Aula de eletrocardiograma para a graduação.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Medicina
Clínica Médica
Willian Pegoraro Kus
Interno HU/UFGD
Dourados/MS
Agosto de 2012

2.  Friedmann, A. A. Eletrocardiograma em 7
aulas: temas avançados e outros métodos.
Barueri, SP: Editora Manole, 2011.

11. ECG no Hospital Geral
Sumário
1. Cardiopatias
2. Doenças Pulmonares
3. Doenças do Sistema Nervoso
4. Outras Condições Não Cardíacas
5. Efeitos de Medicamentos no ECG

12. ECG no Hospital Geral
1. Cardiopatias
• Pericardite aguda
• Derrame pericárdico
• Miocardiopatias
• Miocardites agudas
• Miocardiopatia da doença de Chagas
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Valvopatias
• Hipertensão Arterial
• Cardiopatias congênitas em adultos

13. ECG no Hospital Geral
1. Cardiopatias
 Distúrbios eletrolíticos e outras alterações metabólicas
 Hiperpotassemia
 Hipopotassemia
 Hipocalcemia
 Hipercalcemia
 Hipotermia
 Hipotiroidismo

14.  Supradesnivelamento de ST
 Caráter difuso IAM
 Amplitude menor X Localizado
não maior que 0,5 mV e maior ampl
 “ST feliz”  concavidade superior
 Consequente da inflamação miocárdica subepicárdica
 Infradesnivelamento de PR
 + Supra ST = patognomônico de pericardite aguda
 Caracteriza comprometimento de câmara atrial e
ventricular
 Lesão inflamatória dos átrios

15.  Taquicardia sinusal
 Comprometimento epicárdio
 Arritmias
 FA e extrassístoles
 Onda T
 Progressivo achatamento e inversão
 Pode ocorrer mesmo após desaparecer elevação ST
 Diagnóstico diferencial de IAM
 Ausência de onda Q patológica na pericardite

17.  Baixa voltagem
 Deflexões maiores que 0,5 mV nas D de plano frontal
que 1,0 mV nas D precordiais
 Efeito dielétrico do líquido
▪ Quanto mais fibrina, maior o isolamento
 Taquicardia sinusal
 Por tamponamento cardíaco
 insuficiência cardíaca diastólica
 Alternância elétrica
 Variações da amplitude QRS

19. O mesmo que cardiomiopatia
“Patologias que se caracterizam pelo acometimento primário do
miocárdio, comprometendo sua função.”
 Três tipos:
 Dilatada
1ª. Idiopática
2ª. Inflamatório (miocardite), tóxico, metabólico, infiltrativo,
fibrodegenerativo ou isquêmico.
Chagas; C. alcoólica; Miocardite viral;
Cardiomiocardite periparto, diabética, relacionada ao HIV...
 Hipertrófica
Hipertrofia excêntrica e concêntrica
 Restritiva
Fibrose e hipertrofia  redução da complacência  disfunção diastólica

20. ECG  Alterações inespecíficas
 Alterações da onda T
 Baixa voltagem ou negativa
 Arritmias cardíacas
 Muito frequêntes
 Extrassístole e taquiarritmia
 Sobrecargas
 S. de câmara esquerda  miocard. hipertensiva ou
valvar

21.  Distúrbios de condução
 Mais encontrada na D. de Chagas pela avidez do
parasita ao tecido nervoso
 Áreas inativas
 Confundidas com necrose IAM
 Causada por fibrose do miocárdio

23.  Taquicardia sinusal persistente
 Alterações inespecíficas da repolarização ventricular
 ST supra ou infradesnivelado
 Onda T menor voltagem ou negativa
 Arritmias: taquiarritmia; extrassístoles ventriculares ou
supraventriculares (atriais e juncionais); FA
Doença reumática:
Intervalo PR aumentado indica miocardite

24.  Três fases:
 Indeterminada  Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
 Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo

25. Critérios:
 Alargamento final do QRS > 3 quadradinhos
 Em V1: presença de RSR’, volta a ter inscri-
ção positiva após onda S; onda R pura
 Em DI, V5 e V6: ondas S profundas e lentas

28.  BAV de 1º grau: é caracterizado por um intervalo PR > 0,2 s = 5 q

29.  BAV de 2º grau Mobitz I: ondas P bloqueadas (ausência de
onda P a cada determinado período de tempo).
 Fenômeno de Wenckebach - É o que caracteriza o Mobitz I
▪ Aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja bloqueada.
 Intervalo RR variável
 Se entre os QRS temos 2 ondas P, diz-se que é um bloqueio 2:1.
Quando temos um bloqueio do tipo 3:1 (ou mais de 1 onda P
bloqueada em seguida), diz-se que é um BAV avançado.

30.  BAV de 2º grau Mobitz I

31.  BAV de 2º grau Mobitz II
 Critérios diagnósticos:
 Eventuais ondas P não seguidas de QRS
 Intervalo PR fixo
 Intervalos RR regulares
 Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.

