2. Introducción
• El recién nacido de bajo peso al nacer (<2500g)
puede ser subclasificado en tres condiciones
clínicas diferentes:
• Recién nacido de pretérmino
• Recién nacido sano, constitucionalmente pequeño
• Recién nacido con (RCIU)
Hipertensión Arterial
Muerte Perinatal
Enfermedad Coronaria
Secuelas Neurológicas
Diabetes Tipo II
3. Enfoque RCIU
• Perinatal: • Adulto: (Barker y Osmond.
Lancet. 1986)
• Muerte intrauterina
• Asfixia perinatal
• HTA (oligomeganefronia)
• Aspiración de LA
meconiado • Hipercolesterolemia
• Hipoglucemia • Enfermedad coronaria
• Hipotermia • Intolerancia a CHO y
diabetes
• Desarrollo neurológico
anormal (depende de la
causa)
GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.
5. Importancia
• Mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor.
• 5 veces en el periodo neonatal
• 4 - 7 veces en el primer año
• Presentan mayor morbilidad postparto
• Crecimiento físico disminuido
• Menor desarrollo intelectual
• Mayor probabilidad de desarrollar enfermedades
crónicas en la edad adulta.
6.
7.
8. Definición
• RCIU: Aquella condición en la que el feto posee una
estimación de peso menor al percentil 10 para esa
población a una determinada edad gestacional.
Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG).
• PEG: Pequeño para edad gestacional.
9. RCIU infantil (a la izquierda), normalmente se
cultiva, no RCIU infantil (derecha)
10. Descentralización
Fisiopatología
Muerte fetal
Oxigeno
Feto -Madre Nutrientes
Centralización
Crecimiento fetal
Hipoxia Actividad fetal
Reducción de Glucosa Adaptación Redistribución de gasto cardiaco
Glucógeno Fetal Eritrocitos fetales circulantes
Gluconeogénesis hepática
Glucolisis anaerobia
Compromiso fetal
Compensación patológicos
Hipoglucemia Progresivo Deterioro
Acidosis
Trombocitopenia
Oliguria Falla del lado venoso
11. Clasificación
• Leve p5-p10
• Moderado p2-p5
• Según la severidad: • Severo <p2
• Precoz; antes de
• Momento de semana 28
instalación: • Tardía; después de
semana 28
• Simétrico o Primario
• Proporciones • Asimétrico o Secundario
corporales fetales: • Mixto
15. Epidemiología
Embarazo termino
• Riesgo de morbi-mortalidad Embarazo Pretérmino
La RCIU representa una desviación y reducción del patrón fetal de
crecimiento esperado complicando cerca del 5% - 8%, de las gestaciones
alcanzando una incidencia de hasta 40% en países subdesarrollados.
Se encuentra en el 3-5% de madres sanas y hasta en el 25 % de madres con
factores de riesgo asociándose con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
El RCIU simétrico se encuentra en el 20-25% de los casos, siendo más
frecuente la RCIU asimétrica.
16. Enfoque RCIU
•ENFOQUE:
• Tamizaje y diagnóstico prenatal
• Manejo etiológico
• Vigilancia fetal y reconocimiento de
compromiso in útero
• Intervención oportuna
18. Etiología
• Un feto normal que crece bajo p10 (casi
siempre sobre p5).
3 Grandes condiciones que
Pueden estar tras un RCIU • Un feto afectado por una insuficiencia
placentaria, con o sin enfermedad asociada (la
mayor parte de las veces una preeclampsia).
• Un feto afectado por una malformación
congénita o una genopatía.
19. Perfusión útero-placenta alterada
Preeclampsia
Casos de RCIU
• Invasión del trofoblasto en útero
• Mantención en buen estado del
útero
Fibrina y espasmo en las vellosidades
coriales
Disfunción de espacio intervelloso
Feto sufre: Hipoxia y acidosis
Aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la arteria umbilical
´´Doppler´´.
Fetos con RCIU requieren la interrupción del embarazo
antes de las 34 semanas, suele existir una elevación de
la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un
70% de los casos.
