Gripe A pediatría

Núcleo clínico. Originales
Estudio de la epidemia de gripe A nH1N1
de 2009-2010. Síntomas guía en Atención Primaria.
Comparación clínica con los casos hospitalarios
N. Martín Ruiza, J. Galbe Sánchez-Venturab, N. García Sánchezc, MÁ. Ruiz Andrésd
a
MIR-Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
b
Pediatra. CS Torrero La Paz. Zaragoza. España.
c
Pediatra. CS Delicias Sur. Zaragoza. España.
d
Servicio de Microbiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen
Objetivos: analizar la capacidad de predicción clínica respecto al diagnóstico de gripe A nH1N1
de los síntomas que presentan los pacientes ambulatorios registrados en la base de datos de la Red
Centinela de Aragón (RCA). Comparar la casuística ambulatoria con los pacientes ingresados durante
la epidemia de gripe A nH1N1 (2009-2010).
Pacientes y métodos: estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que cumplían los criterios
epidemiológicos de definición de caso, en los que de manera aleatoria se les realizó reacción en cade-
na de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) de gripe A nH1N1, así como de los pacientes ingresados
en el hospital de tercer nivel de referencia. Comparación de las características epidemiológicas y clíni-
cas entre los pacientes ambulatorios y hospitalarios.
Resultados: de los pacientes registrados por la RCA no se encontraron diferencias clínicas entre
los niños con frotis (PCR-RT) positivo o negativo para el virus gripal nH1N1, por lo que no se ha po-
dido encontrar un conjunto de síntomas que sean predictores de tener un frotis positivo con la PCR-RT.
Los pacientes hospitalizados tenían menor edad que los de la RCA, así como mayor porcentaje de
patología de base y comorbilidad asociada.
Conclusión: según los datos analizados, la epidemia de gripe A se comportó como una enferme-
dad benigna, de sintomatología similar a la gripe estacional. Tan solo el hecho de encontrar clínica
gripal en una semana epidemiológica de alta incidencia (semanas 43-48) resultaron moderadamente
predictores de infección por gripe A.
Palabras clave: Virus Influenza A nH1N1. Pacientes ambulatorios. Atención Primaria. Signos y
síntomas. Gripe humana: complicaciones. Epidemiología. Vigilancia epidemiológica.

José Galbe Sánchez-Ventura, galbester@gmail.com
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

519
Revista Pediatría de Atención Primaria • Vol. XIII. N.º 52. Octubre/diciembre 2011
Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:519-30

Martín Ruiz N, y cols. Estudio de la epidemia de gripe A nH1N1 de 2009-2010. Síntomas guía en Atención Primaria. Comparación clínica...

Study of pandemic A nH1N1 influenza (2009-2010). Guiding signs in primary care and compa-
rison with hospitalized cases

Abstract
Objectives: to analyze the prediction’s capacity of clinical symptoms to diagnose nH1N1 Influen-
za in outpatients who were chosen by Aragon’s Sentinel surveillance Network. To compare outpatients
with hospitalized cases during influenza A virus pandemic (2009-2010).
Methods: retrospective study of a randomized group of patients with symptoms of influenza who
had laboratory-confirmation by PCR-RT and of all patients admitted to the reference hospital of Ara-
gon. Comparison of epidemiological and clinical characteristics in outpatients and between outpa-
tients and hospital cases.
Results: there were no clinical differences between the laboratory-confirmed by PCR-RT cases
and the other outpatients, so it was not possible to find defining symptoms of infection. Hospitalized
patients were younger, with higher percentage of underlying disease and comorbidity.
Conclusions: the epidemic of influenza A behaved as a benign disease, symptoms were similar to
seasonal influenza. The clinical finding of having influenza symptoms in a high incidence week (weeks
43-48) was moderately predictive of influenza A infection.
Key words: Influenza A Virus, nH1N1 Subtype. Outpatients. Primary Care. Signs and symptoms.
Complications. Epidemiology. Sentinel surveillance.

