1. Trastornos por usoabordar la
Formas reales de de
sustanciasdual
patología y patología dual
Vicente García Vicent
Vicente García Vicent
Psiquiatra, especialista en adicciones
Psiquiatra, especialista en adicciones
I JORNADAS SOBRE de la CT “Hacienda deEN MÁLAGA
Director TRASTORNO BIPOLAR Toros”
“De la Luz a la Oscuridad”
Centro Cívico, 30 de Octubre de 2008

2. INDICE
Trastornos por Uso de Sustancias (TUS).
Patología dual: el gran reto de la Psiquiatría
actual.
¿Por qué tenemos estas cifras?
Repercusiones: las adicciones son la mayor
complicación de los trastornos psiquiátricos y
viceversa.
Dios mío, ¿y qué hacemos?

3. Trastornos por uso de
sustancias (TUS)
Conceptos básicos

4. Características
de la conducta adictiva
1) Consumo repetitivo
2) Consumo por encima del deseado, con
notable dificultad para restringirlo
3) Precipitado por estímulos asociados

5. ¿Hereditaria o adquirida?
Las adicciones son conductas adquiridas por
aprendizaje asociativo. Por lo tanto:
Todos estamos predispuestos
Pero no todos por igual (vulnerabilidad)

6. La adictividad depende de:
1. La sustancia
2. El individuo
3. Las circunstancias

9. Dependencia vs consumo regular
Entonces, ¿cómo sé si soy dependiente?
Intenta dejarlo …
Lo dejas y tienes una recaída (vuelta rápida al
consumo previo).
El nivel de adicción es el nivel de dificultad para
dejar la conducta adictiva. Suelen tener más
dificultad para dejarlo los que consumen
menos, porque cada dosis es más reforzadora.

10. Estrategias terapéuticas
La prevalencia del consumo de sustancias
juntamente con la ausencia de tratamientos
claramente eficaces para conseguir la
abstinencia han incrementado el interés y la
búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas.
Esto ha llevado a pasar por diferentes hipótesis
teóricas que han condicionado el abordaje de
estas patologías en las diferentes épocas.

11. El “circuito de recompensa”
Todas las
drogas
activan este
circuito al
liberar
dopamina

12. El síndrome de abstinencia
Es la causa más frecuente de recaídas, la peor
soportada por el paciente y la que de poder ser
controlada, incrementaría enormemente las
posibilidades del adicto de mantenerse
abstinente a lo largo del tiempo.

13. La terapia motivacional (1991)
El adicto no consume por que “le gusta”, para obtener
una recompensa en el sentido mas operante de la
psicología conductual,
ni por que “lo necesita” cada vez que aparece el
síndrome de abstinencia por retirada o condicionado
según los principios del condicionamiento mas clásico
Pavloviano.
En esta aproximación teórica, el paciente consume por
que “quiere”, a pesar de las múltiples consecuencias no
deseadas y lo hace de forma independiente al placer o
a la recompensa.

14. Consecuencias
El adicto pasará de un estado de consumo a la
abstinencia cuando de forma individual y por motivos
personales y propios quiera hacerlo. El cambio esta
ligado a la voluntad y al deseo de cambio del propio
individuo.
La "falta de motivación" es un reto en las habilidades
terapéuticas del clínico, no una falta de la que culpar a
los pacientes adictos.

15. La entrevista motivacional:
Principios generales
Expresar La aceptación del adicto facilita el cambio de conducta, por
empatía lo que es fundamental crear un clima de colaboración.
Crear la … entre las consecuencias de seguir con la conducta y las
discrepancia razones para dejarla, siendo el adicto el que debe
presentar sus propias razones para el abandono.
Evitar la La aparición de resistencias nos indica que debemos
discusión cambiar las estrategias que se han estado utilizando.
Darle un giro a El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la
la resistencia conducta adictiva, sin imposiciones.
Fomentar la La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor
autoeficacia motivacional importante.