20. Cuadro clínico
• Disminución de los niveles de oxígeno
• Puntaje Apgar bajo
• Asfixia perinatal
• Hipertensión pulmonar persistente
• Aspiración de meconio que puede producir dificultades respiratorias
• Hipoglicemia
• Dificultad para termorregulación
• Policitemia/Hiperviscosidad RN de alto riesgo con monitorización continua
Examen físico exhaustivo
Aclarar si es un RN Simétrico ó Asimétrico
21. Diagnóstico Prenatal
• Historia Perinatal
Identificar posibles factores de riesgo de forma
sistemática
Historias materno-fetal precodificadas de CLAP-
SMR/OPS.
Aprox. Adecuada de la edad gestacional
Examen ultrasonografico.
Valor predictivo (+) si hay 1 o más
factores de riesgo
22.
23.
24. Enfoque RCIU
CLASIFICACION DE RCIU POR P<10
P < 10
CONSTITUCIONALMENTE PATOLÓGICAMENTE
PEQUEÑOS PEQUEÑOS
PEG RCIU
NIÑO CON
NIÑO SANO VERDADERA RCIU
NIÑO ENFERMO
Sin patología Patología materna Y
Sin Patología
materna. Doppler anormal
Materna.
Doppler umbilical y
Doppler fetal
ACM normal
anormal
25. • Ecografía
Doppler
Arterias Uterina
Umbilical
Cerebral media Parámetros biométricos PEG o RCIU
Ductus Venoso
Vena umbilical
RCIU
Estadio I menos comprometido probabilidad remota de estar
acidémico/hipoxémico
Estadio II el más comprometido, probabilidad del 60% para
hipoxia/acidemia
27. Enfoque RCIU
RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática
• RCIU idiopático
• Causa conocida
• Alteraciones en el doppler • No una causa identificable
(vasodilatación cerebral, aumento
de resistencia, ausencia o flujo de la insuficiencia placentaria
reverso de la umbilical, ausencia o
flujo reverso del flujo diastólico del
ductus venoso) • Alteraciones en el doppler
• Es una consecuencia de
enfermedades de base INSUFICIENCIA PLACENTARIA: No es
• Hipertensión crónica la causa del problema. Es
• Etapa avanzada de la consecuencia de un proceso de
diabetes mellitus enfermedad que a menudo no
se conoce.
28. Enfoque RCIU
MANEJO ETIOLOGICO
De acuerdo a la etiología de la RCF
• No susceptible de tratamiento: • Tratamiento beneficia a la
madre pero no al feto:
aneuploidía fetal
y malformaciones.
• Hipertensión arterial:
• Cariotipo fetal: factores de Antihipertensivos no tendrá
riesgo clínico ningún beneficio
O Marcadores bioquímicos y sobre el crecimiento fetal
sonográficos
de aneuploidía.
• β bloqueadores: afectan el
• Factores de riesgo clínicos: crecimiento fetal
aparición restricción del
crecimiento temprano En
presencia Doppler umbilical
normal.
29. Enfoque RCIU
MANEJO ETIOLOGICO
• El tratamiento es beneficioso:
• Suspender cigarrillo: mejora
peso fetal
• alcohol y otras sustancias
(organogénesis)
• Terapia materna de
infecciones parasitarias
(malaria, toxoplasmosis)
31. Enfoque RCIU
Vigilancia fetal anteparto
• Objetivo principal: • Doppler de la Arteria
umbilical
Reconocimiento • Doppler de otros vasos
oportuno del
compromiso fetal a fin • NST
de intervenir y mejorar
resultados perinatales • Perfil biofísico (BPP)
• Estimación del
volumen de líquido
amniótico
32. Doppler de la Arteria
umbilical
• Nivel de evidencia 1
• Numerosos estudios han demostrado que el
Doppler de la arteria umbilical es un poderoso
predictor de Resultados perinatales adversos
en embarazos de alto riesgo.
• Sensibilidad: 79%
• Especificidad del 93%
• VPP: 83%
• VPN: 91%
33.
34. Arterias umbilicales –
IP normal
Arterias umbilicales
el índice alto de pulsatilidad
IP muy alto de pulsatilidad
velocidad diastólica final
ausente
Reversión de frecuencias
diastólicas finales
35. ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE
42. • 21 ensayos clínicos aleatorizados con una total
población de 25.279 pacientes han sido publicados
sobre la eficacia del Doppler en la vigilancia fetal
• En contraste con NST y BPP
Controversia
Pobre evidencia
43. Temprano Tardio
D
O Índice Doppler elevado Flujo diastólico reverso / ausente
P
P
L IR Elevada
E
R
Línea de base
aumentada Pérdida de la variabilidad
Variabilidad
Retraso en la maduración del control Fcf disminuida Desaceleraciones tardías
P Reactividad
disminuida
B Disminución volumen LA
F
Disminución actividad global
Retraso en la maduración de los estados de Pérdida de los MR
Comportamiento fetal Pérdida de los MC
Pérdida del tono
44.