Introducción El número real de casos de gripe en la
En marzo de 2009 emergió una epide- epidemia del año 2009-2010 a nivel
mia en México causada por un nuevo vi- mundial se desconoce, ya que en la ma-
rus, el virus Influenza A nH1N1, cuya pri- yoría de los casos se diagnosticaron clíni-
mera transmisión se cree que tuvo lugar camente sin prueba de laboratorio con-
al menos varios meses antes del primer firmatoria; es probable que el número
brote. Rápidamente se propagó a nivel total sea superior a los diez millones de
mundial. En vistas del gran número de afectados3.
personas y países afectados, la Organiza- La dificultad de realizar el diagnóstico
ción Mundial de la Salud declaró el nivel 6 de gripe únicamente con criterios clínicos
de pandemia el 11 de junio de 20091,2. era un factor limitante para un posible
Un rasgo característico fue la propensión tratamiento con fármacos antivirales.
del virus a afectar a niños, adultos jóvenes Donde más se ponía de manifiesto este
y embarazadas, especialmente con enfer- hecho era en los centros de Atención Pri-
medad cardiaca o respiratoria de base. maria, donde el uso rutinario de test de
Todo ello favoreció que las industrias far- diagnóstico rápido ante todo paciente
macéuticas se esforzaran en el desarrollo febril era inviable. Hasta el año 2009, la
de vacunas para este virus3. mayor parte del conocimiento sobre la

520


sintomatología gripal provenía de estu- confirmada por métodos microbiológi-
dios sobre pacientes hospitalizados. Esta cos fueron la tos y la fiebre, con una sen-
circunstancia podía distorsionar la sinto- sibilidad del 64% y una especificidad del
matología real de la gripe en la población 67%6. En niños, las cefaleas y las mial-
infantil4. Existen estudios que revelan gias solo estuvieron presentes en una
que, en pacientes hospitalizados, tanto minoría de pacientes según otros estu-
los síntomas gastrointestinales, que pre- dios6.
sentaban un tercio de los pacientes, Todos los países pusieron en marcha
como la dificultad respiratoria son mu- planes de contingencia para poder
cho más frecuentes que en los ambula- afrontar situaciones de elevado impacto
torios, aunque en ambos grupos se rela- poblacional. Dentro de nuestro país,
cionan con otitis media aguda hasta en cada comunidad autónoma, según su
un 40%. Los síntomas parecían ser más respectivo Servicio de Salud Pública, es-
importantes en los pacientes de menor cogió la definición de “caso sospechoso”
edad. Se observa que, en años anterio- de gripe. De manera global, se recogie-
res, los niños hospitalizados por gripe ron tres tipos de casos: el primero, defi-
estacional presentaban patología de nido por un conjunto de manifestaciones
base comparable con adultos de riesgo y clínicas; el segundo, los casos de infec-
pacientes mayores de 65 años5. ción grave o neumonía, y el tercero, los
La sintomatología diagnóstica de gripe casos de fallecimiento por una enferme-
en adultos (fiebre, mialgia y cefalea) di- dad respiratoria aguda de causa no acla-
fiere en los niños, ya que en estos la ce- rada. Estudiando las diferentes definicio-
falea y la mialgia no son síntomas típicos nes de caso sospechoso usadas en el
por la incapacidad de referirlo en la territorio español, se observan diferen-
anamnesis. La tos no aparece en todos cias en la inclusión del periodo de incu-
los casos4. Algunos estudios proponen la bación, la consideración del inicio brusco
tríada de tos, cefalea y faringitis como como hallazgo, el punto de corte de
predictora de gripe5. temperatura axilar (38 °C o 37,5 °C) así
Todavía son más escasos los estudios como el número de “síntomas respirato-
realizados en niños. En un estudio reali- rios” que debía valorarse, los síntomas
zado con 2470 adolescentes y adultos incluidos en el ítem “otras manifestacio-
con gripe, los signos y síntomas que pre- nes clínicas”, la forma de descartar
decían mejor el diagnóstico de gripe “otras causas” de la sintomatología del

