1. Restricción del
Crecimiento Intrauterino
Ginecología y Obstetricia
Dra. May Milena Fierros Adame
• Luis Javier Rivera Morales

2. Introducción
• El recién nacido de bajo peso al nacer (<2500g)
puede ser subclasificado en tres condiciones
clínicas diferentes:
• Recién nacido de pretérmino
• Recién nacido sano, constitucionalmente pequeño
• Recién nacido con (RCIU)
Hipertensión Arterial
Muerte Perinatal
Enfermedad Coronaria
Secuelas Neurológicas
Diabetes Tipo II

3. Enfoque RCIU
• Perinatal: • Adulto: (Barker y Osmond.
Lancet. 1986)
• Muerte intrauterina
• Asfixia perinatal
• HTA (oligomeganefronia)
• Aspiración de LA
meconiado • Hipercolesterolemia
• Hipoglucemia • Enfermedad coronaria
• Hipotermia • Intolerancia a CHO y
diabetes
• Desarrollo neurológico
anormal (depende de la
causa)
GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.

4. DISTRIBUCION DE PESO AL NACER(G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES OBSERVADOS (DATA CRUDA),
PROMEDIO Y DESVIACION STANDART (DE). PARTOS SIMPLES TOTALES. CHILE 1993 - 2000
EG P2 P5 P10 P25 P50 P75 P90 x +/- DE
22 390 440 470 512 575 650 780 623+/-313
23 450 500 520 560 620 690 800 702+/-412
24 500 531 560 625 700 790 900 755+/-362
25 500 580 630 700 800 890 1000 829+/-257
26 545 601 660 770 884 1000 1100 912+/-291
27 570 660 749 890 1000 1147 1300 1063+/-393
28 625 730 810 980 1120 1280 1490 1180+/-409
29 680 820 926 1100 1280 1440 1630 1308+/-410
30 800 920 1031 1230 1430 1620 1840 1452+/-368
31 920 1050 1160 1390 1600 1803 2018 1609+/-351
32 1060 1194 1320 1550 1780 2000 2250 1802+/-425
33 1165 1340 1480 1730 1980 2220 2470 1994+/-430
34 1322 1510 1680 1950 2200 2450 2720 2122+/-449
35 1524 1740 1920 2180 2430 2700 2970 2444+/-444
36 1805 2020 2190 2440 2700 2980 3280 2722+/-453
37 2135 2330 2500 2730 3000 3280 3570 3014+/-445
38 2425 2600 2750 2980 3235 3510 3800 3255+/-422
39 2600 2770 2910 3130 3400 3660 3930 3408+/-410
40 2700 2880 3010 3250 3510 3800 4080 3533+/-424
41 2755 2940 3080 3320 3600 3900 4170 3615+/-435
42 2700 2900 3090 3350 3640 3950 4230 3651+/-461

5. Importancia
• Mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor.
• 5 veces en el periodo neonatal
• 4 - 7 veces en el primer año
• Presentan mayor morbilidad postparto
• Crecimiento físico disminuido
• Menor desarrollo intelectual
• Mayor probabilidad de desarrollar enfermedades
crónicas en la edad adulta.

8. Definición
• RCIU: Aquella condición en la que el feto posee una
estimación de peso menor al percentil 10 para esa
población a una determinada edad gestacional.
Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG).
• PEG: Pequeño para edad gestacional.

9. RCIU infantil (a la izquierda), normalmente se
cultiva, no RCIU infantil (derecha)

10. Descentralización
Fisiopatología
Muerte fetal
Oxigeno
Feto -Madre Nutrientes
Centralización
Crecimiento fetal
Hipoxia Actividad fetal
Reducción de Glucosa Adaptación Redistribución de gasto cardiaco
Glucógeno Fetal Eritrocitos fetales circulantes
Gluconeogénesis hepática
Glucolisis anaerobia
Compromiso fetal
Compensación patológicos
 Hipoglucemia Progresivo Deterioro
 Acidosis
 Trombocitopenia
 Oliguria Falla del lado venoso

11. Clasificación
• Leve p5-p10
• Moderado p2-p5
• Según la severidad: • Severo <p2
• Precoz; antes de
• Momento de semana 28
instalación: • Tardía; después de
semana 28
• Simétrico o Primario
• Proporciones • Asimétrico o Secundario
corporales fetales: • Mixto

12. Clasificación
Fases del crecimiento fetal

15. Epidemiología
Embarazo termino
• Riesgo de morbi-mortalidad Embarazo Pretérmino
La RCIU representa una desviación y reducción del patrón fetal de
crecimiento esperado complicando cerca del 5% - 8%, de las gestaciones
alcanzando una incidencia de hasta 40% en países subdesarrollados.
Se encuentra en el 3-5% de madres sanas y hasta en el 25 % de madres con
factores de riesgo asociándose con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
El RCIU simétrico se encuentra en el 20-25% de los casos, siendo más
frecuente la RCIU asimétrica.

