Fortschritte der GIST-Chirurgie

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Tobias Zingg CHUV Lausanne. Präsentation vom 11. April 2014. GIST Gruppe Schweiz.

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Fortschritte der GIST-Chirurgie

  1. 1. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Fortschri)e  in  der  «  GIST-­‐Chirurgie  »   11.  Treffen  der  GIST  Gruppe  Schweiz   Zürich  HB   Freitag,  11.4.2014   Tobias  Zingg,  Oberarzt  Chirurgie,  CHUV  Lausanne   …  oder  der  die  Rolle  des  Chirurgen  in  der  Behandlung  von  GIST-­‐PaQenten  im   mulQ-­‐disziplinären  Team…  
  2. 2. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch GIST?   ´ GIST  =  Gastro  IntesQnale  Stroma  Tumoren   „ Häufigste  Sarkome  des  Magen-­‐Darm  Traktes   ¬  Ursprung  aus  Vorläufer  der  «  Cajal  »  Zellen   ¬  Zell-­‐rezeptoren:   ¬  «  KIT  =  CD117  »   ¬  «  Anoctamin  1  =  DOG1  =  ANO1  »         „ 80-­‐95%  im  Magen  (70%)  und  Dünndarm  (20-­‐30%)   „ Metastasen:  v.a.  Leber  &  Bauchfell   ¬  selten  ausserhalb  der  Bauchhöhle  
  3. 3. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Häufigkeit  von  GIST   ´ 130  GIST  PaQenten/1  Mio  Einwohner   „ CH:  etwa  1000  GIST-­‐PaQenten   ´ 10-­‐15  neue  Diagnosen/1  Mio  Einwohner/Jahr   „ CH:  etwa  100  neue  GIST-­‐PaQenten  pro  Jahr     ´ «  Mikro-­‐GIST  »  (<  1cm)   „ Häufiger  Zufallsbefund!  (10-­‐22.5%)   „ Wenige  oder  keine  Mitosen   „ Häufig  typische  KIT  /  PDGFRα  MutaQonen  
  4. 4. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch GIST-­‐DiagnosQk   ´ Beschwerden:   „  Blutung,  Bauchschmerzen,  Übelkeit,  Erbrechen,  Verstopfung,   Durchfall,  Müdigkeit.   „ 25%  asymptomaQsch,  «  zufällig  »  entdeckt!     ´ Endoskopie  mit  Ultraschall,  CT,  MRI,  PET-­‐CT.   ´ Biopsie:  wenn  immer  möglich   „ zur  immun-­‐histo-­‐chemischen  TypisaQon   „ wenn  möglich  endoskopisch!   The  ESMO  /  European  Sarcoma  Netwok  Working  Group.  Ann  Oncol  2012   Fernandez-­‐Esparrach  G,  et  al.  Endoscopy  2010  
  5. 5. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Pathologie:  MutaQonen   ´  10-­‐15%  «  Wild-­‐Type  »   „  Weder  KIT  noch  PDGFRα  MutaQonen   75-­‐80%   10%   ´  85-­‐90%  aller  GIST  weisen  MutaQonen  auf   „  Entweder  KIT  oder  PDGFRα  
  6. 6. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Lokale,  «  frühe  »  GIST:  Chirurgie   ´ Chirurgie  kann  Heilung  erzielen   „  5-­‐  /  15-­‐Jahres-­‐Überlebensraten:  70  /  60%   „  Aber:  30%  der  komple0  resezierten  Pa8enten  erleiden  Rückfälle     ´ Komple)e  ResekQon:   „ 1-­‐2cm  Abstand  heisst  in  der  Regel  «  R0  »   ´ Kapselruptur  vermeiden!   ´ Keine  Lymphknoten-­‐exzision  nöQg   ´ Laparoskopische  ResekQon  in  Betracht  ziehen   Joensuu  H,  et  al.  Lancet  Oncol  2012    
  7. 7. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Laparoskopische  OperaQon:   Lokale,  «  frühe  »  Magen-­‐GIST   ´ Für  kleine  Magen-­‐GIST       ´ Geringerer  intraoperaQver  Blutverlust   ´ Frühere  DarmfunkQon   ´ Kürzerer  Spitalaufenthalt   Ohtani  H,  et  al.  AnQcancer  Res  2013     Zheng  L,  et  al.  Am  Surg  2014       De  Vogelaere  K,  et  al.  2012       Koh  YX,  et  al.  Ann  Surg  Oncol  2013    
  8. 8. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Lokale,  «  fortgeschriWene  »  GIST   ´ ImaQnib  VOR  OperaQon  erwägen  wenn:   „  Nicht  ohne  muQlierende  OperaQon  resezierbar   „  Nicht  im  Gesunden  resezierbar   „  Organerhaltung  erzielt  werden  kann     ´ In  der  Regel  für  4-­‐12  Monate   „ Mehr  als  80%  sprechen  an.   „ Nur  1%  schreiten  fort.   ´ Ersetzt  die  Chirurgie  nicht!   Rutkowski  P,  et  al.  Ann  Surg  Oncol  2013     Blesius  A,  et  al.  BMC  Cancer  2011    