22. La Patología Dual
El gran reto de la Psiquiatría actual

23. Conceptos generales
La patología dual es un tipo “especial” de comorbilidad
psiquiátrica donde al menos uno de los trastornos está
relacionado con el uso de sustancias,
Los trastornos, independientes o no, son
necesariamente interactivos,
y en virtud de esta interacción generan una realidad
clínica nueva distinta a las dos patologías por separado,
que precisa un tratamiento simultáneo mediante la
elaboración de un programa específico.

24. Epidemiología
Según el estudio ECA (1990) la frecuencia de
trastornos mentales en adictos es del 53%, aunque el
85-93% tendrán alguna alteración psiquiátrica a lo largo
de su vida. Las más frecuentes son la depresión mayor
y los trastornos de la personalidad. Entre los bipolares
el 81,6% eran alcohólicos...
La Asociación Psiquiátrica Americana calcula que en el
año 2010 el 72% de los pacientes psiquiátricos tendrán
algún problema adictivo, y el 90% de los adictos
presentarán además algún diagnóstico psiquiátrico.

25. ¿Cada vez hay más patología dual?
No, lo que pasa es que se diagnostica más y mejor:
Cada vez hay mayores conocimientos científicos y mejores instrumentos
de diagnóstico y tratamiento.
Mayor concienciación y formación de los profesionales.
Mayor accesibilidad de los recursos de tratamiento.
Sí, por el cambio en los tipos de sustancias consumidas: ↑ de
cannabis, cocaína y drogas de diseño (más psicopatógenas)
y además hay mayor consumo de sustancias:
En los jóvenes, porque ha disminuido la percepción de riesgo y ha
aumentado la disponibilidad percibida (OED, 2004)
En los duales más graves, el mayor énfasis en el tratamiento comunitario,
la mayor accesibilidad de las sustancias y la mejoría con su uso de los
efectos secundarios de los tratamientos.

27. ¿Por qué tenemos estas cifras?
Mecanismos de asociación: hipótesis

28. Mecanismos de asociación
Hipótesis: aparición casual
Trastornos
Adicción
mentales

29. Mecanismos de asociación
Hipótesis: automedicación
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales

30. Mecanismos de asociación
Hipótesis: neurotoxicidad
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC

31. Mecanismos de asociación
La “hipótesis unitaria”
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Vulnerabilidad
común

32. Mecanismos de asociación
Hipótesis: genética
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Genética:
DRD2, DRD1 Vulnerabilidad
común

33. Mecanismos de asociación
Hipótesis: alteración del desarrollo
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Genética:
DRD2, DRD1 Vulnerabilidad
común
Desarrollo:
- Problemas infantiles
- Factores familiares (tipo
de relaciones, modelado…)
- Influencia de los iguales

34. Mecanismos de asociación
Hipótesis: factores sociales
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Genética:
DRD2, DRD1 Vulnerabilidad
común
Desarrollo:
- Problemas infantiles
Factores sociales:
- Factores familiares (tipo
- Baja educación
de relaciones, modelado…)
- Pobreza
- Influencia de los iguales
- Desempleo …

35. Mecanismos de asociación
Hipótesis: factores psicológicos
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Factores psicológicos
Genética: - Anhedonia
DRD2, DRD1 Vulnerabilidad - Limitaciones cognitivas
- Menor presión social
común
Desarrollo:
- Problemas infantiles
Factores sociales:
- Factores familiares (tipo
- Baja educación
de relaciones, modelado…)
- Pobreza
- Influencia de los iguales
- Desempleo …

36. Mecanismos de asociación
Hipótesis: otra comorbilidad
Afrontamiento
↑ Rendimiento
Manejo del estrés
Trastornos Efectos secundarios
Adicción
mentales Droga altera SNC
Factores psicológicos
- Anhedonia
Genética: - Limitaciones cognitivas
DRD2, DRD1 Vulnerabilidad - Menor presión social
común
Desarrollo: Otros trastornos
- Problemas infantiles psiquiátricos
- Factores familiares (tipo Factores sociales: predisponentes:
de relaciones, modelado …) - Baja educación - TP, depresión, ansiedad
- Influencia de los iguales - Pobreza - Otros TUS …
- Desempleo …

37. Lo más probable es esto
TM causa
adicción
Genética Adicción causa TM
FACTORES
MEDIOAMBIENTALES

38. Repercusiones de la comorbilidad

39. Repercusiones de la adicción en la
clínica psiquiátrica
1. La dependencia de drogas puede provocar
presentaciones clínicas atípicas, asemejando las
psicosis a las enfermedades afectivas (cocaína) o a
trastornos de personalidad (opiáceos).
2. El consumo de estimulantes, cannabis o alcohol
reactiva los síntomas psicóticos e incrementa los
trastornos de conducta y agresividad, provocando un
mayor grado de incumplimiento terapéutico y un
aumento del número de hospitalizaciones.