521


paciente, el requisito de la existencia de Los objetivos de este estudio son, por
viaje a zona con epidemia, contacto es- un lado, analizar la validez y la capacidad
trecho con caso probable o confirmado, de predicción de la sintomatología clínica
trabajar en un laboratorio o ser manipu- respecto al diagnóstico de gripe A
lador de material potencialmente conta- nH1N1 confirmada mediante reacción
minado. Estas diferencias en la definición en cadena de la polimerasa (PCR), y por
han podido afectar la homogeneidad de otro lado, comparar la casuística ambu-
los casos registrados y, secundariamente, latoria con los pacientes que requirieron
a la validez final de los mismos7. En el ingreso durante la primera epidemia de
caso de la comunidad autónoma de Ara- gripe A nH1N1 (2009-2010).
gón, se escogió la elegida por The Offi-
cial Journal of European Union (1 de Pacientes y métodos
mayo de 2009), que definía el caso sos- Se ha realizado un estudio descriptivo
pechoso de gripe A nH1N1 como aquel retrospectivo mediante:
paciente que presentaba a) aparición sú- – Análisis del documento de recogida
bita de los síntomas; b) al menos uno de sistemática de datos que realizó la
los cuatro síntomas generales siguientes: RCA, cuya población diana eran los
fiebre o febrícula, malestar general, cefa- niños de 0-14 años que cumplían
lea o mialgia; c) al menos uno de los tres los criterios de gripe A nH1N1 in-
síntomas respiratorios siguientes: tos, cluidos en el registro de la RCA y en
dolor de garganta o disnea, y d) ausencia los que se hubiera realizado frotis y
de otra sospecha clínica. PCR de forma aleatoria (tal y como
Desde octubre de 2009 hasta febrero estaba previsto por la RCA). Tem-
de 2010, la Red Centinela de Aragón poralidad: registros desde el 1 de
(RCA) desarrolló un control epidemioló- octubre de 2009 hasta el 31de mar-
gico a nivel ambulatorio: de todos los zo de 2010.
pacientes atendidos con clínica sugestiva – Estudio de los niños menores de 15
de gripe (tras la recogida escrita de datos años ingresados por fiebre y/o clíni-
clínicos), se recogían frotis de forma ca respiratoria en el Servicio de In-
aleatoria que eran enviados al mismo fecciosos del Hospital Infantil Mi-
hospital de referencia (Servicio de Micro- guel Servet de Zaragoza y que
biología del Hospital Universitario Mi- tuvieron una prueba de PCR positi-
guel Servet de Zaragoza). va para gripe A nH1N1. Temporali-

522


dad: desde el 1 de agosto hasta el 15 para Windows® y GSTAT2®. Para
31 de diciembre de 2009. comparar proporciones, se ha utilizado la
En ambos casos, las muestras fueron prueba de Chi cuadrado, y para la com-
procesadas y analizadas por el Servicio paración de medias, la prueba de la T de
de Microbiología del Hospital Miguel Student (previa prueba de normalidad
Servet (Zaragoza, España). con el test de Saphiro-Wilk). El nivel de
Los datos recogidos en la encuesta de significación se ha establecido con un
la RCA fueron: edad, sexo, provincia error de 0,05.
donde se realizó la consulta médica, sín-
tomas y signos clínicos, patología de Resultados
base, estado vacunal y complicaciones
secundarias a la infección. En los datos Casos recogidos de la Red
hospitalarios se añade si recibieron trata- Centinela de Aragón
miento con oseltamivir y las pruebas Estudio de frotis faríngeo a 129 pacien-
complementarias realizadas, como ra- tes, 89 de los cuales (68,9%) tuvieron re-
diografía de tórax y analítica sanguínea. sultado positivo para gripe A nH1N1.
Para el análisis estadístico se ha utiliza- El 80,6% de los resultados positivos se
do el paquete estadístico SPSS® versión recogieron entre la semana 43 y la 48,

Figura 1. Distribución temporal de los casos de gripe A (nH1N1) de los pacientes recogidos en la
Red Centinela de Aragón.
Número de pacientes con PCR positiva a gripe H1N1

