Sepsis neonatal

Sepsis neonatal
Wendy Vélez Zambrano
Residente de pediatría II año
Universidad de Cartagena

Definición
Aquella situación clínica
derivada de la invasión y
proliferación de bacterias,
hongos o virus en el torrente
sanguíneo del recién nacido
(RN) y que se manifiesta con
signos de respuesta
inflamatoria sistémica dentro
del los primeros 28 días de vida

Definiciones
Sepsis: respuesta inflamatoria a
microorganismos en tejidos normalmente
estériles.
Bacteriemia: Bacterias viables en sangre
periférica. Puede ser un proceso transitorio
sin causar enfermedad o invasor que
conduzca a enfermedad severa
Potencialmente infectado: es el paciente
con factores predisponentes que no
presenta evidencia clínica local o
sistémica de infección.

Definiciones

Síndrome
de
Respuesta
Inflamatoria
Sistémica
(SIRS):

La respuesta es
manifestada por dos o
más de las siguientes
condiciones:
• Taquipnea (FR> 60 rpm) además
de quejido, retracción o
desaturación.
• Inestabilidad en la temperatura
(<36° o >37.9°).
• Llenado capilar mayor a 3
segundos.
• Alteración en los leucocitos
(<4000/mm3 o >34000/mm3).
• PCR > 10 mg/dl.
• Interleucina 6 (IL-6) o interlucina
8(IL-8)>70pg/ml.
• Reacción en cadena de la
polimerasa (RCP) positiva.

Definiciones

Sepsis
probada:

Sepsis
probable:

Sepsis
posible:

Sepsis
descartada:

Sepsis
nosocomial:

• Un cultivo
positivo y/o
reacción en
cadena de la
polimerasa
(RCP) positiva
en presencia
de signos
clínicos de
infección.

• Signos y
síntomas de
infección con
al menos dos
resultados de
laboratorio
anormales, en
presencia de
cultivos
negativos.

• Signos y/o
síntomas de
infección, con
proteína C
reactiva (PCR)
o IL 6 / IL 8
elevados en
presencia de
cultivos
negativos.

• Ausencia de
síntomas y/o
signos de
infección con
resultados de
laboratorio
anormales.

• Infección que
ocurre 48
horas
posteriores al
ingreso a la
UCIN, sin
antecedentes

Epidemiologia
Un estudio reciente realizado por el ( NICHD) Red de Investigación Neonatal (NRN ) estimó la incidencia global de
la EOS ser 0,98 casos por cada 1.000 nacidos vivos, con el aumento de las tasas en los bebés prematuros

El aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros de peso bajo al nacer, sobre todo aquellos que
son MBPN, con necesidad de hospitalización prolongada y el uso de procedimientos y dispositivos invasivos,
especialmente catéteres intravasculares a largo plazo, resulta en riesgo permanente de infección.

Los recién nacidos prematuros negros tienen una mayor incidencia de sepsis neonatal en comparación con el
resto de la población , lo que representa 5,14 casos por cada 1.000 nacimientos , con una tasa de letalidad del
24,4 %

La sepsis causada por E. coli se ha incrementado en los últimos años, afectando principalmente a los recién
nacidos prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer, y se considera la causa más común de EOS en este
grupo de peso

Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases
Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389

Epidemiologia
GBS sigue siendo la causa más
común de sepsis neonatal en
recién nacidos a término
La sepsis causada por E. coli se ha
incrementado en los últimos años , afectando
principalmente a los recién nacidos prematuros
que pesan menos de 2.500 g al nacer , y se
considera la causa más común en este grupo
de peso

• Se ha convertido en la principal
causa de la mortalidad
relacionada con la sepsis entre los
lactantes de MBPN ( 24,5 %)

El NRN NICHD informa que aproximadamente el
21 % de los lactantes de MBPN que pesan <1500
g, desarrollaron 1 o más episodios de
bacteremia confirmada por cultivo, con tasas
inversamente relacionadas con la edad
gestacional (GA) ( 58% a 22 sem y el 20% a las
28 semanas de EG)

La profilaxis antibiótica no ha
tenido un impacto en las tasas de
sepsis neonatal


Según la edad de
presentación puede ser:

Clasificación

Sepsis neonatal temprana:

Usualmente severa y con mayor
morbimortalidad, ocurre en los
primeros tres días de vida y se
adquiere por transmisión vertical.

Sepsis neonatal tardía:

Es de presentación más
gradual, aparece después del
TERCER día de la vida hasta el
mes y puede manifestarse
frecuentemente como una
infección localizada como
meningitis.