  9. 9. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch ImaQnib  400  mg/Tag   für  9  Monate   TumorresekQon  en  bloc  mit  Milz  und  Teilen  von  Magen,  Pankreasschwanz  und  Zwerchfell    
  10. 10. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Prognose  nach  Chirurgie   ´ Mitose-­‐Rate   ´ Tumor-­‐Grösse   ´ Tumor-­‐LokalisaQon   „ Magen  am  besten,  extra-­‐digesQv  am  schlechtesten   ´ Tumor-­‐Ruptur   ´ ResekQon  komple)/inkomple)   „ Unklar  ob  makro-­‐  oder  mikroskopisch  (R1/R0)   ´ Spezifische  MutaQonen  (z.B  KIT  exon  11  deleQon)  
  11. 11. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Rückfall-­‐Risiko  nach  der  OperaQon   ´ NIH-­‐Kriterien   ´ AFIP-­‐Kriterien   ´ Modifizierte  NIH-­‐Kriterien   Mieunen  M,  et  al.  Semin  Diagn  Pathol  2006     Joensuu  H,  et  al.  Hum  Pathol  2008     ´ Tief   ´ Intermediär   ´ Hoch  
  12. 12. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch ImaQnib  post-­‐operaQv   ´ Bei  intermediärem  bis  hohem  Rückfallrisiko   ´ Minimum  36  Monate     ´ Wild-­‐Type  GIST:   „  Datenlage  für  ImaQnib  nicht  überzeugend   ´ ImaQnib-­‐resistente  MutaQonen:   „  Asp842Val:  PDGFRα  exon  18   „  KIT  exon  9:  sensibel,  aber  höhere  Dosis  nöQg   Rutkowski  P,  et  al.  Ann  Surg  Oncol  2013     DeMa)eo  RP,  et  al.  Lancet  2009       Joensuu  H,  et  al.  JAMA  2012    
  13. 13. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch MetastaQsche  GIST   ´ Meistens  Leber-­‐  oder/und  Bauchfellmetastasen   ´ Therapie  der  Wahl:  ImaQnib  «  dauerhav  »   „ 400  mg  täglich   ¬  KIT  exon  11  muQert:  öYeres  und  längeres  Ansprechen   „ KIT  exon  9  muQert:  2  x  400  mg  täglich   „ Nach  12  –  36  Monaten:  2°  Resistenz  bei  >  80%   ¬  Meist  neu  erworbene  KIT/PDGFRα  MutaQonen   Blanke  CD,  et  al.  J  Clin  Oncol  2008  
  14. 14. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch «  Debulking  »  VOR  ImaQnib  ?   ´  Aufschieben  der  ImaQnib-­‐Resistenz  ?   An  HJ,  et  al.  Ann  Surg  Oncol  2013   ´  Kein  signifikanter  Vorteil  bei  Debulking  VOR  ImaQnib!  
  15. 15. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Chirurgie  für  GIST  Metastasen   ´ PaQentenselekQon  wichQg!   „ Nutzen  ist  abhängig  von:   ¬  Verlauf  unter  Ima8nib   ¬  Regression/Stabilität  versus  Progression   ¬  Komple0heit  der  Resek8on     ¬  Ort  der  Metastasierung   ¬  Leber  versus  Bauchfell   Bauer  S,  et  al.  Eur  J  Surg  Oncol  2014     Bamboat  ZM,  et  al.  J  Surg  Oncol  2014    
  16. 16. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Chirurgie  für  GIST  Metastasen   Nutzen  ist  abhängig  von  Ansprechen  auf  ImaQnib!   Bauer  S,  et  al.  Eur  J  Surg  Oncol  2014   Bei  Ansprechen/Stabilität:   Unter  Progression:   R0/R1   R2  
  17. 17. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Chirurgie  für  GIST  Metastasen   ´ «  Debulking  »  vor  ImaQnib-­‐Therapie?  Nein.   ´ Resezieren  von  einzelnen  Metastasen  bei   nicht  Anprechen  auf  ImaQnib/SuniQnib/Regorafenib.     ´ Bei  schweren  Symptomen.   „ Blutung   „ Darmverschluss   An  HJ,  et  al.  Ann  Surg  Oncol  2013   Bauer  S,  et  al.  Eur  J  Surg  Oncol  2014  
  18. 18. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch Andere  Therapien   ´ Radiofrequenz-­‐AblaQon   ´ EmbolisaQon/Chemo-­‐embolisaQon   ´ Strahlentherapie  (extern/intern)  
  19. 19. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois www.chirurgieviscerale.ch GIST  =  mulQ-­‐disziplinär  !    

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