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1. II CURSO DE NUTRICION
ARTIFICIAL HOSPITALARIA:
CONCEPTOS BASICOS
VALORACION DEL
ESTADO NUTRICIONAL
Y SIGNOS DE ALARMA
DE MALNUTRICION Hospital Son Llatzer.
Palma Mallorca.
10-04-2006
Juan Carlos Pérez Pons
Servicio Farmacia

2. SUMARIO
 Introducción
 Métodos de valoración del estado nutricional
 Cribaje
 Subjetivos
 Historia clínica
 Historia dietética
 Evaluación Global Subjetiva
 Objetivos
 Parámetros Antropométricos
 Parámetros Bioquímicos
 Marcadores nutricionales / Índices Pronóstico
 Signos de alarma en malnutrición
 Conclusiones

3. INTRODUCCIÓN
Primer eslabón en el tto de la nutrición
OBJETIVOS:
 Identificar los pacientes que puedan beneficiarse de una
intervención nutricional.
 Evaluar riesgo mortalidad/morbilidad.
 Detectar y separar causas/consecuencias.
 Predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos
a su enfermedad atribuibles a trastornos de la nutrición.
 Valorar sus requerimientos nutricionales.
 Evaluar la eficacia de un determinado tratamiento
nutricional.

4. INTRODUCCION
Prevalencia malnutrición: 10-50%
Relación desnutrición y complicaciones
quirúrgicas, infecciones y mortalidad.
La monitorización periódica forma parte del tto.
Consultas
 85% niveles de albúmina bajos
 15 % perdida de peso
“LENGUAJE HOSPITALARIO DE
DESNUTRICION= ¿ALBUMINA?”

5. INTRODUCCION
Compartimentos Corporales
AGUA INTRACELULAR 40%
ACT
55-
60% AGUA EXTRACELULAR LIQUIDO INTERSTICIAL 15%
20%
LIQUIDO PLASMATICO 5%
PIEL-TEJIDO OSEO 5%
MMC COMPARTIMENTO C.P. MUSCULAR
20% PROTEICO 15%
C.P. VISCERAL
COMPARTIMENTO GRASO 20-25%

6. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Como objetivo principal nos plantearemos identificar a
los individuos desnutridos o en riesgo de estarlo.
1. Historia clínica
Anamnesis
Métodos subjetivos 2.Historia dietética
Evaluación Global Subjetiva
Parámetros antropométricos
Métodos objetivos
Exámenes bioquímicos

7. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
CRIBAJE: Guidelines Feb2006
 Pac Malnutridos:
 IMC<18,5 kg/m2
 Pérdida Peso involuntaria 10% (3-6meses)
 IMC<20 y una perdida P 5% (3-6 meses)
 Pac con Riesgo de Malnutrición:
 Dieta absoluta >5 d ó poca ingestión en los últimos
5-7 d.
 Patologías hipercatabólicas.

8. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 Pac con Alto Riesgo de Malnutrición:
 Uno o mas criterios:
 IMC< 16 Kg/m2
 Perdida Peso 15% (3-6 meses)
 Poca o escasa alimentación en los últimos 10 d.
 Bajos niveles de K, P, ó Mg antes de las comidas.
 Dos o mas criterios:
 IMC<18,5 kg/m2
 Perdida Peso 10% (3-6 meses)
 Poca o escasa alimentación en los últimos 5 d.
 Historia de
alcoholismo, drogodependencia, quimioterapia, consumo
de antiacidos ó diuréticos.

9. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
1. Historia clínica
Etiología de la Enfermedad
Tiempo de evolución de la enfermedad
Procesos con elevado GE.
Procesos con elevadas perdidas de nut.
Patologías GI.
Tratamiento farmacológico.
Dificultad masticación/deglución.
Otros:
 Hábitos tóxicos.
 Alergias/Intolerancias alimentarias.
 Apetito / Ayuno prolongado.
 Capacidad funcional.
 Ansiedad, depresión, anorexia nerviosa.

10. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Anamnesis
2. Historia dietética
Se trata de un interrogatorio encaminado para obtener
información que refleje la evolución dietética del
individuo, a partir del cual se podrán valorar datos
cualitativos y cuantitativos.
Registro 3 día Cuestionario Hábitos Alimentarios
1. ¿Cuantas comidas toma el
DYO. paciente diariamente?
2. ¿Cuánto tiempo dedica a
cada comida?
MM. 3. ¿Cuál es el número de
platos?
4. ¿ Donde come?
CO. 5. ¿Come solo o acompañado?
Cuestionario de Frecuencia de Consumo
ME. 1. Cereales y pan …. Veces/día
2. Arroz y pasta …. Veces/semana
3. Leche y derivados …. Veces/día
CE. 4. Legumbres …. Veces/semana
5. Huevos …. Unidades/semana
6. Carnes/Pescado …. Veces/día
7. Verduras/Frutas …. Veces/día
AC. 8. Azúcar …. Cucharaditas/día
9. Cocción preferente……………
¿qué tipo aceite/grasa?……………
10. Consumo de líquidos …. litros/día.

11. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Exploración física
 Aspecto.
 Estado hidratación: mucosas, signo del
pliegue y diuresis.
 Nivel de conciencia y autonomía.
 Tª: ajuste aporte calórico e hídrico.
 Edemas.

12. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Evaluación Subjetiva Global
Herramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricional de manera
sistemática sobre la base de la anamnesis (HC, HD y examen físico)
Es un método fiable, útil y válido.
Se le evalúa en el paciente sobre:
- Anamnesis
- Parámetros físicos y sintomáticos
- Cambios en el peso
- Hábitos alimentarios
- Presencia de trastornos gastrointestinales
- Modificación de la capacidad funcional.
El examen físico se valora de manera subjetiva y tiene como finalidad
alteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular y la presencia de
edemas.

13. Evaluación Global Subjetiva
(Baker et al.)
Basado en el examen clínico y reconocimiento de pérdida de peso,
cambios de ingesta alimentaria, observación de tejido adiposo y
muscular.
• A: Bien nutrido, sin ningún riesgo, ni historia, ni
examen físico.
• B: Moderadamente malnutrido o con riesgo de
desnutrición por su patología de base, puede haber
historia de pérdida de peso leve.
• C: Mal nutrido, con historia de bajas ingestas, bajo
peso al examen, se aprecia disminución de masas
musculares y prominencias óseas.
Baker JP et al. N Engl J Med 1982, 22;306: 969-72.

14. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
1. Peso corporal
2. Talla
3. Porcentaje de peso actual comparar
con el habitual o teórico
4. Pliegues cutáneos.
5. Perímetros.
% Peso habitual = (peso actual ÷peso habitual)
x 100
% Peso teórico = (peso actual ÷peso teórico) x
100

16. IMC

17.  Indice Masa Corporal(IMC) o Indice de Quetelet=P (Kg)/T2(m)

18. Peso ideal: Sexo, Talla y Complexión.
Complexión = Talla (cm) / circunferencia
muñeca (cm)
Porcentaje de Peso Habitual (%PH)
%PH = P actual x 100
PH
VALORACIÓN DESNUTRICIÓN
Tiempo Leve o Moderada Severa
1 SEMANA 99-98% <98%
1 MES 95% <95%
3 MESES 92,5% < 92,5%
6 MESES 90% < 90%

19. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
4. Pliegues:
 Pliegue Tricipital (PCT): En la práctica, se suele elegir la medida del
espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre los otros pliegues.
 Pliegue Bicipital (PCB)
 Pliegue Subescapular (PSE)
 Pliegue Suprailíaco (PSI)
El PCT es accesible y tiene buena correlación con la masa grasa.
Se mide en la parte posterior del brazo no dominante (o donde no esté la fístula), en el
punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y
extendido, se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se
aplica un compás lipocalibrador o caliper.

20. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos objetivos:
Parámetros antropométricos
5. Circunferencia muscular del brazo (CMB):
CMB = CB – (0,314 x PTC)
 Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína
muscular del organismos.
 Se mide primero el perímetro del brazo o circunferencia
braquial: CB
 Las medición se efectúa a nivel del punto medio (hallada
para la medida de PCT) del brazo sin comprimir la cinta.

23. PARAMETROS BIOQUIMICOS
Detectar depleción celular
 Proteína corporal total: balance de nitrógeno
 BN=(IP/6,25)-(NU+4)
BN=balance nitrógeno (g/día)
IP=ingesta proteica (g/día)
NU=nitrógeno ureico (g/día)
 Proteína muscular : Excreción urinaria de
creatinina
 Proteína visceral :
 Albúmina sérica
 Transferrina sérica: cambios agudos.
 Prealbúmina: mejor marcador cambios
nutricionales.
 Proteína transportadora de retinol

24. Nitrógeno ureico
NORMAL < 5 g N/día
LEVE 5-10 g N/día
MODERADO 11-15 g N/día
SEVERO > 15 g N/día

25. CHI = Excreción urinaria de 24 hrs de creatinina x 100
Excreción esperada de creatinina
60-80%   moderada de la masa magra.
<60%   severa, déficit severo de proteínas

26. PARAMETROS BIOQUIMICOS

27. Proteínas viscerales: factores
 Pérdidas por el riñón: Sínd Nefrótico.
 Pérdidas por el tracto GI: enteropatias.
 Dilución: retención de líquidos (edemas)
 Concentración: deshidratación.
 Síntesis disminuida: Insuf Hepática.
 Sepsis: disminución independiente del
estado nutricional.

28. Albúmina
 Marcador mas utilizado (no especifico)
 Niveles correlacionan con
morbilidad/mortalidad, largas estancias y
complicaciones.
 Indicador estatus nutricional en personas sanas
o pacientes al ingreso.
 Se afecta directamente por situaciones estrés.
 Estabilización de niveles manteniéndose BN sin
estrés.
 Marcador intervención nutricional largo plazo

29. Causas de Hipoalbuminemia
Falsos negativos:
• Hemodilución.
• Se cataboliza para la producción de
proteínas de fase aguda.
• Se distribuye en otros compartimentos
corporales, existe  de la permeabilidad
vascular en la fase aguda de respuesta a
la inflamatoría.

30. Transferrina
• Es la proteína transportadora de hierro libre
producida por el hígado.
•  sus niveles frente al estrés.
•  sus niveles si las necesidades de hierro .
Por ejemplo: en el embarazo o en la pérdida
crónica de sangre.
•  sus niveles frente a infección crónica,
estados catabólicos agudos, síndrome
nefrótico y daño hepático.

31. Prealbúmina y Proteína Ligada
Retinol(PLR)
• Se afectan por la función renal,  en caso de fallo
renal
• En caso de desnutrición,  sus niveles al 2°a 4°
día.
• Niveles normales en procesos caquectizantes como
es la anorexia nerviosa.
• Son buenos indicadores de la ingesta diaria mas
que de la composición corporal.
• No sirven para detectar desnutrición crónica.

32. Marcadores de Función Inmune
• Recuento Total de Linfocitos (>1200:
normal)
• Test de Sensibilidad Cutánea
• Se basan en que la función inmune se
deprime en estados de desnutrición.
• No se utilizan de rutina.

33. Analítica: valoración nutricional.
HEMOGRAMA
 Hematíes, hematocrito y hemoglobina: anemia y
hemodilución
 V.C.M y H.C.M: anemia y alcoholismo.
 Leucocitos: infección.
 Linfocitos: Inmunidad.
 Protombina: Función hepática, vitamina k.
Serie roja valora anemias.
Seria blanca, linfopenia en ausencia de enf.
Hematológicas e infec, sugiere déficit inmunitario por
desnutrición.

