Tsrm for everyone_iii_

TERZO NUMERO

1
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Rivista Tecnico-Scientiﬁca del Tecnico di Radiologia Medica
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IMPEGNO E DEDIZIONE
P O R TA N O A L L A
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RICERCA TSRM

 t s r m f o r e
Lʼuso delle Banche dati
Biomediche: PubMed: Le
strategia di Ricerca

MEZZI DI CONTRASTO

I Mezzi di contrasto organo
iodati generalità e reazioni
avverse.

TC

Dentascan
Lo Staff augura LAW & RADIOLOGY

Buone Feste Eʼ Illegittimo imporre ai TSRM
Mansioni dequaliﬁcanti

MEDICAL IMAGING

Realtà virtuale in Medicina
In questa Professioni Sanitarie la scelta Aspetti Tecnici ed applicativi
Edizione Speciale del volume rendering
Dossier Medicina vincente ....
Nucleare RISONANZA MAGNETICA

Rubrica Smartphone Mobi-Track con sequenze ce
nella diagnosi vascolare
arteriosa degli arti inferiori

ECONOMIA SANITARIA
ASS. DI
Bacheca Corsi
VOLONTARIATO ECM La situazione economica
CALABRIARADIOLOGY attuale in pillole
www.calabriaradiology.com

IN COL LAB ORAZION E CON RUBRICA INFORMATICA
Associazioni di Volontariato
Collegio TSRM per
Steve Jobs
TSRM
Catanzaro-Crotone-Vibo Valentia
www.radiologia.us

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TSRM FOR EVERYONE
PERIODICO QUADRIMESTRALE
TECNICO-SCIENTIFICO

Direttore Responsabile: La Redazione di Tsrm for everyone augura Buon Natale e
Ciliberto Antonio Felice Anno Nuovo.
Per il 2012 stiamo cercando di ampliare le Aree della
Vice Direttore: Vaiti Vincenzo rivista ed abbiamo bisogno di colleghi molto volenterosi
che abbiano voglia di realizzare progetti formativi per la
Vice Direttore Vicario: Romeo Alfonso nostra professione.
Sul sito è stato implementato un forum (accessibile tramite
Segretaria: Mauro Gioconda
registrazione gratuita) attraverso il quale è anche possibile
interpellare degli esperti in varie materie e discipline per
Segretario: Teodoro Andrea
dare risposta alle vostre domande.
Segretario: Vescio Franco
A presto.
Comitato Scientifico
Lo Staff.
• Dalle Monache Daniele
• Irene Rigott
• Lopez Antonio
• Santucci Stefano
Il progetto per la realizzazione di questa rivista nasce dalla
• Scalzo Cesare
volontà di promuovere la Professione del Tecnico Sanitario di
• Schimmenti Giovanni
Radiologia Medica. TSRM for everyone spazia nei diversi campi
• Sciacca Francesco di interesse del TSRM. Le nuove tecnologie trovano immediata
• Teodoro Andrea applicazione, in ambito sanitario, proprio nei settori nei quali
• Vaiti Vincenzo opera il TSRM e da ciò consegue una continua evoluzione di
strumenti e metodiche: TSRM for everyone intende proporsi
come luogo di incontro, confronto e aggiornamento.

Perché TSRM “for everyone”, “per tutti” ?

-! Perché questa iniziativa editoriale prevede il
coinvolgimento non solo dei TSRM ma anche di
ogni altro Professionista dell'Area Sanitaria che
voglia collaborare ed apportare il proprio
Direzione, Redazione,
contributo;
Amministrazione -! Perché TSRM for everyone vuole essere, oltre
Via loc. Cantone cap 88020 Jacurso. che pubblicazione tecnico-scientifica, anche
“riflettore” per illuminare con la giusta luce il
Progetto Grafico ed Impaginazione TSRM, la sua Formazione, le sue Conoscenze e
TSRM Vaiti Vincenzo le sue Competenze, al fine di migliorare i
rapporti con gli altri Professionisti Sanitari, con
tutti gli Stakeholders e con gli Utenti.
Autorizzazione
N°1/2011 Reg.Stampa Speriamo che l'iniziativa sia apprezzata e che sempre maggiore
del Tribunale di Lamezia Terme sia il numero di coloro che intendano aderire ad essa attraverso
la produzione e l'invio, alla Redazione di TSRM for everyone, di
lavori tecnico-scientifici.
Iscrizione al ROC N°21176
La Redazione di TSRM for everyone.

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TSRM FOR EVERYONE
PERIODICO QUADRIMESTRALE
TECNICO-SCIENTIFICO

INDICE

L uso della Banche dati Biomediche PubMed le strategia di Ricerca
’ Pag 4
Dentascan Pag 19
I Mezzi di contrasto organo iodati generalità e reazioni avverse Pag 37
Realtà virtuale in Medicina Aspetti Tecnici ed applicativi del volume rendering Pag 42
Mobi-Track con sequenze ce nella diagnosi vascolare arteriosa degli arti inferiori Pag 47
Rubrica Radiologia Pediatrica pag 58
E’ Illegittimo imporre ai TSRM Mansioni dequaliﬁcanti Pag 59
La situazione economica attuale in pillole Pag 61
Rubrica Informatica Pag 65
Rubrica dedicata alle applicazioni per smartphone Pag 67
Bacheca Corsi ECM Pag 69
Professioni Sanitarie la scelta vincente Pag 70
Associazione AITASIT Pag 74
Associazione AITRO Pag 75

Potete scaricare gratuitamente la
nostra rivista dal sito
www.radiologia.us, vogliamo che
l’informazione sia libera priva di
costi per il lettore, partecipate alle
prossime edizioni inviandoci una
mail tsrmforeveryone@gmail.com

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TSRM FOR EVERYONE

L’USO DELLA BANCHE DATI BIOMEDICHE:
PUBMED LE STRATEGIE DI RICERCA
Giovanni Mazzoni(1), Luigi La Riccia(2), Daniele Aramini(3)

1.Coordinatore di Tirocinio Pratico del Corso di Laurea, 2.Guida di Tirocinio Pratico del Corso di Laurea, 3.Tecnico
Sanitario di Radiologia Medica

ABSTRACT

Il presente elaborato ha lo scopo di fornire un aiuto pratico al professionista sanitario che desidera consultare in modo efficace
PubMed, lʼinterfaccia gratuita di Medline. Infatti, la conoscenza di cosa sta dietro a quella che può apparire come una semplice
maschera di ricerca è condizione essenziale per un utilizzo proficuo delle risorse informative disponibili.

INTRODUZIONE

PubMed è un database bibliografico contenente informazioni sulla letteratura scientifica biomedica dal 1949 ad
oggi; la cui prima versione online risale al gennaio 1996.
Prodotto dal National Center for Biotechnology Information (NCBI) presso la National Library of Medicine (NLM)
del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti, la banca dati viene comunemente interrogata attraverso
Entrez (Global Query Cross-Database Search System), il motore di ricerca messo a punto dall'NCBI per
l'individuazione di informazioni biologiche, chimiche e mediche.
PubMed, con oltre 20 milioni di riferimenti bibliografici derivati da circa 5.300 periodici biomedici, consente
lʼaccesso al Medline, l'archivio bibliografico on-line del sistema Medlars (Medical Literature Analysis and Retrieval
System).
PubMed condivide le informazioni di base con Medline e con l'Index Medicus, la corrispondente versione a
stampa la cui pubblicazione, con l'avvento degli strumenti informatici, è stata interrotta nel 2004.
Rispetto a Medline, PubMed è tuttavia arricchito da riferimenti provenienti da altri database bibliografici secondari
specializzati, come l'Index to Dental Literature, l'International Nursing Index, l'Hospital Literature Index e altre fonti
d'informazione su specifici settori. Nel database sono reperibili oltre 17 milioni di articoli scientifici tramite abstract,
oltre 1,5 milioni di contributi tipo review, mentre gli articoli disponibili in free full test (testo integrale) sono oltre 3,1
milioni.
PubMed è accessibile allʼindirizzo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ ed ha il seguente aspetto (Figura 1):

Figura 1: Homepage di Pubmed

Dalla homepage di PubMed è possibile effettuare una ricerca generica, impostare dei filtri (limits), accedere alla
ricerca avanzata o, come verrà illustrato nellʼesempio che segue, costruire una ricerca personalizzata con lʼaiuto
del dizionario MeSH (Medical Subject Headings).

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TSRM FOR EVERYONE

La citazione bibliografica

Il risultato delle differenti tipologie di ricerca è la cosiddetta citazione bibliografica che presenta una struttura ben
definita (Figura 2):
! la prima riga indica il titolo della pubblicazione,
! nella seconda riga vengono elencati gli Autori (di ognuno dei quali viene specificato il cognome e lʼiniziale
del nome),
! nella terza riga sono indicati i riferimenti bibliografici rappresentati dallʼindicazione (solitamente in forma
abbreviata) della rivista, seguita rispettivamente dallʼanno e mese di pubblicazione, volume della collana
(ed eventuale fascicolo) e pagine di riferimento dellʼelaborato scientifico.

