1. Artículos de Revisión
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Enfermedad bipolar en la mujer en edad fértil
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Bipolar disease in women during fertile age
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EDUARDO CORREA DONOSO1, JUAN CARLOS MARTÍNEZ2, FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC3, DANIELA URIBE4
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Forma de citar: Correa E1, Martínez JC2, Ivanovic-Zuvic F3, Uribe D4. Enfermedad bipolar en la mujer en edad fértil. Rev CES Med 2006; 20 (2):35-52
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RESUMEN
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D
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urante la adolescencia, la mujer se hace particularmente vulnerable a los trastornos del
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ánimo, estimándose que un 20 % de las mujeres entre 15 y 24 años desarrollan un
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episodio depresivo mayor, el doble de lo observado en el sexo masculino. Las enfermedades del ánimo
○
○
de inicio temprano en la vida, se asocian con un curso más severo y ominoso; estando las mujeres más
○
○
expuestas a presentar enfermedades médicas como trastornos tiroideos y obesidad, abuso de sustan-
○
cias, trastornos de ansiedad y de la alimentación, entre las patologías psiquiátricas. Particularmente
○
○
la enfermedad bipolar por su curso tórpido, fásico, recurrente e imprevisible, precisa de una interven-
○
○
ción precoz y sostenida a lo largo del tiempo, que tenga como objetivo próximo alcanzar y mantener la
○
○
eutimia y lograr que cuando la joven tome la decisión de embarazarse pueda hacerlo con el menor
○
riesgo posible de recidiva.
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Se presenta una revisión de los fármacos más utilizados como parte del arsenal terapéutico de la
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enfermedad bipolar, con diversas consideraciones relacionadas al embarazo, parto y lactancia.
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1
Psiquiatra. Profesor Asistente de Psiquiatría, Unidad de trastornos bipolares Clínica Psiquiatrica Universidad de Chile y Jefe Departamento de
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Psiquiatría y Salud Mental Clínica Reñaca, Viña del mar. E-mail: ecorrea@redclinicauchile.cl
○
2
Psiquiatra, Unidad de adolescencia del Hospital Naval “A.Nef” Viña del Mar Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Clínica Reñaca, Viña
○
del mar
○
3
Psiquiatra, Jefe Unidad de Trastornos Bipolares, Profesor Asociado de Psiquiatría Clínica Psiquiátrica Universitaria Universidad de Chile.
○
4
Estudiante de medicina de la Universidad Andrés Bello de Santiago de Chile.
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Recibido: 24 agosto / 2006. Revisado: 15 septiembre / 2006. Aceptado: 30 octubre / 2006.
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2. PALABRAS CLAVE ambos sexos, constituyendo la menarquia -inicio
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○
de la pubertad- el hito que define el incremento de
○
○
los trastornos depresivos, manteniéndose elevada
○
Trastorno bipolar
○
durante toda la vida fértil de la mujer. Si bien la
○
Género prevalencia de los trastornos del ánimo en la ado-
○
○
lescencia no está bien definida, Kessler y cols. se-
○
Embarazo
○
ñalan que un 20 % de las mujeres entre 15 y 24
○
Lactancia
○
años desarrollan un episodio depresivo mayor, el
○
○
doble de lo observado en el sexo masculino. (2)
○
SUMMARY
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○
Es sabido que la prevalencia de una enfermedad
○
depende de los criterios de su definición así como
○
During teenage years, women are particularly vulnerable
○
de los métodos de evaluación utilizados. La sensi-
○
to mood disorders, with 20% of major depressive episodes
○
developed between ages 15 and 24 years old, which doubles bilidad y especificidad de los instrumentos utiliza-
○
○
the incidence observed in men. Early onset mood disorders dos para diagnosticar trastorno bipolar en la po-
○
○
are associated with a more severe and less favourable blación general nos parecen cuestionables, por lo
outcome, being women more exposed to medical diseases ○
○
○
que nos parece altamente probable que las tasas
such as obesity and thyroid gland disorders, substance abu- de depresión estén elevadas en desmedro de los
○
se, anxiety disorders and eating disorders. Bipolar disorder,
○
trastornos bipolares. Lo anterior es extensivo a la
○
with its torpid, phase-like, recurrent and unpredictable
○
clínica, particularmente en la enfermedad bipolar
○
course, demands an early and sustained intervention along
○
time, with the aim to fulfill and maintain euthimia and to del niño y adolescente, donde a menudo es mal
○
○
have a pregnancy whenever the young woman wants it, diagnosticada, (1) como trastorno depresivo ma-
○
○
without the risk of relapse. yor, trastornos adaptativos, de personalidad, an-
○
○
siosos y/o alteraciones conductuales. (2) Lo ante-
○
It is presented a review of the most used medications for rior, fundamentado en el predominio de fases mix-
○
○
bipolar disorder, and the observations that have to be tas y ciclos ultradiana por sobre las expresiones clá-
○
considered related to pregnancy, birth and nursery.
