Drs Michaël Peyrol, Pascal Sbragia, Pierre-Marie Brun - Service de cardiologie CHU Nord, SMUR Bataillon des Marins Pompiers de Marseille

1. Une balle de
match mortelle
Michaël Peyrol1, Pascal Sbragia1, Pierre-Marie Brun2
1 Service de Cardiologie CHU NORD
2 SMUR Bataillon des Marins Pompiers de Marseille

2. Observation
• Homme âgé de 52 ans impliqué dans une rixe au couteau.
• Agresse le fonctionnaire de police qui tente de s’interposer.
• Tir riposte de Flashball® dans la poitrine de l’aggresseur.
• L’homme se tient la poitrine et s’effondre inanimé.
• Appel du Centre 15.

3. Prise en charge du SMUR à l’arrivée
• Asystole.
• Mydriase aréactive bilatérale.
• Tuméfaction pectorale gauche en cocarde.

4. Prise en charge du SMUR (suite)
• ECG après 20 min de réanimation cardio-ventilatoire.

5. Prise en charge SMUR (suite 2)
• Instabilité hémodynamique, PAM 40mmHg.
• Echoscopie: Péricarde sec, FEVG effondrée < 15%.
• Remplissage prudent 500cc de sérum physiologique + amines
(dobutamine et nor-adrénaline).

6. Transfert dans le service de Réanimation CHU Nord
• Bio: lactates à 12,5mmol/l, kaliémie à 5mmol/l, troponine (-) ,
bilan toxicologique qualitatif négatif.
• Scanner corps entier: œdème cérébral majeur, lésions diffuses
d’hypoperfusion parenchymateuses hépatiques et rénales. Pas
de lésion médiastinale ni pulmonaire.
• H12: Nouvelle dégradation hémodynamique.
• ACR réfractaire et DC du patient.
• Autopsie : aucune lésion organique en particulier cardiaque ou
d’anomalie toxicologique.
Quelle est votre hypothèse diagnostic?

7. Diagnostic retenu de mort subite récupérée
puis choc cardiogénique réfractaire sur
commotio cordis.

8. Commotio cordis
• Définition: Le commotio cordis (en latin «choc sur le cœur») est la survenue d'une mort
subite dans les suites immédiates d'un choc sur la poitrine provoquant une fibrillation
ventriculaire, et ce, en l'absence d'anomalie structurale du cœur secondaire au
traumatisme.
• Mécanisme: survenue d'une fibrillation ventriculaire conduisant à un arrêt cardio-
circulatoire irréversible en l’absence de réanimation précoce. Cette fibrillation
ventriculaire survient uniquement si le choc est contemporain d’une période vulnérable
d’une dizaine de millisecondes juste avant le sommet de l'onde T. La zone vulnérable
est donc très brève puisqu'elle ne correspond qu’à environ 1 % du cycle cardiaque.
• Typiquement, le choc responsable est provoqué par un objet contondant (balle, palet)
arrivant à près de 60 km/h sur la poitrine, vitesse qui peut être atteinte lors d’un match
de hockey ou de baseball par exemple.
• La percussion de la paroi thoracique se répercute sur le muscle cardiaque et sous l’effet
de la pression entraîne l'étirement brutal et transitoire des cellules myocardiques
modifiant le fonctionnement des canaux ioniques à l’instar d’un choc électrique sur
l’onde T, induisant une fibrillation ventriculaire. La susceptibilité individuelle est
cependant très variable. Par définition, aucune lésion cardiaque sous jacente n'est
retrouvée.

9. Discussion
Données de l’USCCRR:
• Le baseball et le softball sont responsables des 2/3 de commotio cordis .
• Le hockey sur glace de 16 %.
• Prépondérance des sports utilisant un projectile très dur, assez petit et
se déplaçant à haute vitesse.
• Le taux de survie globale : 15% avec souvent des réanimations longues.
• ECG per-critique (88): 33 FV, 3 TV, 3 brady-arythmies sévères, 2 rythmes
idioventriculaires, 1 bloc atrio-ventriculaire complet et 40 asystoles.
Le registre américain des commotio cordis USCCR (United States Commotio Cordis
Registry) recense aujourd'hui plus de 180 cas.
Le commotio cordis est à l’origine de 3% des morts subites chez les jeunes athlètes.

