1. WAGNER ROMERO HUALCA.
R1. CIRUGIAGENERAL - UCE
Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

2.  Conocer los diferentes instrumentos utilizados
en la cirugia laparoscopica y su adecuado uso
 Analizar las alternativas de hemostasia
laparoscopica con sus ventajas y potenciales
peligros.
 Aprender los tipos de lesion causadas por
corriente electrica y su manejo
 Recordar la anatomia del espacio preperotoneal
para realziar un adecuado acceso laparoscopico
 Visualizar los tipos de nudos laparoscopicos
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3.  TELESCOPIO (laparoscopio)
 CAMARA
 CABLE DE LUZ
 FUENTE DE LUZ
 MONITOR
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4.  CCD
 Disco de silicon dividido en pixeles
 Resolucion directamente proporcional al numero
de pixeles
 Actualmente se dispone de camaras de 3
chips
 Balance de blancos
 Zoom
 Mejoria digital
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5. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

6.  Sistema de lentes en barra con borde de fibra
optica en el lado externo
 Tamaños de 0,8 14mm
 Según el angulo de vi sión (0° - 30-45°)
 Flexibles o semifelxibles
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7.  2 tipos
 Halogena
▪ Economicas
▪ 250 w
 Xenon
▪ 175 – 300w
▪ Luz intensa
▪ Mas costosas
▪ Producen calor
▪ Vida aproximada 500h
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8.  Lleno de liquido
 Transmiten > luz
 Producen mas calor
 Rigidos
 Fibra optica
 Maleables
 Un daño del 25% requiere reemplazo
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9. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

10.  Via de acceso
 Pueden ser letales si no se usan bien
 Daño a visceras huecas 0,04 -0,14%
 Punta conica o piramidal
 Trocar de vision optica
 Trocar con punta diatermica
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11. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

12. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

13. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

14. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

15.  Valvula de trompeta
 Presion externa
 Valvulas solapa
 Resorte
 Valvulas pasivas
 automaticas
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16.  Punta roma cargada de un resorte retraible
 Su mecanismo protege las visceras
 Desechables o reusables
 Diametro 2mm long. 12-15cm
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17.  1966: Kurt Semm
 PIA 12-14mmHg
 Indicadores
 Flujo de CO2
 PIA
 Volumen de Gas usado
 Por qué usar CO2?
 mas economico
 Menos combustible
 Alta solubilidad
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18.  Usualmente miden 33cm de longitud
 Mango
▪ Con o sin mecanismo de cerradura
▪ Anillo, pala y mango de pistola
 Tubo con aislamiento
 Extremo interno
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19.  Diseño ideal:
 Apertura de sujecion entre
65 - 90mm
 Anillo: l 30mm, a 24mm
 Angulo entre la sujecion y
el tubo 14 – 24°
 Resorte
 Apertura y cierre por
flexores /extensores de los
dedos
 Uso del pulgar para la
rotacion del mando
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20.  Diseccion
 Maryland
 Kelly
 Nariz de delfin
 Tijeras
 Metzenbaum
 Recta
 De acalasia
 Clamps intestinales
 Allis
 Babcock
 Ganchos y espatula
 Pinzas para calculos
 Rectractores
 Pinzas de biopsia
 Pinzas de
colangiograma
 Boquillas de succion
 Porta agujas
 Aplicadores de clips
 Aplicadores de loop
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21. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Hook Espatula

22. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

23. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

24. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

25. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

26.  Neumoperitoneo
 AgujaVeress
 Acceso abierto
 Acceso extraperitoneal
 Diseccion digital
 Acceso con balon
 Diseccion por presion de insuflacion
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27.  Aguja deVeress
 Decubito supino cabeza flexionada 10 -20°
 Sitio periumbilical
 Incision
 Pared abdominal levantada
 Insercion de aguja 45°
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28. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

