Pflegesatz
vollstationär
Woraus Heimpreise bestehen und wie
sie verhandelt werden
Hartmut Vöhringer
Weshalb Pflegesätze?
• Leistungsgerechte Vergütung soll möglich sein
• Kosten sollen gedeckt werden
• Mäßiger Gewinn soll ...
Erlöse
• Tagessatz mal Pflegetage ergibt den
Gesamterlös
• Erlös wird also bestimmt durch:
–Leistungseinheit
–Menge der ab...
Pflegesatz
• Entgelt für Unterkunft
und Verpflegung
• Entgelt für getätigte
Investitionen
• Entgelt für
Zusatzleistungen
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Wer bezahlt was
Wer bezahlt
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Pflegestufe
Unterkunft und
Verpflegung
Entgelt für
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Durchschnittliche Vergütung
• 51,00 Euro Pflegeklasse I
• 65,04 Euro in Pflegeklasse II
• 82,15 Euro in Pflegeklasse III.
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bedingte
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Preisrahmen
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nach § 84 SGB XI
• Externer Vergleich
• Gestehungskosten sind Prei...
Was ist eine Leistungseinheit?
• Tagesgleicher Pflegesatz
• 1 Tag Pflege je Pflegeklasse 0, I, II, III
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Welcher Aufwand zählt?
• Meist wird nach „Pflegestufen“ abgerechnet
• Möglich ist auch abweichende „Pflegeklassen“
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Heim
Nachweise
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Elemente der Preisfindung
• Pflegesatz wird prospektiv verhandelt:
Gewinn oder Verlust werden möglich
• Dadurch entstehen ...
Störfaktoren
• Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestufen) und
Kostenursachen
• Behandlungspflege
• Selbstzahler sind bei
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Kundensicht
• Der Kunde
(Bewohner und
Angehörige) sieht
Bruttopreise
• Hohe Sachkosten
könn(t)en durch
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Trägersicht
• Jedes siebte Pflegeheim in
Deutschland ist einer neuen Studie
zufolge von der Pleite bedroht.
• Bis zum Jahr...
§ 85 Sozialgesetzbuch XI
Was:
• Höhe und Laufzeit der Pflegesätze
• Standard oder Spezial (Wachkoma)
• Pflegekosten und Un...
Parteien der Pflegesatzverhandlungen
• Träger der zugelassenen Pflegeeinrichtung
• die Pflegekassen (Vertreter)
• die für ...
Möglich weitere Parteien:
Verbände der Heime:
• BPA, DPWV, Caritas, Diakonisches Werk…
Landesverbände der Pflegekassen:
• ...
Ablauf bis zur Verhandlung
• Meist rufen die Pflegeheime zu
Pflegesatzverhandlungen auf
• Dies wird schriftlich gegenüber
...
Vorlage des Pflegeheimes
Deutlich wird:
• Art und Inhalt der Leistungen
• Umfang und Kosten der Leistung
Geschieht durch:
...
Beteiligung der Bewohner
• Schriftliche Stellungnahme der
Bewohnerinnen und Bewohner (§ 85 SGB XI)
• Erhöhung des Entgelts...
Nachweis der Kosten
Auf Verlangen einer Vertragspartei hat die
Pflegeeinrichtung zusätzliche Unterlagen
vorzulegen und wei...
Einigung
• Zwischen Heimträger und Mehrheit der
Kostenträger
• Bewohner sind „angemessen“ beteiligt
• Verbindlichkeit unmi...
Nichteinigung
Schiedsverfahren wenn:
• Keine Einigung in
Sechswochenfrist
• Auf Antrag einer Vertragspartei
Sozialhilfeträ...
Schiedsverfahren
• Parteien tragen ihre Argumente vor
• Wie bei Pflegesatzverhandlung plus
Argumente
– Vertreter Heim
– Ve...
Verhandlung Schiedsgericht
Minimal / Maximalergebnis:
• Letzte Forderung Heimträger
• Letztes Angebot Kostenträger
Darstel...
Sozialgericht
• Verfahren unmittelbar möglich
• Klage wirkt nicht aufschiedend!
• Ergebnis des Verfahrens:
• Sozialgericht...
Vorsicht
• Sechs Wochen vor Verhandlung
muss schriftlich aufgefordert werden
– Alle Beteiligte!
• Verhandlungen vor dem Pf...
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Pflegesatz im Heim 2014

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Wie kommt ein Pflegesatz im Heim zustande?
Warum ist ein Heim billiger und ein anderes teurer?