Vías de transmisión

RUTA
VERTICAL
Transplacentaria:
•Observada infecciones
virales congénitas,
bacterianas

Adquirida canal del
parto:
•Ascendente intraamniótica
con aspiración por el feto
de LA infectado, más si hay
RPM > 18 h

RUTA
HORIZONTAL
Posnatalmente:
• Catéteres, tubos
orotraqueales,
sonda naso y
orogástrica o a
través mala higiene

Etiología


Factores de riesgo
Deficiencias inmunes
Células fagociticas y PNM

Inmunoglobulinas y células
Linfocitos T
Complemento/opsonizacion
Células natural killer
Sistema reticuloendotelial

Factores de riesgo
Infección intraamniotica

Etapa 4

Etapa 3

Etapa 2
Etapa 1

La
bacteria
accede
al feto
La infección
invade vasos
fetales o
ingresa a
través de
amnios

Ascienden patogenos a
la cavidad intrauterina y
se encuentran en la
decidua

Cambios en la flora bacteriana vaginal y
cervical

Factores de riesgo

Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389ª<

FISIOPATOLOGÍA
Foco infeccioso
Productos
bacterianos

Liberación de
ACTH/endorfinas
Activación sistema
de coagulación
Estimulación sistema de
calicreína

Vasodilatación y
daño endotelial

Mediadores primarios
FNT, IL1, IFN, otros
Integración
leucocito/endotelio
Mediadores secundarios
PAF, eicosanoides, IL6,
IL8, etc

Choque
MUERTE

Activación sistema
del complemento

Estimulación del
polimorfonuclear

Aumento de
permeabilidad capilar y
daño endotelial

Manifestaciones clínicas
Respiratorias
Cardiovascular

Alteraciones de la
termorregulacion
Gastrointestinal

•Quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis,
apnea

•Mala perfusión, taquicardia, hipotensión, shock

•Fiebre o hipotermia

•Pobre alimentación, intolerancia a la vía oral, distensión
abdominal, regurgitación, vómitos, ileo

Manifestaciones clínicas
Neurológico
Piel
Convulsiones,
letargia,
hipotonia,
hipoactividad
, irritabilidad,
fontanela
abombada

Petequias,
purpura,
palidez,
cianosis,
ictericia

Metabolico

General

Hipo/hiperglic
emia, acidosis
Mal estado
metabolica
general

Diagnostico

El recuento
de leucocitos
en neonatos
no predice
con precisión
infección

• La leucopenia y un nivel de
neutrófilos absolutos bajos, así
como una alta relación
bandas/neutrófilos abs, se
asocia con aumento de la
probabilidad de infección, sin
embargo es de baja sensibilidad


Hemocultivos:
Gold standard
para el diagnóstico
de sepsis neonatal.

Un hemocultivo
negativo en las
primeras 24 horas de
vida , tienen un VPN
del 100 % (IC del 95 %
[IC ] : 99.905 % -100 %)
, pero la especificidad
y el valor predictivo
positivo fue 51,0 % y
8,8 %
respectivamente.

Con 2
hemocultivos se
lograría detectar
hasta el 90%.

En 48 horas, 86%
de los
hemocultivos son
positivos en
neonatos con
bacteremia, 98%
son positivos en 72
horas.

Urocultivo
Para el diagnóstico de sepsis tardía. Debe ser
obtenido de forma aséptica.
Aconsejable recurrir a la punción suprapúbica,
en vez de la muestra recogida por “bolsita”.
Antes es de las 72 horas de vida los
urocultivos tienen muy bajo índice de
positividad

Punción lumbar
Alrededor del 1% de las
sepsis temprana se
acompañan de
meningitis, y en la sepsis
tardía 30-40%. Durante
este periodo los síntomas
son inespecíficos.

Se recomienda realizarla
después de 72 horas de
vida, en menores de esta
edad solo si existe alta
sospecha de meningitis

Proteína C reactiva

En los recién nacidos , las
mediciones seriadas de
la CRP en la primera de
24 a 48 hora de síntomas
aumenta la sensibilidad
de la prueba , con la
sugerencia de que los
valores normales de la
PCR durante este período
tienen un valor de
predicción negativo 99 %
para la determinación
de la infección

Los niveles elevados de PCR
pueden ser más difíciles de
interpretar , para el
diagnóstico de sepsis,
porque factores tales como
la RPM , fiebre materna , la
hipertensión inducida por el
embarazo , el uso de
esteroides prenatales , y
sufrimiento fetal también
pueden causar la elevación
de la CRP

Los estudios sugieren
que la PCR se utiliza
mejor como parte de un
grupo de exámenes
diagnósticos
complementarios para
ayudar a determinar si
un niño tiene una
infección, en vez de
como una sola prueba.


Procalcitonina

Liberación de tejido de la
procalcitonina (PCT) aumenta con la
infección, por lo que es un marcador
potencial para la detección
temprana de la sepsis.