Figura 2: Struttura di una citazione bibliografica

La ricerca generica

PubMed utilizza parole chiave singole o combinate (query) che permettono di restringere la ricerca bibliografica al
solo argomento di interesse.
Ad esempio, se vogliamo censire gli articoli che trattano delle “indagini di Risonanza Magnetica nelle neoplasie
del piccolo intestino” la ricerca dovrà essere effettuata secondo le seguenti fasi:

•! Definizione dei concetti essenziali: neoplasia, piccolo intestino e RM - risonanza magnetica;
•! Traduzione degli stessi in lingua inglese: neoplasms, small intestine e MR - magnetic resonance;
•! Ricerca dei termini o descrittori (MeSH headings) che rappresentano i concetti attraverso MeSH Database
(vedi paragrafo MeSH);
•! Combinazione dei concetti con gli operatori booleani AND, OR e NOT tenendo presenti alcune regole
essenziali:
o! nella ricerca gli operatori vanno digitati a lettere maiuscole
o! vanno usati per combinare più concetti o descrittori tra loro correlati
o! OR esegue la somma logica di due o più descrittori (es.: neoplasm OR small intestine) per cui
combinando due descrittori con OR si reperiscono articoli che contengono o lʼuno o lʼaltro o ambedue
i termini: di conseguenza si otterrà un maggior numero di risultati
o! AND esegue il prodotto logico di due o più descrittori (neoplasm AND small intestine), per cui
combinando due o più descrittori con AND si otterranno articoli che contengono
contemporaneamente i termini correlati: si produrranno, quindi, meno articoli rispetto alla
precedente impostazione

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TSRM FOR EVERYONE

o! NOT esclude i descrittori non pertinenti ai fini della ricerca (es.: neoplasm NOT tumors) per cui si
reperiscono articoli che contengono solo il primo descrittore, escludendo il secondo
o! se si usano due o più operatori booleani il primo descrittore posto a sinistra viene processato per
primo e successivamente gli altri
o! se si vuole cambiare lʼordine con cui il sistema esegue la ricerca, si dovranno utilizzare le parentesi.
Ad es., una ricerca con "small intestine AND neoplasms OR tumors" produrrà articoli che hanno
come chiave sia il termine "intestine" che il termine "neoplasms" e produrrà anche tutti gli articoli che
contengono "tumors". Per ottenere il risultato relativo a tutti i tumori del piccolo intestino occorre
scrivere: "small intestine AND (neoplasms OR tumors)"

PubMed consente di effettuare anche la ricerca con parole libere utilizzando due diverse tecniche:
Troncamento:
•! si usa lʼasterisco * per sostituire zero o più caratteri (ad esempio, risk* produrrà risk, risks risk-taking, ecc.,
mentre il termine infection* non produrrà infection control perché è presente uno spazio dopo il termine
infection)

Ricerca di frasi:
•! permette di trovare automaticamente i termini desiderati da una lista preordinata (ad es. Magnetic
Resonance), ma per essere certi che gli stessi vengano riconosciuti come frase, bisogna racchiuderli tra
virgolette " ".
Attenzione: lʼuso delle frasi o delle parole libere può dare risultati non sempre corretti, perché il sistema esegue la
ricerca sul testo cercando le parole casualmente. Per impostare correttamente la ricerca è consigliabile utilizzare
il MeSH Database, che, essendo un vocabolario controllato, permette di aumentare la precisione della stessa.

PubMed prevede, infine, lʼuso dei limits (filtri) i quali permettono di affinare la ricerca in base a: Tutti i campi di
ogni record oppure focalizzare lʼattenzione su un campo specifico, come Tipo di pubblicazione, Lingua, Uomo o
animale, Genere, Gruppi dʼetà, Date di pubblicazione, Vari sottoinsiemi di PubMed: Medline, Premedline (citazioni
recenti non ancora indicizzate in Medline), Aids (la selezione AIDS di Medline) e Pubref (una estensione di
Medline).

MeSH Database

Il Medical Subject Headings (acronimo: MeSH) è un enorme vocabolario controllato (o sistema di metadati)
ideato con l'obiettivo di indicizzare la letteratura scientifica in ambito biomedico. Il thesaurus è stato creato dalla
National Library of Medicine (NLM) degli Stati Uniti, che continua a gestirlo ed aggiornarlo annualmente sulla
base dellʼevoluzione delle scienze biomediche: specialisti di ogni area delle biomedicina effettuano il
monitoraggio della letteratura scientifica e tengono sotto osservazione le aree emergenti della ricerca.
Nei database Medline o PubMed il contenuto di ciascun articolo è indicizzato con 10-15 descrittori, di cui solo uno
o due termini indicano l'argomento principale: sono detti pertanto "principali" ("major" in inglese) e identificati con
l'apposizione di un asterisco.
Il vocabolario è costituito da oltre 24.000 termini, organizzati gerarchicamente, dal più generale al più specifico, in
sedici categorie identificate da lettere dell'alfabeto ("A" per l'anatomia, "B" per gli organismi, "C" per le malattie,
ecc.) (Figura 3).

Figura 3: Categorie del MESh

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TSRM FOR EVERYONE

Ogni categoria è suddivisa a sua volta in sottocategorie, identificate da numeri, sempre più specifiche a mano a
mano che si procede in basso per cui la specificità del termine è proporzionale alla lunghezza del numero. Grazie
alla struttura ramificata che scaturisce da questa classificazione, si ottengono degli elenchi di termini definiti
"alberi".
Per esempio, nel caso della categoria "C" (Malattie), avremo ventitré sottocategorie ("C01": Infezioni batteriche e
micotiche, "C02": Malattie virali, "C03": Malattie parassitarie, "C04" Neoplasie, "C05" Malattie del sistema
muscolo scheletrico, "C06" malattie dell'apparato digerente, ecc.) ciascuna delle quali ne contiene numerose
altre.
Un dato descrittore può apparire in più punti dell'albero gerarchico, e quindi può essere descritto da più codici
alfanumerici.
Nel caso, per es., delle "Neoplasie dellʼintestino", tale descrittore può essere ricercato sia nella patologia
neoplasica ("C04") (Figura 4) che nellʼalbero dell'apparato digerente ("C06").

!

Figura 4: Struttura ad albero dei descrittori

Esiste una versione MeSH tradotta in italiano a cura dellʼIstituto Superiore della Sanità e accessibile al link http://
www.iss.it/site/mesh/Index.aspx
Esempio pratico
Ipotizzando di ricercare articoli inerenti le neoplasie del piccolo intestino nelle indagini di Risonanza Magnetica, la
ricerca dei termini o descrittori (MeSH headings) può essere effettuata direttamente dalla homepage di Pubmed
utilizzando il MeSH database (accessibile sulla destra) (Figura 5):

Figura 5: Uso del MESh database
Lʼopzione consente di accedere ad un motore di ricerca che permette di ottenere i termini del vocabolario MeSH.

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TSRM FOR EVERYONE

Ad esempio, digitando intestine, vengono proposte una serie di scelte tra cui scegliere quella più appropriata e
pertinente alla ricerca in corso.

Figura 6: Risultato ricerca termine

Nel nostro esempio, lʼinteresse è relativo al piccolo intestino (secondo risultato nellʼelenco di Figura 6);
selezionandolo, è possibile accedere ad ulteriori opzioni di scelta.
Il termine selezionato può essere utilizzato attraverso lo strumento PubMed search builder che si trova in alto a
destra (Figura 7) attraverso il pulsante add.

Figura 7: Pubmed search builder

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TSRM FOR EVERYONE

Ripetendo la ricerca per gli altri termini: Neoplasia (neoplasms) (Figura 8) ed Imaging con Risonanza Magnetica
(magnetic resonance imaging) (Figura 9) ed aggiungendo anche questi termini al PubMed search builder, avremo
costruito la query desiderata (Figura 10).

Figura 8: Risultato ricerca MESh e Pubmed search builder per neoplasms

Figura 9: Risultato ricerca MESh e Pubmed search builder per Magnetic Resonance Imaging

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TSRM FOR EVERYONE

Figura 10: Impostazione ricerca con Pubmed search builder

Il risultato della ricerca così condotta è riportato in Figura 11.
Da rilevare che lʼuso dei MeSH headings e del PubMed search builder hanno solo il compito di facilitare la
creazione della quesry di ricerca più pertinente alle informazioni con cui abbiamo impostato lʼesempio.
Infatti, si sarebbe giunti allo stesso risultato impostando nel campo di ricerca la stringa:
(("Intestine, Small"[Mesh]) AND "Neoplasms"[Mesh]) AND "Magnetic Resonance Imaging"[Mesh]

Figura 11: Risultati ricerca con termini MESh

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TSRM FOR EVERYONE

Filtri

La ricerca tramite i termini MeSH può essere ristretta ulteriormente attraverso lʼuso di opportuni ﬁltri (Limits).
Se volessimo circoscrivere il nostro interesse ai soli lavori scientiﬁci pubblicati negli ultimi due anni e disponibili in
inglese ed in italiano, è necessario impostare dei Limits opportuni.
Dalla pagina con i risultati della ricerca, basta cliccare (Figura 12) sul collegamento “Limits” che si trova nei pressi
del campo di ricerca.

Figura 12: Accesso al menù dei filtri

Si accede ad una nuova pagina dove è possibile impostare le limitazioni desiderate (Figura 13):

Figura 13: Impostazione dei filtri al risultato della ricerca

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TSRM FOR EVERYONE
Il risultato produce unʼunica pubblicazione:

Figura 14: Risultato ricerca

Il risultato può essere visualizzato scegliendo tra diverse opzioni, selezionando il link display settings.