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Pflegesatz im Heim 2014

  1. 1. Pflegesatz vollstationär Woraus Heimpreise bestehen und wie sie verhandelt werden Hartmut Vöhringer
  2. 2. Weshalb Pflegesätze? • Leistungsgerechte Vergütung soll möglich sein • Kosten sollen gedeckt werden • Mäßiger Gewinn soll möglich sein • Anreiz zur Steigerung von: – Effizienz – Qualität 23.03.2014 2Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  3. 3. Erlöse • Tagessatz mal Pflegetage ergibt den Gesamterlös • Erlös wird also bestimmt durch: –Leistungseinheit –Menge der abrechenbaren Leistungseinheiten –Preis je Leistungseinheit 23.03.2014 3Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  4. 4. Pflegesatz • Entgelt für Unterkunft und Verpflegung • Entgelt für getätigte Investitionen • Entgelt für Zusatzleistungen • Ausbildungsumlage (bestimmte Bundesländer) 23.03.2014 4Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  5. 5. Wer bezahlt was Wer bezahlt Pflegesatz nach Pflegestufe Unterkunft und Verpflegung Entgelt für Investitionen Entgelt für Zusatzleistungen Was Heimbewohner (Sozialhilfe), Pflegekasse Heimbewohner (Sozialhilfe) Länder / Heimbewohner (Sozialhilfe) Heimbewohner 23.03.2014 5Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  6. 6. Durchschnittliche Vergütung • 51,00 Euro Pflegeklasse I • 65,04 Euro in Pflegeklasse II • 82,15 Euro in Pflegeklasse III. • Unterkunft und Verpflegung im Schnitt bei 20,71 Euro. • Beispielrechnung Pflegestufe II: 101,25 € aus: (65,04 € Pflegesatz + 20,71 € Pauschale für Unterkunft und Verpflegung + 15,50 € Investitionskostenpauschale) 101,25 € Tagessatz x (365/12) Tage = 3.079,68 € Pflegestatistik Statistisches Landesamt Ba Wü 2011 23.03.2014 6Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  7. 7. Pflegeversicherung und Bewohner Pflege- bedingte Kosten Leistung Pflege- versicherung Von Bewohner Pflege- stufe I 1.551,42 € 1.023,00 € 528,42 € II 1.978,52 € 1.279,00 € 699,52 € III 2.499,00 € 1.550,00 € 949,00 € Härtefall 1.918,00 € Stand 2011 23.03.2014 7Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  8. 8. Preisrahmen • Leistungsgerechte Vergütung => prospektiv nach § 84 SGB XI • Externer Vergleich • Gestehungskosten sind Preisuntergrenze • Leistungen der „aktivierenden und menschenwürdigen Pflege – Rahmenverträge nach § 75 SGB XI – Versorgungsverträge – LQV 23.03.2014 8Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  9. 9. Was ist eine Leistungseinheit? • Tagesgleicher Pflegesatz • 1 Tag Pflege je Pflegeklasse 0, I, II, III • Vergleichbarkeit – Gleiche Leistung = gleicher Preis – Qualität vergleichbar – Pflege bietet „gleichmäßige“ (homogene) Qualität 23.03.2014 9Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  10. 10. Welcher Aufwand zählt? • Meist wird nach „Pflegestufen“ abgerechnet • Möglich ist auch abweichende „Pflegeklassen“ • Relevant: Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung • Nicht berücksichtigt: – Soziale Betreuung – Behandlungspflege 23.03.2014 10Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  11. 11. Entgeltverhandlungen Heim Nachweise Leistungen definiert Heim Verhandlung je Vertrag Pflegekassen Land Träger der Sozialhilfe Daten von Vergleich- Heimen 23.03.2014 11Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  12. 12. Elemente der Preisfindung • Pflegesatz wird prospektiv verhandelt: Gewinn oder Verlust werden möglich • Dadurch entstehen Anreize effizienter zu arbeiten • Orientierung an den Kosten: – Tarifverträge – Index • Externer Vergleich: Orientierung in der Region, Preiskonvergenz 23.03.2014 12Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  13. 13. Störfaktoren • Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestufen) und Kostenursachen • Behandlungspflege • Selbstzahler sind bei Verhandlungen nicht beteiligt • Kostennachweis => Selbstkostendeckungsprinzip • Externer Vergleich wirkt preisdämpfend 23.03.2014 13Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
  14. 14. Kundensicht • Der Kunde (Bewohner und Angehörige) sieht Bruttopreise • Hohe Sachkosten könn(t)en durch niedrigere Personalkosten kompensiert werden Personal- kosten Sach-Kosten 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 14
