1. UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIEĂ ŞI FARMACIE
«NICOLAE TESTEMIŢANU»«NICOLAE TESTEMIŢANU»
CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIE
PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUIPATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI
LECTOR:LECTOR:
Doctor în Medicină, Conferenţiar UniversitarDoctor în Medicină, Conferenţiar Universitar Toader TimişToader Timiş
2010 11

2. 22
PLANUL PRELEGERII:PLANUL PRELEGERII:
1. Megadolicocolonul1. Megadolicocolonul
2. Diverticuloza colică2. Diverticuloza colică
3. Rectocolita ulcero-hemoragică şi purulentă3. Rectocolita ulcero-hemoragică şi purulentă
(RCUH)(RCUH)
4. Polipoza rectocolonică4. Polipoza rectocolonică

3. 33
1. Megadolicocolonul1. Megadolicocolonul
 Megacolon:
dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic
 Dolicocolon:
alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală
 Patologia copilului: distincte
 Patologia adolescentului şi adultului: asociate
 Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng

4. 44
MegacolonulMegacolonul
 Primitiv (funcţional):
• Congenital = boala Hirschprung
• Dobândit = megacolon idiopatic
 Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt obstacol)
 Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subţierea peretelui

5. 55
Megadolicocolonul CongenitalMegadolicocolonul Congenital
(Boala Hirschprung – 1888)(Boala Hirschprung – 1888)
 Incidenţa: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1
 Etiopatogenie:

Absenţa sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la
nivelul plexurilor Meissner şi Auerbach;

Zonă de agenezie ganglionară:
• segment colic distal paretic;
• obstrucţie funcţională;

Activitate motorie propulsivă ↑:
• dilatare supraiacentă;
• Hipertrofia muscularei.

6. 66
ClinicaClinica
NOU NĂSCUT:NOU NĂSCUT:
 Distensie acută abdominală;
 Vărsături;
 Oprirea tranzitului meconial;
 Agitaţie, tulburări respiratorii;
 Dezvoltare întârziată.
COPIL, ADOLESCENT:COPIL, ADOLESCENT:
 Constipaţie cronică;Constipaţie cronică;
 Balonare;Balonare;
 Peristaltică accentuată;Peristaltică accentuată;
 Evacuare fecale la 4-14 zile;Evacuare fecale la 4-14 zile;
 Evacuare incompletă (fecaloame);Evacuare incompletă (fecaloame);
 Evacuare doar cu clisme şiEvacuare doar cu clisme şi
laxative.laxative.
Examen obiectiv:Examen obiectiv:
 MeteorismMeteorism ↑;↑;
 Mişcări peristaltice vii;Mişcări peristaltice vii;
 TR: absenţa materiilor fecale.TR: absenţa materiilor fecale.

7. 77
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:
 Imperforaţia anală;
 Atrezii colice, intestinale;
 mucoviscidoza;
 Ileus meconial;
 Hipotiroidia.
Evoluţie:Evoluţie:
 Nou născut: mortalitate 70%;
 Copil: întârzierea dezvoltării staturale, genitale;
 Complicaţii: ocluzii, sdr. toxic.
Diagnosticul:Diagnosticul:
 Rx abdomen: dilataţie de anse,
imagini hidro-aerice;
 Clisma baritată: localizarea
îngustării;
 Colonoscopie + biopsie
Svenson.

8. 88
TratamentTratament
 Între 2-6 luni: pregătire colon → rezecţia porţiunii afectate cu
restabilirea tranzitului;
 În urgenţe: colostomie de decomprimare, apoi rezecţie şi
restabilirea tranzitului.

9. 99

10. 1010

11. 1111

12. 1212

13. 1313

14. 1414

15. 1515

16. 1616

17. 1717
Megacolonul IdiopaticMegacolonul Idiopatic (Dobândit)(Dobândit)
 Instalare în a 2-a copilărie sau la adult după o perioadă de scaun
normal;
 ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:
• Patologie ano-perianală;
• Tulburări endocrine;
• Simpaticotonie.

18. 1818
ClinicaClinica
 Constipaţie;
 Distensie abdominală;
 Palpator-fecaloame.
DiagnosticDiagnostic
 Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ±
alungire.
TratamentTratament
 Medicamentos:

Dietă bogată în fibre;

Agenţi emulsionanţi;

Stimulanţi de peristaltică.
 Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc)
 Chirurgical:

Sfincterotomia internă (sdr. fisurar);

Anus, rezecţii în ocluzii.

19. 1919
Megacolonul secundarMegacolonul secundar
 Etiopatogenie:
• Factori congenitali:
• Stenoză canal anal;
• Malformaţii de deschidere canal anal.
• Factori dobândiţi:
• Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
• Spina bifidă;
• Tulburări psiho-neurologice.