○
sicas de la enfermedad bipolar. A esto se agrega la
○
○
sobreposición de síntomas característicos del défi-
○
KEY WORDS
○
cit atencional hiperactivo (DAH) y del trastorno
○
○
conductual (TC), que además se asocian en comor-
○
bilidad al Trastorno Bipolar (TB). (3)
○
Bipolar disorder
○
○
○
Gender issues Autores como Lewinshon y cols estudian la preva-
○
○
Pregnancy lencia de vida de TB en 1 700 adolescentes entre
○
○
14 y 18 años, encontrando que 0,9 % y 1,4 % cum-
○
Nursery
○
plen los principales criterios DSM IV para TB II y
○
ciclotimia respectivamente; y 5,7 % los criterios de
○
○
expresión fenotípica leve, que denominaron “the
○
INTRODUCCIÓN
○
core-positive group”, que incluía adolescentes con
○
○
períodos caracterizados por humor expansivo, irri-
○
○
Durante la adolescencia, la mujer se hace particu- table y elevado, siendo ubicados en el grupo de los
○
○
larmente vulnerable a los trastornos del ánimo, y TB no especificados (NOS). (4) Por su parte, Kessler
○
○
entre ellos, a la depresión mayor. (1) Hasta ese mo- y cols. comunican prevalencias de 25 % para TDM
○
mento de la vida, su prevalencia es similar para y de 2 % para TB I a fines de la adolescencia. (5)
○
○
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3. No sólo las características clínicas influyen en el a los 19,8 y 28,1 años respectivamente. Observan-
○
○
error diagnóstico, sino además el desconocimiento do con especial detalle el periodo de la adolescen-
○
y la incredibilidad de la existencia de TB a edades
○
cia, más mujeres que hombres señalan haber pre-
○
más tempranas. Por ejemplo, en Alemania, Meyer sentado el primer episodio antes de los 20 años,
○
○
y cols realizaron una encuesta a 251 psiquiatras, debutando principalmente con episodios depresi-
○
con una experiencia laboral aproximada de 17 años
○
vos. (14) Perlis y cols. analizan la edad de comienzo
○
y un promedio de 620 pacientes evaluados por año,
○
de los primeros 1 000 pacientes que participan del
○
encontrando que un 63,6 % de los psiquiatras ha- Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar
○
○
bía realizado alguna vez el diagnóstico de TB en ado- Disorder (STEP-BD), encontrando que la edad pro-
○
lescentes, prevaleciendo una relación inversamente
○
medio de los primeros síntomas es de 17,3 años,
○
proporcional entre el planteamiento diagnóstico de
○
iniciando la enfermedad una de cada cuatro perso-
○
bipolaridad y la edad del psiquiatra que realiza el
nas antes de los 13 años, mientras que un tercio lo
○
diagnóstico. (6)
○
hace entre los 13 y 18 años, por lo que el inicio
○
○
precoz de la enfermedad se observa en el 65 % de
○
Datos obtenidos del estudio ECA, hace más de dos
○
los pacientes. (15) Otro grupo, usando criterios diag-
décadas, han sido reanalizados recientemente por
○
nósticos más acotados para definir la primera fase,
○
Judd y Akiskal, sugiriendo que el TB tipo II es más
○
frecuente en mujeres que en hombres. (7) Consi- ○
○
comunica que uno de cada cuatro bipolares pre-
derando que las fases depresivas son más prolon- senta la enfermedad antes de los 20 años. (14)
○
○
gadas en este subgrupo que en el tipo I, no es ex-
○
En relación con la edad de inicio, la enfermedad
○
traño que las mujeres tengan una mayor probabili-
○
bipolar suele eclosionar más precozmente que lo
○
dad de ser diagnosticadas como unipolares, reci-
○
biendo antidepresivos (8,9) con los riesgos de ines- observado en la esquizofrenia, por lo que hoy en
○
○
tabilidad y viraje que esto implica. día, frente a la psicosis en una adolescente, siem-
○
pre se debe investigar un trastorno anímico. (16)
○
○
El inicio temprano en la vida se asocia con un cur-
○
○
so más severo y ominoso, caracterizado por fre- Ante un primer episodio psicótico, resulta difícil dis-
○
○
cuentes síntomas psicóticos, estados mixtos (EM), tinguir entre manía aguda y esquizofrenia; obstá-
○
mayor riesgo suicida, elevada comorbilidad con culo que se fundamenta con presencia de ideas bi-
○
○
