1. Trastornos Afectivos en el Embarazo y Puerperio.
Uso Racional de Psicofármacos.
Dra. Silvina Mazaira. Médica Especialista en Psiquiatría. Jefa de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de
Farmacología. Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología.
Resumen
El embarazo y el puerperio representan épocas críticas en la vida de una mujer. Durante
esta etapa la mujer en un primer momento le es necesario adaptarse a los cambios
corporales, y en un segundo momento al impacto producido por el nacimiento del hijo, con
el desarrollo de nuevas rutinas y una gran demanda de cuidado.
En este presente trabajo se describen los aspectos terapéuticos relacionados con el
abordaje farmacológico de las pacientes con patología afectiva durante el embarazo y el
puerperio. Con respecto a la patología afectiva desarrollada durante el embarazo se
considerará la depresión y el trastorno bipolar; mientras que con respecto al puerperio se
considerará la depresión puerperal, el trastorno bipolar y la psicosis puerperal.
Palabras Clave:
Embarazo – Puerperio – Trastornos Afectivos – Psicofármacos - Tratamiento
Trastornos afectivos en el embarazo
Algunas consideraciones a tener en cuenta durante el embarazo:
La presencia de alguna patología psiquiátrica en una paciente embarazada pone al
psiquiatra frente a la difícil cuestión que implica la utilización de psicofármacos durante el
embarazo, y al riego que trae aparejado la eventual exposición del feto a cada
medicamento en particular.
La situación de una mujer embarazada con patología psiquiátrica concomitante merece
una cuidadosa evaluación de la ecuación riesgo - beneficio en cada paciente en particular,
no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Será
necesario considerar la gravedad de la patología y el riesgo que ésta implica para la mujer
y el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquiátricos de
importancia que orienten hacia un diagnóstico en particular, el antecedente de patología
psiquiátrica en un embarazo previo y la evolución presentada en dicha oportunidad, y el
riesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco a prescribir en los diferentes cuadros
clínicos (32).
En estas circunstancias cabe señalar que la relación médico - paciente cobra una
importancia crucial, ya que el psiquiatra debe trabajar con la paciente y su familia sobre
una decisión dificultosa, explicándoles claramente sobre las ventajas y desventajas de
una u otra opción terapéutica a seguir, es decir, tratamiento farmacológico, internación y/o
tratamiento psicoterapéutico (32). Este proceso de evaluación de todas las posibilidades
de tratamiento deberá reflejarse en la historia clínica, quedando asentado el
consentimiento informado correspondiente, firmado por la paciente y el familiar más
cercano.
También debe tenerse en cuenta que en el trabajo con este tipo de pacientes se involucra
al médico obstetra, siendo imprescindible el fluido intercambio entre los profesionales.
Al considerar la posibilidad de medicar a una embarazada, conviene tener presente que
todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta, alcanzando
concentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre (30). Por su
1

2. parte, los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido según
cual haya sido el momento de exposición a los mismos:
a) Durante las primeras dos semanas de gestación: se produce un efecto del todo o
nada. Las células embrionarias son multipotenciales, es decir que si la droga afecta
sólo a alguna de ellas, las otras células la reemplazarán; si se afectan todas se
producirá la muerte del embrión previa a la nidación. Es síntesis, en estas dos
primeras semanas, las posibilidades son que el fármaco carezca de consecuencias
sobre el embrión o bien que la mujer no se entere que fue fecundada (33).
b) Teratogenia: (del griego teratos: monstruo) es el riesgo de provocar malformaciones
morfológicas macroscópicas en el feto por la exposición a un fármaco en el período de
organogénesis (semanas 3 a 12 de gestación) (33). También es importante destacar
que el riesgo de padecer malformaciones congénitas es del 3 % en la población
general (en Occidente) (25), sin asociación específica con el uso de fármacos durante
el embarazo.
c) Teratogenia conductual: se refiere a las alteraciones funcionales, bioquímicas o
histológicas que acontecen luego del período de organogénesis, durante el segundo y
tercer trimestres que no se acompañan de alteraciones morfológicas macroscópicas y
que pueden ocasionar alteraciones conductuales a largo plazo (30, 33).
d) Complicaciones perinatales: son los efectos directos o indirectos que puede
presentar el neonato ocasionados por el uso de una droga en el tercer trimestre
(reacciones adversas, síndromes de abstinencia neonatal) (30, 33).
Durante el embarazo, a su vez, se producen una serie de modificaciones farmacocinéticas
de importancia clínica (25, 26, 27):
• El vaciamiento gástrico se encuentra enlentecido y el contenido gástrico se alcaliniza.