20. 2020
Megacolonul toxicMegacolonul toxic
(dilataţia toxică a colonului, colită(dilataţia toxică a colonului, colită
fulminantă cu dilataţie acută)fulminantă cu dilataţie acută)
 Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă
(ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembranoasă);
 Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescenţa plexurilor
nervoase + disfuncţie neurovegetativă.
Clinica:

Durere abdominală;

Apărare musculară;

Diaree + rectoragii;

Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.

21. 2121
Diagnostic:Diagnostic:

Paraclinic: Rx abdomen: distensie colică segmentară (transvers)
sau globală cu absenţa haustraţiilor ± infiltraţie aerică a peretelui
colic;

Laborator: leucocitoză + eozinofilie + anemie; ↑ ureea, ↓ Na+
, ↓ K+
,
↓Ca++
.
Evoluţie:Evoluţie:

Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);

Hemoragii, şoc toxicoseptic.
Tratament:Tratament:

Medical: reanimare, antibioterapie;

Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).

22. 2222
DolicocolonulDolicocolonul
 3-8%, fără semne clinice.
 Etiopatogenie:

Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor);
 Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1,
alimentaţie bogată în rezidii, etc).
 Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.
 Examen RX:

Colon alungit (segmentar) ± megacolon;

Contur net, fără haustraţii;

Mezou alungit (posibile volvulări !).

23. 2323
Clinica:Clinica: triada CHIRAY (rar completă):triada CHIRAY (rar completă):
• Constipaţie (din copilărie uneori);
• Distensie abdominală (asimetrică – stg.);
• Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.
Diagnostic:Diagnostic:
• Rx;
• Colonoscopia.
Tratament:Tratament:
• Regim cu alimente celulozice;
• Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc);
• Clisme, miostin i.m.;
• Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.

24. 2424
2. Diverticuloza colică2. Diverticuloza colică
Diverticul:Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizează
transmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.

Adevărat:
• Congenital;
• Constituit din toate straturile peretelui;
• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

Fals (pseudodiverticul):
• Câştigat;
• Multipli;
• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară);
• Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui
colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen;
• Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).

25. 2525
ETIOPATOGENIE:ETIOPATOGENIE:

Vârsta:

Absenţi sub 30 ani;

Frecvenţa creşte cu vârsta;

75% la 70-80 ani.

Raport B/F: 2/3

Creşterea presiunii intralumenale:

N: 30-40 mmHg → la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,
constipaţie cronică, obezitatea, stresul).

Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare şi retracţia
fibrelor longitudinale.

26. 2626
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
 Localizare: între tenia mezostenică şi cea laterală
(localizare laterală) sau posterioară
 Dobândiţi: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul
 Structural: inflamaţia difuză, cronică:

Retracţia mezoului;

Îngroşare segmentară cu sclerolipomatoză.

27. 2727
DiagnosticDiagnostic
IRIGOGRAFIA:

Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;

Pungi diverticulare extracolice.
Forme:

Diverticuloză simplă;

Diverticuloză spasmo-colică;

Diverticuloză pseudotumorală.
COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei
ALTE: TC, angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară),
scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99
(în caz de
sângerări), cistoscopii, cistografii, etc.

28. 2828
Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană; B,C: diverticuloză ce interesează
întreg colonul

29. 2929
Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid
Diverticuloză colonică

30. 3030
Forme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice
 Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă.
 Diverticulita:
• Cronică:
• Evoluţie în pusee;
• Interesează doar mucoasa şi submucoasa;
• Dureri abdominale difuze, rar colicative;
• Disconfort digestiv;
• Constipaţie + meteorism.
• Acută:
• Interesează şi seroasa;
• Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local;
• Febră, frison;
• Durere intensă, persistentă;
• Tulburări dispeptice (greaţă, vomă);
• Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).
Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică
în fosa iliacă stg.
 Forme complicate:
• HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
• Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;
• Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;
• Ocluzive;
• Fistule.

31. 3131
Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile);
C: abces pericolic cu fistulă colovaginală

32. 3232
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
 HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):
• RCUH;
• Infarcte intestinale;
• Diverticul Meckel;
• Endometrioza colică;
• Tumorile.
 PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
• Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).
 COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):
• Cancerul sigmoidian ocluziv;
• Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.

33. 3333
TratamentTratament
 Diverticuloza necomplicată:
• Regim (fără condimente);
• Evitarea constipaţiei.
 Diverticulita cronică:
• Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinală;
• Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.
 CHIRURGICAL:
• Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4 episoade
acute;
• Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2
şi 3 timpi.

34. 3434

35. 3535

36. 3636
Rectocolita ulcerohemoragică şiRectocolita ulcerohemoragică şi
purulentăpurulentă
RCUH:

Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi apoi la colon;

Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în musculară;

Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscută.

Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni
 Teorii:

Infecţioasă;

Genetică;

Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază);

Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc nervos, afectiv;

Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de hipersensibilitate
întârziată cu limfocite T).

37. 3737
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
LOCALIZARE: Rect → colon → ileon
terminal
 Faza iniţială: mucoasa: ulceraţii,
granulaţii, microabcese, pseudopolipi
inflamatori;
 Faza cronică: tot peretele infiltrat seros,
scurtare colon, îngustare lumen, lipsa
haustraţiilor, mezou retractat, ulceraţii
întinse, pseudopolipi (Wieschelmann).
 Microscopic:

Congestie capilară;

Hemoragii difuze;

Ulceraţii;

Infiltraţii limfoplasmocitare;

Abcese;

Distrugerea mucoasei şi
submucoasei;

Perforaţii.

38. 3838
ClinicaClinica
DEBUT: brutal, în plină sănătate:
• Tenesme rectale;
• Evacuare sânge + glere ± fecale;
• Febră;
• Astenie;
• La palpare: cadrul colic dureros.
PERIOADA DE STARE:
 Semne digestive:

Diaree;

Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul şi fosa
iliacă stg.);

Tenesme;

4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.
 Semne generale:

Febră 39-40 0
C;

Astenie fizică;

↓ G 15-20 Kg;

Edeme hipoproteice.
 Examen obiectiv:

Paloare, scăderea ţesutului adipos;

Sensibilitate dureroasă a cadrului colic;

Perforaţia → apărare sau contractură;

TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate ↑).

39. 3939
Explorări paracliniceExplorări paraclinice
Rx:

Simplă:

Dilataţie acută, fără haustre;

Pneumoperitoneu (perforaţii).

Irigoscopia:

Lumen îngustat, fără haustre;

Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);

Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără haustre) în formele
avansate.
ENDOSCOPIA:

Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii;

Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi puroi;

Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără haustre.
BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar în corion.
Ex. Laborator: anemie, leucocitoză + neutrofilie, trombocite ↓, proteine ↓,
gamaglobuline ↓ (prognostic grav).

40. 4040
Colită ulcerativă avansată: colon ca
“un tub de sticlă”, cu pierderea
hastraţiei normale.

41. 4141
RCUH - stadiu incipient
RCUH – stadiu avansat

42. 4242
Forme cliniceForme clinice
 Forma cu recăderi (pusee-remisiuni);
 Forma cronică (rară);
 Forma acută fulminantă (supraacută) de la inceput sau complică o
RUH.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau Entamoeba histolitica);
• Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase purulente dar fără sânge);
• Polipoza rectocolonică;
• Colitele;
• Rectitele infecţioase;
• Boala hemoroidală.

43. 4343
ComplicaţiiComplicaţii
 Generale:

Artrite reumatoide, spondilite;

Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;

Cutanate: erupţii eritematoase, dermatite;

Flebite, tromboflebite.
 Locale:

Perforaţii colice (peritonită acută difuză, pneumoperitoneu);

Dilataţia acută toxică (forme fulminante);

Hemoragii masive;

Abcesele peritoneale (peritonite localizate);

Fistule interne sau externe;

Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii);

Pseudopolipoza;

Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluţie).

44. 4444

45. 4545

46. 4646

47. 4747

48. 4848

49. 4949

50. 5050

51. 5151

52. 5252

53. 5353
EVOLUŢIE:

Formele acute: medie de 2-4 săpt.→ remisiuni;

Prognostic grav la tineri, formele cu recăderi frecvente şi rezistente la
tratament.
TRATAMENT:

Medical:
• Oprirea puseului acut;
• Prevenirea recăderilor;
• Pregătirea pentru operaţie.

Chirurgical:
• Paleativ;
• De exereză.

54. 5454
TratamentTratament
Tratament medical:
• Regim igieno-dietetic;
• Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;
• Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;
• Antibiotice cu spectru larg;
• Imunosupresoare (azathioprină, 6-mercaptopurină);
• Corticoterapie orală (40-60 mg);
• Simptomatice:
• Antispastice;
• Antialgice;
• Sedative;
• Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).
Tratament chirurgical:
• Urgenţă: formele complicate cu perforaţii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
• Programat:

Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;

De exereză:
• Rectocolectomia totală (ileostomă definitivă);
• Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi apoi ileo-rectoanastomoză);
• Rezecţii segmentare (stenozele colice).