32.  BAV de 2º grau Mobitz II

33.  BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)
Neste bloqueio as ondas P não guardam nenhuma relação com os complexos
QRS, o átrio passa a ter os seus ritmos comandados por fontes diferentes.

34.  BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)

35.  Três fases:
 Indeterminada  Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
 Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo

36.  Três fases:
 Indeterminada  Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
 Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo

37.  Figura 7,4

39. Potencialmente Taquicardias síncopes e
grave  Ventriculares  morte súbita
Há 2 formas:
 Septal
 Q importante em D inferiores e/ou laterais
 Onda R em V1
 Apical
 Doença de Yamagushi
 D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm

40.  Septal
 Q importante em D inferiores e/ou laterais; Onda R em V1

41.  Apical
 D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm

42. Estenose Sobrecarga
Insuficiência valvar  Cardíaca
 Lesão mitral  aumento de átrio esquerdo
 Lesão tricúspide  aumento de átrio direito
 Arritmias supraventriculares: FA

43.  Estenose mitral = SAE + SVD
hipertensão pulmonar
 SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale
Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
 SVD
QRS Desvio de eixo:
para direita – QRS negativo em V1 e positivo em aVR
ou para frente – V1: ao invés de rS  Rs, qR, qRs, R puro
Onda S em V5 e V6 maiores que 5 mm

46.  Insuficiência Mitral
Sobrecarga de ambas as câmaras esquerdas
▪ SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale
Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
▪ SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta
Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta
R em aVL > 11mm baixa muito alta
Romhilt-Estes média alta

49.  Critérios de Homhilt  Interpretação
 3 pontos cada item  5 pontos
▪ Sokolow ▪ SVE
▪ Padrão strain sem digitálicos
 4 pontos
▪ SAE (Morris)
▪ Provável
 2 pontos
▪ BDAS
 1 ponto
▪ QRS alargado sem bloqueio de ramo
▪ Padrão strain em uso de digitálicos

51.  Valvopatias aórticas
 Sobrecarga VE  aumento da amplitude QRS
▪ Estenose aórtica
▪ SVE + strain
 Infradesnivelo de ST
 Onda T negativa nas Fig 2.8
D esquerdas
▪ Repolarização invertida:
endocárdio  epicárdio

52.  A causa mais comum de SVE e de BRE
 SVE com padrão strain
 Infradesnivelo de ST
 Onda T negativa nas D esquerdas
 BRE
 QRS ≥ 0,12s
 Eixo normal
 Morfologia em V1 do tipo rS ou QS
 Onda T negativas nas D esquerdas
 QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas nas D
esquerdas

55.  C IA
 C IV
 PCA
 Estenose Pulmonar
 Estenose Aórtica
 Coarctação da Aorta
 Tetralogia de Fallot

56.  C I A ostium secundum
 Sobrecarga diastólica do VD
▪ Sobrecarga do AD
▪ Desvio do QRS para D
▪ V1: bloqueio de ramo D
 C I A ostium primum
 BDAS
 Síndrome de Eisenmenger – HAPulmonar
 Acentuada sobrecarga de coração D

59.  C IV
 Sobrecarga Biventricular
 PCA
 SVE
 Estenose Pulmonar
 HVD
 Estenose Aórtica e Coarctação da Aorta
 HVE
 Tetralogia de Fallot
 HVD, BRD

60.  Hiperpotassemia
 Hipopotassemia
 Hipocalcemia
 Hipercalcemia
 Alterações de magnesemia
 Hipotermia
 Hipotiroidismo

61.  Bradiarritmias
 Diminui amplitude da onda P
 QRS alargado
 Fibrilação V ou parada cardíaca
 Supra de ST
 Onda T
 Aumenta amplitude
 Alta, pontiaguda, simétrica
 padrão “em tenda”

62.  QRS alargado: Simula BR, até QRS bizarro

64.  Onda P
 Diminuição progressiva
 Desaparecimento de P
 Ritmo sinoventricular
▪ Origem sinusal sem despolarização atrial
 Supra de ST
 Fase avançada
 Simula IAM

66.  Bradiarritmias
 Frequente no Renal Crônico
 Inicialmente: aumento intervalo PR
 Evolução: BAV 2º ou 3º grau

69.  Onda T
 Amplitude regride progressivamente
 Achatamento
 Negativa
 Infradesnivelo ST

72.  Arritmias
 Principalmente em uso de digitálicos
 Extrassístoles e taquicardias atriais ou ventriculares
 Onda U
 Aparecimento próxima e maior à onda T
 Positiva X Negativa do IAM

74.  ST prolongado e retificado

75. Clínica ECG
 Hiperpotassemia Onda T em tenda
 Hipocalcemia ST prolongado
 SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta
Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta
R em aVL > 11mm baixa muito alta
Romhilt-Estes média alta

