Manual de procedimiento

1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MÓDULO DE ENFERMERÍA EN SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ELABORADO POR:
ZACARIAS HUERTA SUSANA
MAESTRA
RAMIREZ TRIGOS MARGARITA
GRUPO: 2502

2
ÍNDICE
OXIGENOTERAPIA ................................................................................................ 6
CASCO CEFÁLICO ................................................................................................ 8
CPAP NASAL ....................................................................................................... 10
DISPOSITIVO BOLSA, VÁLVULA, MASCARILLA (AMBÚ). .............................. 14
MICRONEBULIZACIONES DE HUBSON ............................................................ 16
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CANÚLA ENDOTRAQUEAL. ........................................................................................... 18
SUSTITUCIÓN DE LA SONDA ............................................................................ 20
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA .. 22
RETIRO DE LA SONDA ....................................................................................... 22
UIDADOS POST OPERATORIOS ........................................................................ 23
CURACIÓN Y CAMBIO DE CÁNULA .................................................................. 23
EXTRACCIÓN Y REINSERCIÓN DEL TUBO INTERIOR DE TRAQUEOTOMÍA 25
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN ................................................................................. 26
FISIOTERAPIA PULMONAR ................................................................................ 27
DRENAJE POSTURAL ........................................................................................ 28
PALMOPERCUSIÓN ............................................................................................ 32
MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL ................................................... 33
COLOCACIÓN DE SATUROMETRO ................................................................... 36
COLOCACIÓN DE BRAZALETE PARA PRESIÓN ARTERIAL .......................... 38
TOMA DE GASOMETRÍA..................................................................................... 40
GLICEMIA CAPILAR ............................................................................................ 43
TORACOCENTESIS ............................................................................................. 45
PREPARACIÓN PARA INSTALACIÓN DE TORACOCENTESIS ....................... 45
NEUMOTORAX A TENSIÓN ................................................................................ 48
PREPARACIÓN PARA INSTALACIÓN DE DRENAJE PLEURAL ..................... 50
CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS ..................................................................... 57
USO DE COMPRESAS HÚMEDAS FRÍAS .......................................................... 57
LAMPARA DE CALOR ......................................................................................... 59
BAÑO DE ARTESA .............................................................................................. 61
BAÑO DE ESPONJA ............................................................................................ 65
ASEO DE CORDÓN UMBILICAL ......................................................................... 66
VESTIDO DEL NIÑO ............................................................................................ 67
MANEJO, LAVADO Y VESTIDO DE LA INCUBADORA ..................................... 69
ASEO TERMINAL DE LA INCUBADORA ............................................................ 70
ARREGLO Y PREPARACIÓN DE LA INCUBADORA ........................................ 71
MANEJO DE CUNA RADIANTE .......................................................................... 74
LIMPIEZA DE LA CUNA DE CALOR RADIANTE ............................................... 75
MANEJO DE LA CUNA DE CALOR RADIANTE ................................................. 75
FOTOTERAPIA ..................................................................................................... 77
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON FOTOTERAPIA ................ 82
ALIMENTACIÓN CON VASO ............................................................................... 83
DEFINICIÓN .......................................................................................................... 83
ALIMENTACIÓN CON JERINGA ......................................................................... 86