29.  Prueba del silbido
 Aspirar una jernga llena de SS
parcialmente
 Instilar 5ml de SS en la cavidad y
aspirar
 Prueba de la gota
 Percusion sobre los cuadrantes
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30.  PIA inicial <3mmHg
 Insuflacion gradual
 Insuflacion rapida
▪ Arritmias
▪ Dolor de hombros
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31.  Insertar siempre protegido por el dedo indice
 Los demas insertar bajo vision directa
 Sitios de puncion alternos
 Region subcostal
 Epigastrica izquierda (Palmer)
 FID
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32.  Insuflacion en otros sitios
 Lesion vascular
 Lesion intestinal
 Hipotermia peritoneal
 Hernia de la pared
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33.  Incision infraumbilical
 Elevar linea alba
 Incidir 1,5cm
 Diseccion de grasa preperitoneal
 Agarrar el peritoneo con hemostato e
incidirlo
 Colocar dos suturas absorbibles a cada lado
del defecto aponeurotico
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34. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

35. la entrada directa disminuye el riesgo de la insuflación preperitoneal y
la falla de la entrada. Pero se presentan más lesiones viscerales en
comparación con la aguja deVeress, y menos lesiones vasculares y
una incidencia más baja de complicaciones menores.
No existe evidencia acerca de la superioridad de alguna técnica en
relación a las otras.
n= 3040
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36. 1. Sangrado
2. Daño visceral
3. Lesion vascular mayor
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37.  Bartel, 1969
 Wickam y Miller describieron el uso de CO2
1993
 Gaur, 1993
 Mirsh et al, 1994
 Tecnicas
 Digital
 Bajo presion de insuflacion
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38. VENTAJAS
 Menos riesgo de daño
intestinal
 Menor ileo postQx
 No se requiere cierre de
peritoneo
 Menos efectos
hemodinamicos
DESVENTAJAS
 Pequeño espacio
 Orientacion confusa
 Entrada inadvertida al
peritoneo
 Necesidad de retractores
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39.  TEP
 Cirugia de columna
por via
retroperitoneal
 Cirugia renal
 Adrenalectomia
 Ligadura de
varicocele
 Linfadenectomia
pelvica
 Suspension de
cuello de la vejiga
 Cirugia aorto iliaca
 Simpatectomia
lumbar
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40. CREACION DEL ESPACIO PREPERITONEAL CON BALON
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41.  Espacio de Retzius
 Limite anterior FT-vaina
posterior del recto y el
hueso púbico
 Limite posterior:Vejiga,
 Espacio de Bogros
 Limite lateral: Fascia
iliaca
 Limite anterior: FT (arco
crural)
 Limite medial: Peritoneo
 Espacio retroepritoneal
lumbar
 Limite medial: aorta y
cava inferior
 Limite lateral: FT
 Limite dorsal: psoas
 Limite anterior: colon
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42. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

43. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

44. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

45.  Criterios de un agente ideal
 Aire: riesgo de embolismo (300ml en c.
venosa/ 1ml en c. coronaria)
 CO2. riesgo bajo de embolismo, no explosivo
 Desventajas: Hipercarbia – Acidosis
▪ Reduccion de la contractilidad cardiaca
▪ Hipertension pulmonar
▪ Vasodilatacion sistemica
▪ Estimulacion simpatica
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46.  Oxido nitroso: explosivo
 Helio
 Ventajas:
▪ Efectos minimos en el balance A/B
▪ Ausencia de hipercarbia y acidosis
 Desventajas:
▪ Prolongado enfisema subcutaneo
 Argon
 Alternativa en pctes con reserva respiratorio
reducida
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47. Importante mantener una hemostasia adecuada
Medidas tradicionales Medidas actuales
• Clips quirúrgicos
• Grapas
• Suturas
Fuentes de energía:
• Electrocirugía de alta
frecuencia
• Ultrasónica
• Láser
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48. Debería:
 Agarrar, disecar, coagular y seccionar tejidos
 Ergonómicamente confortable
 Proporcionar retroalimentación
 Causar poco daño térmico lateral
 Disponible para cirugía abierta y
laparoscópica
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49. Métodos mecánicos
 Clips mecánicos
 Dispositivos de
grapado lineal
 Asas de sutura
preatadas
 Ligadura simple
 Sutura
Hemostasia inducida por
energía
• Electrocirugía
• Coagulación con rayo
de argón
• Ligasure
• Disección ultrasónica
• Aspirador quirúrgico
ultrasonido
cavitacional (AQUC)
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50. CLIPEO ENDOSCÓPICO
 De titanio
 Tamaño:
 Mediano 7mm (art. Cística)
 Medio-largo 9mm (ducto cístico)
 Largo 11mm (vasos gástricos)
 Absorbibles
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51. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