16. Enfoque RCIU
•ENFOQUE:
• Tamizaje y diagnóstico prenatal
• Manejo etiológico
• Vigilancia fetal y reconocimiento de
compromiso in útero
• Intervención oportuna

17. Tamizaje y Diagnostico
Prenatal

18. Etiología
• Un feto normal que crece bajo p10 (casi
siempre sobre p5).
3 Grandes condiciones que
Pueden estar tras un RCIU • Un feto afectado por una insuficiencia
placentaria, con o sin enfermedad asociada (la
mayor parte de las veces una preeclampsia).
• Un feto afectado por una malformación
congénita o una genopatía.

19. Perfusión útero-placenta alterada
Preeclampsia
Casos de RCIU
• Invasión del trofoblasto en útero
• Mantención en buen estado del
útero
Fibrina y espasmo en las vellosidades
coriales
Disfunción de espacio intervelloso
Feto sufre: Hipoxia y acidosis
Aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la arteria umbilical
´´Doppler´´.
Fetos con RCIU requieren la interrupción del embarazo
antes de las 34 semanas, suele existir una elevación de
la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un
70% de los casos.

20. Cuadro clínico
• Disminución de los niveles de oxígeno
• Puntaje Apgar bajo
• Asfixia perinatal
• Hipertensión pulmonar persistente
• Aspiración de meconio que puede producir dificultades respiratorias
• Hipoglicemia
• Dificultad para termorregulación
• Policitemia/Hiperviscosidad  RN de alto riesgo con monitorización continua
 Examen físico exhaustivo
 Aclarar si es un RN Simétrico ó Asimétrico

21. Diagnóstico Prenatal
• Historia Perinatal
 Identificar posibles factores de riesgo de forma
sistemática
 Historias materno-fetal precodificadas de CLAP-
SMR/OPS.
 Aprox. Adecuada de la edad gestacional
 Examen ultrasonografico.
Valor predictivo (+) si hay 1 o más
factores de riesgo

24. Enfoque RCIU
CLASIFICACION DE RCIU POR P<10
P < 10
CONSTITUCIONALMENTE PATOLÓGICAMENTE
PEQUEÑOS PEQUEÑOS
PEG RCIU
NIÑO CON
NIÑO SANO VERDADERA RCIU
NIÑO ENFERMO
Sin patología Patología materna Y
Sin Patología
materna. Doppler anormal
Materna.
Doppler umbilical y
Doppler fetal
ACM normal
anormal

25. • Ecografía
Doppler
Arterias Uterina
Umbilical
Cerebral media Parámetros biométricos PEG o RCIU
Ductus Venoso
Vena umbilical
RCIU
 Estadio I menos comprometido probabilidad remota de estar
acidémico/hipoxémico
 Estadio II el más comprometido, probabilidad del 60% para
hipoxia/acidemia

26. Manejo Etiológico

27. Enfoque RCIU
RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática
• RCIU idiopático
• Causa conocida
• Alteraciones en el doppler • No una causa identificable
(vasodilatación cerebral, aumento
de resistencia, ausencia o flujo de la insuficiencia placentaria
reverso de la umbilical, ausencia o
flujo reverso del flujo diastólico del
ductus venoso) • Alteraciones en el doppler
• Es una consecuencia de
enfermedades de base INSUFICIENCIA PLACENTARIA: No es
• Hipertensión crónica la causa del problema. Es
• Etapa avanzada de la consecuencia de un proceso de
diabetes mellitus enfermedad que a menudo no
se conoce.

28. Enfoque RCIU
MANEJO ETIOLOGICO
De acuerdo a la etiología de la RCF
• No susceptible de tratamiento: • Tratamiento beneficia a la
madre pero no al feto:
aneuploidía fetal
y malformaciones.
• Hipertensión arterial:
• Cariotipo fetal: factores de Antihipertensivos no tendrá
riesgo clínico ningún beneficio
O Marcadores bioquímicos y sobre el crecimiento fetal
sonográficos
de aneuploidía.
• β bloqueadores: afectan el
• Factores de riesgo clínicos: crecimiento fetal
aparición restricción del
crecimiento temprano En
presencia Doppler umbilical
normal.

29. Enfoque RCIU
MANEJO ETIOLOGICO
• El tratamiento es beneficioso:
• Suspender cigarrillo: mejora
peso fetal
• alcohol y otras sustancias
(organogénesis)
• Terapia materna de
infecciones parasitarias
(malaria, toxoplasmosis)

30. Pruebas de vigilancia
fetal anteparto

31. Enfoque RCIU
Vigilancia fetal anteparto
• Objetivo principal: • Doppler de la Arteria
umbilical
Reconocimiento • Doppler de otros vasos
oportuno del
compromiso fetal a fin • NST
de intervenir y mejorar
resultados perinatales • Perfil biofísico (BPP)
• Estimación del
volumen de líquido
amniótico

32. Doppler de la Arteria
umbilical
• Nivel de evidencia 1
• Numerosos estudios han demostrado que el
Doppler de la arteria umbilical es un poderoso
predictor de Resultados perinatales adversos
en embarazos de alto riesgo.
• Sensibilidad: 79%
• Especificidad del 93%
• VPP: 83%
• VPN: 91%