10. Discussion: modèle animal
Induction d’une FV:
oui mais, fonction
de la région de
l’impact …
La FV survient principalement lors d’un impact au centre de
la silhouette cardiaque (30%), comme chez notre patient, à
la base du ventricule gauche (13%) ou à l’apex (4%). En
dehors de la région cardiaque, l’impact ne produit pas de FV
ou d’autre trouble du rythme.
Link MS, Maron BJ, VanderBrink BA, et al. Impact directly over the cardiac silhouette is necessary to product
ventricular fibrillation . In an experimental model of commotio cordis. J Am Coll Cardiol 2001;37:649-54.

11. Discussion: modèle animal
Induction d’une FV: oui mais,
importance du timing dans le
cycle cardiaque…
L’impact doit survenir dans les 15 à 30 msec
avant le pic de l'ondeT, induisant une FV
d’emblée non précédée d’anomalie
électrocardiographique. A l’inverse lorsque
l’impact se produit à tout autre moment, on
peut constater l’apparition de bloc de branche
gauche, de modification du segment ST,
d’extrasystoles ventriculaires voire de bloc AV
complet mais jamais de FV.

12. Discussion
Densité du projectile: projectile dense = 80 %
de commotio cordis.
Vitesse à l’impact: 48 à 80 km/h.
La pression exercée sur la paroi thoracique:
250 à 400 mmHg.
Link MS, Maron BJ, Wang PJ, VanderBrink BA, Zhu W, Estes NA, 3rd. Upper and lower limits of vulnerability
to sudden arrhythmic death with chest-wall impact (commotio cordis). J Am Coll Cardiol 2003;41(1):99-104.
Induction d’une FV: oui mais,
fonction du projectile…

13. Discussion: le flash-ball®
Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:
Qualifiée «d’arme à létalité réduite».
But: «stopper net un agresseur sans le tuer ni le blesser».
Pistolet à double canons superposés, de 33 cm de long et de calibre 44.
Balle en caoutchouc souple de 28 g (approximativement 200 joules à 2,5 m).
A l’impact elle s’écrase et répartit sa puissance sur une surface d’environ 35 cm2.
La puissance de freinage doit être suffisante à l’impact pour laisser la cible sans
réaction possible, ou causer son effondrement.
Puissance de freinage du Flash-Ball® pistolet 38 spécial.

14. Discussion: le flash-ball®
Flash-ball® (Verney-Carron, St-Etienne, France), arme de catégorie 7:
Surface d’impact est de 35 cm2.
Diamètre à l’impact de 6,7 cm.
Puissance d’impact de 200 Joules.
Une balle rapide de baseball atteint des énergies cinétiques allant jusqu'à 50 J.
Le rapport énergie / surface nécessaire pour pénétrer la peau varie de 19 à 21 J/cm2.
Le fabriquant stipule que la pénétration de la peau est impossible par la balle tirée par
un Flash-Ball®, le rapport énergie / surface de la balle étant de 5,7 J/cm2.

15. Conclusion
Ce cas clinique confirme le risque potentiellement mortel de cette «arme à létalité
réduite».
L'énergie fournie par la balle est suffisamment élevée pour induire une fibrillation
ventriculaire et ce, sans provoquer de lésion cardiaque.
L'absence de pénétration dans la peau ne doit pas induire en erreur le médecin urgentiste
sur la minimisation des dégâts potentiels provoqués par ce type d'arme. L'impact d'une
telle arme doit être considéré comme un traumatisme à haute énergie et évalué en
conséquence.
Le contusio cordis qui peut également être à l’origine d’une FV, se distingue du commotio
cordis par l’association à des lésions cardiaques (myocardique, coronaire, valvulaire ou des
gros vaisseaux) entraînées par le traumatisme thoracique fermé (impact du volant au
cours d’un AVP par exemple).