20

15

10
18 18

13
11 11
5
7 7

2
1 1
0
40 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Semanas del año 2009

523


Tabla 1. Edad de los pacientes con gripe A nH1N1 recogidos de la Red Centinela de Aragón
hospitalizados

Edad (años) Casos notificados por la RCA Pacientes hospitalizados en el HUMS
N = 89 (%) N = 49 (%)

Menor de 1 1 (1%)* 18 (36,7%)

1-4 15 (16,9%)* 11 (22,4%)

5-9 35 (39,3%)* 8 (16,3%)

Mayor de 9 38 (42,7%)* 12 (24,5%)
HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; RCA: Red Centinela de Aragón.
* T de Student: p < 0,001.

siendo las semanas 43 y 47 en las que clínica de los niños que cumplían los cri-
más casos positivos se recibieron: 18 terios epidemiológicos de gripe A.
(20,2%). Detrás de ese rango, la semana Eran contacto de enfermos de gripe el
42 le sigue en frecuencia: 7,9% del total 48,3% de los pacientes, en el 21,3% no
de casos (figura 1). El 32,6% de los casos constaba y en 30,3% de los pacientes no
procedía de centros de salud de la pro- existía dicho contacto. De los casos en
vincia de Huesca, el 25,8% de Teruel y el los que el resultado fue negativo, el 50%
41,6% de Zaragoza. En cuanto al sexo no refería contacto, el 22,5% sí lo tenían
de los pacientes, el 53,9% eran varones, y en el 27,5% de los casos no constaba.
y 46,1%, mujeres. La edad media fue de El estado vacunal era el siguiente: va-
8,4 años (desviación estándar [DE]: 3,6 cunación de gripe estacional en el 3,4%
años); los rangos de edad se muestran de los positivos y en el 7,5% de los ne-
en la tabla 1. gativos. Vacunación frente a gripe A
La técnica de identificación fue PCR en nH1N1 en el 1,1% de los positivos y el
tiempo real (PCR-RT) viral en el 100% 2,5% de los negativos.
de los casos. Se realizó una regresión logística intro-
Con respecto a la patología previa, era duciendo todos los síntomas que figuran
inexistente en 67 casos (75,3%); respira- en la hoja de recogida de datos de la
toria en ocho (9%), y hubo dos casos RCA; tan solo el hecho de producirse los
con otras patologías previas (quiste he- síntomas en las semanas de mayor inci-
pático y retraso de crecimiento). En la dencia de gripe (43-47) resultó predicti-
tabla 2 puede verse la sintomatología vo de tener un frotis positivo.

524


Tabla 2. Porcentaje de pacientes ambulatorios notificados a la Red Centinela de Aragón que
presentaron las manifestaciones clínicas sugestivas de gripe.

Casos notificados (%) a la RCA Casos (%) con test positivo PCR-RT
(N = 129) (N = 89)

Inicio súbito 89,2 89,9

Fiebre 87,6 87,6

Febrícula 10 8,9

Astenia 82,2 83,1

Cefalea 64,3 64

Artromialgias 48 49,5

Tos 88,4 92,1

Odinofagia 61,3 62,9

Disnea 10 7,9

PCR-RT: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real; RCA: Red Centinela de Aragón.

Casos hospitalarios de tórax en el 47% de los casos, se diag-
Se han estudiado 49 pacientes; media nosticaron 22 neumonías, cinco de ellas
de edad 5,2 años (DE: 4,6 años; rango neumonías multifocales y dos con em-
dos meses a 15 años) (tabla 1). El 83,7% piema. No hubo mortalidad en la serie
de los casos ingresó entre la semana 43 y hospitalaria.
la 48, siendo en la semana 46 cuando se
ingresó el mayor porcentaje (22,4%) (fi- Discusión
gura 2). Estudiando los casos recogidos por la
Técnica de identificación: PCR viral en RCA, se observa que hay un discreto
el 100% de los casos. La sintomatología predominio de varones. En cuanto a la
clínica de los pacientes hospitalizados se edad, la gripe se produce con mayor fre-
muestra en la tabla 3. cuencia en los niños mayores de cuatro
En cuanto a las complicaciones, el años. La sintomatología clínica referida
49% de los pacientes presentó neumo- por los pacientes con gripe A confirmada
nía, dos de ellas con empiema y antígeno por PCR-RT no difiere de los que tuvie-
de neumococo positivo. Como pruebas ron un frotis negativo. No se ha encon-
complementarias, se realizó radiografía trado una constelación de síntomas que