!

Figura 15: Display settings

Pubmed e Medline sono Database in cui le informazioni sono organizzate in termini di:
⇒ Campo che rappresenta il singolo dato, di tipo specifico, all'interno di un record
⇒ Record che rappresenta l'insieme di campi che identificano un singolo riferimento bibliografico

Conoscendo i campi che costituiscono ogni record è possibile ottimizzare la ricerca in modo da produrre risultati
significativi. Ad esempio, se il termine “liver” viene ricercato utilizzando la procedura di ricerca semplice, il sistema
cercherà la parola chiave scandagliando ogni campo dei record ed includendo quindi nei risultati sia quelli riferiti
allʼorgano in questione che gli articoli pubblicati dal Dott de Liver Y, o Dott. Liver O. o Dott. Liver, record nei quali il
termine ricercato (liver) risulta presente, anche se relativo al nome di un autore dellʼarticolo scientifico.
Pertanto, quando si dispone di informazioni più accurate è bene utilizzarle, inserendo i termini nella procedura di
ricerca avanzata (PubMed advanced search). Ciò consentirà di affinare la ricerca stessa e di avere risultati
significativi.
In particolare, questa tipologia di ricerca permette di includere le specifiche informazioni disponibili nel Search
Builder, inserendo le parole chiave nei rispettivi campi.
Nel caso in esame, conoscendo il nome di un autore, lo stesso può essere inserito come “Author” nel Search

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Builder (Figure 1-2):

Figura 1: Uso del search builder nella ricerca avanzata

Ottenendo:

Figura 2: Search builder nella ricerca avanzata

A questo punto, utilizzando lʼoperatore booleano “AND” e la funzione “Add to search box” è possibile inserire gli
altri due termini, utilizzati in precedenza, ovvero neoplasia (neoplasms) e risonanza magnetica (magnetic
resonance) come parole chiave per i campi Title/Abstract, creando, quindi, una stringa di ricerca che produrrà tutti
gli articoli dellʼautore preso in considerazione e che contengono nel titolo o nellʼabstract i termini “risonanza
magnetica” e “neoplasia” (Figura 3).

Figura 3: Esempio di stringa di ricerca

Il risultato della ricerca produce due sole citazioni bibliograﬁche, senza lʼapplicazione di ulteriori ﬁltri o la
necessità di usare il dizionario MeSH (Figura 4).

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Figura 4: Risultato ricerca avanzata

Gestire il risultato di una ricerca

Una volta che la ricerca ha prodotto risultati soddisfacenti, PubMed mette a disposizione numerosi strumenti che
permettono di gestire le informazioni ottenute.
Dalla pagina dei risultati (situato in alto a destra) è presente il link “send to” (Figura 5) attraverso cui è possibile:
⇒ aprire una finestra di dialogo che consente di esportare i risultati come File (Figure 6-7)
⇒ aggiungere i risultati ottenuti ad una collezione
⇒ ordinare lʼarticolo presso lʼeditore,
⇒ memorizzare il risultato della ricerca nella clipboard (Figura 8), inviare la citazione bibliografica via e-mail
(Figura 9) o salvarla nella bibliografia personale.

Figura 5: Menu send to

Lʼesportazione dei risultati come File permette altresì di
scegliere la forma di rappresentazione tra Abstract e
Sommario (entrambi in formato testo), oppure in altri formati
come XML o CSV o altri.

Fig. 6 Esportazione come file

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Figura 7 risultato in ﬁle formato testo

I risultati possono essere aggiunti alla clipboard (appunti) e richiamati in un momento successivo; da notare che i
dati salvati possono riguardare un numero massimo di 500 citazioni e sono disponibili per un periodo di 8 ore di
inattività.

Figura 8: Esportazione nella clipboard

Uno strumento particolarmente utile, soprattutto se si sta consultando PubMed
da postazioni pubbliche o non si ha la possibilità di usare strumenti di storage (il
cui uso in strutture pubbliche può essere interdetto per motivi di sicurezza), è
lʼinvio dei risultati tramite e-mail.
Dopo aver scelto il formato dellʼinformazione da salvare, è sufﬁciente inserire
lʼindirizzo e-mail del destinatario ed eventualmente un messaggio di
accompagnamento ed il sistema inoltrerà i dati direttamente nella casella di
posta elettronica del destinatario, il risultato è mostrato in Figura 10.

Figura 9: Inoltro dei risultati via e-mail

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TSRM FOR EVERYONE

Figura 10: Messaggio e-mail prodotto da PubMed

Un altro interessante strumento messo a disposizione da PubMed è la possibilità di creare un feed RSS (Really
Simple Syndication) personalizzato che rappresenta uno dei più popolari formati per la distribuzione di contenuti
Web, basato su XML.
Lʼapplicazione principale dellʼRSS sono i feed che, sfruttando la funzione di aggregatori di dati, consentono da
monitorare in modo del tutto automatico eventuali nuove pubblicazioni scientiﬁche recensite da PubMed che
rispondono ai di ricerca impostati.

Figura 11: Creazione dell'RSS

A questo scopo, basta cliccare sul relativo link (Figura 11) ed impostare i parametri della ricerca, tra cui il nome
dellʼRSS che ci si appresta a creare ed il numero di risultati che devono essere mostrati (Figura 12).

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TSRM FOR EVERYONE

Figura 12: Finestra di dialogo RSS

Una volta impostati i parametri, basta selezionare “Create RSS”: il risultato è un link XML (Figura 13).

Figura 13: Creazione link XML

Infatti, cliccando sullʼicona XML, il browser mostra una pagina analoga a quella in figura, chiedendo quale
applicazione si intende utilizzare per leggere il feed RSS (Figura 14).

Figura 14: Scelta applicazione per il Feed RSS

PubMed consente, infine, di avvalersi dei servizi offerti dallʼaffiliazione a MyNCBN. Il sistema, previa
autenticazione, permette di salvare le ricerche e le registrazioni, creare mail di notifica automatica, filtrare i
risultati per argomento PubMed, etc. (Figura 15).

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TSRM FOR EVERYONE

Figura 15: Salvataggio della ricerca nel profilo personale MyNCBI

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TSRM FOR EVERYONE

DENTASCAN

Dott. S.Santucci*

*CTSRM U.O.S. CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA, AZIENDA OSPEDALIERA SANTʼANDREA, FACOLTÀ DI
MEDICINA E PSICOLOGIA “LA SAPIENZA”, ROMA, ITALIA.

Dentascan
INTRODUZIONE
Lo studio del massiccio facciale trova il suo gold standard nellʼutilizzo della
tomografia computerizzata. La radiologia tradizionale, pur con i suoi limiti,
continua ad avere un ruolo importante come metodica di prima istanza. Per
la larga diffusione sul territorio degli ortopantomografi, la Ortopanoramica e
la Radiologia del cranio, sono tra le radiografie in assoluto più eseguite .
Lʼevoluzione tecnologica ha introdotto importanti cambiamenti nei
Tomografi Computerizzati. Negli ultimi dieci anni si è passati dai detettori
singoli a stato gassoso, ai solid state TCSS (strato singolo) e ai TCMS
(multislice). Nei capitoli che seguiranno si parlerà anche di queste
evoluzioni per arrivare a capire se le innovazioni introdotte hanno apportato
veri miglioramenti sia per il paziente che per noi operatori. La conoscenza
di tali tecnologie deve far parte del bagaglio culturale dellʼoperatore perché
è attraverso questo che, con il suo lavoro, traduce in immagini le
applicazioni che la fisica consente di utilizzare. La metodica del Dentascan
consente di ottenere numerosi vantaggi sia per il paziente che per lo
specialista odontoiatra.
Eʼ una metodica già molto utilizzata e che ha già mostrato la sua utilità nel
follow-up degli impianti e dei rialzi di cresta.
Ovviamente per mantenere e accrescere queste sue peculiarità si deve
porre maggiore attenzione sui parametri tecnici per il controllo della dose al
paziente.
Conoscere ed applicare il corretto posizionamento è fondamentale.
Maggiore sarà la nostra conoscenza, maggiore sarà la nostra capacità di
interpretare le necessità del paziente e quelle dellʼodontoiatra.

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TSRM FOR EVERYONE

!

INDICE
Introduzione
1 Basi anatomiche
1.1 Osso mascellare
1.2 Osso mandibolare
2 Anatomia radiologica
2.1 Radiologia convenzionale
2.2 Anatomia TC
2.2.1 Anatomia assiale
2.2.2 Anatomia coronale
2.2.3 Anatomia 3D
3 Tecnologia dei Tomograﬁ Computerizzati
3.1 TC singolo strato
3.2 TC multistrato
4 Il software “dentascan”
4.1 Dentascan arcata superiore
4.2 Posizionamento del paziente
4.3 Ricostruzioni MPR PANOREX
4.4 Ricostruzioni MPR PARASSIALI
4.5 Ricostruzioni MPR e 3D
5 Dentascan arcata inferiore
5.1 Posizionamento paziente
5.2 Ricostruzioni MPR PANOREX
5.3 Ricostruzioni MPR PARASSIALI
5.4 Ricostruzioni MPR e 3D

6 IMPOSTAZIONE DELLO SCANNER
7 ALGORITMO DI CONVOLUZIONE
8 FOV DI ACQUISIZIONE
9 STAMPA DELL’ESAME
10 LIMITI DEL DENTASCAN
11 LA DOSE
12 ALTERNATIVE AL DENTASCAN
13 LEGENDA IMMAGINI DENTASCAN
14 RASSEGNA DI IMMAGINI

! !