40. Repercusiones de la adicción en la
clínica psiquiátrica
3. Los pacientes psiquiátricos son muy sensibles a los
efectos desorganizadores de las drogas y manifiestan
síntomas sustanciales incluso con pequeñas
cantidades de alcohol, marihuana y estimulantes.
4. La presencia de una dependencia de sustancias
suele influir en una edad de comienzo del trastorno
mental más precoz, y una aparición más brusca del
cuadro con síntomas más prominentes. Esto se ve
hasta con el consumo de tabaco.

41. Repercusiones de la clínica
psiquiátrica en la adicción
Los pacientes duales presentan más problemas de
adaptación social, más problemas laborales y
legales, mayor frecuencia de conductas de
vagabundeo, violencia, autolesiones, infección por
VIH, suicidio y mortalidad temprana. La mayor
dificultad para iniciar la abstinencia y la mayor
severidad de las recaídas hacen que consuman más
recursos, reingresen más y realicen un peor
seguimiento ambulatorio de ambas patologías.

42. Dios mío, ¿y qué hacemos?

43. Lo primero no agobiarnos
Hoy en día ya sabemos algunas cosas:
Ignorar el problema no hace que se solucione.
Mandar el paciente a otro sitio no evita que
vuelva, y casi siempre peor.
Forzar las cosas sólo sirve para empeorar la
situación, es mejor dialogar y negociar.
Los pacientes no son culpables de estar
enfermos, pero sí responsables de colaborar
con el tratamiento.

44. ¿Qué podemos hacer?
Formarnos y formar a todos lo recursos implicados: AP,
SS.SS., asociaciones, servicios jurídicos, etc.
Protocolizar las actuaciones y establecer modelos de
gestión compartida y de coordinación técnica y
evaluarlos: Protocolo andaluz, procesos asistenciales…
Eliminar los criterios de exclusión formales e informales
para el acceso en ambas redes.
Optimizar los tratamientos: los modelos integrados
Crear canales de comunicación interdisciplinares para
compartir información, investigar, resolver dudas…: la
Asociación Española de Patología Dual.
Investigar: la experiencia de Marbella Solidaria.

45. El Protocolo Andaluz:
planteamiento del problema
La Consejería de Asuntos Sociales y la de Salud de la
Junta de Andalucía presentaron en 2002 un Protocolo
de actuación conjunta entre Equipos de Salud Mental
de Distrito y Centros de Tratamiento Ambulatorio de
Drogodependencias.
En él se reflejan las dificultades de coordinación entre
ambas redes asistenciales, básicamente en relación a
la desconfianza entre profesionales, la inadecuada
derivación de pacientes entre los dispositivos por el
desconocimiento mutuo (incluyendo Atención
Primaria), lo que en definitiva repercute en la deficiente
respuesta ofrecida a los pacientes duales.

46. El Protocolo Andaluz: soluciones
En dicho protocolo se defiende el tratamiento
integrado, frente al secuencial o el paralelo, como el
tratamiento ideal, que combinaría estrategias
terapéuticas dirigidas a ambos trastornos desde un
único equipo terapéutico competente para el
tratamiento de ambas patologías.
Como alternativa adaptada a la realidad del sistema
español se propone la designación de profesionales de
referencia con conocimientos de ambas patologías en
cada centro, que centralicen estos pacientes.
Propone también aplicar la tipología dimensional de
Ries para “repartirse” los casos, destacando que los
más graves “no deben absorbernos la atención”.