525


Figura 2. Distribución temporal de los casos de gripe A (nH1N1) de los pacientes hospitalizados.
Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

12
Número de pacientes con PCR positiva a gripe H1N1

10

8

6
11
10

4
6
5 5
2 4
3

1 1 1 1 1
0
35 37 40 42 43 44 45 46 47 48 49 52
Semanas del año 2009

haya resultado predictiva de gripe; tan No se encontraron complicaciones
solo el hecho de producirse el cuadro en graves y solo en un caso se requirió el
una semana de alta incidencia epidemio- ingreso hospitalario por presentar me-
lógica (semanas 43 a 48) junto con los ningismo. Existía una baja tasa de vacu-
síntomas que definían el caso de gripe nación, tanto de la gripe estacional como
podía predecir frotis positivo con PCR- de la gripe A. Es conocida la baja tasa de
RT. Hay que tener en cuenta, no obstan- vacunación antigripal incluso entre la
te, que la PCR-RT es una prueba ade- población de alto riesgo9.
cuada para realizarse en el contexto de Realizando un estudio comparativo de
una pandemia grave, por su rapidez, así los casos hospitalarios respecto de los
como por su sensibilidad y especificidad declarados a la RCA, encontramos una
adecuadas; sin embargo, está descrito diferencia de edad estadísticamente sig-
que un porcentaje apreciable de pacien- nificativa, observándose una mayor tasa
tes diagnosticados por PCR en el lavado de ingresos en los pacientes de menor
broncoalveolar tenía una PCR negativa edad, igual a la descrita por otros auto-
en el frotis faríngeo8. res10 (tabla 3). No existen diferencias sig-

526


Tabla 3. Porcentaje de pacientes ambulatorios de la Red Centinela de Aragón frente a pacientes
hospitalizados que presentaron las características clínicas indicadas

Clínica Casos notificados por la RCA Pacientes hospitalizados en el HUMS
N = 89 (%) N = 49 (%)

Fiebre* 87,6 100

Febrícula 9 0

Astenia o afectación 83,1 36,7
del estado general*

Cefalea* 64 16,3

Artromialgias* 49,4 14,3

Tos* 92,1 81,6

Odinofagia* 62,9 2

Disnea* 7,9 20,4

Complicaciones* 2,2 49

Patología de base*
• Cardiaca 0 8,2
• Respiratoria 9 24,5
• Metabólica 0 2
• Inmunodeficiencia 0 2

HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; RCA: Red Centinela de Aragón.
*Chi cuadrado: p < 0,001.

nificativas entre ambos sexos. Entre la tología de base en mayor proporción,
sintomatología recogida hay menor pro- fundamentalmente respiratoria (asma,
porción de cefalea, astenia, mialgia, tos y displasia broncopulmonar)10-12. La tasa
odinofagia, con diferencias estadística- de complicaciones fue significativamen-
mente significativas, si bien estos datos te mayor, siendo la neumonía la más fre-
pueden estar infrarrepresentados en la cuente. La evolución fue favorable en
anamnesis realizada al ingreso. En los todos los casos, sin existir mortalidad
pacientes ingresados se observa una asociada.
mayor proporción de fiebre (100%) y Si comparamos estos datos de los ni-
disnea. Estas diferencias también son es- ños hospitalizados con diagnóstico de
tadísticamente significativas. Los pa- gripe A con los comunicados por el Hos-
cientes hospitalizados presentaban pa- pital La Paz de Madrid para el mismo pe-