20

TSRM FOR EVERYONE

condilo articolare, si articola con le fosse mandibolari
1 - BASI ANATOMICHE della base del cranio. Mentre il mascellare è solidale ,
anzi parte integrante del cranio, la mandibola gode di
ampia possibilità di movimento soprattutto sul piano
sagittale. é affidato ad essa infatti il compito della
masticazione. La masticazione avviene per movimenti
complessi sia sul piano sagittale che sul piano
trasversale, infatti lʼorientamento dei denti della
mandibola non è solo a sviluppo verticale ma anche
obliquo (fig.1).

Ossa del cranio in Laterale

Le ossa che compongono il massiccio facciale sono
sia impari - il mascellare, la mandibola, il fronta-
le, lʼetmoide - che pari: le ossa nasali e le
zigomatiche. Nellʼesecuzione del dentascan si
prendono in considerazione solo il mascellare e la
mandibola (fig. 1 e 2), entrambi ossa impari.

1.1 OSSO MASCELLARE
Fig. 1

2 ANATOMIA RADIOLOGICA

Ossa del cranio in AP

Il mascellare, oltre ad accogliere i denti che formano
lʼarcata dentale superiore, racchiude al suo interno le
cavità nasali e i seni mascellari destro e sinistro. I seni
sono cavità ricoperte da mucosa che in condizioni
normali, quindi in assenza di patologie, non danno
segno di sé. Nel caso si verifichi una infiammazione si
ha una reazione che porta la mucosa a produrre muco
in quantità variabili fino a riempire completamente i
seni. La causa delle infiammazioni può anche essere
di tipo odontogeno. Infatti il pavimento dei seni
mascellari contrae rapporti di stretta contiguità con le Fig 2. Radiografia del cranio AP
radici dei denti.
!

1.2 OSSO MANDIBOLARE
La mandibola ha sviluppo prevalente ad arco e,
attraverso le due branche montanti che terminano nel

21

TSRM FOR EVERYONE

2.1 RADIOLOGIA CONVENZIONALE

Lo studio del massiccio facciale con la radiologia
fig. 4
convenzionale, continua ad avere molta importanza
soprattutto per scopi ortodontici e gnatologici anche
perché consente la valutazione di piani ben precisi
Il caposaldo della diagnostica radiologica a carico
grazie alle possibilità che offerte dalla teleradiografia
delle due arcate è e resterà ancora per molto tempo,
(fig. 3).
la radiografia per eccellenza: lʼortopanoramica;
conosciuta anche come ortopantomografia o OPT.
Questo è uno degli esami più eseguiti.
lʼortopanoramica, (fig. 5),

Fig. 3
Fig. 5
Con tale tecnica è possibile fare valutazioni di
posizione e di atteggiamento abbastanza precise è lʼesame radiografico che riesce a fornire la maggior
grazie allʼausilio di reperi fissi. La radiologia parte di informazioni ottenibili con la radiologia
convenzionale è inoltre considerata il primo approccio riuscendo a mostrare dalle carie alle radici dei denti,
per lʼidentificazione di eventuali patologie, tenendo le patologie ossee, i riassorbimenti periradicolari,
sempre ben presente che, essendo una tecnica di strutture anatomiche ossee come i seni mascellari, il
sommazione , eventuali trasparenze o densità setto nasale, il pavimento del seno mascellare, le
aggiuntive potrebbero dare segni di non univoca articolazioni temporomandibolari e, anche eventuali
interpretazione. calcolosi a carico delle ghiandole salivari, con un
Anche le radiografie endorali (fig. 4) continuano ad dettaglio ottimale.
avere un ruolo ben definito grazie allʼelevato dettaglio Anche le terapie praticate sono visualizzabili
raggiungibile con tale tecnica che si avvale di pellicole ottimamente e senza particolari artefatti dovuti alla
radiografiche senza schermi di rinforzo poste a forte presenza di metallo (FIG. 6)
contatto a contatto. Negli ultimi anni si è affermata !
una nuova tecnica di acquisizione di tipo digitale che
può sfruttare o dei plate adeguatamente dimensionati,
o dei sensori CCD collegati direttamente al computer.
Nel primo caso si parlerà di radiologia digitale indiretta
mentre nel secondo caso si tratterà di radiologia
digitale diretta.
Le problematiche dʼinterpretazione nel caso di
radiografie endorali, nascono essenzialmente dal fatto
che la radiografia posta a contatto con il cavo orale ne
assume lʼobliquità. Ne consegue che le dimensioni
possono risultare notevolmente sfalsate. Per questo
motivo viene utilizzata una tecnica proiettiva chiamata
“parallela”. In questo modo si riducono al minimo i
difetti dovuti alla particolare conformazione anatomica
del cavo orale e quindi dellʼinclinazione dei denti. Fig. 6

22

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2.2 ANATOMIA TC Dalle assiali si ottengono anche le ricostruzioni 3D
che aggiungono ulteriori informazioni sullʼanatomia
Dalle scansioni assiali della mandibola si ottengono degli ossi in esame altrimenti impossibili da
informazioni sui rapporti delle radici con il canale del visualizzare in vivo (fig. 9 a-b).
nervo, lo stato e la densità della spongiosa,
lʼinteressamento del lato linguale o buccale di una
lesione, il corretto posizionamento di un impianto,
lʼestensione delle patologie sul piano assiale, oltre ai
dati per fare ricostruzioni sia MPR che 3D (fig. 6).
le assiali del mascellare consentono di identificare
i rapporti dei denti con il pavimento dei seni
mascellari, lo stato del canale naso-palatino, sinusiti
odontogene, complicanze chirurgiche e, aspetto molto
importante, se la patologia ha come conseguenza
lʼerosione di uno dei due lati, il linguale o il buccale.
(fig. 7).
Fig. 9 a

!

Fig. 9 b
Fig 7 Assiale Mascellare
3 - TECNOLOGIA DEI TOMOGRAFI COMPUTERIZZATI
Inoltre è sulle immagini assiali che vengono misurati i !
valori di densità Hounsfield che corrispondono ad una Escludendo le tecnologie ormai obsolete dei detettori
durezza effettiva dellʼosso. La densità è parametro a stato gassoso, si prende in considerazione solo il
molto importante per lo studio di fattibilità degli detettore a stato solido singolo o multiplo.
impianti endossei ed è rilevabile solo con la TC (fig. !
8). 3.1 TC A STRATO SINGOLO
La corona del singolo detettore è formata da un
insieme di detettori di spessore (o profondità)
massimo di 15 mm. La selezione dello spessore
avviene per collimazione del tubo (Fig. 10).

! 3.2 TC MULTISTRATO
Fig. 8 misura della densità
Fig. 10 strato singolo

23

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3.2 TC MULTISTRATO una sulla fronte e lʼaltra sotto il mento. Lʼallineamento
In questo caso lo spessore massimo del detettore sul piano assiale va verificato con il puntatore
varia tra 0,5 e 0,7 mm il quale, accoppiato ad altri luminoso sulla linea degli occhi (chiusi) (fig. 13).
consente, di ottenere spessori di strato fino a 160 mm.
La collimazione avviene sia con il collimatore
meccanico posto in prossimità del tubo, che in modo
elettronico, attivando di volta in volta più file di
detettori. In questo caso in post processing,
ricombinando il segnale dei singoli detettori si
ottengono, in display, spessori diversi da quelli di
acquisizione (Fig. 11).

Fig. 13 allineamento arcata superiore

Posizionare il cranio leggermente iperflesso fino a
portare il piano che passa per il palato duro parallelo
al piano di scansione. In alternativa il piano
masticatorio si può rivelare di maggiore utilità
soprattutto in presenza di impianti endoossei che
possono generare artefatti in grado di cancellare parte
dellʼimmagine (fig. 14).

Fig. 11 detettori multipli

4 - IL SOFTWARE “DENTASCAN”
Prima della messa a punto di questo software, era
possibile ottenere dal pacchetto assiale, solo
ricostruzioni MPR su piani ortogonali tra loro e ben
definiti quali il piano coronale ed il piano sagittale. Con
il dentascan è nata la possibilità di effettuare, sempre
sugli stessi piani, ricostruzioni MPR curvilinee, quindi
ideali per seguire il percorso ad arco sia dellʼarcata
superiore sia di quella inferiore.