3
SONDA NASOGASTRICA Y OROGASTRICA .................................................... 87
RETIRADA DE LA SONDA .................................................................................. 91
ALIMENTACIÓN POR SONDA OROFARINGEA Y NASOFARINGEA ............... 93
PREPARACIÓN DE MATERIAL Y EQUIPO PARA EXAGUINODILUCIÓN
GASTROSTOMÍA ................................................................................................. 96
ALIMENTACIÓN .................................................................................................. 97
ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS POR LA SONDA .................................... 97
CUIDADOS DEL ESTOMA ................................................................................... 98
CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERIFÉRICO .............. 100
MANIPULACIÓN DE VÍA VENOSA ................................................................... 102
MANTENCIÓN DEL ACCESO VENOSOS PERIFÉRICO .................................. 102
RETIRO DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO .............................................. 104
CUIDADO DEL PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL ................... 106
TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA ACCESOS VASCULARES CENTRALES. .. 106
MANTENCIÓN DEL ACCESO VENOSO CENTRAL ......................................... 107
CAMBIO O RETIRO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL ............................... 109
CUIDADOS DE PACIENTES CON ONFALOCLISIS ......................................... 112
ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL........................................................... 114
OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA ............................................................ 117
EXAMEN GENERAL DE ORINA ........................................................................ 119
BOLSA ADHESIVA PERINEAL ......................................................................... 120
SALINOFERESIS ............................................................................................... 122
(SALINOFERESIS) Y EXTRAGUINOTRANSFUSIÓN ...................................... 122
PLASMAFÉRESIS TRANSMEMBRANA CON MÁQUINA DE HEMODIÁLISIS 124
EXANGUINOTRANSFUSIÓN ............................................................................. 127
EXANGUINOTRANSFUSIÓN POR 1 VÍA .......................................................... 129
REALIZA LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN POR 2 VÍAS.................................. 130
MANEJO DE OSTOMÍAS ................................................................................... 133
TÉCNICA DE PARA COLOCACIÓN DE LOS SISTEMAS COLECTORES ....... 135
PARTICIPACIÓN EN PUNCIÓN LUMBAR Y ASPIRACIÓN DE MEDULA ÓSEA ......................................................................................................................... 137
PACIENTES MAYORES DE 1 AÑO ................................................................... 138
PACIENTES MAYORES DE 2 AÑOS ................................................................ 139
ASPIRACIÓN DE MEDÚLA OSEA .................................................................... 142
CUIDADOS DE MIELOMENINGOCELE ............................................................ 143
EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA ............................................... 145
INMOVILIZACIÓN CON SÁBANA O TIPO MOMIA ........................................... 148
MÉTODOS DE SUJECIÓN ................................................................................. 148
INMOVILIZACIÓN CON CHALECO ................................................................... 149
USO DE SUJETADORES Y BRAZALETES ...................................................... 150
DISPOSITIVOS PARA LIMITAR EL MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES 151
DIÁLISIS PERITONEAL ..................................................................................... 154
INSTALACIÓN DEL CATÉTER: MÉTODO QUIRÚRGICO ................................ 156
CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA Y DEL CATÉTER DE DP ................... 158
CICLOS DE DIÁLISIS ......................................................................................... 159
CAMPANAS DE FLUJO LAMINAR ................................................................... 161
CAMPANA DE FLUJO LAMINAR Y NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL ....... 164

4
PREPARACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL .............................................. 165
CONVERSIONES ............................................................................................... 168
DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS ....................................................................... 168
CÁLCULO DE LA DOSIS PEDIÁTRICA ............................................................ 169
FORMULA DE HARNACK ................................................................................. 170
REGLA DE YOUNG ............................................................................................ 170
REGLA DE CLARK ............................................................................................ 171
REGLA DE SUPERFICIE CORPORAL .............................................................. 171
CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL DEL NIÑO ................................. 172
CALCULO DE VELOCIDAD DE FLUJO DE DOSIS .......................................... 173
DIFERENCIA ENTRE DILUIR Y AFORAR ......................................................... 173
GLOSARIO ......................................................................................................... 174
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................... 175
REFERENCIAS DE LA WEB .............................................................................. 176
ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN DEL NIÑO (0 A 9 AÑOS DE EDAD) .. 215
ESQUEMA ACELERADO DE VACUNCACIÓN ................................................. 215

5
OXIGENOTERAPIA
DEFINICIÓN
Es el uso del oxígeno con fines terapéuticos
OBJETIVOS
 Tratar la hipoxemia y evitar la hipoxia tisular.
 Disminución del trabajo pulmonar.
 Disminución del trabajo miocardio
 Aumentar el aporte de O2 en los tejidos (máxima capacidad de transporte de la sangre arterial.1
OBJETIVOS DE LAS ACCIONES DE ENFERMERÍA
Paciente demuestre una función pulmunar satisfactoria
Coloración de las mucosas
Mecánica respiratoria
Monitoreo de O2 en sangre
INDICACIONES
1. Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado
2. Disminución de la ventilación alveolar
3. Alteración de la relación ventilación/perfusión
4. Alteración de la transferencia gaseosa
5. Aumento del shunt intrapulmonar
6. Descenso del gasto cardíaco
7. Shock
8. Hipovolemia
9. Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula
10. Obesidad
11. Intoxicaciones
TOXICIDAD
Reciben O2 en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, solo con ventilación mecánica)
1. Depresión de la ventilación alveolar.
2. Atelectasias de reabsorción.
3. Edema pulmonar.
4. Fibrosis pulmonar.
5. Fibroplasia retrolenticular (niños prematuros).
6. Disminución de la concentración de Hb.
1 La cantidad de O2 en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. El aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo.