34. Arterias umbilicales –
IP normal
Arterias umbilicales
el índice alto de pulsatilidad
IP muy alto de pulsatilidad
velocidad diastólica final
ausente
Reversión de frecuencias
diastólicas finales

35. ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE

36. Arteria Uterina : Embarazo con RCIU 28 SDG

37. ARTERIA UTERINA NORMAL
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE

38. Ductus Venoso: Con flujo patológico Reverso.

39. Arteria Cerebral Media: con Velocidades Sistólicas Elevadas

40. ARTERIA CEREBRAL MEDIA
NORMAL SEGÚN EDAD
GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do y 3er TRIMESTRE

42. • 21 ensayos clínicos aleatorizados con una total
población de 25.279 pacientes han sido publicados
sobre la eficacia del Doppler en la vigilancia fetal
• En contraste con NST y BPP
Controversia
Pobre evidencia

43. Temprano Tardio
D
O Índice Doppler elevado Flujo diastólico reverso / ausente
P
P
L IR Elevada
E
R
Línea de base
aumentada Pérdida de la variabilidad
Variabilidad
Retraso en la maduración del control Fcf disminuida Desaceleraciones tardías
P Reactividad
disminuida
B Disminución volumen LA
F
Disminución actividad global
Retraso en la maduración de los estados de Pérdida de los MR
Comportamiento fetal Pérdida de los MC
Pérdida del tono

45. Enfoque RCIU
NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE)
• Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos
aleatorios con un n:1500 en los 80´
• Los ensayos fueron no relevantes para la práctica
obstétrica actual
• No hay pruebas de base que Justificación el uso de NST
como principal y única modalidad de vigilancia fetal.

46. Volumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3)
1859 neonatos
sometidos a PBF
PEG (peso al nacer <=
P10). 28% (n = 517)
RCIU: 22% (n
= 410)
Oligohidramnios: 6% Oligohidramnios: 6%
(95% CI, de 4 a 8%)
(95% CI, de 4 a 8%)
• Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen AFI> 5,0 cm

47. DIAGNOSTICO
NEONATAL
• Valoración del estado nutricional al nacimiento
• Examen Físico: apariencia general es la de un “niño con cara de
viejo”, hiperalerta y en ocasiones tembloroso
• Recién nacidos con RCIU peso >3: malformaciones congénitas y
estigmas de infecciones congénitas: exantema cutáneo,
hepatomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad
contorneada, cataratas o coriorretinitis.

48. • Suplementación Nutricional Materna
Prevención y Manejo
• Antiagregantes Plaquetarios
Nivel Primario (Consultorio Nivel Secundario (Policlínico alto
prenatal normal) riesgo obstétrico, ecógrafo). Nivel Terciario
• Pesquisar elementos de
Determinar la edad gestacional. • Certificar la edad gestacional y La conducta dependerá
confirmar o destacar el diagnóstico fundamentalmente de:
sospecha clínica y factor de de RCIU. • Evolución del
riesgo • Evaluar : crecimiento fetal
• Educar sobre: posible factor o Tipo y etiología del RCIU • Evaluación de la unidad
asociado, nutrición adecuada y o Unidad feto placentaria si procede feto-placentaria
posibles ventajas del reposo. (PBF, RBNE, Doppler). • Madurez pulmonar fetal
• Evaluación clínica de la UFP: o Madurez fetal si procede
⇒ Oligoamnios palpatorio (amniocentesis)
⇒ Movimientos fetales • Educar sobre: Manejo del agente
disminuidos causal
o Reposo.
• Referir al nivel secundario si • Seguimiento de la evolución del
procede. Todos los consultorios crecimiento fetal.
de n primaria debieran o Valorar la condición materna.
contar con la posibilidad de o Referir al nivel terciario, casos
efectuar estudio fico calificados (RCIU asimétrico precoz
y/o severo) y según criterios de
hospitalización.

49. Bibliografías
Kae JN, González R, Viviani P, Gómez R. Boletín Perinatal: Restricción del Crecimiento Intrauterino.
CEDIP. 2002; 2: 17.
Cabero-Roura L, Saldivar-Rodriguez D. Restricción del Crecimiento Intrauterino. En: Cabero-Roura L,
Saldivar-Rodriguez D, Cabrillo-Rodríguez E. Editores. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. España-
Buenos Aires: Editorial: Panamericana; 2007; 933-944.
Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo C. Restricción del crecimiento intrauterino. En: De la Vega-
Sánchez. ML Editor. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2da Edición México: Editorial: Manual
Moderno; 2003.p.373-382.
Restricción del Crecimiento Intrauterino. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Elsepvlielr
Editorial. Marzo de 2002; 99(3).
American Family Physician (Internet). E.U. Retraso del Crecimiento Intrauterino: Identificación y
Gestión. Agosto 01 de 1998. Available from:
http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Retraso del Crecimiento Intrauterino. 2009; 60(3):
247-261.
Arango-Gómez F, Grajales-Rojas J. Restricción del Crecimiento Intrauterino. CCAP. 2010; 9(3):14.
Mount Sinai Hospital (Internet). Retraso del Crecimiento Intrauterino. Available from:
http://www.mountsinai.org/
Internet: www.cedip.cl www.fetaldiagnosticcenter.com