cuadros del eje I y tendencia al curso tórpido y cró- zarras y autoreferentes, con alucinaciones incon-
○
○
nico, representado tanto por mas fases a lo largo gruentes con el estado de ánimo, abandono de si
○
de la vida, como por mayor número de días con
○
misma, del entorno social y marcada pérdida del
○
síntomas depresivos. (10,11) nivel premórbido, lo cual puede corresponder tan-
○
○
to a un estado mixto psicótico como a una
○
○
Además, las mujeres bipolares están más expues- esquizofrenia, provocando frecuentes, prolongados
○
tas a presentar enfermedades médicas como tras-
○
y muchas veces graves errores diagnósticos. Res-
○
tornos tiroideos y obesidad, además de abuso de
○
pecto a ésto, en otro texto, (17) hemos postulado
○
sustancias, trastornos de ansiedad y de la alimen- una máxima que busca disminuir el riesgo de error,
○
tación entre las patologías psiquiátricas. (12)
○
la que reza así: “Todo adolescente con un cuadro
○
○
psicótico agudo es bipolar mientras no se demues-
○
○
tre lo contrario”. En una adolescente psicótica al-
LA ADOLESCENTE
○
canzar un certero diagnóstico diferencial es indis-
○
○
pensable, por lo que se debe evitar inicialmente el
BIPOLAR
○
○
uso de agentes antipsicóticos que enmascaren el
○
○
cuadro clínico, entrevistar repetidamente a la en-
○
Dos estudios diferentes(13,14) han reportado que ferma, observar el curso circadiano de los sínto-
○
○
la edad promedio para la primera fase se presenta mas, proscribir el uso de antipsicóticos clásicos
○
○
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4. evitando así la impregnación neuroléptica y el con- • Tratamiento farmacológico
○
○
siguiente aplanamiento, obtener de los familiares la
○
○
máxima información posible y, si resulta necesario, Por tratarse de una enfermedad con un curso
○
examinar a la paciente junto con otros especialis- tórpido, fásico, recurrente, con una evolución na-
○
○
tas. tural imprevisible y donde la ausencia de un trata-
○
○
miento eficaz aumenta el peligro de llegar al mo-
○
Tratamiento de la adolescente
○
mento del primer embarazo con un alto número
○
○
de fases, es preciso postular una intervención pre-
○
• Intervención psicosocial coz, multifocal y sostenida a lo largo del tiempo,
○
○
que tenga como objetivo próximo alcanzar y man-
○
○
Quizás lo fundamental durante la adolescencia es tener la eutimia, evitando los síntomas subsindro-
○
enfrentar la negación y la resistencia tanto de la
○
máticos y como objetivo central lograr que cuando
○
paciente como de su familia al diagnóstico y al tra-
○
la joven tome la decisión de embarazarse, pueda
○
tamiento. La prevención de recaídas –uno de los hacerlo con el menor riesgo posible de recidiva.
○
objetivos más importantes en el manejo de la
○
○
bipolaridad- descansa en la adherencia al tratamien-
○
Del arsenal farmacológico disponible, escasos
○
to integral y en el cumplimiento de las pautas de
○
○
fármacos parecen brindar cierta seguridad en el
autocuidado, indispensables para sostener la esta- ○
bilidad. Lo anterior sólo se alcanza cuando se inte- manejo de la bipolar adolescente. Si bien los nive-
○
les plasmáticos deseables y las dosis a utilizar de-
○
gran las intervenciones psicosociales. (18)
○
ben ser similares a las indicadas en hombres y mu-
○
○
Trabajar con grupos de pares resulta un impacto jeres adultas, no es menos cierto que provocan sín-
○
○
positivo para las jóvenes; hemos observado así una tomas y efectos colaterales indeseables con alguna
○
○
mayor aceptación de la enfermedad. Esta modali- mayor frecuencia que en adultos, tema que se re-
○
visará más adelante. Algunas características parti-
○
dad genera un círculo virtuoso donde las alertas y
○
recomendaciones de autocuidado surgen del diá- culares tales como el alto riesgo de embarazo,
○
○
logo con los pares. sobrepeso, acné juvenil, ovario poliquístico y
○
○
otros, deben influir en la elección farmacológica del
○
○
Las intervenciones psicosociales deben extenderse clínico.