76.  ST diminui; QRS se aproxima da onda T; Onda J

77.  Abaixo de 35ºC
 Bradicardia sinusal
 Onda J (Tomaszewski, 1938)
▪ Entalhe positivo nas D esquerdas no final no ponto J
entre o término do QRS e o início do segmento ST
 Prolongamento QT
Prolongamento Taquicardias síncopes e
QT  Ventriculares  morte súbita

79.  Baixa voltagem
 Mixedema + Derrame Pericárdico
 QRS ≤ 0,5 mV em D frontais
 QRS ≤ 1,0 mV em D horizontais
 Bradicardia sinusal
 Derrame Pericárdico X Hipotireoidismo
taquicardia bradicardia

81. ECG no Hospital Geral
2. Doenças Pulmonares
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
 Tromboembolismo pulmonar
Padrão de
Doenças  Hipertensão  Sobrecarga
Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas

82.  Onda P pulmonale
 Negativa em aVL e V1, maior amplitude em D2, D3 e aVF
 QRS
 Amplitude diminui
 V1-V6: rS
 V1 e V2 sem R
 Sem enfisema – SVD
 Arritmias
 Extrassístoles
 FA
 Flutter atrial
 Taquicardia atrial
▪ T A Multifocal após broncodilatador com teofilina ou agonistas ß-adrenérgicos

84. Padrão de
Doenças  Hipertensão  Sobrecarga
Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG exclui IAM, Exame clínico e RX são de pouca ajuda
 Taquicardia sinusal
 O mais frequente
 Alterações inespecíficas de onda T
 Inversão em D3, avF, V1 a V4

85.  Padrão S1Q3T3
 D1: onda S
 D3: onda Q e onda T negativa
 Distúrbio do condução do ramo direito
 R’ em V1
 Pequeno desvio para direita comparado com ECG prévio

86.  O

87. ECG no Hospital Geral
3. Doenças do Sistema Nervoso
• Lesões agudas do sistema nervoso central
• Estresse emocional
• Distrofias musculares
• Doença de Parkinson

88.  AVE hemorrágico e TCE
 Liberação de noradrenalina
 Acidente vascular isquêmico, tumores, infecções do SNC e
durante neurocirurgia.
 Onda T cerebrais
 Ondas negativas gigantes (> 1mV)
 Diagnóstico diferencial IAM

89.  O

90.  Prolongamentos QT
 Causado por injúria cerebral aguda
 Predispõem à Arritmias Ventriculares malignas e morte
súbita
 Síndrome do miocárdio atordoado
 Onda Q transitórias sem isquemia de miocárdio
 Arritmias
 Bradi ou Taquicardia sinusal
 Extra sístoles
 Taquiarritmias ventricular e supraventriculares

91.  Pode causar insuficiência coronária aguda sem
doença coronariana
 ECG com padrão de infarto, mas o
acometimento é difuso
 Eco: miocardiopatia dilatada

92.  Cardiomiopatia pseudo-hipertrófica
 Atrofia de miofibrinas
 Fibrose intersticial
 Miocardiopatia dilatada
 ECG com hipertrofias, dist. de condução, arritmias...
 Duchenne e Becker
 Em V1: Ondas R com relação R/S >1
 D1, aVL, V5 e V7: ondas Q

93.  O

94.  Simula flutter atrial

95. ECG no Hospital Geral
4. Outras Condições Não Cardíacas
• Desvio de eixo - pneumotórax, proc expansivo do
mediastino
• Alterações de ST-T - DRGE
• BAVT congênito – RN de mães lúpicas

96. ECG no Hospital Geral
5. Efeitos de Medicamentos no ECG
• Ação digitálica
• Intoxicação digitálica
• Antiarrítmicos
• Antidepressivos
• Outras drogas

97.  Onda T achatada
 ST infradesnivelado e côncavo
 QT diminuído
 PR aumentado

98.  O

99.  Arritmias
 Bradi ou taquiarritmias e arritmias complexas
 Intoxicação digitálica = interrupção do tratamento
 Bloqueio AV parcial na FA
 Diminui FC – melhora condições cardiocirculatórias
 Extrassístoles ventriculares bigeminadas
 Extrassístoles ventriculares polimórficas
 Taquicardia atrial com bloqueio AV variável
 Taquicardia juncional não paroxística
 Dissociação AV
 Taquicardia bidirecional
 FA e flutter atrial

100.  Quinidina:
 Reduz amplitude onda T e infradesnivelo de ST
 QT prolongado
▪ Predispõem arritmias ventriculares graves
 QRS alargado
▪ Acima de 25% é característico de intoxicação

101.  QT prolongado - tricíclicos e tetracíclicos
 Taquiarritmias ventriculares
 Distúrbio de condução de ramo direito
 Sinal precoce de intoxicação

102.  Cisaprida
 Prolonga IQT
 Ensaios clínicos
 atenção ao efeito no intervalo QT