• La disminución de la motilidad intestinal (por efecto de la progesterona), produce un
aumento de la absorción de las drogas.
• El aumento del volumen de distribución a expensas de un aumento del tejido adiposo,
del agua corporal total y de una expansión del volumen plasmático. Esta situación
traerá aparejado una disminución en la concentración plasmática de las drogas.
• La disminución de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas ocasiona un
aumento de la fracción de droga libre.
• Se produce un aumento del metabolismo hepático, debido a la inducción de las
enzimas hepáticas producida por la acción de la progesterona.
• El aumento de la tasa de filtración glomerular, por aumento del flujo sanguíneo renal,
provoca un aumento de la velocidad de eliminación y una disminución de la vida
media de las drogas.
Del otro lado de la placenta, el feto también merece una consideración en particular con
respecto a sus propiedades farmacocinéticas (26, 27):
• Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta por un
mecanismo de difusión simple.
• La barrera hematoencefálica fetal es más permeable que la del adulto, lo que facilita el
mayor pasaje de fármacos al sistema nervioso central.
• El feto sintetiza menos proteínas que el adulto, y con menor afinidad.
2

3. • La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto, por inmadurez del
sistema enzimático. Al momento del nacimiento, alcanza el 20 % de la tasa metabólica
del adulto.
Estas variaciones en los parámetros farmacocinéticos determinará una mayor exposición
del feto a las drogas en relación a lo que sucede en el adulto.
Depresión en el embarazo:
La prevalencia de depresión mayor durante el embarazo es similar a la de las mujeres no
embarazadas (prevalencia vitalicia del 10 al 25%) (3,14,18). Si tenemos en cuenta que las
mujeres tienen el doble de riesgo de presentar un episodio depresivo mayor que los
hombres, y que la mayor prevalencia se da en adultos jóvenes y de mediana edad (rango
de 18 a 45 años), podremos observar la clara superposición con los años de edad fértil, y
comprender fácilmente la frecuencia de la asociación entre embarazo y depresión (3,
14,18).
El diagnóstico de depresión mayor puede ser difícil de objetivar, ya que hay síntomas
propios del embarazo que pueden encontrarse también en un episodio depresivo. Por
ejemplo: la fatiga, la falta de concentración, el insomnio e hipersomnia, las alteraciones
del apetito y los cambios del peso corporal, y la disminución de la libido (2,18). Los
síntomas que parecieran ser más sugerentes de depresión serían la anhedonia marcada,
las rumiaciones de culpa y la falta de interés en el embarazo (11). La comorbilidad con
ciertas patologías como anemia, alteraciones tiroideas y diabetes gestacional también
exige un correcto diagnóstico diferencial (18).
Existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo de depresión en el embarazo
(2,3,18,21):
• Antecedente de depresión mayor previa (durante un embarazo previo o en cualquier
momento de la vida).
• Mujeres más jóvenes.
• Falta de contención o soporte social y conyugal.
• Problemas conyugales.
• Mayor número de hijos previos.
• Sentimiento de ambivalencia con respecto al embarazo.
• Embarazo no deseado.
• Eventos de vida estresantes recientes (muerte de un familiar, despido de un trabajo,
separación conyugal).
• Suspensión temprana de un tratamiento antidepresivo previo, al momento de conocer
la noticia del embarazo.
Con respecto a este último punto, es preciso considerar que luego de la suspensión
temprana de un tratamiento antidepresivo el riesgo de recaída puede alcanzar el 50% en
los primeros seis meses (3). Por eso, antes de decidir la finalización de un tratamiento
antidepresivo en una mujer que queda embarazada habrá que analizar la severidad del
episodio depresivo, la historia psiquiátrica previa, el número de episodios depresivos
anteriores y la cronicidad de la patología en cuestión. También es muy importante el
momento en que se conoce la noticia del embarazo, ya que muchas veces ésto sucede
luego del período de organogénesis.
Por otra parte, la depresión no tratada también presenta un riesgo destacable para la
madre y el feto (2,11,18,25):
• El aporte nutricional puede comprometerse por pérdida de apetito y desgano.
• La embarazada pierde el interés en los cuidados prenatales.
3

4. • Aumenta el riesgo de abuso de drogas ilícitas, alcohol y tabaco.
• La depresión se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y bajo peso al
nacimiento.
• Se incrementa el riesgo de depresión puerperal.
• Riesgo de suicidio (no es más elevado que en las mujeres no embarazadas).