52. Complicaciones
 Deslizamiento.
 Dificil manipulacion: si lo hace, a lo largo del
eje longitudinal
 Evitar sección cercana al clip
 Necrosis isquémica inadvertida
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53.  Propósitos anastomóticos
 2.5mm: vascular
 3.5mm: intestinal
 4.8mm: colónico
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54.  Ligaduras Con Asas Preatadas
 Ligadura de vasos sangrantes post-transección
 Ligaduras simples
 Nudos intracorporeos alrededor del vaso
 Sutura
 Aproximacion de tejido
 Anastomosis
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55.  GENERALIDADES
I.- ≥45°C: comienza necrosis tisular
II.- 50-80°C: desnaturalización irreversible + necrosis
de coagulación
III.- 80-100°C: disecación total del tejido carbonización
IV.- ≥ 100°C vaporización de agua, destruccion celular
V.- ˃125°C oxidación completa de proteínas y lípidos:
residuos de carbon, formación de costras
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56.  El cirujano solo ve el 10% del electrodo activo
 La energía eléctrica puede escapar de los
instrumentos monopolares causando
lesiones que pueden no ser detectadas
 Complicaciones laparoscópicas
electroquirúrgicas: 1 – 2 por 1000(2)
(2)Lesión por electrobisturí de la vía biliar principal durante la colecistectomía laparoscópica
González Seco, A; Martín Gómez, M; Morales Conde, S; del Río Lafuente, F
Published in Cir Esp. 2000;67:217-8. - vol.67 núm 2
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57.  Electrocirugía monopolar
 Electrocirugía bipolar
▪ Corriente de corte
▪ Corriente de coagulación
▪ Fulguración
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58. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

59. 1. Intestino delgado
2. Intestino grueso
3. Sistema biliar
4. Ureter
pueden ser agudos o tardíos
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60. MECANISMOS DE DAÑO
Aplicación directa
Falla de aislamiento
Acoplamiento directo
Daño por acoplamiento de
condensadores
Quemaduras por vía de
tierra alterna
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61. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Falla de aislamiento

62. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Acoplamiento directo

63. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Daño por acoplamiento de
condensadores

64.  Conocimineto completo de la biofisica
 Preparacion del personal y mantenimiento de
los equipos
 Preparacion intestinal*
 Eleccion adecuada de modo de onda de la
corrriente
 Evitar la activacion del electrodo cuando la
punta no esta visible
 Evitar trocar y manguitos hibridos*
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65.  Lesion de espesor parcial: plicatura
profilactica
 Lesion de espesor total: escindir 5cm de
margen
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66.  Usa radiofrecuencia
 Bajo voltaje y alto flujo
de corriente
 Modo bipolar
 Sella la luz de un vaso
de hasta 7mm de
diametro
 Desnaturaliza la
colagena y elastina de
la pared vascular
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67.  Usos
 Cirugia tiroidea
 Hemorroidectomia
 Cirugia pancreatica
 Cirugia hepatica
 Celectomias lapa.
 Nefrectomias lap.
 Esplenectomias lap.
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68.  Similar al monopolar
 Corriente constante de
gas argon
 Desnaturaliza
proteinas superficiales
y forma costra
 Se absorbe rapido y se
elimina por via
respiratoria
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69. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

