1. UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Farmasi
Kode : 3049
Alokasi Waktu : 3 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor ≥ 2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor ≥ 2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor ≥ 2
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/7
Paket
3
DOKUMEN NEGARA

2. II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-
kasi Alat
A2 Jumlah
Alat
A3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Timbangan gram halus 1set/siswa Baik
2. Timbangan gram miligram 1set/siswa Baik
3. Mortir dan stamfer Porcelein 1 buah/siswa Utuh dan bersih
4. Cawan penguap Porcelein 2 buah/siswa Utuh dan bersih
5 Kaca arloji 2 buah/siswa Utuh dan bersih
6 Sendok tanduk 1 buah/siswa Utuh dan bersih
7 Spatel logam 1 buah/siswa Utuh dan bersih
8 Batang pengaduk 1 buah/siswa Utuh dan bersih
9 Spatel porcelain 1 buah/siswa Utuh dan bersih
10 Erlenmeyer mulut kecil Pyrex 250 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
11 Erlenmeyer mulut kecil Pyrex 100 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
12 Beaker glass Pyrex 250 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
13 Gelas ukur Pyrex 100 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
14 Gelas ukur Pyrex 50 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
15 Gelas ukur Pyrex 10 ml 1 buah/siswa Utuh dan bersih
16 Botol Aquadest 1 buah/siswa Utuh dan bersih
17 Mikroskop 5 buah Baik
18 Simplisia (makroskopik) 62 macam Baik
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/7

3. No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-
kasi Alat
A2 Jumlah
Alat
A3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
19 Simplisia (serbuk) 12 macam Baik
20 Alat kesehatatan 51 macam Baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi-
kasi Alat
B2 Jumlah
Alat
B3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pengayak No 100, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
2. Pengayak No. 44, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
3. Pengayak No. 60, tahan karat 1 buah/ 10
siswa
Baik, tidak berkarat
4. Kompor Gas 1 buah/20
siswa
Baik
5 Penangas air 1 buah/20
siswa
Siap pakai
6 Panci air panas 1 buah/ 20
siswa
Baik dan bersih
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/7

4. No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi-
kasi Alat
B2 Jumlah
Alat
B3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
7 Meja kayu 10 buah Baik dan bersih
8 Lampu
9 Bel 1 buah
10 Stop watch 1 buah
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/7

5. IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang laboratorium memiliki fasilitas : meja
praktik, gudang alat dan bahan.
2. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
washback dengan air mengalir
3. Ruang laboratorium dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
4. Ruang laboratorium dilengkapi lemari obat
bebas, obat bebas terbatas, bahan obat minimal
pada 2 tempat.
5. Ruang laboratorium dilengkapi dengan lemari
narkotika yang menempel pada dinding dan
terkunci rapat
6. Ruang laboratorium mampu menampung
peserta ujian dan penguji memperhatikan jarak
antar peserta, jumlah dan keleluasan gerak
peserta.
7. Ruang laboratorium mempunyai ventilasi yang
cukup dan penerangan yang baik.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................
V.PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau asisten apoteker
2. Pengalaman kerja :
• Apoteker dengan pengalaman mengajar
Praktik Resep dan Praktik Simplisia Alkes
di SMK ( SAA/SMF), minimal 2 tahun
• Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep di
SMK (SAA/SMF) minimal 5 tahun
• Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman mengajar Praktik
Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 6
tahun.
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/7

6. • Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF)
dengan pengalaman mengajar Praktik
Resep di SMK (SAA/SMF) minimal 10
tahun
3. Pengalaman menguji praktik di SMK
Skor V.A = Total/n = ………..
Total =
.................
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Asisten Apoteker
2. Pengalaman kerja :
• Apoteker memiliki STRA dan pengalaman
mengajar Praktik Resep dan Praktik
Simplisia Alkes dan bekerja di instansi
terkait minimal 2 tahun
• Sarjana Farmasi (S1 Farmasi) dengan
pengalaman mengajar Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 5 tahun
• Asisten Apoteker (lulusan DIII Farmasi)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 6 tahun.
• Asisten Apoteker (lulusan SAA/SMF)
dengan pengalaman Praktik Resep dan
bekerja di instansi terkait minimal 10
tahun
3. Pengalaman lain dalam pendidikan/pelatihan :
• Bidang pengawasan obat (BPOM)
• Bidang farmasi komunitas (Apotek,
Puskesmas, R.S.)
• Bidang farmasi industri
Skor V.B = Total/n = ………..
Total =
.................
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/7

7. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
La
ya
k
Sangat
layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu
3049-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-7/7