47. Mapa de procesos asistenciales
del SAS: ¿qué hacer ante la PD?
La valoración debe comenzar tan pronto como sea posible,
sin la incorporación de innecesarios periodos de espera o
abstinencia, y sin exigir la estabilización psiquiátrica.
Las adicciones y los TMG son crónicos y recidivantes, y
deben ser abordados desde una perspectiva longitudinal
en la que se da el máximo valor a las relaciones
continuadas con el equipo, independientemente de la
participación en programas específicos.
Los casos que reciban tratamiento en ambas redes
deberán ser objeto de un plan terapéutico conjunto
elaborado en sesiones clínicas o mediante interconsultas
escritas o telefónicas. En estos casos se designará un
terapeuta de referencia de cada red, que deberá coordinar
las intervenciones.

48. En la práctica real por lo menos
hay que:
1. Descartar siempre adicción en pacientes psiquiátricos
y patología psiquiátrica en adictos,
2. sobre todo ante cuadros resistentes, una vez
asegurado el cumplimiento,
3. no sólo en fase aguda, si no también en la evaluación
longitudinal de la patología,
4. manteniendo una postura inicial flexible respecto al
diagnóstico, porque:
La intoxicación y la abstinencia pueden imitar a casi cualquier trastorno.
Es peligroso identificar una sustancia como factor etiológico de un trastorno y
olvidar el posible papel desempeñado por un TCE u otra enfermedad médica.
A veces el diagnóstico no se revisa y queda como definitivo.

49. Si hay dudas…
1. Optimizar la fiabilidad de la información obtenida del
paciente (“self reports”):
Reentrevistarle cuando esté desintoxicado y tranquilo.
Fomentar la alianza terapéutica y la motivación (¡ojo a la
contratransferencia!)
Aclarar los temores sobre la confidencialidad y las posibles
consecuencias de reconocer un uso de sustancias.
2. Obtener información de otras fuentes
3. Periodos amplios de observación
4. Personal entrenado
5. Emplear instrumentos diagnósticos estructurados o
semiestructurados.

50. Si confirmamos la presencia de
Patología Dual
1. No es adecuado en la práctica considerar un
diagnóstico como primario, ya que se corre el
riesgo de no valorar y tratar el secundario.
2. El tratamiento debe empezar por el de la
dependencia, si el trastorno psiquiátrico no está
en fase aguda, ya que la mayoría de las
intervenciones, incluidas las farmacológicas,
suelen ser ineficaces si persiste el consumo.
3. El objetivo terapéutico no es obligatoriamente la
abstinencia total, sino la reducción de riesgos y la
retención al programa, que se asocia a menor
consumo y complicaciones médicas, mejora del
funcionamiento social y familiar, y con ello incide
en la disminución de suicidio y muerte violenta.

51. Si confirmamos la presencia de
Patología Dual
5. Los pacientes con PD tienen dificultades para
encontrar su lugar de tratamiento y para integrarse y
cumplir las normas de los recursos habituales, por lo
que precisan que se diseñen programas específicos
y flexibles.
6. Estemos en la Red que estemos debemos iniciar de
inmediato la relación terapéutica y, tras realizar la
valoración y el plan de tratamiento establecer una
coordinación telefónica con los recursos oportunos
en función de las prioridades que establezcamos. El
profesional que recibe la demanda debería ejercer
así de “terapeuta de referencia” del caso y coordinar
el tratamiento con las otras redes, propiciando
reuniones colaborativas en caso necesario.

52. Además de dar fármacos hay que
Realizar el ajuste ambiental si hay acontecimientos
vitales estresantes
Potenciar la adherencia terapéutica
Potenciar el soporte social
Mejorar el ajuste familiar
Regular las rutinas diarias
Instaurar estrategias de afrontamiento
Etc, etc…

53. Todas la estrategias terapéuticas
deben incluir al paciente y la familia
En fase aguda: construir alianza terapéutica.
Comprensión de la enfermedad y de la necesidad del tto.
Desestigmatización y aceptación de la enfermedad.
En fase de estabilización: trabajar la adaptación y el
afrontamiento a la enfermedad y psicoeducación.
Identificación de desencadenantes y síntomas prodrómicos.
Planificación de estrategias de afrontamiento ante recaídas.
En el mantenimiento: hacer frente a temores y entrenar
habilidades de comunicación y resolución de problemas.
Prevención y manejo del estrés familiar.
Fomento del bienestar y de la calidad de vida.