• Se afecta el establecimiento del vínculo madre - hijo, con importantes consecuencias
en el desarrollo psicofísico del niño.
Tratamiento farmacológico de la depresión durante el embarazo:
Haciendo una revisión del uso de los fármacos antidepresivos en el embarazo,
observamos que:
a) Antidepresivos Tricíclicos: (SUBTITULO 3)
El uso de los antidepresivos tricíclicos durante el primer trimestre de gestación no se
asocia con teratogenia (3,4,5,25,26,27). Tampoco se detectaron alteraciones
neuroconductuales en hijos de madres tratadas con antidepresivos tricíclicos con
respecto a grupos control sin tratamiento, en un seguimiento a tres años (30). Entre los
efectos perinatales descriptos se incluyen el desarrollo de irritabilidad, efectos
anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia, distress respiratorio y disminución de la
alimentación del recién nacido (2,21,25,30). Algunos autores aconsejan suspender el
antidepresivo tricíclico tres semanas antes de la fecha probable de parto, para disminuir
la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal. Esta estrategia es cuestionada
porque deja sin cobertura antidepresiva a la mujer en un momento de gran vulnerabilidad
y posibilidad de recaídas como lo es el puerperio inmediato (11,26,27). Entre los
antidepresivos tricíclicos se prefiere el uso de aminas secundarias (desipramina,
nortriptilina), por presentar un menor potencial de reacciones adversas que las terciarias
(11,26,27).
b) ISRS: (SUBTITULO 3)
El uso de este grupo de fármacos tampoco se asocia con un mayor riesgo de teratogenia,
aborto o prematurez. Los estudios realizados hasta el presente no reportan
modificaciones neuroconductuales a corto plazo (2, 21). Por ser drogas más nuevas que
los antidepresivos tricíclicos, sus efectos a largo plazo son menos conocidos. Entre los
ISRS la droga más estudiada es la fluoxetina, por ser la más antigua del grupo en el
mercado.
c) IMAO: (SUBTITULO 3)
El uso de fenelzina, en animales, se asoció con teratogenia. Además un estudio realizado
en mujeres tratadas con tranilcipromina reportó aumento de la incidencia de
malformaciones (27). Por lo tanto, si agregamos el riesgo de crisis hipertensivas por
desarreglos en la dieta prescripta, podemos concluir que estas drogas deben evitarse en
el período de embarazo (26,27).
d) Nuevos antidepresivos: (SUBTITULO 3)
Como la realización de estudios controlados contra placebo para verificar la seguridad de
las drogas en el embarazo es éticamente inviable, los datos obtenidos reflejan el tiempo
de uso de los fármacos en el mercado. Por tal motivo las drogas más modernas
presentan un menor número de casos expuestos reportados.
El tratamiento farmacológico se indica en los casos de depresión moderada a severa,
teniendo en cuenta el riesgo asociado al episodio depresivo no tratado, y evaluando cada
caso en particular. Las dosis utilizadas y la duración del tratamiento son las mismas que
para un episodio depresivo mayor fuera del embarazo, pero conviene recordar que por
4

5. los cambios farmacocinéticos acontecidos durante el embarazo, la dosis deberá ir
aumentándose a medida que progresa la gestación. El criterio de elección del fármaco
antidepresivo en particular depende de varios factores, entre ellos la respuesta previa y el
perfil de reacciones adversas. Las drogas más utilizadas son los antidepresivos tricíclicos
(desipramina y nortriptilina) y los ISRS.
Trastorno bipolar en el embarazo:
El trastorno bipolar, si bien no presenta una predilección por el sexo femenino como la
depresión, ya que la distribución por sexos es similar, es una patología con una
prevalencia vitalicia que oscila entre el 0,5 al 1,6 % de la población general, con una edad
de comienzo entre la adolescencia y los 30 años (14). Estos datos también suponen la
posibilidad de padecer un episodio maníaco o depresivo en el momento de un embarazo.
La discontinuación de los fármacos antirrecurrenciales aumenta la posibilidad de recaídas
tanto en el embarazo como en el puerperio (3,22).
Por su parte, la manía no tratada empeora la evolución global del embarazo (3,19,22,25):
• Aumenta el riesgo de consumo de alcohol, drogas ilícitas y tabaco.
• Aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (incluyendo HIV)
por conductas sexuales promiscuas.
• Mayor exposición a situaciones de violencia física potencial.
• Disminución de los cuidados prenatales.
• Menor aporte nutricional.
• Mayor predisposición a padecer situaciones estresantes, como pérdida del empleo,
casa o soporte social.
• Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas.
• Se asocia con una mayor probabilidad de parto prematuro.
• Mayor riesgo de psicosis puerperal.
Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar durante el embarazo:
De la batería de fármacos estabilizadores del ánimo, los más estudiados en este tema son
el litio, el ácido valproico y la carbamazepina. De las drogas más nuevas, como la
lamotrigina, el topiramato, el gabapentin y la oxcarbacepina, hay menos datos publicados.
a) Litio: (SUBTITULO 3)
Su utilización durante el primer trimestre se asocia con la aparición de anomalías
cardíacas, entre ellas la malformación de Ebstein, que se caracteriza por presentar
alteración de la válvula tricúspide, dilatación del ventrículo derecho y en ocasiones
comunicación interventricular. En el Registro Internacional de los bebés del litio publicado
en la década del 70 (Schou, Weinstein) este riesgo se encontraba sobredimensionado,
alcanzando un aumento de hasta 400 veces con respecto a la población general.
Posteriormente estos datos fueron reevaluados y se estima la prevalencia de presentar
esta patología en 0,1% (riesgo de 1:1.000 en niños de pacientes tratadas con litio contra
1:20.000 en los de la población general, lo que implica un aumento de 20 veces)
(4,5,9,13,25,26,27,30).
En el segundo y tercer trimestres el litio predispone al desarrollo de bocio fetal, arritmias
cardíacas de todo tipo y diabetes insípida nefrogénica (4,5,9,13,25,26,27).
Se describe un síndrome prenatal (“floppy baby”) asociado al uso de litio en el tercer
trimestre, que se caracteriza por el desarrollo de alteraciones del tono muscular (hiper o
hipotonicidad) y cianosis (19,30).
b) Ácido valproico: (SUBTITULO 3)
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6. El ácido valproico presenta un riesgo de 1 a 5% de desarrollo de espina bífida por su
consumo durante el primer trimestre de gestación. También se asocia con
malformaciones congénitas menores craneofaciales, digitales y urogenitales
(4,5,9,23,25,26,27,30).
Durante el segundo y tercer trimestre se han reportado casos de trombocitopenia,
alteraciones de la función plaquetaria y disminución de los factores K dependientes de la
coagulación, con la consecuente probabilidad de hemorragias intrauterinas, que si
comprometen el sistema nervioso central pueden ocasionar déficits neurológicos
importantes (retrasos mentales) (4,5,9,23,25,26,27).
También se han descripto casos de hipoglucemia en los recién nacidos de madres
tratadas con ácido valproico (19).
c) Carbamazepina: (SUBTITULO 3)
En el primer trimestre del embarazo, la carbamazepina se asocia con un riesgo de espina
bífida del 1% (siendo de 0,03% en la población general) (30). También se describen
malformaciones craneofaciales (especialmente paladar hendido), microcefalia e hipoplasia
ungueal (4,5,9,23,25,26,27).
En el segundo y tercer trimestres se vincula con retardo del crecimiento intrauterino y
también aumenta el riesgo de hemorragias fetales con la consiguiente posibilidad de
provocar déficits funcionales (4,5,9,23,25,26,27).
d) Antipsicóticos: (SUBTITULO 3)
Las fenotiazinas de baja potencia (clorpromazina) se asocian con un leve incremento
(0,4%) del riesgo de malformaciones congénitas por su empleo en el primer trimestre.
Además pueden ocasionar excesiva sedación e hipotensión arterial. Con respecto al
haloperidol, no ha podido demostrarse su vinculación con el aumento de la posibilidad de
teratogenia (4,5,25,26,27,30).
El consumo de antipsicóticos durante el segundo y tercer trimestres, genera síntomas
extrapiramidales (temblor, inquietud, movimientos anormales, hipertonía muscular,
hiperreflexia), anticolinérgicos (obstrucción intestinal) e ictericia neonatal observables en
el recién nacido, que con el tiempo desaparecen, si bien pueden durar hasta 10 meses
(4,5,25,26,27,30).
No se ha establecido la aparición de alteraciones neuroconductuales a largo plazo por el
uso de antipsicóticos durante el embarazo (26,27).
Los antipsicóticos atípicos, al ser agentes más nuevos, tienen menos datos disponibles en
lo referente a su seguridad durante el embarazo. Teniendo en cuenta estas reservas, la
clozapina, la risperidona y la olanzapina no sugerirían una vinculación clara con la
aparición de malformaciones congénitas por su uso en el primer trimestre. Sin embargo,
es importante recordar que debido al riesgo de agranulocitosis, la clozapina no sería una
droga recomendable durante el embarazo (4,5,19).