70.  Ondas >55.000Hz
 M.A.: friccion por
vibracion a nivel celular,
desnaturalizacion proteica
y formacion de un coagulo
pegajoso
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71. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

72.  Frecuencia de hasta 23.000Hz
 Explosion celular
 Pieza manual con dispositivo de
irrigacion y succion
 Util en resecciones hepaticas,
nefrectomia parcial,
esplenorafia y procedimientos
G-O
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73.  Equipo e instrumentación
 Equipo de video
 Instrumentación
 Trocares
 Suturas
 Agujas
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74.  Cámara en puerto central
 Instrumentos a cada lado en angulo
de 60-70°
 Distancia optima de la camara 75-
150mm
 Acerar al tomar la sutura
 Alejar al anudar
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75.  Metodo de Palanivelu
 Sostener el hilo de sutura a 1cm
de la aguja y liberarlo dentro de
la cavidad
 Puncion directa
 Remover brevemente el trocar
e introducir por la incisión
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76. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

77. 1. Colocar la aguja
horizontalmente
2. Valva inferior del
portaagujas por debajo de la
aguja
3. Mientras se presiona el
tejido hacia abajo la aguja se
levanta automaticamente y
es agarrada
4. Rotar el portaagujas para
chequear el angulo correcto
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78.  Manual
 Nudos
extracorporeos
▪ Externos
▪ Endoloops
 Nudos
intracoroporeos
▪ Cuadrado
▪ Nudo de cirujano
 Sutura
▪ Simple
▪ Continua
 Grapado mecanico
 Lineal
 circular
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79.  Corredizos creados externamente
 Extracorporeo
 Endoscopico usando pinza Babcock
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80. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

81. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

82. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

83. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

84.  Indicaciones
 Ligadura de pediculos
 Cierre temporal de perforacion
de pared de vesicula biliar
 Ligadura de base apendicular
 Cotrol de vasos sanguineos
 Ligadura el cuello del saco
herniario en hernia indirecta
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85.  Tecnica de la sutura
 Suturas interrumpidas
▪ La aguja penetra perpendicular a la linea de sutura
siguiendo la direccion de las 3 y 9 del reloj relativo al
plano frontal
 Suturas continuas
▪ Iniciar con un nudo cuadrado o nudo corredizo enredado
▪ Asegurar en el ultimo lazo
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86. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

87. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

88.  Rutas de acceso
 Puertos
 Oral
 Anal
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89.  Grapadores/cortadores lineales
 Cierre de organos internos
 Cierre de anastomosis
 Biopsia o reseccion en cuña pulmonar con cierre
bronquial
 Corta transversal de organos + anastomosis
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90. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

91.  Grapadoras circulares
 Grapas en doble fila escalonada
 Anastomosis entre visceras huecas
 Aplicaciones
▪ AnastomososisT-T invertida, L-L yT-L en todo el tubo
digestivo
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92.  AESOP (1991)
 ZEUSY SOCRATES
 Sistema DaVinci
 Vision 3D
 Instrumentos EndoWrist
 pedales
 07-09-2001 se realizo la primera telecirugia (J.
Marescaux) llamado operación de Lindbergh
desde NY hasta Strasbourg
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93. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

94. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
AESOP

95. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

96.  Con el paso del tiempo se han creado nuevos métodos
de acceso para realizar cirugias mayores
 La cirugia de minimo acceso tiene ventajas sobre la
cirugia abierta en efectos adversos, estancia
hospitalaria y ausentismo laboral del paciente
 La tecnica laparoscopica tiene una curva de
aprendizaje mas lenta
 A futuro la cirugia robotica sera la alternativa de
primera eleccion para procedimientos mayores.
 Los principios son similares a la cirugia abierta
 NOTES podria ser el gran cambio en el paradigma de
la cirugia de minimo acceso
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97. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000