4.1 DENTASCAN ARCATA SUPERIORE Fig. 14 allineamento piano occlusale

Nellʼarcata superiore la metodica consente lo studio
dello spessore dellʼosso che va dalla cresta alveolare Impartire al paziente lʼistruzione di non deglutire per
fino al pavimento del seno mascellare. é possibile tutto il tempo dellʼacquisizione. il tempo varia e
inoltre la verifica di pregressi impianti. Anche in dipende dal tomografo utilizzato. trattandosi di studio
sospetti posti da radiografie assume valore dirimente. dellʼosso, non è necessario utilizzare tempi di
Nellʼeseguire lo scanogramma evitare inutili rotazione molto brevi. Lʼarcata deve essere
esposizioni al cristallino.! posizionata allʼisocentro in modo da poter sfruttare la
maggiore omogeneità, ciò consente di utilizzare il
4.2 - P OSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE minimo della dose che non deve mai superare i 60/80
mAs. Nei bambini è doveroso, oltreché inutile, non
Il paziente deve essere accuratamente preparato e superare i 20 mAs. Lʼacquisizione elicoidale, pur
istruito facendo togliere tutti gli oggetti metallici come avendo una minore risoluzione spaziale sullʼasse “Z”,
orecchini e ferma- è consigliabile in quanto il pacchetto dati volumetrico
capelli. Eventuali protesi dentarie mobili devono che ne deriva consente di ottenere risultati migliori nel
essere asportate. é necessario spiegare lʼimportanza post processing. Anche il tempo di acquisizione
della posizione da mantenere con immobilità assoluta. ovviamente ne guadagna. Lʼesame va condotto dal
A tal fine si consiglia di utilizzare bende di fissazione, basso verso lʼalto, dalla corona dei denti fino a 5 mm

24

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oltre la spina nasale. Questo perché in caso di 4.4 - RICOSTRUZIONI MPR PARANASALI
patologie che si estendano oltre, è importante
documentarle in modo compiuto. Dopo aver verificato, facendo scorrere le altre
immagini sotto la curva tracciata, che il percorso è
4.3 RICOSTRUZIONI MPR PANOREX ottimale dare il consenso alla prosecuzione del
processo. A questo punto il computer crea altre
Dopo aver acquisito il pacchetto il paziente può ricostruzioni perpendicolari alla “panorex” chiamate
essere liberato. a questo punto viene lanciato il “PARASSIALI” . Il numero delle parassiali è
software “Dentascan”. Selezionare lʼimmagine assiale dipendente dalla lunghezza della ricostruzione
che servirà da riferimento (fig.15) . panorex e possono essere distanziate minimo 1 mm.
Nella routine si preferisce ricostruire a distanze di 2
mm, si scende a 1 mm solo qualora necessiti una
accuratezza maggiore, anche perché a maggior
numero di parassiali corrisponde un maggior numero
di pellicole (fig. 17).

Fig. 15 riferimento panorex
Si consiglia di sceglierne una che comprenda il terzo
medio delle radici e che non si discosti molto dalla
cresta alveolare. Con il mouse si posiziona il cursore
poco prima che inizi lʼarcata. Tracciare una linea che
passi per il centro in senso linguale-buccale creando
una curva abbastanza morbida che non tenga
eccessivamente conto di eventuali grosse differenze
di spessore tra le due emiarcate. in questo modo
viene generata una curva che rappresenta una Fig. 17 Ricostruzioni parassiali
visione aperta dellʼarcata chiamata “PANOREX” (fig.
16), 4.5 RICOSTRUZIONI MPR E 3D

A corredo delle panorex e delle parassiali è utile
affiancare anche ricostruzioni MPR coronali e 3D con
lo scopo di favorire una migliore localizzazione
spaziale dei siti di interesse. Con le ricostruzioni 3D di
superficie (SSD) (fig. 19),

Fig .16 ricostruzioni panorex

parallelamente a questa vengono generate altre curve
equidistanti dalla centrale in numero variabile tra 5 e
9.

Fig. 19 Ricostruzione 3 D SSD

25

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si identificano le pareti ossee ma non è possibile Lʼesame va condotto dal basso verso lʼalto da 3 mm
visualizzare tridimensionalmente in trasparenza le sotto il margine inferiore del corpo mandibolare fino
strutture. alla corona dei denti. Spesso la presenza di dime di
Con lo stesso pacchetto di acquisizioni assiali si riferimento richiede di estendere le acquisizioni fino a
possono ottenere anche ricostruzioni 3D MIP comprendere tutti gli elementi manufatti. In questo
(maximum intensity projection) caso è molto utile stampare a corredo dellʼesame le
con le quali sono facilmente identificabili strutture ricostruzioni 3D SSD. Queste consentiranno di avere
interne allʼosso come le radici dei denti e, soprattutto i una visione spaziale del posizionamento dei reperi
perni metallici impiantati (fig. 20) metallici, cosa non sempre facile con le sole panorex
e parassiali (fig. 22).

Fig. 22 - Dima su arcata inferiore. il riassorbimento della
Fig. 20 Ricostruzione 3D MIP cresta alveolare ha determinato la rimodellazione
dell’arcata con traslazione verso l’alto e
5 - DENTASCAN ARCATA INFERIORE superficializzazione del forame di destra.

Per lʼarcata inferiore lʼesame riveste importanza
soprattutto per lo studio dei rapporti radicolari con il
canale del nervo mandibolare e nel caso di
programmazione di impianti per la misura dello
spessore che va dalla cresta alveolare al nervo. Anche le patologie che si estendono sulla branca
Quindi lʼidentificazione del percorso del nervo è molto montante devono essere accuratamente documentate
importante. Lo scanogramma deve comprendere solo (fig. 23). !
la mandibola, evitare sempre inutili esposizioni dirette
del cristallino (fig. 21).

!

Fig. 23- ricostruzione MPR

Fig. 21 Scanogramma Arcata inferiore

26

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5.1 - POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE posizionare la mandibola allʼisocentro per ridurre la
dose (60-80 mAs). Finita lʼacquisizione si libera il
In questo caso la testa deve essere iperestesa per paziente e si passa al post processing.
consentire al corpo mandibolare di essere parallelo al
piano di scansione. lʼassialità si può verificare 5.2 - RICOSTRUZIONI MPR PANOREX
posizionando i due pollici a livello dellʼangolo
mandibolare (fig. 24). Scegliere lʼimmagine di riferimento sulla quale iniziare
a tracciare la curva (fig. 26).

Fig. 24 Allineamento arcata inferiore

Anche che in questo caso, il piano occlusale, o
masticatorio, risulta essere il più indicato perché a Fig. 26 Assiale di riferimento
volte, nel caso di mandibole sfuggenti è difficile
iperestendere a sufficienza (fig. 25).
Iniziare circa 5 mm prima dellʼottavo di destra facendo
scorrere le immagini per verificare che il cursore si
posizioni sul percorso del nervo. per il tracciato della
panorex di Non prendere in considerazione come
riferimento lʼimmagine che passa per la corona dei
denti. questo perché il percorso del nervo passa per
lʼapice radicolare e i denti assumono un orientamento
convergente ad un apice dal basso verso lʼalto (fig.
27).

Fig. 25 allineamento arcata inferiore

in aggiunta più il mento è sollevato maggiore sarà la Fig. 27 Orientamento corpo mandibolare arcata inferiore.
difficoltà a mantenere lʼimmobilità. Lʼuso di bende di
contenzione è fondamentale. In questo caso il
paziente non dovrà assolutamente deglutire sia per
non flettere il capo sia per non avere artefatti da Proseguire con la curva fino a circa 5 mm oltre lʼottavo
deglutizione. Se la presenza di otturazioni o perni di sinistra. se il sito o i siti di interesse sono più
metallici rischiano di oscurare la zona di interesse, anteriori si può ridurre la lunghezza della curva per
aggiustare il piano per evitare gli artefatti; un esame limitare il numero delle immagini da stampare. La
eseguito correttamente ma pieno di artefatti è curva così ottenuta deve rappresentare in tutta la sua
sostanzialmente inutile. Come per lʼarcata superiore

27

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estensione il canale del nervo mandibolare (fig. 28). 5.3 RICOSTRUZIONI MPR E 3D

Anche per lʼarcata inferiore vale il concetto dellʼarcata
superiore.
A corredo dellʼesame standard si aggiungono alcune
immagini di ricostruzioni MPR sul piano coronale e
sagittale (fig. 31).

Fig. 28 Corretta rappresentazione del canale del
nervo ( presenza di dima con repere matallico)
Fig. 31 Ricostruzione MPR sagittale obliqua
Le ricostruzioni ottenibili variano da 5 a 9 e sono
sempre parallele alla mediana (2 o 4 verso il lato La localizzazione spaziale, a volte complessa, degli
buccale e 2 o 4 verso il lato linguale). ottavi può essere favorita dalle 3D MIP (fig. 32).

5.2 B - RICOSTRUZIONI MPR PARASSIALI

Una volta accettata la panorex di riferimento, si
ricostruiscono le parassiali che , come per lʼarcata
superiore, possono avere una distanza minima di 1
mm. Nella routine si applica una distanza di 2 mm.
Lʼampiezza della panorex dovrà essere tale da
consentire la completa rappresentazione di tutto il
Fig. 32 Ricostruzione 3D MIP (ottavo incluso).
segmento (fig. 29).

