CANCER GASTRICO EN ECUADOR ACTUALIZACION 2013

Cáncer
Gástrico
Dr. Wagner Romero
Residente 2do año
Cirugía General
Universidad Central del
Ecuador

Caso Clínico.









Masculino de 46 años.
APP: Apendicectomía – Colelap.
Hábitos: Tabaco 2 unidades/día.
APF: Niega.
MC: Dispepsia.
Examen físico no se palpan masas
abdominales ni ganglios.
EDA: Ca gástrico en la incisura.
Se realizó TAC para estadiaje.



Cirugía: 27 – 08 – 2013:




Gastrectomía casi total + linfadenectomía D1 –
D2 + gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux +
pouch en “J”.
Hallazgos:
Adherencias Zühlke III – IV entre epiplón y cara
inferior del hígado.
 Masa de 10cm de espesor aprox. en curvatura
menor, sin invasión macroscópicamente visible
a estructuras vecinas.
 Niveles D1 y D2 sin afección macroscópica.






Tiempo Qx: 6 horas.
Complicaciones: no.
Sangrado transoperatorio 1200ml aprox.

Evolución
 Manejo







Postoperatorio

Compensación de pérdidas con
hemoderivados y cristaloides
(transquirúrgico).
Manejo en UCI por 48 horas.
A partir del 2do día: NPT.
No presentó complicaciones.
Al 6to día reinicia dieta, se retiran drenajes.

 01



– 09 – 2013

Se reinicia tolerancia oral sin
complicaciones.
Aproximadamente a las 15:30 realiza
episodio caracterizado por:
 Taquicardia

(160lpm).
 Hipertensión arterial (170/100mmHg).
 Diaforesis, palidez generalizada.
 EKG: no se realiza.
 Monitor: trazado con taquicardia sinusal.


Mejoría a las 45 minutos del evento.

 02-09-2013.


Paciente tolera dieta, asintomático, realizó
pico febril esporádico por lo cual se tomó
hemocultivo encontrándose:
 S.

epidermidis MR sensible a Eritromicina y a
cotrimoxazol.



Alta el día 02-09-13, sin embargo reingresa
el mismo día con
vómitos, hematoquezia, dolor abdominal
intenso y distensión.

 Ingresa

con diagnóstico de ileo
postoperatorio, se maneja con ayuno
estricto por 48 horas.


Exámenes de laboratorio con
leucocitosis, electrolitos normales, Rx
abdomen sin patrón obstructivo.

A

las 48 horas, paciente asintomático,
tolera la dieta licuada, es dado de alta
en condiciones estables y citado para
control el día 12 – 09 -2013

T. W. Sadler. Embriología médica de Langman 12va Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2012.

Anatomía Quirúrgica.


Dos unidades gástricas:






Proximal: esófago distal, hiato esofágico
estómago proximal.
Distal: antro gástrico, píloro y la unión con la 1ª
porción del duodeno.

Localización: inferior al hemidiafragma
izquierdo y al hígado y superior al colon
transverso y anterior al páncreas.

John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J.
Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas. Skandalakis' Surgical Anatomy. Mc Graw Hill 2007

División: por afuera se puede delimitar por la incisura
angular, o mediante la identificación de la “pata de
gallo” del tronco vagal descendente anterior a 3 – 4cm
en sentido craneal.


Histología.
•

Mucosa:
•
•

•
•
•

Epitelio cilíndrico simple mucíparo desde el
cardias.
Glándulas: Cardinales, fúndicas y pilóricas

Submucosa.
Muscular.
Serosa.


Vascularización
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Diafragmática inferior izquierda
Gástrica izquierda
Gástrica derecha
Gastroduodenal
Gastroepiplioca derecha
Gastroepiploica izquierda
Gástrica posterior
Gástricas cortas


Drenaje Linfático


Drenaje Linfático
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Grupo # 1. – Paracardial derecho.
Grupo # 2. - Paracardial Izquierdo.
Grupo # 3. - Curvatura menor.
Grupo # 4. - Curvatura mayor.
Grupo # 5. - Suprapilórico.
Grupo # 6. - Infrapilórico.
Grupo # 7. - Gástrica izquierda.
Grupo # 8. - Arteria hepática.
Grupo # 9. - Tronco Celíaco.
Grupo # 10. -Hilio esplénico.
Grupo # 11. - Arteria esplénica.
Grupo # 12. - Ligamento hepatoduodenal.
Grupo # 13. - Retropancreático.
Grupo # 14. - Arteria mesentérica superior.
Grupo # 15. - Arteria cólica media.
Grupo # 16. - Paraaórticos.
Grupo # 17.- Cara anterior de cabeza del
páncreas.
Grupo # 18.- Margen inferior del páncreas
Grupo # 19.- Infradiafragmáticos
Grupo # 20.- Hiato esofágico.
Grupo # 110.- Paraesofágico en el tórax inferior
Grupo # 111.- Supradiafragmaticos
Grupo # 120.- Mediastino posterior

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

Inervación


Cáncer Gástrico
 Epidemiología.