45. Enfoque RCIU
NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE)
• Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos
aleatorios con un n:1500 en los 80´
• Los ensayos fueron no relevantes para la práctica
obstétrica actual
• No hay pruebas de base que Justificación el uso de NST
como principal y única modalidad de vigilancia fetal.
46. Volumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3)
1859 neonatos
sometidos a PBF
PEG (peso al nacer <=
P10). 28% (n = 517)
RCIU: 22% (n
= 410)
Oligohidramnios: 6% Oligohidramnios: 6%
(95% CI, de 4 a 8%)
(95% CI, de 4 a 8%)
• Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen AFI> 5,0 cm
47. DIAGNOSTICO
NEONATAL
• Valoración del estado nutricional al nacimiento
• Examen Físico: apariencia general es la de un “niño con cara de
viejo”, hiperalerta y en ocasiones tembloroso
• Recién nacidos con RCIU peso >3: malformaciones congénitas y
estigmas de infecciones congénitas: exantema cutáneo,
hepatomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad
contorneada, cataratas o coriorretinitis.
48. • Suplementación Nutricional Materna
Prevención y Manejo
• Antiagregantes Plaquetarios
Nivel Primario (Consultorio Nivel Secundario (Policlínico alto
prenatal normal) riesgo obstétrico, ecógrafo). Nivel Terciario
• Pesquisar elementos de
Determinar la edad gestacional. • Certificar la edad gestacional y La conducta dependerá
confirmar o destacar el diagnóstico fundamentalmente de:
sospecha clínica y factor de de RCIU. • Evolución del
riesgo • Evaluar : crecimiento fetal
• Educar sobre: posible factor o Tipo y etiología del RCIU • Evaluación de la unidad
asociado, nutrición adecuada y o Unidad feto placentaria si procede feto-placentaria
posibles ventajas del reposo. (PBF, RBNE, Doppler). • Madurez pulmonar fetal
• Evaluación clínica de la UFP: o Madurez fetal si procede
⇒ Oligoamnios palpatorio (amniocentesis)
⇒ Movimientos fetales • Educar sobre: Manejo del agente
disminuidos causal
o Reposo.
• Referir al nivel secundario si • Seguimiento de la evolución del
procede. Todos los consultorios crecimiento fetal.
de n primaria debieran o Valorar la condición materna.
contar con la posibilidad de o Referir al nivel terciario, casos
efectuar estudio fico calificados (RCIU asimétrico precoz
y/o severo) y según criterios de
hospitalización.
49. Bibliografías
Kae JN, González R, Viviani P, Gómez R. Boletín Perinatal: Restricción del Crecimiento Intrauterino.
CEDIP. 2002; 2: 17.
Cabero-Roura L, Saldivar-Rodriguez D. Restricción del Crecimiento Intrauterino. En: Cabero-Roura L,
Saldivar-Rodriguez D, Cabrillo-Rodríguez E. Editores. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. España-
Buenos Aires: Editorial: Panamericana; 2007; 933-944.
Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo C. Restricción del crecimiento intrauterino. En: De la Vega-
Sánchez. ML Editor. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2da Edición México: Editorial: Manual
Moderno; 2003.p.373-382.
Restricción del Crecimiento Intrauterino. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Elsepvlielr
Editorial. Marzo de 2002; 99(3).
American Family Physician (Internet). E.U. Retraso del Crecimiento Intrauterino: Identificación y
Gestión. Agosto 01 de 1998. Available from:
http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Retraso del Crecimiento Intrauterino. 2009; 60(3):
247-261.
Arango-Gómez F, Grajales-Rojas J. Restricción del Crecimiento Intrauterino. CCAP. 2010; 9(3):14.
Mount Sinai Hospital (Internet). Retraso del Crecimiento Intrauterino. Available from:
http://www.mountsinai.org/
Internet: www.cedip.cl www.fetaldiagnosticcenter.com