○
a la familia, pues la adherencia al tratamiento de-
○
○
penderá en gran medida de una estrecha alianza Carbonato de Litio
○
○
de ésta con las metas terapéuticas. (19)
○
○
Pese a un irracional e inexplicable descenso en su
○
La sexualidad y los aspectos reproductivos de la
○
uso, evaluando beneficios y perjuicios, nos parece
○
adolescente ocupan un lugar de particular impor-
○
que el carbonato de litio es un fármaco seguro y
○
tancia. Episodios hipomaníacos, maníacos o mix-
eficaz como estrategia de inicio en la mujer adoles-
○
tos se asocian con una exaltación de la impulsividad
○
cente. A su perfil de estabilizador de amplio espec-
○
sexual en ellas, pudiéndose observar un inusual in-
○
tro (estabilizando desde la exaltación e inhibición
○
terés por esta temática, la que se puede expresar
○
en conductas imprudentes y hasta promiscuas. de las funciones mentales comprometidas en el TB),
○
○
Este tema debe ser precozmente abordado por el se agrega su efecto antisuicida, (20-22) baja
○
teratogenia, buena tolerancia y escasos a modera-
○
psiquiatra y por la familia, procurando mostrar
○
dos efectos colaterales.
○
cómo cambios importantes o bruscos en esta esfe-
○
ra suele ser una expresión de enfermedad, debien-
○
○
do reforzar tanto la educación de los valores cultu- Dentro de sus limitantes está el aumento de peso
○
○
rales como el conocimiento de las formas médicas en pacientes que no son advertidas de un control
○
de evitar un embarazo. nutricional efectivo, lo que puede generar abando-
○
○
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5. no de tratamiento. El acné se puede agravar con el Por otra parte, en los últimos años se ha generado
○
○
litio, efecto perturbador para lo cual no parece ha- una creciente preocupación por la posible induc-
○
ción de un síndrome metabólico por ácido valproico
○
ber estrategias plenamente efectivas, debiendo
○
(VA); cuadro caracterizado por obesidad, hiperinsu-
○
muchas veces suspender el estabilizador. (23)
○
linemia, dislipidemia, ovario policístico e hiperandro-
○
○
Ácido valproico genismo, el que se presentaría particularmente en
○
mujeres jóvenes,(26) asociándose a un mayor ries-
○
○
go cardiovascular. Isojarvi y cols. encuentran que
○
Se ha asociado a potencial riesgo de compromiso
○
este cuadro sería parcialmente reversible con la sus-
○
ovárico, pero en adolescentes con vida sexual acti-
pensión del ácido valproico y su sustitución por otro
○
○
va, lo más importante es el efecto teratógeno, sien- estabilizador. (27)
○
do considerado en categoría D por la Food and Drug
○
○
Administration (FDA). Su efecto deletéreo es tan pre-
○
Frente a la prescripción de VA a una mujer en edad
○
coz en el desarrollo del embrión que casi no otorga fértil, indicación, muchas veces indispensable, de-
○
○
tiempo de reacción para evitar daños neurológicos bería ir precedida de un estudio ginecológico y
○
○
irreparables,(24) como espina bífida. (25) metabólico específico. (tabla 1)
○
○
○
○
○
Tabla No. 1
○
○
ÁCIDO VALPROICO: MUJERES EN EDAD FÉRTIL
○
○
○
Evaluar la estricta necesidad de su uso
○
○
○
Informar respecto del alto riesgo de teratogenia
○
Indicar medidas a seguir frente a un eventual “atraso”
○
○
○
Realizar ecografía ginecológica previa (idealmente transvaginal)
○
○
Medir regularidad y duración de los ciclos menstruales
○
○
Evaluar antecedentes de oligomenorrea
○
○
○
Determinar Índice de Masa Corporal (IMC)
○
○
Medir niveles plasmáticos de LH, FSH, testosterona libre, insulinemia basal
○
○
○
Asociar siempre ácido fólico (5 mg/día)
○
○
○
○
○
○
Las alteraciones de los parámetros anteriores, el au- tando reversible con el uso mantenido de L-
○
○
mento de peso superior al 20 %, aumento del perí- carnitina (reporte personal Drs Herrera y Correa),
○
desconociéndose hasta ahora el impacto que pue-
○
metro de cintura, la prolongación del ciclo menstrual
○
sostenido o la aparición de hipertricosis, constitu- da tener su elevación sostenida en la función
○
encefálica y eventualmente en la de la criatura en
○
yen signos de alarma que el clínico debe evaluar.