527


riodo de tiempo12, 128 casos, las diferen- de la RCA es una población tomada de la
cias más importantes están en el Atención Primaria de Aragón y de la red
predominio de varones ingresados por centinela de esta comunidad, siendo por
gripe en este último hospital, así como tanto mucho más representativa de la
un mayor porcentaje de pacientes ingre- población real de cara a valorar el verda-
sados con tos, dificultad respiratoria, ce- dero impacto de la gripe A pandémica
falea, mialgias, vómitos y diarreas, así nH1N1 en nuestra comunidad en el pe-
como un mayor porcentaje de pacientes riodo de tiempo analizado.
afebriles. Otra característica diferencial Respecto a la utilidad de la sintomato-
de los pacientes ingresados en el Hospital logía clínica para el diagnóstico de gripe,
La Paz respecto de los del Hospital Mi- hay que destacar que la mayoría de los
guel Servet es que los primeros tenían estudios indican una modesta capacidad
una mayor frecuencia de patologías pre- de predicción de los síntomas tanto de
vias como asma, cardiopatías, inmuno- forma aislada como en combina-
supresión, trastornos neurológicos, tras- ción5,6,15-17. También es necesario señalar
plantes y otros, y por tanto representaban la similitud de la sintomatología clínica
a un grupo de población con trastornos de la gripe estacional con la de la gripe A
previos más graves12,13. En el Hospital La pandémica nH1N118.
Paz se administró tratamiento con osel-
tamivir en mayor proporción que en el Conclusiones
Hopital Miguel Servet y se realizaron más – La epidemia de gripe A se comportó
ingresos en la Unidad de Cuidados Inten- durante 2009 y 2010 en Aragón
sivos. Los pacientes ingresados en La Paz como una enfermedad autolimitada
eran asimismo de menor edad14. Las di- y benigna, de sintomatología similar
ferencias encontradas entre la población a la gripe estacional.
de la RCA, la de los niños ingresados por – Hubo una máxima incidencia a los
gripe A en el Hospital Miguel Servet y la 1-9 años. En el caso de los niños hos-
del Hospital La Paz se deben sin duda a pitalizados, la incidencia máxima se
que existe una gradación progresiva en produjo a los 6-14 años, siendo los
la gravedad y en la complejidad de los niños menores de cinco años los que
casos de gripe según procedan de la presentaron mayor tasa de ingreso.
RCA, del Hospital Miguel Servet o del – El pico epidemiológico de esta gripe
Hospital La Paz. La población del estudio se produjo aproximadamente diez

528


semanas antes que el pico de gripe – No existieron complicaciones graves
estacional en años previos, por lo entre los niños notificados a la RCA
que desplazó las cepas de virus de en el periodo de tiempo analizado
gripe estacional, en lugar de produ- (de 09/10/2009 al 12/02/2010).
cirse una suma de casos. Tan solo fue necesaria la hospitali-
– No existió una combinación de sín- zación en un caso por meningismo.
tomas que resultase útil en la pre- – Los casos hospitalarios presentaron
dicción de infección por gripe A mayor tasa de complicaciones, fun-
nH1N1 en periodos de baja inciden- damentalmente neumonía, aunque
cia de la enfermedad. Tan solo el todos los casos evolucionaron favo-
hecho de producirse el cuadro en rablemente.
una semana epidemiológica de alta – La pandemia por gripe A nH1N1 re-
incidencia (semanas 43-48) junto sultó menos virulenta de lo inicial-
con la presencia de síntomas defini- mente esperado.
torios de caso clínico resultó mode-
radamente predictor de tener un Agradecimientos
frotis positivo. Al Departamento de Vigilancia Epide-
– Los síntomas fueron muy similares miológica del Gobierno de Aragón y a la
entre los casos notificados a la RCA, Red Centinela perteneciente al mismo
sin que se diferenciaran los casos organismo, sin cuya colaboración no hu-
con frotis positivo o negativo. biese sido posible este trabajo.

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