988.000 casos a nivel mundial / año. (1)
70% en países desarrollados.
Asia 50%.
2da causa de muerte a nivel mundial.
Relación H/M 2:1.
Raza negra/blanca.
Mortalidad en decrescendo en países
industrializados. (2,3)

1. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 (GLOBOCAN 2008)
2 Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Epidemiology of gastric cáncer. Feb 1 2013
3. Stomach cancer and food storage. AU Coggon D, Barker DJ, Cole RB, Nelson M SOJ Natl Cancer Inst. 1989;81(15):1178.

Incidencia
Incidencia de cáncer en varones en países desarrollados y en vías de desarrollo

Incidencia
Incidencia de cáncer en mujeres en países desarrollados y en vías de desarrollo

Incidencia de cáncer gástrico en varones: Ecuador, 2008

Ecuador ocupa el primer lugar en
incidencia en cáncer gástrico en
Sudamérica

Incidencia de cáncer gástrico en mujeres: Ecuador, 2008

Mortalidad por cáncer gástrico en varones: Ecuador, 2008

Ecuador ocupa el primer lugar en
mortalidad por cáncer gástrico en
Sudamérica

Mortalidad por cáncer gástrico en mujeres: Ecuador, 2008

PUESTO 12 DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD
GENERAL
Fuente: www.ecuadorencifras.com

Fuente: Registro Nacional de Tumores 2003 – 2005. SOLCA - UIO

Factores de Riesgo
AMBIENTALES
Dieta salada y
comidas preservadas
H. Pylori
Estado Socioeconómico
Tabaco

Alcohol
Obesidad

Cirugía gástrica

HUÉSPED
Grupo Sanguíneo
Historia familiar
CGHD

Polimorfismos Genéticos
Pólipos gástricos

Menetrier
Úlcera gástrica
Anemia perniciosa

Virus EB

Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cáncer . Aug 8 2013

Factores Protectores
 Fibra.
 Vitamina


C (frutas y vegetales crudos)

Acido ascórbico: antioxidante e impide la
transformación de nitratos a nitritos.

 AINES.
 Hormonas

femeninas.

Annie On On Chan, MD. Benjamin Wong, DSc, MD, PhD. Risk factors of gastric cáncer . Aug 8 2013

Historia Natural
Infección por H. pylori
Gastritis crónica sin atrofia
Gastritis crónica con atrofia
METAPLASIA INTESTINAL

DISPLASIA (NIE)

Tipo I (completa)
Tipo II (mixta, de células caliciales)
Tipo III: colónica

De bajo grado 0 – 23%
De alto grado 60 – 85%
Pelayo Correa, MD. Pathology and molecular pathogenesis of gastric cancer. Mar 27, 2013

FISIOPATOLOGIA


Patología.
 Localización:






Antro pilórico 60%.
Cuerpo 30%.
Cardias 5%.
Todo el cuerpo 5%.
20% se presentan en la
curvatura menor.


Aumento De Incidencia De Tumores
Gástricos Proximales.

Br. J. Cancer (1990), 62, 440-443

Anatomía patológica
 Adenocarcinoma

95%

 Otros:







Epidermoide.
Adenoacantoma.
Carcinoides.
GIST.
Linfoma.


Clasificación Macroscópica

Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011
Borrmann R. Geschwulste des magens und duodenums. En: Henke F, Lanbarsch O, editors. Handbuch der speziellen
pathologischen anatomie and histologie. 1926

Clasificación Japonesa

Clasificación de París

Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Japanese Gastric Cancer Association. May 15, 2011
Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy, 2005. 37(6): p. 570-8.

Clínica



INESPECÍFICA
Confusión con gastritis, ulcera gástrica, SCA








Adelgazamiento
Dolor Abdominal
Anorexia
Fatiga
Vómitos
Anemia 40% - 75%
Hematemesis 15%

Síntomas tardíos


SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN EN 18.363 PACIENTES DE
CÁNCER GÁSTRICO
SÍNTOMAS

PORCENTAJE

Pérdida de peso

62

Dolor abdominal

52

Nausea

34

Disfagia

26

Melena

20

Saciedad temprana

18

Dolor tipo ulceroso

17

Wanebo, HJ, Kennedy, BJ, Chmiel, J, et al, Ann Surg 1993; 218: 583

Clínica
 Signos

indicadores de enfermedad
avanzada:









Ganglio de Virchow.
Ganglio de Irish.
Nódulo de la hermana María José.
Signo del Anaquel de Blúmmer.
Tumor de Krukenberg.
Ascitis.
Masa palpable hepática.

Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer.
February 11, 2013

Clínica
 Manifestaciones


paraneoplásicas.

Cutáneas.
 Signo

de Lesser – Trelat.
 Acantosis nígricans.
 Poliarteritis nodosa.


Otros:
 Anemia

hemolítica microangiopática.
 Nefropatía membranosa.
 Hipercoagulabilidad (Trousseau).
Paul F Mansfield, MD, FACS, Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer.
February 11, 2013

Exámenes de Laboratorio.
 Anemia.
 Hipoproteinemia.
 Pancitopenia.
 Fosfatasas


alcalinas.

Metástasis hepáticas u óseas.


Diagnóstico. (Occidente)


EDA. S: 90% E: 96%.


Objetivos:
Localización anatómica.
 Diagnóstico tisular.
 Identificar pacientes potencialmente curables.





Solamente el 10% de los Ca se detectan en
estadio I.
El 66% de las lesiones encontradas
corresponden a estadios III – IV.

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis, July 26, 2013

Diagnóstico. (Japón)
 Fotofluorografía.




2 estudios de cohorte, 1 metaanálisis.
S: 60 – 80% E: 80 – 90% (14% en EEUU).
Detecta 50% de pacientes potencialmente
curables.

 EDA

S y E 78%.
 Pepsinógeno sérico S y E: 80%.
 Test de anticuerpos anti H. pylori S: 88; E:
41%.
Hamashima et al. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol.
Feb 2008

Estadificación.
 Ca




avanzado:

TC abdominopélvica:
 T: 50 – 70%.
 N: 70%*.
 M: 70 - 98%.
Ecoendoscopía:
 Delimita mejor la T,
detecta N y M
circundantes.

 Ca


temprano:

Ecoendoscopía
 T:




Minisonda: S: 80 – 93%%.
Radial: S: 60%. – 75% .

N: 65 – 90%.
Resección endoscópica.




Paul F Mansfield, MD, FACS. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. Feb 11, 2013
Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and
staging. March 4, 2013
NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 2.2013: Gastric Cancer. April 25, 2013

Estadificación.
 Otros

estudios:

 PET:
 Detección
 S:

de metástasis ganglionares

56%, E: 92%.

 Marcadores

séricos.

 Ca

125, Ca 19-9, Ca 72-4, ACE, AFP.
 Las guías NCCN no los incluyen en el
tamizaje para Ca Gástrico.

Estadificación.
 Laparoscopía.






Detecta lesiones no identificadas en TC
(30%) o en PET (50%).
Permite visualización directa.
Toma de muestras para citología.
Evita laparotomías innecesarias.
NCCN considera realizarla solo cuando la
ecoendoscopia revela T3/4 .


¿Hacia qué órganos puede extenderse
por contigüidad el cáncer gástrico?


Metástasis a Distancia.
 Vías




de diseminación:

Linfática: local o a distancia.
Hematógena: Hígado, pulmón, hueso,
cerebro.
Celómica: carcinomatosis peritoneal,
ovario, fondo de saco de Douglas.


Tratamiento.
 Carcinoma


gástrico temprano:

Criterios de resección endoscópica.
 Alta

probabilidad de resección en bloque.
 Histología tumoral: tipo intestinal.
 Tumor limitado a la mucosa.
 Ausencia de invasión linfática o venosa.
 Tamaño y morfología:



Menos de 20 mm de diámetro, sin ulceración.
Menos de 10 mm de diámetro si es París IIb o Iic.

Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis.
Feb 8, 2013

Tratamiento.
 Carcinoma


gástrico temprano:

Criterios para gastrectomía:
 Baja

probabilidad de resección en bloque
con mucosectomía endoscópica.
 Carcinoma tipo difuso.
 Tamaño/morfología: mayor a 30 mm, o
tumores ulcerados.
 Evidencia de invasión linfovascular.
 Sospecha o metástasis conocida a linfáticos
regionales.
Douglas Morgan, MD, MPH. Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis.
Feb 8, 2013

Tratamiento


Carcinoma gástrico avanzado.
 Criterios





de irresecabilidad.

Metástasis a distancia.
Compromiso vascular de estructuras vasculares
mayores.
Compromiso ganglionar de nivel D3.
¿Linitis plástica?