○
gestación.
○
○
○
Recientemente, nuestro grupo ha publicado una re- Por todo lo señalado, el ácido valproico, pese a ser
○
visión en relación con la hiperamonemia secunda-
○
un excelente estabilizador, no debería ser un fár-
○
ria a VA, (28) seguida con varios estudios en curso maco de primera línea en la mujer en edad fértil,
○
○
donde hemos observado que cerca de la mitad de debiendo restringirse a pacientes refractarias a otros
○
○
quienes lo reciben en dosis útiles, la presentan, resul- esquemas más seguros.
○
○
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6. Carbamazepina es el aumento de peso y el riesgo de síndrome
○
○
metabólico, requiriendo de monitorización.
○
○
La carbamazepina merece tres reparos principales
○
que le impide formar parte de los fármacos de pri-
○
○
mera línea. Tiene una alta y precoz actividad BIPOLARIDAD EN EL
○
○
teratogénica, es un potente antifólico e induce el
○
EMBARAZO
○
metabolismo de otros fármacos (incluyendo entre
○
otros a los anticonceptivos orales).
○
○
○
Los trastornos del ánimo durante el embarazo son
○
Lamotrigina un importante problema de salud, cuya prevalen-
○
○
cia no ha sido claramente establecida y –por ende–
○
○
El medicamento lamotrigina, agente que estabiliza muchas veces subtratada. Sus consecuencias se
○
desde abajo hasta la eutimia, ha demostrado su efi- asocian con una mayor morbi-mortalidad de las
○
○
cacia en la ciclación rápida, en la depresión bipolar afectadas, así como un aumento en la morbilidad
○
○
y en la terapia de sostenimiento. (29-31) Es bien de sus hijos. (35)
○
tolerada, con escasos efectos colaterales, nula
○
○
acción sobre el peso y el ciclo reproductivo y so- Es frecuente que las bipolares sean aconsejadas por
○
○
bretodo sin efectos sobre la esfera cognitiva, ele- sus médicos a evitar, posponer y en algunos países
○
○
mento considerado cada vez más importante en la interrumpir un embarazo con el fin de evitar la
○
elección de un estabilizador. Hasta hace poco tiem-
○
recurrencia de la enfermedad y/o la exposición fe-
○
po, había duda respecto de teratogenia del fárma- tal a fármacos teratógenos. En un estudio reciente,
○
○
co, sin embargo, información emergente del Regis- Viguera y cols. (36) comunican que el 45 % de las
○
○
tro Norteamericano de Drogas Antiepilépticas du- pacientes recibió, de parte de algún especialista en
○
rante el Embarazo (NAAED) sugiere una asociación
○
salud mental, la recomendación de evitar el emba-
○
entre lamotrigina y un riesgo aumentado de hendi- razo. Luego de consultar psiquiatras especialistas
○
○
dura oral cuando las madres han sido expuestas al en TB, dos de cada tres de este grupo decide llevar
○
○
fármaco durante el primer trimestre, por lo que re- a cabo el embarazo y sólo el 37 % restante mantie-
○
sulta prudente evitar su uso durante ese período
○
ne la recomendación original de no embarazarse,
○
mientras no se disponga de más estudios.(32) Pese la cual se asienta en los temores de la teratogénesis
○
○
a lo anterior, se ha posicionado como un excelen- infantil y la potencial recurrencia. Nos parece que
○
○
te fármaco para ser utilizado en mujeres con TB II. es preciso informar clara y adecuadamente respec-
○
Dentro de sus limitantes estaría el carecer de pro-
○
to de los riesgos reales asociados a un eventual
○
piedades antimaníacas y precisar de lenta titulación embarazo, así como considerar la autonomía de la
○
○
para evitar el riesgo de rush cutáneo, a veces tan paciente para tomar la decisión final.
○
○
grave como el síndrome de Stevens-Johnson.