Como puede desprenderse de lo anteriormente descripto, el uso de estabilizadores del
ánimo durante el embarazo presenta inconvenientes y situaciones de manejo cuidadoso
por parte del psiquiatra. Se prefiere la monoterapia con un solo antirrecurrencial, en la
medida de lo posible, hecho que se asociaría con un menor potencial de efectos
indeseables en el feto.
La suspensión abrupta de los antirrecurrenciales predispone a frecuentes recaídas en la
población general y en el puerperio especialmente (30 a 50 % de las pacientes bipolares
pueden presentar una recaída), con la severidad y el impacto que éstas tienen en la
calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, la decisión de mantener el antirrecurrencial
durante el primer trimestre de gestación, expone al feto a un riesgo adicional asociado a
6

7. cada droga en particular. Como vemos, ambas opciones (mantener o suspender el
tratamiento antirrecurrencial en una paciente bipolar que se embaraza) traen aparejado
algún riesgo (el de la patología no tratada o el propio de la droga). La decisión por uno u
otro camino deberá realizarse informando a la paciente y su familia acerca del panorama,
y consensuándola con ellos (3,9,10,11,18,19,25). Es importante reconocer en qué
semana de gestación se informa del embarazo, para evitar situaciones de pánico en
momentos en los que podría haber transcurrido el período más riesgoso.
En general, si la paciente presentó un solo episodio maníaco, y éste se encuentra en
franca recuperación, podría intentarse la suspensión lenta del antirrecurrencial. Si la
historia de la paciente describe un trastorno bipolar severo, con múltiples recurrencias e
internaciones, se sugiere mantener el tratamiento durante el embarazo. Si la paciente es
una cicladora rápida, se prefiere mantener el tratamiento con un antiepiléptico
suplementado con ácido fólico (11).
En el caso de utilizar litio durante el embarazo conviene fraccionar la dosis en 3 ó 4 tomas
diarias, ya que se postula que los menores picos plasmáticos entrañan un menor riesgo
de toxicidad. Generalmente, por los cambios farmacocinéticos antes mencionados, se
requiere un aumento de la dosis a lo largo de la gestación. Luego, 2 ó 3 semanas antes
del parto se sugiere disminuir la dosis de litio en un 20 a 30 % para evitar síntomas de
toxicidad en el recién nacido. Entre las semanas 16 y 18 se deberá indicar la realización
de una ecografía de alta resolución con ecocardiografía fetal para detectar la existencia
de anomalías congénitas cardíacas. Debe hacerse un control clínico y monitoreo de la
litemia muy riguroso durante todo el embarazo (4,11,19,25,26,27).
Si se prescriben antiepilépticos (ácido valproico y carbamazepina) se debe suplementar
con ácido fólico con una dosis de 4 mg/día hasta la semana 14 desde la fecha de última
menstruación, y con vitamina K con una dosis de 10 a 20 mg/día por vía oral, en el
noveno mes de gestación. La dosis también debe fraccionarse e 3 ó 4 tomas diarias. Se
debe realizar una ecografía entre las semanas 16 a 18 de gestación para la búsqueda
(screening) y determinación de alteraciones en el cierre del tubo neural u otro tipo de
anomalía congénita. También es necesario un control clínico riguroso y el monitoreo de
los niveles plasmáticos del fármaco (4,11,19,25,26,27).
Trastornos afectivos en el puerperio
El puerperio es un momento de gran vulnerabilidad para las pacientes con patología
afectiva. Es una época de la vida en la cual se supone que la mujer debe estar feliz y
sentirse plena por la llegada del hijo, y cualquier circunstancia que conspire contra ello
habitualmente es ocultada o menoscabada por ella y su entorno. De tal forma, el
diagnóstico puede oscurecerse por la vergüenza y el estigma social aparejados ante esta
situación.
Según los antecedentes personales de trastornos afectivos, la probabilidad de
recurrencias de nuevos episodios en el puerperio será (22):
• Depresión mayor: 30%
• Depresión puerperal previa: 50%
• Trastorno bipolar: 20 – 50%
• Psicosis puerperal previa: 70%
La época puerperal resulta, evidentemente, un tiempo en el que las pacientes con
trastornos afectivos podrán recibir un tratamiento psicofarmacológico según la patología
7

8. presente. Antes de profundizar en este tema nos detendremos en los dos factores más
importantes con respecto a la farmacología en este período: las particularidades de la
lactancia materna y del recién nacido.