Le 3D SSD danno in, questo caso, informazioni
parziali (fig. 33)

Fig.29 Corretta impostazione dell’ampiezza ( in es.
anche l’arcata superiore).
Fig. 33 Ricostruzione 3D SSD ( stesso caso della figura
precedente).
Se il tracciato della panorex è stato correttamente
posizionato il canale del nervo verrà ben
rappresentato al centro della ricostruzione (fig. 30). Anche lʼidentificazione intraspongiosa delle fixture
risulta agevolata dalle 3D MIP (fig. 34)

Fig. 30 Corretta rappresentazione del canale del
nervo in corrispondenza dell’indicatore più lungo
alla base della panorex Fig. 34Ricostruzione 3D MIP

28

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6 - IMPOSTAZIONE SCANNER effetto bordo che in presenza di perni si traduce in un
“void”, (fig. 37)
La qualità delle ricostruzioni è direttamente
dipendente dalla scelta fatta in fase di acquisizione.
Quindi, qualora si utilizzi un Tomografo a strato
singolo, impostare 1 mm di spessore con pitch 1 e
ricostruzione 0.5. Con i Tomografi multistrato utilizzare
i detettori più vicini alla perpendicolare per
minimizzare lʼeffetto “cone beam” (fig. 35).

Fig. 37 Algoritmo Bone

vuoto di segnale, nellʼimmediata periferia che non
consente valutazioni corrette sulla tenuta dellʼimpianto
stesso (fig. 38).

Fig 35 Detettori Simmetrici

Se il tomografo è di tipo asimmetrico (fig. 36),

Fig. 38 Algoritmo Bone

Dopo verifica sul proprio tomografo, si consiglia
lʼutilizzo di un algoritmo meno pesante quale il “detail”
o il “chest” (fig. 39).
Fig. 36 Detettori Asimmetrici

utilizzare i due centrali è la scelta migliore. Il pitch da
utilizzare è rigorosamente HQ (alta Qualità).

7- ALGORITMO DI CONVOLUZIONE

Nella scelta dellʼalgoritmo di convoluzione porre
attenzione alle caratteristiche del Tomografo che si
utilizza. infatti lʼhardware che le ditte produttrici
utilizzano ha ovviamente caratteristiche diverse e
questo determina una diversa resa, nei dettagli. Il
“BONE” è il più utilizzato ma presenta un eccessivo
Fig. 39 Algoritmo Chest

29

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In questo modo si evitano quegli artefatti da 9 - STAMPA DELL’ESAME
interfaccia di elementi ad alta densità con elementi a
bassa densità. non si elimineranno comunque gli La stampa dellʼesame sia dellʼarcata superiore che
artefatti metallici da indurimento del fascio. La corretta inferiore deve comprendere:
scelta dellʼalgoritmo di convoluzione si traduce in lʼassiale utilizzata come riferimento;
appropriatezza delle valutazioni diagnostiche visto tutte le panorex;
che il DENTASCAN viene richiesto anche per tute le parassiali;
valutazioni di tenuta degli impianti (fig. 40). una panoramica delle assiali.
Se utile si aggiungono le ricostruzioni 3D e le MPR
(fig. 42).

Fig 40 impianto accettante nel senso mascellare
!
!

8 - FOV DI ACQUISIZIONE Fig 42 Stampa esame standard

Il FOV di acquisizione va mantenuto fisso per tutti gli Per gli ottavi prediligere una impostazione che faciliti
esami. Infatti viene impostato allʼinstallazione del la lettura dellʼesame mettendo sia lʼimmagine di
software o della stampante. Esso è variabile a riferimento che le parassiali riguardanti una sola
seconda della marca della stampante. Il risultato emiarcata tutte su una pellicola. le panorex sempre su
finale, ossia il rapporto 1:1, verrà mantenuto solo se una pellicola ma affrontate (fig. 43)
questo valore rimarrà lo stesso. Con alcune stampanti
sarà possibile suddividere il formato di stampa per 4 e
con altre per 6.
Si suggerisce di stampare in manuale perché in
automatico il software aggiunge più volte lʼimmagine
di riferimento aumentando così il numero delle
pellicole necessarie (fig. 41).

!

Fig 43 stampa per lo studio degli ottavi

Fig. 41 Suddivisione pellicole

30

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10 - LIMITI DEL DENTASCAN Negli ultimi anni si è affacciato sul mercato un
apparecchio molto simile ad un ortopanoramico ma
Lʼimpossibilità a mantenere lʼassoluta immobilità da con una sedia per il paziente e, soprattutto, con un
parte del paziente è ritenuto motivo valido per non detettore digitale che lo rende come una piccola TC
eseguire lʼesame. con una risoluzione spaziale molto elevata ma con
Anche un piccolo movimento pregiudica lʼaffidabilità bassa risoluzione di contrasto. Per ora.
dellʼesame. questo sistema si chiama TC Cone Beam.
le misure che verranno poi prese sulle immagini i vantaggi risiedono nella bassa dose, nel software di
devono rispettare il principio di correttezza, misure ricostruzione completo e molto “amichevole”.
prese su immagini non corrette possono indurre lo attualmente i costi sono elevati.
specialista a commettere errori importanti.
La presenza di estese protesi ed impianti metallici che 13 - LEGGENDA IMMAGINI DENTASCAN
si estendono in profondità, non consentono inoltre, la
visualizzazione di intere porzioni di osso. Lʼinterpretazione delle immagini sia panorex che
parassiali non è particolarmente complessa a patto di
11 - LA DOSE conoscerne le indicazioni di base (fig. 45-50 )

Utile ripetere il concetto di dose.
Una bassa dose deriva non solo da una corretta
applicazione dei dati, ma anche da una corretta
esecuzione dellʼesame. Un esame correttamente
eseguito non deve essere ripetuto. Questo consente
di ridurre la dose totale al paziente che spesso
ripeterà questo esame più volte nel tempo.
A dose maggiore non corrisponde un congruo !
aumento della qualità delle immagini, quindi i mAs
vanno tenuti molto bassi quasi ad accendere appena
la spiralina del tubo radiogeno. Le immagini degli
esami presentati in queste pagine, derivano tutte da
esami eseguiti con non oltre 60 mAs. Nei bambini
sono stati eseguiti con 10 o 20 mAs. Fig 45 Misura Spessore

12 - ALTERNATIVE AL DENTASCAN

Il DENTASCAN non esiste senza un TC quindi
lʼimpegno economico deve prevedere altri piani per
lʼammortamento dellʼapparecchio.
Esistono in commercio alcune apparecchiature che si
pongono come alternativa al DENTASCAN, la più
valida è sicuramente il MAXISCAN.
è di fatto un piccolo tomografo dedicato che consente
di studiare piccoli volumi con piccoli FOV.
Il vantaggio maggiore è sicuramente il minor impegno
economico, seguito da una dose al paziente molto
bassa, a favore cʼè anche una flessibilità maggiore del
software. Lo svantaggio è una risoluzione molto più
bassa e lʼimpossibilità di estendere lʼindagine a
distretti complessi o con il mezzo di contrasto. Anche
lo SCANORA si propone come alternativa. Si tratta di
Fig. 46 immagine con indicatori A- Distanza
unʼortopantomografo digitale con possibilità di
Cresta alveolare canale mandibolare
stratigrafare su più piani (fig. 44)

Fig. 44
Immagine di
scanogra
arcata
superiore

31

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Fig 47 Immagine con indicatori
A Indicatori di percorso delle ricostruzioni
panorex, per la linea bianca centrale più lunga Fig. 50 Immagine con indicatori
indica la mediana. A Linee corrispondenti alla panorex
B Indicatori di lato: B = Buccale, L= Linguale B Scala Centimetrata
C Indicatore numero immagini in assiale
D Indicatore di verso: L4 = panorex Linguale #4;
m5 =Panorex Mediana #5, B6=panorex buccale
#6.
E indicatore di lato R=Right

14 – CASI CLINICI

Risentimento mucoso su impianto aggettante nel
seno.

Fig. 48 Immagine con indicatori
A Indicatore del numero di immagini
( Ricostruzioni a 0,5 mm).
B Centimetrata

Impianto su spessore insufﬁciente con apertura ﬁstola
lato buccale.

Fig. 49 Immagine con Indicatori
A Numero di Panorex
B Canale Mandibolare

32

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canale superﬁcializzato e scoperto

sinusite importante di causa odontogena.

cisti odontogena

canino incluso

riassorbimento periradicolare del canino

33

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rialzo del seno con materiale sintetico e perni di
ﬁssaggio per garantirne lʼattecchimento
fuoriuscita di materiale da cura canalare in 45
sversamento di materiale per cura canalare nel seno
mascellare con risentimento mucoso

impianto su rialzo a dx e granuloma apicale in 37

e cisti radicolare in 46

34

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cisti radicolare in 21 con erosione anteriore
misconosciuta alle altre indagini radiologiche

assenza di spessore minimo per impianti, il trapianto
osseo è necessario.

cisti periradicolari,

lʼottavo contrae stretti rapporti di contiguità con il
canale mandibolare

35

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osteomielite secondaria ad impianto

rialzo di cresta. non chiari segni di osteointegrazione,
permane accesso operatorio.

esempio di spinta mentoniera esterna molto
stesso caso; il canale mandibolare appare conservato pronunciata

cisti interessante buona parte della mandibola,
verosimilmente di natura odontogena

36

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I Mezzi di contrasto organo iodati generalità e reazioni avverse.