○
○
La idealización romántica y algunas observaciones
○
Antipsicóticos atípicos clínicas han sugerido que el embarazo reduciría el
○
○
riesgo de recurrencia de enfermedades mentales,
○
○
Varios antipsicóticos atípicos se han sumado recien- apareciendo por consiguiente como un factor pro-
○
temente a los fármacos que han evidenciado efica-
○
tector, lo que carece de evidencia y resulta cuanto
○
cia en algunos estadios clínicos de los trastornos menos, controversial. (33) Un estudio realizado por
○
○
bipolares, demostrando además seguridad en su el National Institute of Mental Health (NMIH) evaluó a
○
○
uso. (33) La olanzapina, el más estudiado de los 139 bipolares embarazadas, un tercio de las cuales
○
atípicos en bipolaridad de acuerdo a lo observado
○
reportaron un episodio anímico durante el emba-
○
en 96 embarazadas estudiadas prospectivamente, razo y un 45 % haber presentado problemas emo-
○
○
parece no ser teratogénico. (34) Su mayor limitante cionales severos durante su curso o en el primer
○
○
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7. mes del puerperio. (37) Del mismo modo, Freeman mite elegir el período del año cuando el riesgo de
○
○
y cols. (38) comunican que una de cada dos muje- inestabilidad sea menor.
○
○
res bipolares se tornan sintomáticas durante el em-
○
barazo. Teratogenia
○
○
○
○
Buscando un equilibrio entre beneficios y riesgos, Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la Food
○
○
factores a considerar para mejor decidir en rela- and Drug Administration (FDA) norteamericana para
○
ser usado durante el embarazo. Los estabilizadores
○
ción con el tratamiento durante del embarazo se-
○
rían los antecedentes anímicos previos de la pa- del ánimo y otros agentes usados en el tratamiento
○
○
ciente y el riesgo de mantener los medicamentos de una paciente bipolar embarazada son conside-
○
○
en uso. (39) Aquellas pacientes que requieran con- rados mayoritariamente como fármacos de riesgo
○
intermedio, (33) lo cual no permite excluir el riesgo
○
tinuar su tratamiento farmacológico durante el pri-
○
de teratogenicidad, por lo cual se recomienda ex-
○
mer trimestre deben evitar la exposición a múlti-
○
ples fármacos, con el fin de minimizar el riesgo. plicar detalladamente a la paciente y a su familia.
○
○
La información debe ser consensuada con el
○
obstetra y el neonatólogo debido a que facilita el
○
Las características de la enfermedad desaconsejan
○
el brusco cambio de estabilizador, sugerencia que ○
○
trabajo en equipo frente al embarazo de una enfer-
ma bipolar, toda vez que constituye un embarazo
○
cobra mayor peso en mujeres durante el curso de
○
de alto riesgo.
un embarazo, tanto por el riesgo de recaída como
○
○
por la eventual exposición a una terapia asociada
○
Durante periodos críticos, como el embarazo, re-
○
en un período que ésta se debe evitar.
○
sulta importante extremar medidas como la
○
○
psicoeducación y los ritmos sociales. Técnicas de
○
El intento de suspensión gradual del tratamiento
resolución de dificultades, basadas en la terapia
○
antes del embarazo (33) debe ser ensayado tiem-
○
cognitivo conductual logran atenuar los problemas
○
po antes que la paciente planifique un embarazo,
○
e identificar soluciones específicas, revisando pa-
○
estrategia que precisa la eutimia de la paciente, otor-
○
sos a seguir y evaluando resultados. Lo anterior
○
gando valiosa información en relación con la evo- consiste en analizar aspectos del embarazo y de la
○
lución de la enfermedad en ausencia de fármacos.