Se eleva mas rápidamente que la
PCR y es mas útil para la detección
de sepsis neonatal

Un valor de corte de 2,4 ng / ml se sugirió
como el nivel más exacto para la
diferenciación de la sepsis en neonatos
independientemente de la edad
gestacional, con una sensibilidad de 62% y
una especificidad del 84%

Se necesitan más estudios para
aclarar el uso de PCT en la practica
clínica.


Otros

Lectina de Unión a Manosa
Es una proteína de
MBL activa la vía de la
plasma, producida
lectina del sistema del
principalmente por el
complemento,
hígado, con un papel
aumenta la
importante en la
opsonización y mejora
defensa inmune
de la fagocitosis.
innata

Los polimorfismos
genéticos en el gen
MBL se han asociado
con un aumento
riesgo de Sepsis

En un estudio reciente
en el que se midieron
los niveles de MBL en
93 recién nacidos, el
desarrollo de la Sepsis
se asocia con niveles
más bajos de MBL y
con la presencia de
genotipo BB en el
exón 1 del gen de MBL

Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)
367–389

Otros

Perfil de citoquinas
Varias citoquinas han sido
estudiados para el diagnóstico
de la sepsis neonatal
incluyendo IL-6, IL-8, IL-10, y
TNF-alfa

IL-6 e IL-8 aumenta muy
rápidamente con la invasión
bacteriana, pero normalizan
rápidamente en los niveles
séricos (dentro de las primeras
24 horas), lo que limita su
capacidad de ser utilizado
como marcadores clínicos

TNF-alfa no se ha demostrado
que tienen una alta
sensibilidad, pero la relación
de IL-10 y TNF-alfa se ha
utilizado para el diagnóstico de
Sepsis en los neonatos con
MBPN


Otros
Neutrófilos CD64 y neutrófilos
/ monocitos CD11b
Los marcadores específicos de neutrófilos CD64 y
neutrófilos / monocitos CD11b, son antígenos de superficie
celular cuya producción se incrementa después de la
activación de los leucocitos por bacterias y por lo tanto
potencialmente pueden ser utilizados para el diagnóstico
de sepsis neonatal

Un estudio reciente realizado por Genel y sus colegas
mostraron que CD64 tuvo una sensibilidad y especificidad
para identificar con precisión la sepsis neonatal de 81% y
77% respectivamente, con un VPN del 75%.
•CD11b tenía una sensibilidad y una especificidad de 66% y 71%.


Genómica y proteomica

Alternativas interesantes para
la detección de la sepsis
neonatal incluyen el uso de la
genómica y la proteómica
para la identificación de
biomarcadores de respuesta
del huésped.

Genómica apunta a genes
que están regulados por la
infección y la proteómica
analiza la estructura, la
función, y las interacciones de
proteínas producidas por un
gen particular

Los primeros estudios en recién
nacidos han sugerido utilidad
potencial en estas técnicas
para la identificación de la
Sepsis y la enterocolitis
necrotizante

Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)
367–389

Exámenes complementarios
Electrolitos
séricos
Pruebas renales
y hepáticas.

Glicemia

Rx tórax,
abdomen,
huesos

Calcemia

Bilirrubinas

Gases arteriales

Tratamiento

Prevención
y practicas
de control
de
infecciones

• Atención prenatal materna sigue siendo importante para
la prevención de la Sepsis por EGB
• El reconocimiento precoz de la corioamnionitis, con la
terapia antimicrobiana apropiada para la madre,
disminuye la transmisión fetal
• Las recientes directrices de prevención del CDC GBS
enfatizan la necesidad de la detección de la madre de
EGB en 35 a 37 semanas de gestación e incluye agar
cromogénico y pruebas de amplificación nucleicos
• Las directrices también aclaran la definición de la
profilaxis intraparto adecuadas como el uso de la
penicilina, ampicilina, o cefazolina por lo menos 4 horas
antes del parto


Tratamiento: estrategias de prevención


Tratamiento: uso racional de
antibióticos

La ampicilina y
gentamicina
siguen siendo los
antibióticos
preferidos para
el tratamiento
empírico de
sospecha de
sepsis neonatal

En neonatos con
MBPN
hospitalizados se
debe considerar
vancomicina por
riesgo de
infección
nosocomial

El tratamiento
definitivo debe
ser elegido sobre
la base de la
susceptibilidad a
los antibióticos

La terapia de
combinación
para gramnegativo no se
requiere para los
pacientes sin
meningitis , y
para los
pacientes con
un organismo
productor de B
lactamasa (
Serratia , Proteus
indol positivo ,
Citrobacter , y
Enterobacter ) ,
el uso de un
carbapenem
debe ser
considerado

La anfotericina y
fluconazol
continúan siendo
los fármacos
antifúngicos de
elección para el
tratamiento de la
candidiasis
neonatal

