1. UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Teknik dan Manajemen Pergudangan
Kode : 1796
Alokasi Waktu : 24 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor ≥ 2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor ≥ 2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor ≥ 2
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5
Paket
3
DOKUMEN NEGARA

2. II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-
kasi Alat
A2 Jumlah
Alat
A3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Lemari Penyimpan
(bin)
Statis 2 Baik
2. Rak Pallet Statis 2 Baik
3. Pallet Standar 10 Baik
4. Forklip tangan General 2 Baik
5. Trolley (hand truck) Kapasitas 100 kg 2 Baik
6. Computer (PC) Pentium 2 Baik
7. Printer Ink jet / dot matrik 2 Baik
8. Bar code scan Standar 2 Akurat
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

3. III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi-
kasi Alat
B2 Jumlah
Alat
B3. Kondisi
Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Telp / facsimile Standar 1 Baik
2. Buku induk Standar 2 Baik
3. Kartu stok Standar 10 Baik
4. Buku harian
penerimaan
Standar 2 Baik
5. Buku harian
pengeluaran
Standar 2 Baik
6. Surat bukti barang
masuk
Standar 2 Baik
7. Surat bukti barang
keluar
Standar 2 Baik
8. masker 20 Baik
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

4. IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ventilasi udara baik
2. Cahaya Penerangan
3. Tersedia arus AC 220 Volt
4. Ruang dengan ukuran memadai
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................
V.PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1
2. Pengalaman mengajar di bidang
pergudangan minimal 5 tahun
... Pernah terlibat kegiatan Uji kompetensi
produktif
3. Memiliki sertifikat pelatihan Assesor/Diklat
Kompetensi Pergudangan
Skor V.A = Total/n = ………..
Total =
.................
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal SLTA
2. Pengalaman kerja di bidang pergudangan
minimal 5 tahun
3. Memiliki sertifikat yang relevan
4. Minimal level supervisor dan mampu
melaksanakan uji kompetensi
Skor V.B = Total/n = ………..
Total =
.................
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

5. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
La
ya
k
Sangat
layak
1 Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 Persyaratan Penguji Internal
5 Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5

6. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
La
ya
k
Sangat
layak
1 Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 Persyaratan Penguji Internal
5 Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu
1796-P3-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5