○
enfermedad, en cada una de sus fases, reconocien-
○
De ser exitosa, brinda mayor confianza al experi-
○
do tanto síntomas y signos precoces como situa-
○
mentar una ausencia de descompensación, similar ciones proclives a generarlos, enseñando estrate-
○
○
a la que se esperaría ante la suspensión del trata- gias para enfrentarlas. Resultan útiles estrategias
○
○
miento durante la organogénesis. De apreciarse sín- para un mejor manejo del embarazo como un even-
○
tomas de descompensación durante el ensayo, la
○
to vital generador de estrés. (41)
○
terapia antirrecurrencial debe reiniciarse. Es impor-
○
○
tante que estos ensayos se realicen sólo en pacien- El riesgo de malformaciones fetales relacionado con
○
○
tes que hayan mantenido por un largo tiempo la el uso materno de fármacos depende de las pro-
○
○
eutimia y que estén en control con el especialista. piedades farmacológicas y del tiempo de exposi-
○
No existe consenso en lo que respecta al momento ción fetal. Durante los 32 días que siguen a la con-
○
○
exacto en el que resulta conveniente reiniciar el tra- cepción se puede afectar el desarrollo y el cierre
○
○
tamiento, pudiendo hacerse luego del primer tri- del tubo neural. La formación cardiaca se puede
○
○
mestre del embarazo o bien observar de cerca la comprometer entre los días 21 y 56, mientras que
○
el desarrollo de labios y paladar se puede compro-
○
sintomatología de la paciente y reiniciarlo frente a
○
la presencia de los primeros síntomas de inestabili- meter entre los días 42 a 63. El segundo trimestre
○
○
dad anímica. (38,40) El seguimiento con cartas de no está exento de riesgos, expresadas con malfor-
○
○
ánimo que ayuden a graficar sus variaciones per- maciones craneofaciales y la génesis de lo que lue-
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8. go se presentará como teratogenia conductual (al- anteroversión de las ventanas nasales y labio infe-
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teraciones cognitivas y del comportamiento). (39) rior largo. (46)
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Teratogenia y litio Valproato
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Es importante recordar que el litio está asociado al El ácido valproico es un teratógeno humano. Infor-
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menor de los riesgos globales si se le compara con
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mación aportada por el North American Pregnancy
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el ácido valproico y la carbamazepina, en tanto aún Registry, otorga al uso de este fármaco durante el
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no hay suficiente evidencia de que el uso de nue- primer trimestre de embarazo, un riesgo de malfor-
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vos estabilizadores resulte más eficaz para este pro- maciones mayores (espina bífida, defectos cardía-
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pósito. Pese a lo anterior, la exposición a litio de cos, anomalías múltiples) que alcanza al 10,7 % de
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igual forma debe ser motivo de cuidado. los productos de mujeres que lo reciben en
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monoterapia, (47) coincidente con otros autores.
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Un clásico y antiguo estudio conocido como Register (48)
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of Lithium Babies, postula que las malformaciones
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cardiovasculares son 400 veces más frecuentes en Las anomalías del tubo neural fluctúan entre el 5 y
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niños con exposición intrauterina de litio, compa- el 9 %, particularmente defectos en el cierre
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rado con población general, siendo la malforma- ○
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lumbosacro, lo que implica un efecto farmacológico
ción cardiaca más frecuente la enfermedad de sobre la cresta neural. El riesgo mayor se alcanza
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Ebstein. (42) Esa idea es mantenida por poco más entre los días 17 a 30 luego de la concepción, exis-
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tiendo una relación dependiente de la dosis. (39)
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de dos décadas hasta que Cohen y cols., luego de
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un interesante metaanálisis concluyen que el litio
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parece seguir siendo la opción más segura a usar Los efectos cognitivos de la exposición a acido
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durante el embarazo, pese al riesgo de enfermedad valproico in útero han mostrado que, si se compara
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con otros anticonvulsivantes en monoterapia, más
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de Ebstein, la que se presenta sólo en el 0,05 % de
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niños expuestos a este fármaco precisarán de edu-
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las mujeres que reciben este fármaco desde la cuarta
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hasta la octava semana. (43) cación especial (49) y tendrán una reducción signifi-
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cativa del Coeficiente Intelectual verbal. (50)
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Schou, al estudiar a 60 niños expuestos a litio du-
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Entre las complicaciones neonatales se incluyen
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rante el primer trimestre o todo el embarazo, no
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desaceleraciones de la frecuencia cardiaca,
arrojó diferencias en el seguimiento de su compor-
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hepatotoxicidad, hipoglicemia, disminución de los
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tamiento al compararlos con sus hermanos no ex-
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niveles de fibrinógeno, y un síndrome de abstinen-
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puestos, lo que sugiere ausencia de teratogenia
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cia a valproato caracterizado por irritabilidad, ner-
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conductual. (44)
viosismo, problemas en la alimentación y el tono
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muscular. (39,51)
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Teratogenia y anticonvulsivantes
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No nos parece recomendable el uso de valproato
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La exposición a los anticonvulsivantes se relaciona en la mujer que desea embarazarse, ya que los efec-
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con un riesgo dos veces superior de malformacio-
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tos deletéreos de este estabilizador ya se habrán
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nes, (45) siendo las más frecuentes las del tubo
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hecho presentes al momento en que la madre y el
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neural (espina bífida, anencefalia), las craneofaciales, médico intenten reaccionar.