Lactancia materna:
Existe consenso en considerarla la mejor forma de alimentación del lactante, por una
diversidad de factores:
a) es la fórmula nutricional más completa y la más accesible para el niño,
b) es la manera más económica de alimentar al recién nacido, y que no requiere de
preparación ni de esterilización previa,
c) aporta factores inmunológicos (células e inmunoglobulinas) que juegan un importante
papel en la protección del recién nacido en una etapa de la vida en la que las
infecciones pueden ser muy peligrosas
d) al comparar niños alimentados a pecho con niños alimentados con leche de fórmula
preparada, se ve que en los primeros se reduce la tasa de mortalidad, es
significativamente menor el número de hospitalizaciones por infecciones graves como
así también del número de infecciones de vías aéreas superiores u otitis (12)
e) fortalece el vínculo madre - hijo, generando innumerables sensaciones placenteras y
una comunicación única entre ambos, estimulando el neurodesarrollo del bebé.
Para las madres la lactancia también ofrece ciertas ventajas:
a) disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de cáncer de mama en premenopáusicas,
b) se asocia a una menor incidencia de obesidad y osteoporosis, y
c) propicia un descenso ponderal más rápido,
d) muchas madres se sienten plenas al poder alimentar naturalmente a su bebé, y
manifiestan su anhelo de hacerlo por un tiempo prolongado (12,17,20).
Sin embargo, lo que podría resultar ideal para muchas mujeres no lo será tanto para
otras, que estén atravesando un momento particularmente disruptivo como lo son la
depresión o la manía. En este sentido es que cada caso requiere de una evaluación
particular sobre las ventajas o desventajas de mantener o suspender la lactancia, y un
trabajo importante con la madre y la familia.
Todos los psicofármacos se excretan en leche materna, en distinto grado. Se observa una
gran disparidad en cuanto a la metodología utilizada en los trabajos científicos que
evalúan el pasaje de los psicofármacos a la leche materna, dificultando su comparación.
Será necesario tomar en consideración diferentes factores propios de cada droga que
condicionan la excreción láctea (12):
a) Características de la absorción.
b) Pico plasmático esperado.
c) Vida media de la droga.
d) Peso molecular.
e) Liposolubilidad.
f) Unión a proteínas plasmáticas.
También cobran importancia las características propias de la leche materna:
a) El calostro es rico en proteínas, y durante esta etapa se produce un mayor pasaje de
drogas por la mayor permeabilidad de la membrana del epitelio alveolar mamario.
8

9. b) La leche materna presenta diferente composición lipídica, siendo mayor en la segunda
leche (segunda mitad de la mamada), en la cual se favorece el pasaje de drogas muy
liposolubles.
c) El ph es más ácido que el del plasma (ph leche: 6,8), hecho que favorece el
atrapamiento iónico de las drogas básicas.
La excreción por leche materna, si bien en términos cuantitativos es poco importante,
adquiere relevancia tomando en cuenta las particularidades de la farmacocinética del
recién nacido, y la posibilidad de generar síntomas de toxicidad en el lactante.
Farmacocinética del recién nacido:
Con respecto a los diversos parámetros farmacocinéticos en el recién nacido, se puede
evidenciar la presencia de (7,8,12,33):
ph gástrico mayor.
enlentecimiento de la motilidad intestinal.
mayor permeabilidad tisular, con lo cual la absorción de drogas es mayor.
menor fracción de droga unida a proteínas, aumentando así la fracción de droga libre.
sistema metabólico inmaduro (al nacimiento 20% de los niveles del adulto).
filtrado glomerular más lento.
secreción tubular renal más lenta.
De esta manera la modificación observada en los parámetros farmacocinéticos del recién
nacido determinará mayores concentraciones plasmáticas de las drogas como así la
prolongación de la vida media de las mismas.
Por lo tanto, por los factores antes mencionados, en el caso de prescribir un psicofármaco
a una mujer que se encuentre en período de lactancia será absolutamente necesario un
control clínico minucioso y frecuente del recién nacido para controlar el desarrollo de un
proceso evolutivo normal. En el caso de detectar fenómenos de toxicidad atribuibles a la
droga prescripta, ésta deberá suspenderse inmediatamente.