34. Analítica: valoración nutricional.
BIOQUIMICA
 Glucemia: diabetes, sobrecarga. Aporte energético.
 Urea: Función renal. hipercatabolismo.
 Creatinina: Función renal. Metabolismo proteico.
 Ac Úrico: Metabolismo proteico.
 Triglicéridos: Hiperlipemias.
 Colesterol Total, HDL- col y LDL- col: Hiperlipemias y desnutrición
proteica.
 GOT/GPT: Función hepática (inflamación activa)
 Bilirrubinas: Función hepática y drenaje biliar.
 FA: colestasis.
 GGT: Colestatis y alcoholismo activo.
 Amilasa: Función pancreática.
 Electrolitos (Ca, Mg, P): desequilibrio.
 Proteínas totales y albúmina: valoración proteína visceral.
 Prealbumina.
 Hierro: depleción ferrica. Anemia.

35. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
* Na, K (pacientes renales, vomitos, diarreas,…)
* La hipercalcemia puede precipitar el depósito
de calcio en los tejidos blandos del organismo y
causar hipertensión, prurito y agitación.
* Presentan riesgo de desarrollar deficiencia de
vitamina K los pacientes desnutridos, con
ingesta alimentaria escasa o que reciben
antibióticos que inhibe su síntesis a nivel
intestinal.

40. Valoración del riesgo nutricional NRS 2002
Valoración inicial
Sí No
¿es el IMC < 20,5?
¿ha perdido peso el paciente durante los últimos 3 meses?
¿ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?
Si todas las respuestas son negativas: reevaluar cada semana.
¿está el paciente gravemente enfermo?
Si se responde sí a cualquier pregunta asignar puntuación a:
1. Alteración del estado nutricional
0 puntos0 1 punto 2 puntos 3 puntos
No pérdida de peso Pérdida de peso >5% en 3 meses Pérdida de peso >5% en 2 Pérdida de peso > 5% en 1
+ meses mes
y/o
IMC > 20,5 y/o y/o
Reducción de ingesta al 50-75% de lo
+ normal durante la última semana IMC 18,5-20,5 y afectación del IMC < 18,5 y afectación del
Ingesta normal durante estado general estado general
la última semana
y/o y/o
Reducción de la ingesta al 25- Reducción de la ingesta al
60% de lo normal durante la 0-25% de lo normal
2. Gravedad de la enfermedad última semana durante la última semana
0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
No Fractura de cadera Cirugía digestiva mayor Traumatismo craneal
Pacientes crónicos, especialmente en Ictus Pacientes de UCI
situaciones agudas (EPOC, cirrosis,
Neumonía
hemodiálisis, diabetes, oncología)
Pacientes hematológicos
Suma de puntos de grado de alteración del estado
nutricional y gravedad de la enfermedad + 1 punto en >3 Riesgo nutricional, alerta
mayores de 70 años
<3 Evaluación semanal
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415-421.

46. Factores de riesgo que puedan afectar el estado
nutricional.
 Alimentarios  Tratamientos
 Dificultad para masticar o tragar farmacológicos
 Ingestión inadecuada de  Agentes antineoplásicos
alimentos  Antibioterapia prolongada
 Dietas caprichosas o selectivas  Hipotensores
 Aporte exclusivo de líquidos IV  Vitaminas A y/o D
durante 10 días o más
 Alcoholismo y
drogodependencias
 Historia clínica  Socioeconómicos
 Enfermedad o cirugía reciente  Presupuesto bajo para
 Anorexia, náuseas y/o vómitos alimentación
 Diarrea  Escasez de medios para
 Pérdida de un 10% de peso en preparación alimentos
un periodo de 6 meses  Alto grado de dependencia
 Cirugía del aparato digestivo
 Neoplasia