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el retraso del crecimiento, la microcefalia y anoma-
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lías cardiacas. Incluso el rostro del paciente que ha
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Carbamazepina
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recibido anticonvulsivantes recibe un particular
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nombre “cara anticonvulsivante”, que se caracteri- Al igual que el valproato, es considerado un
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za por hipoplasia de la línea media, nariz corta con teratógeno humano. Un estudio con un número
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9. reducido de pacientes (n=35) evidenció una pre- una lenta disminución plasmática de lamotrigina en
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valencia de 11 % para alteraciones craneofaciales, el recién nacido alcanzando, a las 72 horas, el 75 %
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26 % para hipoplasia de las uñas y 20 % para retra- de la concentración original del cordón. Controla-
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so en el desarrollo. Entre el 0,5 y 1 % presenta ano-
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dos dos o tres semanas posparto, los recién naci-
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malías del tubo neural. (39,46) dos mantienen un 30 % de los niveles séricos origi-
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nales. Como es de esperar, por los cambios ocurri-
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La teratogenicidad de la carbamazepina estaría dada dos durante el parto y por la disminución de la in-
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por los metabolitos epóxidos (tóxicos), los cuales
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ducción metabólica del fármaco, la concentración
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no se producen con el uso de la oxcarbazepina.
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de lamotrigina alcanza en la madre, a las dos sema-
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nas posparto, un 170 % de la observada al mo-
En cuanto al peso de nacimiento, se estima que
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mento del parto. Este fármaco se excreta en for-
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éste sería unos 250 gramos menor a controles nor-
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ma importante a la leche materna y pese al escaso
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males, siendo menor también el perímetro cefálico.
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reporte y baja pesquisa de efectos colaterales en el
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(39,52) Pese a lo anterior, no habría evidencia cla-
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ra respecto a déficit cognitivo secundario a la me- neonato, su uso durante la lactancia debería estar
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dicación. (53) contraindicado. (59)
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Antipsicóticos atípicos y teratogenia
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Para el uso de cualquier anticonvulsivante se reco-
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mienda el uso de 5 mg. diarios de ácido fólico, y
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para el caso particular de la carbamazepina se re- Algunos antipsicóticos atípicos, que se han asocia-
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comiendan suplementos de vitamina K para dismi- do a un significativo aumento de peso en las pa-
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nuir los riesgos de malformaciones de la línea me- cientes, pueden predisponer a las madres a obesi-
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dia facial y también evitar hemorragias intrauterinas,
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dad e hiperglicemia, las cuales pueden aumentar el
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facilitando el correcto funcionamiento de los fac- riesgo perinatal del niño. (60,61)
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tores de coagulación. Para éste último caso, se su-
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gieren dosis de 20 mg/día durante el último mes de Mc Kenna y cols. comunican que de 151 mujeres
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embarazo; debiendo administrarse al recién nacido
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expuestas a distintos atípicos en monoterapia , se
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1 mg intramuscular de vitamina K. (54,55)
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presentó teratogenia sólo en un caso, lo que, pese
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a lo pequeño de la muestra, sugiere que se trataría
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Lamotrigina de fármacos seguros. (62)
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En relación a seguridad, una reciente estimación,
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extraída del registro de 414 embarazos con
CONSIDERACIONES
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lamotrigina en monoterapia, constata que en mu-
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jeres expuestas al fármaco durante el primer tri-
RESPECTO DEL LITIO EN
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mestre, las malformaciones congénitas no sobre-
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EL EMBARAZO
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pasan el 2,9 %. Si bien la casuística es insuficiente,
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sugiere que la lamotrigina no sería teratogénica. (56-
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58) Un reciente reporte postula un riesgo aumen-
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Si bien el litio parece constituir la alternativa más
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tado de hendidura oral cuando las madres han sido
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segura, esto no sería suficiente para sugerir el cam-
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expuestas al fármaco durante el primer trimestre.
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bio a este tratamiento en una mujer embarazada
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(32) Además, este fármaco puede provocar algu- compensada con otro medicamento, lo que obliga
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nos problemas pues, al momento del parto, sus
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al clínico a elegir bien la estrategia farmacológica
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niveles en el plasma materno son similares a los del
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cuando está frente a pacientes con planes o riesgo
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cordón umbilical, lo que revela una plena transfe- de embarazo. Los fármacos deben ser administra-
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rencia placentaria. Ohman y cols. han reportado dos fraccionadamente con el objeto de impedir pi-
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