es la más suceptible, es más frecuente en el sexo masculino y después de los cuarenta años - Su distribución se limita a áreas de folículos pilosebáceos es más frecuente sobre líneas de cierre embrionario y sobre lesiones hamartomas anexiales

41. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clínicas - CARCINOMA BASO-CELULAR NODULO-ULCERATIVO - CARCINOMA BASO-CELULAR ESCLERODERMIFORME - CARCINOMA BASO-CELULAR SUPERFICIAL

42. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clínicas - CARCINOMA BASO-CELULAR NODULO-ULCERATIVO: Se incluyen a la forma nodular y quística y a la ulce- tiva o ulcus rodens - La lesión inicial es una pápula de aspecto brillante-perlado con finas telangiectasias en su superficie, pueden alcanzar tamaños considerables con morfología nodular o quística y se uilceran - En muchos no se puede reconocer el borde perlado, cuando son pigmentados, erosivos-sangrantes o hiperqueratósicos

43. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clínicas - CARCINOMA BASOCELULAR ESCLERODERMIFORME: Las lesiones son placas blanquecinas con zonas costrosas, erosivas o ulceradas; en sus bordes se puede reconocer a veces el borde perlado - La lesión es mal definida y por lo general se extiende más allá de su borde aparente

44. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . CLINICA: depende de las formas clínicas - CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL: La localización habitual es el tronco, donde origina placas rojizas, ligeramente sobreelevadas y cubiertas por escamo-costras - Es frecuente su presentación con lesiones múltiples

45. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . DIAGNOSTICO - CLINICO: Diagnóstico diferencial con la queratosis actínica, carcinoma escamoso, tumoraciones anexiales y nevus melanocíticos - HISTOPATOLOGICO

46. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . PRONOSTICO - Excelente si se realiza un diagnóstico y tratamiento tempranos - En los casos de evolución prolongada, la tumoración puede ex tenderse en superficie y en profundidad, siguiendo los planos de fusión embrionaria, originando destrucción local importante - La variedad esclerodermiforme es la que más recidiva, igual pasa con las ubicaciones nasal, periocular, periauricular, por dificultades de la técnica y reparación quirúrgica

47. TUMORES CUTANEOS CARCINOMA BASOCELULAR: . TRATAMIENTO: - Excelente si se realiza un diagnóstico y tratamiento tempranos - En los casos de evolución prolongada, la tumoración puede ex tenderse en superficie y en profundidad, siguiendo los planos de fusión embrionaria, originando destrucción local importante - La variedad esclerodermiforme es la que más recidiva, igual pasa con las ubicaciones nasal, periocular, periauricular, por dificultades de la técnica y reparación quirúrgica - La cirugía es el tratamiento de elección, también puede realizarse criocirugía, quimiocirugía, electrocirugía, láserterapia o radiotera- pia

48. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): . DEFINICION: - Es una proliferación vascular multifocal, que puede afectar tanto la piel y las mucosas como determinados órganos internos - Se conocen cuatro variantes clásicas: . SK clásico . SK epidémico o asociado al SIDA . SK yatrógeno o por inmunosupresión . SK endémico o africano - El curso de cada una de estas formas es diferente, el aspecto fenotípico de las lesiones vasculares es uniforme

49. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): . EPIDEMIOLOGIA: - Se desconoce la verdadera etiología, sin embargo se considera el rol del herpes virus VIII - Tal vez no sea una verdadera neoplasia sino un cuadro reactivo en respuesta a un gran número de factores, infecciosos, inmunológicos y endocrinos

50. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): . CLASICO: - Se observa en varones mayores de 50 años - Se inicia con la aparición de máculas rojo-violáceas en la por- ción distal de los miembros inferiores - Crecimiento lento y progresivo, forman pápulas que coalescen para formar nódulos y tumores - Inicialmente unilateral después bilateral, tendencia de crecimien- to centrípeto. Ocasionalmente expansión rápida a mucosa oral y con participación multivisceral, corazón, pulmón,,bazo y tracto gastrointestinal

51. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): . EPIDEMICO: - Se observa en homosexuales varones afectados de SIDA - Se tiene evidencia de su posible origen por transmisión sexual en forma concomitante con el virus del SIDA - Las lesiones se inician como pequeñas máculas o pápulas marro- nes o rojizos semejante a picadura de insecto o dermatofibroma La ubicación inicial es en cara, nariz, párpados, orejas y en el tronco, las extremidades en menor intensidad. Lesiones múltiples de crecimiento simétrico - Hay frecuente compromiso de mucosa oral y genital, también se asocia a linfoedema

52. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): . DIAGNOSTICO: - CLINICO: Diagnóstico diferencial, angiomatosis bacilar, verruga peruana, angiosarcoma - HISTOPATOLOGICO:

53. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): .TRATAMIENTO: - Si las lesiones son únicas o poco numerosas, excisión quirúrgica simple, quimioterapia intralesional, crioterapia o láserterapia - Si son más extensas radioterapia, también tratamiento con mono- o poliquimioterapia especialmente si hay compromiso visceral

54. TUMORES CUTANEOS SARCOMA DE KAPOSI (SK): .TRATAMIENTO: - Si las lesiones son únicas o poco numerosas, excisión quirúrgica simple, quimioterapia intralesional, crioterapia o láserterapia - Si son más extensas radioterapia, también tratamiento con mono- o poliquimioterapia especialmente si hay compromiso visceral

55. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .DEFINICION: - Es un linfoma de bajo grado de malignidad con evolución lenta (10 a 15años) pasando habitualmente por tres estadios, y en los estadíos terminales sufren una transformación blástica a linfoma inmunobástico o linfoblástico - Es más frecuente en varones en la 5ª a 6ª década de la vida

56. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE PRE-MICOSICA o MACULAR: . Se caracteriza por áreas maculares eritemato-descamativas de contornos bien delimitados a veces serpiginosos o policíclicos se distribuyen en el tronco, en áreas no fotoexpuestas - FASE INFILTRATIVA o PLACA: . Placas eritematodescamativas a veces circinadas, hiper o hipo- pigmentadas

57. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE TUMORAL: . De aparición en muchos años o precozmente sobre placas infiltradas o sobre piel sana, que puede alcanzar tamaños grandes , de consistencia firme y color violáceo, con involu- ción espontánea y recidivas

58. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .CLINICA: - FASE EXTRACUTANEA: . Frecuente en las fases avanzadas de la enfermedad, em- peora el pronóstico de la misma, modifica el estadíaje y tiene implicaciones terapéuticas . Compromete ganglios, hígado y bazo, excepcionalmente médula ósea

59. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .DIAGNOSTICO: - CLINICO: Diagnóstico diferencial depende del estadío - HISTOPATOLOGICO: Actualmente el uso de inmuno- histoquímica para fines de diagnóstico y pronóstico

60. TUMORES CUTANEOS LINFOMAS CUTANEOS: MICOSIS FUNGOIDE (MF): .TRATAMIENTO: - FASES INICIALES: . Tópico con esteroides y con mostaza nitrogenada . Fotoquimioterapia PUVA, Bexaroteno, interferón - FASES AVANZADAS: . Radioterapia con haz de electrones, poliquimioterapia, fotoferesis