6
RAZONAMIENTO CIENTÍFICO
El oxígeno es esencial para el funcionamiento celular. Una oxigenación insuficiente conduce a la destrucción celular y a la muerte. Los órganos más susceptibles a la falta de oxígeno son el cerebro, las glándulas suprarrenales, el corazón, los riñones y el hígado.
PRINCIPIOS
El oxígeno es un medicamento, debe ser administrado basándose en 5 principios:
 Dosificada
 Continuada
 Controlada
 Humidificada
 Temperada
Niveles de O2 en sangre
PaO2 mmHg (Presión parcial de O2 en sangre)
Normal
80 a 100mmHg
Hipoxemia leve
60 a 70mmHg
Hipoxemia moderada
40 a 59 mmHg
Hipoxemia grave
bajo 40 mmHg
* Estado del paciente, severidad, cuadro y causas de la hipoxemia determinan el método de administración de oxigenoterapia.
ADMINISTRACIÓN DE O2
WPaO2 (2 ) < a 60 mmHg ó saturación de Hb <93%.
Debe ser entregado en Fracciones Inspiradas de O2 (FiO2), superiores a las condiciones de O2 del aire atmosférico (21%).
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Se clasifica en Alto y Bajo flujo.
El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno.
Ventajas con la utilización de este sistema:
1. Se puede proporcionar una FiO2 constante y definida
2 Estimación de la PaO2 cuando el paciente respira aire ambiente:
• Fórmula:
PaO2 = 103.5 - (0.43 x edad) ± 4
• Rango normal:
80 % - 100 %

7
2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno
El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la FR es <25 rpm y si el patrón ventilatorio es estable.
CASCO CEFÁLICO
DEFINICIÓN
Técnica para brindar oxígeno en una pequeña cámara que cubre toda la cabeza. El casco cefálico se ajusta en la cabeza del niño, proporcionándole oxígeno húmedo tibio en concentraciones altas. Es el modo más eficiente y simple para brindar atmósfera enriquecida de oxígeno para un neonato que respira espontáneamente y quien cursa con insuficiencia respiratoria leve.
HALO CEFÁLICO: Es un dispositivo que sirve para administrar una mezcla de gases humidificada y calentada en concentraciones superiores al 30%.
OBJETIVO
Proveer la mezcla de gases humidificada y calentarla en concentraciones superiores al 30%.

8
INDICACIONES
Para neonatos y lactantes menores.
No exceder del 40%, reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular, con mecánica respiratoria efectiva.
DESVENTAJAS
Interfiere en la interacción entre el niño y los padres e integrantes del equipo de la unidad.
El niño activo puede sentirse incómodo cuando se pone en contacto con el dispositivo.
MATERIAL Y EQUIPO
Casco cefálico.
Fuente de oxígeno y aire comprimido
Flujómetro.
Humidificador.
Solución para irrigación.
Tubo para conexión “Y” y/o simple
Bolígrafo
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Verifica la prescripción
Identificación del paciente
Realiza lavado de manos
Prepara el material y equipo correspondiente y lo traslada a la unidad del paciente.
Prepara físicamente al paciente y lo coloca en posición decúbito ventral u otra posición.
Coloca el frasco humidificador a la fuente de oxígeno
Unir el tubo de conexión al humidificador de oxígeno y a la conexión del casco cefálico.
Adapta la manguera corrugada, comprobando su funcionamiento.
Abre la válvula del oxígeno y gradúa la cantidad según indicaciones.
Coloca la campana en la cabeza del niño.
Verifica periódicamente que la conexión de la manguera se encuentre conectada al casco cefálico.
Drena la manguera cuando exista excedente de agua.
Cambia nebulizador cada 48 horas para evitar la colonización de gérmenes
Evitar errores
Remover microorganismos
Ahorro de tiempo
Cargar agua en el humidificador
Regular temperatura del calentador entre 36°-37°C.
Aporte un flujo entre 4 a 7 litros por minuto
Mantener hiperextendido el cuello a través de un pañal ubicado debajo del hombre y nuca.