Paul F Mansfield, MD, FACS. Invasive gastric cancer: Surgery and prognosis. Jul 26, 2013

Tratamiento.


Cirugía: Objetivos:
 RESECCION COMPLETA CON MARGENES
ADECUADOS 5CM.




ESTADO “R”:
R0: bordes negativos al microscopio.
 R1: extirpación macroscópica total con bordes
microscópicos positivos.
 R2: residuos macroscópicos.




Las resecciones R0 solo se consiguen en un
aproximado del 50%.
Patiño, José F. Lecciones de Cirugía. 2da Ed. 2000

Tratamiento.


 Gastrectomía

total: tercio proximal, lesiones
muy grandes de la curvatura menor o linitis
plástica.
 Gastrectomía subtotal: 2/3 distales distal.
 No existe diferencias de supervivencia en 5
años entre gastrectomía total vs subtotal
para tumores distales.


Tratamiento.
 Carcinoma


gástrico avanzado.

Tumores del estómago proximal sin invasión
de la unión esofagogástrica (UEG).
 Elegir

gastrectomía total sobre subtotal
proximal:




Incidencia de esofagitis por reflujo es mayor en
pacientes con remanente de estómago.
La gastrectomía subtotal proximal puede no
eliminar completamente los ganglios linfáticos a
lo largo de la curvatura menor.


Cirugía del Ca Resecable.


Ca Gástrico Proximal:




Gastrectomía total +
anastomosis
esofagoyeyunal (TL o TT)
Resección ganglionar
de al menos 15 ganglios.

Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo del Cáncer Gástrico. 2009

Linfadenectomía ¿controversias?
 Linfadenectomía






ampliada:

D0: fallas en la remoción de ganglios
linfáticos N1.
D1: 1 – 6.
D2: 7 - 11.
D3: ganglios retropancreáticos, cólica
media, raíz del mesenterio y paraaórticos.
Actualmente la invasión al nivel D3 se
considera enfermedad metastásica.


Resección Curativa
 Criterios:




R0.
Disección ganglionar amplia.
Resección electiva de otros organos en
caso de estar comprometidos (bazo y
páncreas).


COMPLICACIONES


Tempranas:










Hemorragia.
Infección.
Íleo.
Pancreatitis aguda.
Filtraciones del
muñón duodenal o
de la anastomosis.
Retardo de la
evacuación gástrica
y retención.

Tardías:









Dumping.
Obstrucción del asa
aferente y eferente.
Reflujo alcalino biliar
y esofagitis.
Fistulas.
Desnutrición.
Anemia.
Hipoproteinemia.
Recidiva.


Seguimiento



NO HAY RCT’S.
NCCN:






Historia y examen físico cada tres a seis meses
de uno a tres años, luego cada seis meses para
los años cuatro y cinco, y luego anualmente.
Hemograma, bioquímica, según criterio clínico.
Rx o endoscopia, según criterio clínico.
Monitoreo de la deficiencia de la vitamina B12
y tratamiento de la misma.


ERRORES EN LA ATENCION
DEL PACIENTE

Conceptos.
 Error

médico: el daño provocado en el
paciente por la acción o inacción del
personal médico, en el ejercicio de la
profesión, y sin la intención de cometerlo.




Imprudencia.
Impericia.
Negligencia.

ERROR MÉDICO: Júlio Cézar Meirelles , Gomes y Genival Veloso de França. Iniciación a la Bioética – Parte
IV – Bioética Clínica

Cirugía General - HSFQ
LO QUE HAY

LO QUE DEBERÍA DE HABER

Am: 3 Profesionales, 3
Auxiliares

Am: 9 Profesionales, 3
Auxiliares

Pm: 3 Profesionales, 2
Auxiliares

Pm: 7 Profesionales, 2
Auxiliares

Noche: 2 Enfermeras, 3
Auxiliares

Noche: 5 Profesionales, 2
Auxiliares

TOTAL: 8 PROFESIONALES,
8 AUXILIARES

TOTAL: 21 PROFESIONALES
7 AUXILIARES

CAMAS = 42
Guía Técnica Para La Dotación De Recursos Humanos En Enfermería Secretaría De Salud
Subsecretaría De Innovación Y Calidad Comisión Interinstitucional De Enfermería México, 2003

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Fu-In Tang PhD, RN, et al: Nurses relate the contributing factors involved in medication errors.
Journal of Clinical Nursing. 2007

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Dosis repetida
Dosis incorrecta
Paciente equivocado

Horario inadecuado

Velocidad de infusión incorrecta

Desecho del fármaco

n: 237
Iranian J Nurs Midw ifery Res. 2013 May-Jun; 18(3): 228–231.

CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN


Factores Asociados A Errores De
Administración De Medicamentos
 Negligencia






por parte de la enfermera:

Debe resolver otros problemas, mientras
administra las drogas.
Preparación avanzada de droga sin volver
a controlar.
Mal humor.
Interrupciones por terceros.
Malestar físico.


 Carga






de trabajo pesado.

Mal estado del paciente.
Recorte de personal reciente.
La enfermera jefe ha programado menos
personal.
Otras enfermeras abandonaron el trabajo.
(ausentismo)
Carga extra para la nueva enfermera.




La falta de familiaridad con la medicación:










Nuevo nombre del fármaco.
Nuevos fármacos con otros mecanismos.
Nombres de medicamentos similares.
Drogas de uso infrecuente.
Etiquetado poco claro.
Efectos secundarios distintos a las drogas de uso
común.
Drogas recién prescritas.
Envases de medicamentos similares.


 Nuevo



personal:

Recién graduado.
Cambio se servicio.

 Ordenes






complicadas:

Paciente senil.
Paciente crónico.
Paciente crítico.
Paciente pediátrico.
Paciente postoperatorio.




Indicación médica complicada (expresión poco
clara)





La falta de familiaridad con la condición del
paciente.







Escritura ilegible.
Médico nuevo en el servicio.

Paciente nuevo.
Cambio reciente paciente.
Volver después de vacaciones.

Formación:



Formación universitaria insuficiente.
Formación hospitalaria insuficiente.


 Abreviaturas
Abreviatura

escritas por el médico

Significado

Confusión Con

AZT

Zidovudina

Aztreonam, Azitromicina

HCT

Hidroclorotiazida

Hidrocortisona

CLNA

Cloruro De Sodio

Cloruro De Potasio

mEq

Miliequivalente

Mililitro

U

Unidades

0

M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS:
Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol.
28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

 01


– 09 – 2013

Aproximadamente a las 15:30 realiza
episodio caracterizado por:
 Taquicardia

(160lpm).
 Hipertensión arterial (170/100mmHg).
 Diaforesis, palidez generalizada.
 EKG: no se realiza.
 Monitor: trazado con taquicardia sinusal.




Mejoría a las 45 minutos del evento.
CAUSA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
NO PRESCRITA (DOBUTAMINA)

DOBUTAMINA






Vida media: 2 minutos.
Inicio de acción inmediata.
Concentración máxima en 10 minutos.
Dosis 2 – 20mcg/kg/min.
Efectos:




Aumento de la presión arterial y la frecuencia
cardíaca.
Facilita la conducción AV.
Aumento de la demanda de oxígeno del
miocardio.

Goodman & Gilman's Pharmacology > II. Drugs Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional
Sites > Chapter 10. Adrenergic Agonists and Antagonists

DOBUTAMINA
 Toxicidad:








Anorexia , náuseas , vómitos,
Temblores , ansiedad , palpitaciones.
Cefalea.
Angina de pecho.
Hipertensión, taquiarritmias.
Isquemia miocárdica
Fibrilación ventricular.


DOBUTAMINA


Toxicidad:


Tratamiento.

Interrumpir la administración.
 Establecer una vía aérea y asegurar la
oxigenación y la ventilación.
 Taquiarritmias ventriculares graves:
Betabloqueantes o lidocaína .
 Monitoreo de signos vitales, GSA, electrolitos
séricos.
 La diuresis forzada , la diálisis peritoneal , la
hemodiálisis no se han establecido sus
beneficios.



PROBLEMAS
 Error

de prescripción.
 Error de despacho.
 Error de administración.
 Error en el diagnóstico.
 Error en el tratamiento.
 Error administrativo.

Adela Alba-Leonel, et al Rev. Enf. Instituto Mexicano de Seguridad Social 2011, 19 (3): 149 – 154

“La lección más fructífera es la
conquista de nuestro propio error.
Quien refusa a aceptarlo, podrá ser
un buen especialista, pero no un
gran erudito. Aquel que sienta
vergüenza de su error, luchará para
no reconocerlo y admitirlo, lo cual
significa que estará luchando contra
su mayor logro interior”.
Goethe, Máximas y Reflexiones

CANCER GASTRICO EN ECUADOR ACTUALIZACION 2013

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie CANCER GASTRICO EN ECUADOR ACTUALIZACION 2013

Ähnlich wie CANCER GASTRICO EN ECUADOR ACTUALIZACION 2013 (20)

Mehr von Wagner Romero

Mehr von Wagner Romero (19)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

CANCER GASTRICO EN ECUADOR ACTUALIZACION 2013