54. Modelos integrados (años 80)
Son modelos dinámicos, que emplean la captación
asertiva, y proporcionan intervenciones terapéuticas
continuadas durante largos periodos (meses o años) y
estimulación para que adquieran las habilidades
necesarias para sobrellevar ambas enfermedades y
conseguir objetivos funcionales.
Combinan el manejo individualizado de casos con las
intervenciones en grupo, y predomina el apoyo, la
psicoeducación y la práctica de habilidades.
Guardia considera necesaria además la hospitalización
inicial para desintoxicación y parcial durante el
seguimiento, determinaciones de drogas en orina,
cobertura psicofarmacológica, técnicas cognitivo-
conductuales, grupos de prevención de recaídas y
multifamiliares.

55. Modelos integrados: la terapia grupal
La terapia grupal es un componente fundamental en
los tratamientos integrados.
Hay que tener en cuenta los déficits cognitivos de los
pacientes y su tolerancia limitada al estrés (no
confrontar), regulando la frecuencia y duración de las
sesiones en función de su capacidad de atención.
Los grupos han de ser más pequeños que los
habituales de adicciones y mantenerse estructurados.
En los grupos se fomenta el cumplimiento del
tratamiento psicofarmacológico, se discute sobre los
puntos de vista sobre el consumo, se evitan de las
actitudes de reproche sobre los consumidores activos,
aunque con límites respecto a acudir intoxicados al
grupo, y se exige motivación para dejar de consumir.

56. Modelos integrados:
variantes y eficiencia
Hay muchas variantes. P. ej. para pacientes duales
graves que no admiten la necesidad de tratamiento
para el TUS se han empleado con éxito modelos
basados en la preparación para el cambio, como el
modelo de las 4 fases (Osher, 1989), que incluye
estrategias motivacionales para cada una de las
mismas (compromiso, persuasión, tratamiento activo
y prevención de recaídas).
Los modelos integrados, aunque costosos porque
precisan equipos multidisciplinares bien formados y
coordinados, son rentables a medio plazo, por su
eficacia demostrada y por la estabilización y
contención de pacientes que consumen muchos
recursos asistenciales.

57. La Asociación Española de
Patología Dual (AEPD)
Surge en el año 2005 de la necesidad de un espacio
común para los profesionales de distinta formación que
trabajan en los lugares donde encontramos a pacientes
con PD, tratando de superar antiguas barreras,
jerarquías y suspicacias.
Independiente de los intereses políticos de las
administraciones sanitarias, de los intereses comerciales
de la industria y de las legítimas reivindicaciones
profesionales.
Pretende constituirse en un punto de referencia nacional
e internacional en PD, para asesorar, formar y dar
soporte a las inquietudes y proyectos investigadores,
clínicos, docentes, etc.
Su primer objetivo es medir la prevalencia de PD.

58. En la Fundación Marbella Solidaria:
Otros tóxicos Trastorno del
(18%) sueño (5%)
Disfuncion
sexual (3%)
Otros (11%)
Trastorno
afectivo
(39%) Trastorno de la
personalidad
Sin (9%)
trastorno
Con
mental Psicosis (15%)
trastorno
53%
mental
47%

59. MS (2005) n=260 (35%):
24,2% en ambulatorio, 80% en CT

60. CT Ambulatorio TOTALES
Esquizofrenia 33 (10) 21 (9) 54 (19)
T. Bipolar 18 (13) 11 (6) 29 (19)
Depresión 29 (15) 24 (15) 51 (30)
Otras psicosis 18 (10) 19 (14) 37 (24)
TLP 25 (18) 16 (14) 41 (32)
Otros TP 25 (23) 11 (10) 36 (33)
Ansiedad 16 (10) 16 (11) 32 (21)
Alimentarios 10 (4) 12 (4) 22 (8)
Orgánicos 7 (2) 13 (5) 7 (2)
TDAH 7 (7) 4 (4) 11 (11)
TOTALES 188 (113) 157 (92) 345 (205)
No duales 384 2120 2504
Total pacientes 572 2277 2849