47. Exploración física.
Guía para la interpretación de signos clínicos
 Obesidad  Avitaminosis A
Exceso peso en relación con Talla o otro Xerosis cutánea,
índice óseo Hiperqueratosis folicular
Espesor excesivo de los PC Xerosis conjuntival
Exceso de la circunferencia en relación Queratomalacia
con el perímetro torácico Manchas de Biitot
 Desnutrición  Avitaminosis D
Insuficiencia peso en relación con talla Raquitismo evolutivo (niños)
u otro índice óseo
Hipertrofia episdisaria indolora, rosario
Adelgazamiento de los PC costal
Exageración de las prominencias óseas Craneotabes (niños< 1año)
Disminución de la elasticidad cutánea Hipotonía muscular
Apatía mental y física Raquitismo curativo
 M. proteicocalórica Protuberancias frontales y parietales
Edema, Trastornos psicomotores Rodillas salientes o piernas arqueadas
Decoloración y caída cabello Deformaciones torácicas
Semblante distraído, Osteomalacia
Dermatitis exfoliativa Deformaciones esqueléticas localizadas
Decoloración difusa piel o generalizadas

48. Aspectos de interés Posible deficiencia Posible exceso
Cabello
Sin brillo, seco, fácilmente arrancable Proteínas
Caída de cabellos Proteína, Zn, biotina Vit A
Signo de bandera (pérdida pigmento capilar) Proteína, Cu
Cabeza y cuello
Abombamiento fontanela (neonato) Vit A
Cefalea Vit A, D
Epistaxis (hemorragia nasal) Vit K
Aumento tamaño tiroides Yodo
Ojos
Xerosis conjuntival y corneal Vit A
Conjuntiva pálida, esclerótica azul Fe
Vascularización corneal Vit B2
Boca
Queilosis o estomatitis angular Vit B2
Glositis (lengua roja e irritada) Niacina, folatos, B12
Gingivitis Vit C
Hipogeusia, disgeusia (disminución sabor) Zn
Caries dentaria Flúor
Movilidad dientes Flúor
Atrofia papilar lengua Fe, vits B
Piel
Seca, escamosa Vit A, Zn, AGE Vit A
Hiperqueratosis folicular (carne gallina) Vits B
Lesiones eczematosas Zn
Petequias, equimosis Vit C, K
Seborrea nasolabial Niacina, Vit B2, B6
Oscurecimiento y peladuras cutáneas Niacina
Mala cicatrización heridas Proteína, Zn, Vit C

49. Aspectos de interés Posible Posible exceso
deficiencia
Uñas
Coiloniquias (uñas cristal reloj) Fe
Quebradizas, frágiles Proteínas
S. Musculo-esquelético, extremidades
Consunción muscular Kcal
Edema Prot, Vit B1
Sensibilidad dolorosa pantorrillas Vit B1, C, biotina,
Se
Eminencias esternocostales Vit C, D
Sensibilidad dolorosa y articular Vit C, D, Ca, P Vit A
Piernas arqueadas, fragilidad ósea Vit D, Ca, P, Cu
Abdomen
Hepatomegalia Proteína Vit A
Ascitis Proteínas
Neurológicos
Parestesias Vit B1, B6, B12,
biotina
Debilidad Vit C, B1, B6, B12,
Kcal
Ataxia Vit B1, B12
Temblor Mg
Somnolencia, letargia Vit B1 Vit A, D
Depresión Vit B1, biotina
Hiporreflexia tendinosa, desorientación, Vit B1

52. Sospecha:
* Perdida peso 10% sin causa
* Anorexia prolongada.
* Albúmina < 3,5g/dl
* Capacidad trabajo disminuido.
Analítica perfil nutricional.
Precauciones:
•Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de
aporte energético. (400 kcal/dia sin proteínas)
•Dietoterapia hipocalórica: 1500 kcal. Aporte deficitario.

54. EVALUACION NUTRICIONAL
 ¿Cuándo hay que intervenir?
 IMC<20, especialmente IMC<18 y/o perdida
de peso reciente >5% del peso habitual.
 Pac Dieta absoluta > 5 d ó poca ingesta en
los últimos 5-7 d.