  15. 15. Trägersicht • Jedes siebte Pflegeheim in Deutschland ist einer neuen Studie zufolge von der Pleite bedroht. • Bis zum Jahr 2020 würden rund 1750 der zuletzt rund 11 600 Heime vom Markt verschwinden. Für die Studie wurden (15.09.2011 150 private, freigemeinnützige und öffentlich- rechtliche Heimbetreiber befragt. Die Ergebnisse seien repräsentativ. 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 15
  16. 16. § 85 Sozialgesetzbuch XI Was: • Höhe und Laufzeit der Pflegesätze • Standard oder Spezial (Wachkoma) • Pflegekosten und Unterkunft und Verpflegung Wer: • Träger, Pflegekassen, Träger der Sozialhilfe, Arbeitsgemeinschaften Wann: • im Voraus für in der Regel 1 Jahr 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 16
  17. 17. Parteien der Pflegesatzverhandlungen • Träger der zugelassenen Pflegeeinrichtung • die Pflegekassen (Vertreter) • die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe wenn Belegungsquote mehr als 5 % • die Arbeitsgemeinschaften der Pflegekassen beziehungsweise der Träger der Sozialhilfe 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 17
  18. 18. Möglich weitere Parteien: Verbände der Heime: • BPA, DPWV, Caritas, Diakonisches Werk… Landesverbände der Pflegekassen: • VDEK, AOK, BKK Verband der privaten Krankenversicherung 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 18
  19. 19. Ablauf bis zur Verhandlung • Meist rufen die Pflegeheime zu Pflegesatzverhandlungen auf • Dies wird schriftlich gegenüber den Vertragspartnern erklärt • Dadurch beginnt die Sechswochenfrist zum Abschluss der Pflegesatzvereinbarung 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 19
  20. 20. Vorlage des Pflegeheimes Deutlich wird: • Art und Inhalt der Leistungen • Umfang und Kosten der Leistung Geschieht durch: • Pflegedokumentation • und andere „geeignete“ Nachweise Stellungnahme Heimbeirat 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 20
  21. 21. Beteiligung der Bewohner • Schriftliche Stellungnahme der Bewohnerinnen und Bewohner (§ 85 SGB XI) • Erhöhung des Entgelts bedarf der Zustimmung der Bewohnerin oder des Bewohners • Vier Wochen vor Erhöhung 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 21
  22. 22. Nachweis der Kosten Auf Verlangen einer Vertragspartei hat die Pflegeeinrichtung zusätzliche Unterlagen vorzulegen und weitere Auskünfte zu erteilen: • Pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss • personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten • tatsächliche Stellenbesetzung und Eingruppierung 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 22
  23. 23. Einigung • Zwischen Heimträger und Mehrheit der Kostenträger • Bewohner sind „angemessen“ beteiligt • Verbindlichkeit unmittelbar für: – das Pflegeheim – die Bewohner – die Pflegekassen – Sozialhilfeträger 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 23
  24. 24. Nichteinigung Schiedsverfahren wenn: • Keine Einigung in Sechswochenfrist • Auf Antrag einer Vertragspartei Sozialhilfeträger kann bis zu zwei Wochen lang nach Vertragsschluss der Vereinbarung widersprechen. 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 24
  25. 25. Schiedsverfahren • Parteien tragen ihre Argumente vor • Wie bei Pflegesatzverhandlung plus Argumente – Vertreter Heim – Vertreter Kostenträger – Vertreter Heimträgerverbände – Unparteiischer Vorsitzender – Zwei unparteiische Beisitzer 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 25
  26. 26. Verhandlung Schiedsgericht Minimal / Maximalergebnis: • Letzte Forderung Heimträger • Letztes Angebot Kostenträger Darstellung: • Einige Positionen (sind nicht mehr zu begünden) • Strittige Positionen 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 26
  27. 27. Sozialgericht • Verfahren unmittelbar möglich • Klage wirkt nicht aufschiedend! • Ergebnis des Verfahrens: • Sozialgericht setzt Pflegesätze fest 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 27
  28. 28. Vorsicht • Sechs Wochen vor Verhandlung muss schriftlich aufgefordert werden – Alle Beteiligte! • Verhandlungen vor dem Pflegesatzzeitraum, – Rückwirkend unmöglich • Strittig ist immer, wie genau der Heimträger seine Kosten darlegen muss – Tatsächliche Besetzung?! 23.03.2014 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 28

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