9
patógenos
Vigila la respuesta del paciente al tratamiento, (Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios).
Realiza lavado de manos
Anotar la información clínica de Enfermería
MEDIDAS DE SEGURIDAD
El correcto lavado de manos.
Uso de barreras (guantes y cubrebocas).
La verificación del funcionamiento del equipo.
CPAP NASAL3
DEFINICIÓN
Terapeutica respiratoria que administra ventilación asistida mediante gases a presión positiva continua durante todo el acto respiratorio, distiende los alveolos y permite que el O2 se difunda por el torrente sanguíneo.
OBJETIVOS
Mejorar la calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad ventilatoria.
Disminuir la fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado.
Proporcionará descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias.
Mantener la respiración con presión positiva continua administrada por la cánula nasal o traqueal
DESCRIPCIÓN DEL CPAP
Consta de 3 partes:
Circuito para la circulación continúa de aire inspirado
Fuente de aire y O2 –mezclador-calentador, humidificador, dispositivo nasal, nasofaríngeo o TET.
Un medio para crear presión positiva en el circuito respirador, válvula de exhalación con resorte.
INDICACIONES4
3 La presión positiva continua es aquella que brinda durante la inspiración y la espiración, presión continúa a través de mascarilla facial, catéter nasal o por cánula endotraqueal.
4 Su efecto neumático-vasodilatador al crear una presión positiva en la vía aérea superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiración (la expiración se produce por retracción elástica del pulmón y por la fuerza ejercitada por los músculos espiratorios). La presión positiva generada va a contrarrestar la presión negativa correspondiente a la oclusión faringea al inicio de la inspiración.

10
Pacientes incapaces de mantener volumen pulmonar adecuado.
Apnea RN prematuro
Parálisis del diafragma
Destete de la respiración mecánica.
Síndrome de dificultad respiratoria:
Permite que la extubación se haga en un lapso menor, 1-7 días, en prematuros cuyo peso de nacimiento es de <1kg.
Insuficiencia Respiratoria Aguda:
 Asma, bronquiolitis, bronconeumonía, laringitis, etc.
 Edema pulmonar.
 Insuficiencia respiratoria posextubación.
Insuficiencia Respiratoria Crónica:
 Enfermedades neuromusculares.
 Bronconeumopatías crónicas.
 Hipoventilación central.
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
VENTAJAS
La cánula nasal es menos invasiva y muy eficaz porque el RN solamente respira a través de su nariz. Menor riesgo de trauma.
DESVENTAJAS
Difícil realizar la fijación del dispositivo nasal por la poca superficie en el rostro del niño.
Necrosis del tabique nasal por la presión que ejerce la cánula.
PRECAUCIONES
Concentración alta de CPAP reduce el gasto cardíaco, la perfusión pulmonar y aumenta la relación ventilación/perfusión V/Q, resultando en una disminución de la PAO2.
MATERIAL Y EQUIPO
Cuna de calor radiante/incubadora
Monitor: FC, FR, Saturación, temperatura
Aspirador
Reanimador, mascarillas.
Sonda oro-gástrica
Agua estéril
Humidificador con servo-control.
Se va a precisar una presión de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusión y tratar las apneas.
Fórmula
Presión transpulmonar (diferencial) = (presión alveolar) – (presión intrapleural)