Postpartum blues:
También llamados “Maternity blues” o “Blues” aluden a la reacción que se observa en la
mayoría de las mujeres (prevalencia entre 50 – 85%) durante las dos primeras semanas
posteriores al parto (18). Comienza en los primeros días alcanzando un pico de intensidad
entre el 4º y 5º día. Generalmente es un cuadro benigno y transitorio, aunque hasta el
20% pueden evolucionar a un episodio depresivo mayor. Entre los síntomas se incluyen:
irritabilidad, labilidad afectiva, gran tendencia al llanto, alteraciones del sueño y del
apetito, excesiva susceptibilidad a las críticas (18,20,22). En la mayoría de los casos
revierte espontáneamente alrededor de la segunda semana. No requiere tratamiento
farmacológico (18,20,21,22,25).
Depresión puerperal:
La depresión puerperal se describe con las mismas características clínicas que un
episodio depresivo mayor, con inicio en el puerperio (generalmente en las primeras 4
semanas posteriores al parto), teniendo mayor relevancia los síntomas de ansiedad y los
pensamientos obsesivos. Es un cuadro muy disruptivo ya que no es lo que socialmente se
espera de una mujer que acaba de ser madre, situación que contribuye al incremento de
la culpa y el autorreproche. Su prevalencia es del 10 al 22% (22).
Con respecto a la etiología de la depresión puerperal, ésta permanece incierta. La teoría
hormonal (por la brusca caída del nivel plasmático de estrógenos que ocurre
inmediatamente después del parto) postula que las mujeres que desarrollan una
9

10. depresión puerperal tendrían distinta sensibilidad a la acción neuromoduladora de las
hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) a nivel del sistema nervioso
central (20,24,25). Esta hipótesis sustenta los trabajos de investigación en los que se
utiliza estradiol como tratamiento y prevención de la depresión puerperal, aunque todavía
sin resultados concluyentes (1,2,6). Otra línea de investigación es la que vincula al eje
tiroideo, ya que se detecta en las mujeres puérperas una mayor prevalencia de tiroiditis
autoinmunes que en la población general (3).
Los factores de riesgo de depresión puerperal se enumeran a continuación (2,3):
• Antecedente personal o familiar de depresión mayor.
• Antecedente de depresión puerperal.
• Presencia de síntomas depresivos durante el embarazo.
• Medio sociofamiliar conflictivo.
• Embarazo no deseado.
• Breve intervalo entre embarazos.
• Eventos de vida negativos recientes.
• Características del recién nacido: irritabilidad marcada, llanto frecuente,
complicaciones médicas frecuentes.
El tratamiento de la depresión puerperal debe realizarse sin demoras, una vez efectuado
el diagnóstico, y habitualmente implica la terapia psicofarmacológica. Sólo en casos leves
ésta estaría descartada. La depresión durante el puerperio conlleva notables déficits en el
normal establecimiento del vínculo madre – hijo, con el importante perjuicio a largo plazo
que esto puede generar (29).
Todos los antidepresivos se excretan en leche materna, en bajas concentraciones.
Generalmente son bien tolerados por los niños de madres medicadas, siendo baja la
incidencia de reacciones adversas atribuibles al antidepresivo. La elección del agente en
particular se hace siguiendo las mismas pautas que para el tratamiento de la depresión en
general, haciendo hincapié en la buena respuesta previa y el perfil de reacciones
adversas. Los fármacos antidepresivos son compatibles con la lactancia materna, pero la
decisión de mantener o suspender la lactancia deberá realizarse en cada caso
particularmente tomando en cuenta la gravedad de la depresión, y el deseo de
amamantar de la madre y la familia (relación riesgo - beneficio).
Las drogas de primera línea son los antidepresivos, y entre ellos se prefieren los ISRS
(sertralina, paroxetina y fluoxetina), a dosis plenas, y con la misma duración de
tratamiento que en un episodio depresivo mayor (2,8). Los antidepresivos tricíclicos se
mantienen en una segunda línea de tratamiento, ya que se asocian más frecuentemente
con sedación excesiva y efectos adversos anticolinérgicos. Entre los ISRS, la fluoxetina,
al tener la vida media más larga, tiene el potencial de generar más acumulación (en la
madre y el lactante). Su uso ha sido vinculado con la aparición de cólicos, diarrea e
irritabilidad en los niños. En trabajos de investigación, como se mencionó anteriormente,
existen reportes de eficacia del tratamiento de la depresión puerperal con estrógenos
(1,2,6).
Trastorno bipolar:
El puerperio es una época de gran vulnerabilidad para las mujeres bipolares, alcanzando
una probabilidad de recurrencia de un nuevo episodio del 20 al 50% (22). La profilaxis con
un estabilizador del ánimo reduce este porcentaje a 10% (12). Las características clínicas
del episodio variarán de acuerdo al patrón de cada paciente, pero es importante recordar
10

11. que los episodios maníacos en el puerperio suelen presentarse con síntomas psicóticos
muy floridos adoptando la forma de una psicosis puerperal.