55. TIPURILE DE COLECTOMII PRACTICATETIPURILE DE COLECTOMII PRACTICATE
Colectomie subtotală
(operaţia Schnider)
cu supraveghere clinico-
endoscopică periodică a bontului
rectal, urmată de
ileorectoanastomoză sau
ileoplastică peste 1-3 ani (timpul II)
Colectomie totală cu
prezervarea anusului
urmată de ileocolo-
plastică în acelaşi timp
operator (timpul I)
Colproctectomie cu
ileostomie definitivă

56. TIPURILE DE OPERAŢII RECONSTRUCTIVE
Ileorectoanastomoză
termino-terminală
plasată retroperitoneal
(timpul II)
Pungă ileală endopelvină
În “J” (IPAA in “J”)
cu ileostomă biluminală de protecţie
tip Aylett pentru
4-6 săptămîni (timpul I, II )
Ileoanoanastomoză
tip Dumitriu-Ravich
(timpul I, II )

57. TIPURILE DE OPERAŢII RECONSTRUCTIVE
Ascendostomie transanală
cu rezecţia suplimentului de colon şi
ascendoano-anastomoză tip Miculich
peste 14 zile (timpul I )
Pungă ileală endopelvină În “S”
(IPAA in “S”)
(timpul I, II )
Ileoanoanastomoză
tip Dumitriu-Ravich

58. 5858
4. Polipoza rectocolonică4. Polipoza rectocolonică
DEFINIŢIEDEFINIŢIE ---- origine histologică:---- origine histologică:
 Polip epitelial: formaţiune tumorală intralumenală, pediculată sau
sesilă, dezvoltată în peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.
 Polip nonepitelial: în <5% din cazuri ţesutul de origine poate fi
ţesutul conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferării epiteliale
anarhice cu ţesut conjunctiv – hamartoame.
 Polip inflamator: polipi reactivi (frecvenţi în RUH) alcătuiţi în special
din ţesut de granulaţie. (pseudopolipi – nu au tendinţă la malignizare).

59. 5959
ClasificareClasificare
 După număr.:
• Polipul solitar;
• Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni);
• Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent interesează şi
rectul şi are de obicei transmitere ereditară.
 După structura histologică:
• Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoşi, viloşi, adenoviloşi);
• Polipi cu aspect HP inflamator – pseudopolipi;
• Polipi cu aspect HP de malignitate – cancere cu aspect polipoidal.

60. 6060
EtiopatogenieEtiopatogenie
• √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani
• √ ↑ America de N şi Europa
• √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.
FACTORI FAVORIZANŢI:
• Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);
• Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);
• Alergici;
• Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);
• Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).
 Polip adenomatos → Cancer (1-5%) – 10-15 ani de evoluţie;
 Adenomul vilos → Cancer (50%).

61. 6161
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
 Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:
• Adenom tubular – mai frecvent pediculat, ferm;
• Adenom tubulo-vilos;
• Adenom vilos – moale, bază largă, conopidiform, ulcerat.
 Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:
• Multipli;
• Bază largă;
• Malignizare ↓.
 Polipul inflamator (pseudopolipul):
• Granuloame exuberante (regenerare epitelială) + reacţie inflamatorie în jur.

62. 6262
Sindroame polipoziceSindroame polipozice
→ transmiterea preponderent ereditară a polipozei multiple digestive +
manifestări pluriorganice + potenţial de transformare neoplazică.
 Sdr. Gardner:
• Polipoză digestivă familială;
• Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase lungi).
 Sdr. Oldfield: polipoză + t. Benigne endocrine adenomatoase în
tiroidă şi suprarenale.
 Sdr. Turcot: polipoză adenomatoasă + tumori SNC.
 Sdr. Peutz-Jeghers: polipoză tip hamartomatos + depozite de
melanină periorificiale.
 Sdr. Cronkhite-Canada: polipoză hamartomatoasă, diaree
cronică, ↓ proteinelor, malnutriţie.

63. 6363
ClinicaClinica
 √ la <2 cm – asimptomatici – dg întâmplător (irigoscopii,
colonoscopii)
 Semne clinice:

Hemoragia digestivă inferioară;

Sdr. dureros abdominal – difuz, colici;

Tulburări de tranzit (diaree, scaune mucoase);

Lipsa febrei.

64. 6464
Dg. paraclinicDg. paraclinic
 Ex. fizic – obligatoriu: TR, anuscopia.
 Paraclinic:
• RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate persistente;
• Fibrocolonoscopia (mărime, localizare, caractere + biopsie-excizie);
• Ecografia abdominală, hepatică;
• Laborator: sdr. anemic, ↓ proteinelor.
 Evoluţie-complicaţii:
• HDI mare;
• Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);
• Degenerare malignă.

65. 6565
Polipoză inflamatorie
Polipoză – B. Crohn

66. 6666
TratamentTratament
 Polipectomia endoscopică (5 polipi/şedinţă, nu se recomandă
pentru cei sesili, voluminoşi, suspecţi).
 Tratament chirurgical:

Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);

Recto-colectomia (procto-colectomia) totală cu ileostomă definitivă;

Colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.

67. 6767
Polipectomie endoscopică