Aus Vehlern lernen
Fehlermanagement als Mittel der
Qualitätsverbesserung
Hartmut Vöhringer
Poka Yoke
• Japanisch für: Fehler vermeiden
• Schloss und Schlüssel Prinzip
• Bankautomaten: Geld nach Karte!.
• SIM-Karte...
Geringe
Kunden-
zufriedenheit
Schlechtes
Management
Geringe
Dienstleitungsqualität
Hoher Pflegesatz
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Fehlerbaum
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Six Sigma
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• Vermeidung von Fehlern
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Gaussche Normalverteilung
Durchschnitt
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Bodenfrüchte:
Logik und Intuition
Niedrig hängende Früchte:
Kontinuierliche Verbesserung
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• Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse
• Failure Mode and Effects Analysis
• Kurz:
• Was kann passieren?
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Verschiedene FMEA
• System - FMEA
– Zusammenwirken von Teilsystemen in
Systemverbund
• Planungs - FMEA
– Planung einzelner...
Risikoprioritätszahl
• Auftretenswahrscheinlichkeit 1 bis 10
• Bedeutung (Ausmaß) 1 bis 10
• Entdeckungswahrscheinlichkeit...
RPZ
• Hoch: 100 bis 1.000
unbedingt Maßnahmen
festlegen und umsetzen
• Mittel: 50 bis 100
Maßnahmen sollten durchgeführt w...
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Prozess Fehler Folge Ursache Kunde Bewertung
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RPZ
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Pflege und Fehlermanagement

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Fehlermanagement als Teil des Qualitätsmanagements

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Pflege und Fehlermanagement

  1. 1. Aus Vehlern lernen Fehlermanagement als Mittel der Qualitätsverbesserung Hartmut Vöhringer
  2. 2. Poka Yoke • Japanisch für: Fehler vermeiden • Schloss und Schlüssel Prinzip • Bankautomaten: Geld nach Karte!. • SIM-Karten: Form nur korrekt einlegbar • USB-Stecker können nur in einer bestimmten Richtung eingesteckt werden. • Abfrage Einkaufswagennummer • Frage nach Augenfarbe? Fehlermanagement 2Hartmut Vöhringer
  3. 3. Geringe Kunden- zufriedenheit Schlechtes Management Geringe Dienstleitungsqualität Hoher Pflegesatz Falsche Antworten Kommunikations- fehler Schlechte Erreichbarkeit Essen geringwertig Inkompetente Mitarbeiter Pflegefehler Ineffektives Marketing Personal kosten Ursachen für die geringe Kundenzufriedenheit
  4. 4. Fehlerbaum Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 4 Dekubitus Bewegung Lagerung Zeitplan Durchführung Technik Scherkräfte Kondition Ernährung Eiweißmangel Erkrankung Durchblutung
  5. 5. Six Sigma • Abgeleitet von Normalverteilungskurve • Vermeidung von Fehlern – Schon vor Entstehung – Prozessveränderung • Normal ist 3 Sigma • Fehler kommen „kaum“ mehr vor Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 5
  6. 6. Gaussche Normalverteilung Durchschnitt Fehlermanagement 6Hartmut Vöhringer
  7. 7. Bodenfrüchte: Logik und Intuition Niedrig hängende Früchte: Kontinuierliche Verbesserung Meiste Früchte: Optimierung Prozess Beste Früchte: Prozess mit Six Sigma Fehlermanagement 7Hartmut Vöhringer
  8. 8. Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 8
  9. 9. Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 9 Problem beschreiben D define Wirkungen messen M measure Ursachen ermitteln A Analyze Verbessern I improve Kontrolle C control
  10. 10. Fehlermanagement 10Hartmut Vöhringer
  11. 11. FMEA • Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse • Failure Mode and Effects Analysis • Kurz: • Was kann passieren? • Wie wahrscheinlich ist es? • Welche Auswirkungen hat es? Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 11
  12. 12. Verschiedene FMEA • System - FMEA – Zusammenwirken von Teilsystemen in Systemverbund • Planungs - FMEA – Planung einzelner Leistungen und Ausfallmöglichkeiten • Prozess - FMEA – Planung, Sicherstellung und Optimierung eines Leistungs- oder Arbeitsprozesses Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 12
  13. 13. Risikoprioritätszahl • Auftretenswahrscheinlichkeit 1 bis 10 • Bedeutung (Ausmaß) 1 bis 10 • Entdeckungswahrscheinlichkeit 1 bis 10 Formel: A x B x E = RPZ • Ohne Information ist jeweils A oder B oder E = 10 zu setzen! Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 13
  14. 14. RPZ • Hoch: 100 bis 1.000 unbedingt Maßnahmen festlegen und umsetzen • Mittel: 50 bis 100 Maßnahmen sollten durchgeführt werden • Niedrig: 2 bis 50 Restrisiko in Kauf nehmen Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 14
  15. 15. Beispiel Prozess Fehler Folge Ursache Kunde Bewertung Ist - Zustand RPZ A B E Gesundheit Rauchen Tod Krebs Raucher 4 8 6 192 Medizin Falsch Krank Personal Patient 2 10 8 160 Ernährung Zu viel Gewicht Wissen Patient 3 4 2 24 Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 15

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