Dott. B. Caroppo

Secondo il Decreto Legislativo 24 aprile 2006 n. 219 prodotto medicinale o medicinale, è:
• ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprietà curative o profilattiche
delle malattie umane;
• ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sull'uomo o somministrata all'uomo
allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'azione
farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica;
In base a ciò i mezzi di contrasto sono farmaci a pieno titolo.
Tutti i farmaci hanno unʼefficacia clinica, che per i mezzi di contrasto si traduce in efficacia contrasto grafica,
una tollerabilità, delle indicazioni autorizzate, delle controindicazioni ed una posologia. Il loro uso, corretto e
appropriato, contribuisce a migliorarne sia lʼefficacia sia la tollerabilità.
Nel campo dei farmaci la valutazione dei parametri di efficacia e tollerabilità deve essere basata basandosi
principalmente su studi clinici randomizzati o studi epidemiologici non sperimentali la sola esperienza personale
può rappresentare solo unʼutile integrazione. (A. Del Favero N.Montanaro et al.“La medicina delle prove di
efficacia”, Nicola Montanaro).

Tutti i mezzi di contrasto per uso parenterale attualmente disponibili in Italia derivano dallʼanello
triiodobenzenico (fig. 1) nel quale lo iodio (I) rappresenta la parte attiva (fornisce il contrasto, mentre i gruppi R,
R1 ed R2 influenzano in vario modo la lipofilia o lʼidrofilia, la via di eliminazione e la tollerabilità delle diverse
molecole.

In commercio esistono dei monomeri (formati da un solo anello triiodobenzenico) e due dimeri (formato da due
anelli triiodobenzenici uniti da una catena organica inerte dal punto di vista contrastografico) uno ionico ed uno
non ionico in figura 2 sono riportati alcuni esempi di monomeri e dimeri:

37

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Fig. 2.

EFFICACIA CONTRASTOGRAFICA

Lʼincremento contrastografico arterioso è proporzionale alla concentrazione iodica. Ogni aumento di 1 mg di
iodio per ml di mezzo di contrasto produce un incremento sensitometrico pari approssimativamente a 25 U.H. a
120 kV pertanto La concentrazione di iodio influenza la cospicuità del reperto . (Dawson Cosgrove Grainger
Textbook Of Contrast Media Martin Dunitz 2009)
Il dosaggio dipende dal tipo di esame ed è espresso in grammi di iodio per chilo di peso corporeo nellʼimaging
dei parenchimi mentre per lʼimaging vascolare è importante il flusso espresso in milligrammi di Iodio al secondo.
Tollerabilità
Essendo un farmaco diagnostico, il mezzo di contrasto ideale dovrebbe essere completamente inerte, non
dovrebbe interagire con lʼorganismo ad alcun livello e dovrebbe essere eliminato completamente e rapidamente
dallʼorganismo.
In realtà un mezzo di contrasto con queste caratteristiche non esiste. Tutti i mezzi di contrasto possono avere
degli effetti collaterali, la maggior parte di essi e di natura lieve o moderata, mentre, gli eventi gravi hanno,
fortunatamente, unʼincidenza bassa.
Nel 1970 lʼOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la reazione avversa come: reazione
indesiderata e dannosa, che si verifica in risposta ad un farmaco
somministrato a dosaggi normali per la profilassi, la diagnosi, o la terapia di una malattia o per la modificazione
di una funzione fisiologica.
Le principali reazioni avverse ai mezzi di contrasto iodate si possono suddividere in funzione temporale, ovvero
in base ai tempi in cui esse avvengono:
• Acute se si presentano entro 60 minuti dallʼesposizione
• Tardive se si verificano tra 60 minuti e 6-7 giorni dalla somministrazione del mezzo di contrasto.
Dal punto di vista eziologico invece classifichiamo le reazioni avverse in reazioni su base anafilattoide e
reazioni su base non anafilattoide. Queste ultime si presentano a carico di vari apparati organici in particolare il
rene (es.nefropatia indotta da mezzo di contrasto), il sistema nervoso centrale (es.convulsioni) il cuore (es
alterazioni del ritmo). (H.S.Thomsen – J.A.W.Webb contrast media 2° ed Springer 2009):
Reazioni su base anafilattoide

38

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Si suddividono in base alla loro gravità in:
• Lievi (nausea, vomito lieve, orticaria, prurito)
• Moderate (vomito grave, orticaria forte, broncospasmo, edema facciale/laringeo, reazione vasovagale)
• Gravi (convulsioni, shock ipotensivo, arresto respiratorio, arresto cardiaco)
Lʼincidenza, per i mezzi di contrasto non ionici, secondo uno studio di Katayama è riportata nella Tabella 1
(Katayama et. al. Radiology, 1990 175:621-628):

Tabella 1 incidenza reazioni avverse in
funzione della gravità
Lieve 1-3%
Moderate 0,2%
Gravi 0,04%-0,004%
Mortalità 1:170.000

Lʼincidenza delle reazioni precoci e sovrapponibile tra i diversi mezzi di contrasto mentre, per quanto riguarda le
reazioni tardive, esse accadono con una maggiore incidenza quando vengono somministrati i dimeri rispetto ai
monomeri (Sutton AGC et al, J.Inv.Cardiol. (2003)- 15;3:133-138).
Esistono dei pazienti che sono più a rischio di altri rispetto al verificarsi di reazioni di tipo anafilattoide in
particolare se il soggetto presenta anamnesi positiva per:
• precedenti episodi di reazioni acute al mezzo di contrasto, il rischio incrementa di 5 volte
• lʼAsma incrementa il rischio di 6-10 volte,
• Allergia che richiede un trattamento farmacologico, prevede un incremento del rischio di 5 volte.

(Katayama et al., Radiology 1990; 175:621-628, Neindorf et al., Magn.. Reson. Med. 1991; 22:222-228, Dilman
et al., AJR 2007; 189:1533-1538, ESUR (European Society of Urogenital Radiology) Guidelines on Contrast
Media, version 7.0, February 2010)

Laddove esistano dei fattori di rischio la Circolare Ministeriale Sanità n. 900 VI/A.G./642 del17.09.1997
sottolinea che lo specialista radiologo ha il dovere di valutare la reale utilità e l'eventuale sostituibilità dell'esame
richiesto. La stessa circolare ricorda che l'esecuzione dell'esame avviene sotto la responsabilità dello stesso
medico radiologo che ne decide le modalità, valutando la necessità di eventuali premedicazioni con
antistaminici e cortisonici per evitare o ridurre un rischio allergico prevedibile e prevenibile rilevato all'anamnesi.
Sempre il radiologo è responsabile del trattamento immediato di eventuali reazioni allergiche e dellʼeffettiva
disponibilità in sede di quanto necessario a gestire il primo soccorso d'emergenza, ed è responsabile di
unʼattivazione immediata dei servizi d'emergenza in caso di shock anafilattico. Le linee guida della Società
Italiana di Radiologia (www.sirm.org) non considerano indispensabile la presenza di un anestesista durante
l'esecuzione degli esami con mezzo di contrasto, che deve però essere presente nella struttura dove lʼesame è
effettuato, ma la Circolare Ministeriale Sanità n. 64 del 28.09.1979 prevede la disponibilità, in prossimità della
sala, di un carrello con farmaci e strumenti per gestire le emergenze ed unʼadeguata formazione degli operatori.

EVENTI A CARICO DEL RENE
lʼinsufficienza renale acuta (IRA) o la riacutizzazione dellʼinsufficienza renale cronica preesistente, sono
complicanze non rare dopo un esame con un mezzo di contrasto in genere sono reversibili ma, in alcuni casi
possono provocare un danno renale permanente. La nefropatia indotta da mezzo di contrasto (C.I.N.) si
sviluppa molto raramente in soggetti con funzionalità renale normale, la sua incidenza aumenta al 4-11% in
soggetti con creatininemia compresa tra 1.5-4.0 mg/dl per salire ulteriormente al 9-38% con creatininemia
1.5-4.0 mg/dl in soggetti affetti da Diabete Mellito per superare il > 50% nel caso di una creatininemia > 4-5 mg/
dl associata a Diabete Mellito (Giannattasio; Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 22 n. 3, 2005 / pp. 217-225).
La Creatinina sierica rappresenta un indice della funzionalità renale, sebbene essa non rappresenti il parametro
ideale della funzionalità renale. Oggi in molte strutture si tende a preferire altri parametri che prendano in
considerazione anche lʼetà e il sesso come ad esempio la formula di Cockcroft-Gault o la formula MDRD
attraverso le quali si ottengono, rispettivamente, La creatinina sierica stimata (eSCr) o il valore della filtrazione

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glomerulare stimato (eGFR). I soggetti con un eGFR < 60 ml/min sono a maggior rischio di sviluppare una
nefropatia indotta da mezzo di contrasto (C.I.N.).
(Acute Renal Failure, ARF) che richiede trattamento nefrologico speciﬁco e/o dialisi. (Rudnick et. Al. Kidney
Int.1995;47:154, McCoullogh et al.Am.J.Med.1997;103:368, Rihal et al. Circulation 2002;105:2259.).
Sono stati fatti numerosi studi di confronto tra i differenti mezzi di contrasto per valutarne la diversa tollerabilità
renale i cui risultati sono riportati in tabella 2 per somministrazione endoarteriosa e in tabella 3 per
somministrazione endovenosa