Con respecto a las drogas antirrecurrenciales, el litio resulta de difícil manejo en una
mujer que amamanta, prefiriéndose el uso de ácido valproico y carbamazepina.
El litio alcanza altas concentraciones en leche materna, llegando al 40-50% de la
concentración plasmática materna. Requiere el monitoreo de los niveles plasmáticos de
litio en la madre y en el recién nacido, como así también el control de ambos a través del
ionograma, la función renal y la función tiroidea (o sea el monitoreo presupone exponer al
niño a frecuentes técnicas invasivas). Hay que controlar estrechamente la aparición de
síntomas de toxicidad por litio en el lactante, conjuntamente con el pediatra y la familia, lo
que implica la tarea de psicoeducación de los padres, y la necesidad de contar con una
familia continente. Otro dato clínico de relevancia es el nivel de hidratación del recién
nacido, ya que pequeños cambios producidos por ejemplo por la fiebre pueden alterar la
litemia, generando valores tóxicos. Además es preciso recordar que los medicamentos
habitualmente prescriptos a los bebés, como el ibuprofeno, pueden interactuar con el litio
aumentando la litemia. Como consecuencia de todas estas variables mencionadas, la
Academia Americana de Pediatría recomienda suspender la lactancia ante la necesidad
de medicar con litio a una mujer puérpera, (4,7,11,12,13,21). Algunos autores sugieren el
tratamiento preventivo de las recurrencias en el puerperio, iniciando el litio en las primeras
48 horas post parto en mujeres con antecedentes claros de trastorno bipolar severo con
episodios puerperales (22).
El ácido valproico y la carbamazepina, si bien son drogas compatibles con la lactancia
materna (según la Academia Americana de Pediatría), no están exentas de riesgos para
el recién nacido.
El ácido valproico tiene un bajo pasaje a leche materna, llegando hasta un 10% de la
concentración plasmática materna. Generalmente es bien tolerado, aunque merece
destacarse que existen reportes de reacciones adversas de gravedad en niños
amamantados cuyas madres recibían ácido valproico, como anemia y trombocitopenia
reversibles luego de la suspensión del fármaco. A su vez, el riesgo de hepatotoxicidad
fatal por ácido valproico es mayor en menores de 2 años.
Con respecto a la carbamazepina, los niveles en leche alcanzados son más variables, con
un rango que oscila entre el 7 al 95% de los niveles plasmáticos de la madre. Su uso se
ha asociado al desarrollo de hepatitis colestática e insuficiencia hepática reversibles luego
del retiro de la carbamazepina.
La prescripción de estas drogas a madres que amamantan lleva aparejada la necesidad
de un adecuado monitoreo de los niveles plasmáticos, de la función hepática y la
realización de un hemograma de manera periódica a la madre y al niño (7,8,10,12,28).
Psicosis puerperal:
La psicosis puerperal es un cuadro grave, que generalmente requiere la internación de la
paciente, con una prevalencia del 0,1% (18,21). Habitualmente el comienzo del cuadro es
abrupto, en los primeros días posteriores al parto. Dentro del cortejo sintomático se
describe: inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas y
desorganización importante, ideas delirantes y alucinaciones que pueden involucrar al
bebé, y estados confusionales (21,22).
Este síndrome es bastante polimorfo, y si bien puede corresponder a la descompensación
de una paciente esquizofrénica, también conviene tener en cuenta que puede ser la
manera de presentación de un episodio maníaco en una paciente bipolar, con las
consecuencias que esta consideración presupone en el tratamiento farmacológico. Al
11

12. plantearse como una emergencia médica, el tratamiento debe ser agresivo, ya que puede
acarrear secuelas imborrables en el vínculo madre - hijo (1,8,21,22).
Conclusiones
Como vimos anteriormente, tanto el embarazo como el puerperio representan tiempos
críticos para las pacientes con patología afectiva. El tratamiento farmacológico de tales
pacientes resulta un desafío importante en la práctica de la clínica psiquiátrica, siendo
imprescindible el trabajo psicoeducacional con la paciente y su familia para optimizar los
resultados. Por otro lado, la constitución de un equipo inetrdisciplinario con el obstetra y el
pediatra también redunda en un beneficio para la paciente y su hijo.
En cada caso habrá que evaluar la relación riesgo - beneficio entre una alternativa
terapéutica u otra; pero recordando siempre que ninguna decisión en este campo está
exenta de riesgos.
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