La experiencia
con el uso de
equinocandinas
en los recién
nacidos sigue
aumentando,
pero su uso no
ha sido
aprobado en
esta población, y
su escasa
penetración en
el SNC es
también una
preocupación


Principios del uso de antibióticos


Duración de antibióticos en sepsis
neonatal


Tratamiento sepsis tardía
AMPICILINA
• Para seguir el cubrimiento a Lysteria, enterococo, y S. agalactie.más:

GENTAMICINA O AMIKACINA
• Sinergia al cubrimiento de Gram negativos, a una sola dosis al dia C/24hs.
Más:

CEFEPIME 150 mg/Kg/dia C/8-12 hs. ó:
PIPERACILINA TAZOBACTAM
• En pacientes con sospecha de enterocolitis, sepsis de origen gastrointestinal,
neumonias complicadas con derrame, por la gran estabilidad de los
inhibidores de B-lactamasas en ph acidos y en infecciones tipo absceso o con
gran efecto inoculo.
• No usar en de meningitis ya que no penetra adecuadamente al SNC.

Tratamiento sepsis tardía

Segunda línea
• MEROPENEM o IMIPENEM, (si el paciente no tiene
compromiso del SNC)

VANCOMICINA empírica, en caso de deterioro
clínico del paciente con sospecha de sepsis
tardia o nosocomial se inicia y toma de cultivos

Otros tratamientos

Gamaglobulina
endovenosa:

•En terapia sepsis neonatal
temprana.
•Primeras 12 – 72 hs de vida.
•Infección por SBHGB.
•Choque refractario.
•Peso menor de 1500 gr,

500 mg/Kg/día
por 4-5 dosis.
400 A 750
mg/Kg/día una
sola dosis

“NINGUNA
UTILIDAD FUERA
DE ESTAS
INDICACIONES”

Prevention and Management of Infants
With Suspected or Proven Neonatal
Sepsis
Michael T. Brady and Richard A. Polin
Pediatrics 2013;132;166; originally published online June 10, 2013; DOI:
10.1542/peds.2013-1310

Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones incluyen aquellas
realizadas de la publicación MMWR 2010 y las del
COFN:
• Los recién nacidos con signos de sepsis deben
recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro.
• Recién nacidos prematuros de aspecto sano y
aquellos recién nacidos de termino nacidos de
madres con sospecha de corioamnionitis se les debe
realizar cultivos al nacer, y un cuadro hemático con
PCR entre las 6 -12 horas de vida. Estos niños deben
ser tratados con antibióticos de amplio espectro.

Recomendaciones

Para niños mayores
de 37 semanas de
buen aspecto, con
madres sin sospecha
de corioamnionitis
pero que requirieron
antibióticos
profilácticos
intraparto y no
recibieron
ampicilina, cefazolin
a o penicilina por lo
menos por 4 horas:

• Las pautas de prevención de GBS
2010 y la declaración del COFN 2012
acordaron que los niños con aspecto
sano pueden ser observados sin
exámenes adicionales si la RPM es
menor de 18 horas. El COFN cree que
los bebes entre 35-36 semanas de
gestación pueden ser tratados de
forma similar si el examen físico es
normal

Recomendaciones

Si la RPM es mayor de 18 horas y la
profilaxis antibiótica intraparto no fue
adecuada se recomienda realizar un
cultivo y un hemograma entre 6-12 horas
de vida, observar intrahospitalariamente
por 48 horas. El COFN recomienda solo
observar por 48 horas sin pruebas
adicionales, solo se realizaran pruebas de
laboratorio si esta observación por 48
horas no es posible.

Recomendaciones
Para niños de buena apariencia menores
de 37 semanas con madres sin sospecha
de corioamnionitis pero con indicación
de PAI y no recibieron la profilaxis
adecuada se recomienda realizar
cultivos y cuadro hemático y observar
por 48 horas. El COFN recomienda no
realizar cultivos a menos que se vaya a
iniciar antibiótico por algún hallazgo
anormal en los laboratorios.

Recomendaciones

Los bebes de
aspecto sano sin
evidencia de
infección
bacteriana deben
recibir antibióticos
por no mas de 48
horas.

Los prematuros
pequeños pueden
recibir antibióticos
por 72 horas hasta
los reportes de
hemocultivos

DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS NEONATAL

Signos clínicos de sepsis neonatal
No

Si
Si

Corioamnionitis materna
No
Indicación materna de profilaxis
para SGB

Si

Evaluación diagnostica
completa Antibioticoterapia
Evaluación diagnostica
limitada Antibioticoterapia
Manejo rutinario

No
La madre recibió > 4 h de
penicilina, ampicilina o cefazolina

Si

Observación > 48 horas

No
>37 sem y RPM <18 horas
No

<37 sem o RPM > 18 horas

Si
Si

Observación por 48 horas

Evaluación limitada
Observación por 48 horas

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