Tabella 2: Studi di confronto tra monomeri e dimero sull’incidenza di C.I.N. dopo somministrazione
endoarteriosa
Autore Bibliografia Anno N°Pz Monomero Risultati
Chalmers et al Br.J.Radiol.72:701-3 1999 102 Iohexolo NS
Aspelin et al N.E.J.M. 348:491-9 2003 129 Iohexolo Dimero↑
Jo et al J.Am.Coll.Cardiol. 48:924-30 2006 275 Ioxaglate Dimero↑
Briguori Kidney International, 68 : 2250–2255 2005 225 Iobitridolo NS
Jingwei et al. J.Interv.Radiol.15:327-9 2006 87 Iopamidolo NS
Mehran et al. Transcath.Cardiov.Therap. Meeting 2006 149 Ioxaglate NS
Washington D.C. 22-26 apr.2006
Solomon et al Circulation 115:3189-96 2007 414 Iopamidolo NS
Nie et al J. Amer. Coll. Cardio, 2900-262 2008 208 Iopromide Dimero ↑
Hardiek J.Diab.Compl.22.171-7 2008 122 Iopamidolo NS
Wessely Circulation 2:430-7 2009 324 Iomeprolo NS
Legenda: ND = no differenza tra dimero e monomero; Dimero↑ =superiore dimero;
Monomero↑=superiore Monomero
Tabella 3 Studi di confronto tra monomeri e dimero sull’incidenza di C.I.N. dopo somministrazione
endovenosa
Autore Bibliografia Anno N° Pz LOCM risultati

Carraro et al Eur.Radiol. 8:144-7 1998 64 iohexolo NS

Kohlemainen et Eur.Radiol. 13:B32-B33 2003 50 Iobitridolo NS
al.
Barrett et al. Invest. Radiol.;41: 815–821 2006 153 Iopamidolo NS

Thomsen et al Invest. Radiol.; 43: 170–178 2008 148 Iomeprolo Monomero↑

Kuhn et al. AJR 2008; 191: 151–157 2008 246 Iopamidolo NS
Nguyen radiology 248:97-105 2008 117 Iopromide Dimero ↑

Thomsen EurRadiol.Apr;19(4): 891-7 2009 248 Iopamidolo + Monomeri↑
Morkos Iomeprolo
Romano et al. Br.J.Radiol.Mar;82(975):204-11 2009 183 Iomeprolo Monomero↑

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Dalle due tabelle precedenti si evince esiste una diversa tollerabilità renale tra i mezzi di contrasto e che, tre
farmaci in particolare, iomeprolo, iodixanolo e iopamidolo appaiono meglio tollerati rispetto ad altri.

La misura precauzionale migliore per prevenire lʼinsorgenza di C.I.N. sono:
• Uso del minor volume di mezzo di contrasto utile ai fini di una diagnosi
• Idratare accuratamente il paziente
• Sospendere, nei soggetti a rischio lʼassunzione di farmaci nefrotossici (es.metformina) e riassumerli solo
dopo essersi assicurati del mantenimento del valore delle GFR.
(ESUR guidelines on Contrast Media 2011) .

Altre reazioni che si possono verificare sia pure con incidenza minore sono a carico di :
• Sistema Nervoso Centrale: la sintomatologia insorge in seguito al danno della barriera ematoencefalica.
Convulsioni o, più frequentemente scosse tonico-cloniche, compaiono per effetto chemiotossico dopo
somministrazione di elevate quantità di MdC come accade negli esami angiografici o comunque
interventistici prolungati nei quali si raggiungono e si superano le dosi standard in mgI/kg.
• Apparato cardiovascolare: una diretta iniezione nel circolo coronarico produce un effetto inotropo
negativo e un effetto vasodilatatore unito a una lieve caduta della pressione arteriosa (circa del 5-10%) e
una riduzione della frazione di eiezione sistolica. Tali manifestazioni si sono dimostrate sempre prive di
conseguenze, salvo preesistenti gravi cardiopatie. (Feltrin et al. Quesiti fondamentali sullʼutilizzo di mezzi
di contrasto iodati- Le cinque giornate di Milano settembre 2005). Un recente studio ha dimostrato che gli
effetti di iomeprol-400 e iodixanol-320 sul ritmo cardiaco appaiono modesti e simili in soggetti sottoposti
a TC multidetettore (Romano et al. The British Journal of Radiology, 82 (2009), 204–211).

CONCLUSIONE
I mezzi di contrasto iodati attualmente in uso si sono dimostrati in genere molto ben tollerati. Ponendo una
particolare attenzione al corretto dosaggio, alle corrette procedure di somministrazione (scelta di adeguata ago
cannula, di flussi di iniezione corrette ecc) e, soprattutto, facendo unʼaccurata anamnesi del paziente, volta a
valutare la presenza di eventuali fattori di rischio, si può migliorare ulteriormente la tollerabilità e lʼefficacia
contrastografica di questi farmaci. (Thomsen –Webb Contrast Media 2° Ed. Springer 2009).
Nellʼeventualità di una reazione avversa deve essere compilata la scheda di reazione avversa reperibile e
scaricabile sul sito: http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/32.pd dellʼagenzia italiana del farmaco.
Lʼapplicazione corretta delle procedure di farmacovigilanza garantisce la sicurezza dei farmaci in commercio.

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REALTA’ VIRTUALE IN MEDICINA
ASPETTI TECNICI ED APPLICATIVI DEL VOLUME RENDERING

Marialuisa Doronzo*,Walter Antonucci**

*Dott.ssa TRMIR libero professionista
**Dott.TSRM presso il P.O. M.Dimiccoli di Barletta (ASL BT) – Attuale presidente AITASIT

ABSTRACT

In un panorama sociale e culturale altamente tecnologico,anche la medicina è diventata una disciplina
caratterizzata da una forte integrazione multidisciplinare. Al giorno dʼoggi infatti gli avanzamenti tecnologici nonché
lo sviluppo dei software nel campo del Medical Imaging hanno reso possibile lʼapertura di scenari a dir poco
stupefacenti. Sfruttando le nuove Applicazioni 3D Avanzate, il mondo della radiologia si apre in una sinergia
perfetta a quello dellʼinformatica e dellʼingegneria comportando una evoluzione futuristica ed affascinate che più
che mai appare come unʼinnovativa rivoluzione sia per i pazienti sia per la sanità in generale.

INTRODUZIONE necessario partire dal modello matematico composto
da mesh poligonali e non più da voxel.
In un panorama sociale e culturale altamente
tecnologico, anche la medicina è diventata una
disciplina caratterizzata da una forte integrazione tra il
mondo della diagnostica e della terapia con quello Una mesh poligonale è una collezione di vertici,
dellʼinformatica e dellʼingegneria. Al giorno dʼoggi spigoli e facce che definiscono la forma di un
infatti gli avanzamenti tecnologici nonché lo sviluppo oggetto poliedrico nella computergrafica 3D e
dei software nel campo del Medical Imaging hanno nella modellazione solida: le mesh sono primitive
reso possibile lʼapertura di scenari a dir poco grafiche composte da strisce di triangoli o maglie di
stupefacenti. La tendenza dei sistemi ospedalieri ad quadrilateri con cui rappresentiamo un poliedro
alta complessità è oggi infatti quella di provare a qualsiasi o con cui approssimiamo superfici curve.
“personalizzare” lʼofferta sanitaria con un approccio Lʼalgoritmo di computer grafica attualmente più usato
olistico multidisciplinare che tenga conto delle varie per trasformare una matrice di voxel in un gruppo di
esigenze di salute del paziente, rendendo mesh poligonali è il Marching cubes: esso viene
“praticaticamente sfruttabili” le ricostruzioni 3D utilizzato per estrarre una mesh poligonale di
diagnostiche possibili con una Risonanza Magnetica una isosuperficie da un campo scalare 3D
o una TC. Sfruttando le nuove Applicazioni 3D (lʼinsieme dei voxel acquisiti). Una volta che la parte
Avanzate, il mondo dellʼImaging Medico si apre in una anatomica di interesse è stata “ingegnerizzata”, viene
sinergia perfetta alla Realtà Aumentata, alle utilizzato un processo chiamato segmentazione.
pianificazioni chirurgiche, ai Robot radioguidati, alle Nell'elaborazione digitale delle immagini,
tecniche di Prototipazione Rapida,alle più sofisticate la segmentazione è il processo di partizione di
applicazioni di bioingegneria nonchè alle tecniche un'immagine in regioni significative: più precisamente
forensi. la segmentazione è il processo con il quale ,
utilizzando la tecnica del thresholding (tecnica del
valore di soglia), si classificano tra loro i pixel
COME SI CONCILIA LA MEDICINA ALL’INGEGNERIA dell'immagine che hanno caratteristiche comuni,
pertanto ciascun pixel in una regione è simile agli altri
Grazie allʼausilio della Reverse Engineering è della stessa regione per una qualche proprietà o
possibile, partendo dai file TC o RM, risalire alla caratteristica (colore, intensità o texture). Il risultato di
descrizione matematica della zona anatomica di un'immagine segmentata è un insieme di segmenti
interesse creando in tal modo una connessione tra il che collettivamente coprono l'intera immagine che
dominio delle immagni radiologiche e quello effettivamente ci interessa analizzare o riprodurre: è
dellʼingegneria: al fine di manovrare macchine e solo a questo punto che si è in grado di “dialogare”
sistemi provenienti dal mondo ingegneristico è infatti con robot o qualsivoglia sistema ingegneristico.

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