11
Circuito y gorro para CPAP
Puntas nasales cortas
Fuente de aire y oxigeno
Mezclador de oxigeno
Alternativas: Ventilador mecánico, dispositivo especial para CPAP, botella esteril.
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Traslada el equipo y material a la unidad del paciente
Realiza lavado de manos y se coloca la bata
Instala ventilador y circuito de CPAP
Preparación del paciente
Coloca gorro al neonato, ubicar en posición decúbito ventral u otro dependiendo de sus necesidades, leve hiperextensión del cuello.
Introduce las puntas nasales (no más de 1 cm), previa lubricación y fija con un vendolete en el puente de la nariz, los tubos laterales se fijan a cada lado de la cabeza con tela velcro que va sujeta al gorro.
Se pondrá protección con apósito en tabique nasal
Ajusta parámetros del ventilador (FiO2, presión). Una vez programado el respirador procederemos a la colocación de la mascarilla y sujeción de esta mediante el arnés; ver que se ajustan correctamente para evitar fugas.
Realiza drenaje postural, fisioterapia pulmonar y aspiración gentil de secreciones según necesidades del paciente
Verifica periódicamente la permeabilidad de las puntas tanto nasales como nasofaríngeas.
Efectúa limpieza de puntas con solución estéril, lubricarlas y volver a colocarlas Vigilar lesión de narinas, cambiar circuito del ventilador cada 48 horas
Monitoreo del paciente (verificar el estado neurológico, con respecto a estado previo.
Valora cada hora esfuerzo respiratorio, frecuencia y saturación de oxígeno
Registro de actividades: Anotar parámetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se programe: frecuencia respiratoria, FiO2).
Medir GSA en 30 min
Elevar la presión en etapas de 1-2 cmH2O hasta lograr aliviar la obstrucción respiratoria.
Realiza anotaciones en la hoja de enfermería.
Ahorro de tiempo
Remueve microorganismos
Cargar agua en el humidificador
Evitar ulceras por presión debido a la oclusión de la mascarilla.
Ajustar el flujo a 5-10 lpm
 Dar el flujo adecuado para prevenir la retención de CO2
 Compensar el paso de los conectores a las puntas de CPAP.
 Generar la presión deseada de CPAP (usualmente 5 cmH2O)
 No con O2 al 100%
Conservar el aire inspirado a 37 (36- 40°C).
Criterios infectológicos
Régimen de prueba de 24-48 horas para determinar el efecto de

12
tratamiento (en apnea).
Elección para cánula
RETIRO DEL CPAP
Disminuir la FiO2 en 5% cada vez que la saturación llegue a 95%. Una vez estabilizado el paciente (FiO2 de 30%, pH mayor de 7,25 y Rx que muestre volumen pulmonar adecuado), reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas. Cuando la presión sea de 3 cm H2O, pasar el niño a halo cefálico con FiO2 necesaria para mantener saturación entre 90-95%.
No es aconsejable el uso de CPAP endotraqueal para el retiro en los RN de muy bajo peso debido al aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio por la presencia del TET.
COMPLICACIONES
Distensión gástrica por deglución de aire
Erosión del tabique nasal o necrosis
Obstrucción nasal por secreciones, a causa de disminución de la humidificación y calentamiento de los gases.
Neumotoráx
Colocar las señales de precaución de “NO FUMAR”.
Retirar o guardar equipos eléctricos, como las máquinas de afeitar, radios, televisores, etc.
Evitar los materiales que generen electricidad estática, como mantas de lana.
Evitar el uso de materiales inflamables o volátiles.
Asegurarse del buen funcionamiento de monitores, máquinas de diagnóstico portátiles, etc.
Tamaño
Peso al nacer
0- 7.5
< 700 gr
1- 9
1000 gr
2-10.5
2000 gr
3-12
3000 gr
4
4000 gr
5-15
1 a 2 años

13
DISPOSITIVO BOLSA, VÁLVULA, MASCARILLA (AMBÚ).
DEFINICIÓN
Técnica eficaz para lograr la expansión pulmonar.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente pediátrico soporte ventilatorio de forma manual, cuando la ventilación espontánea es inadecuada o inexistente.
INDICACIONES
Reanimación y manejo de lactantes durante breves períodos, mientras se les entuba
Sala de partos cuando aspira meconio, antes de usar CPAP
Prevenir la atelectasia post-extubación.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con hernia diafragmática
Talla muy pequeña
Micrognacia (intubación inmediata)
Anomalía de Pierre Robin (micrognacia con obstrucción respiratoria, se usa sonda Nasofaringea, evitando obstrucción lingual).
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Colocar al paciente en decúbito supino.
Observar la existencia de cuerpos extraños en la cavidad oral y retirarlos
Higiene de manos y colocación de guantes.
Conectar la alargadera de oxígeno a la bolsa reservorio, a un flujo de 10-15 litros/minuto
Aspirar secrecciones, si precisa
Elegir el tamaño de la Cánula orofaringea (cánula de Guedell) adecuada, que será aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores o los labios hasta el ángulo mandibular
Insertar la cánula orofaríngea (cánula de Guedell) con la concavidad hacia arriba y cuando toque el velo del paladar darle un giro de 180º. En lactantes se debe deslizar directamente sobre la lengua y descender con suavidad.
Colocar con la mano no dominante, la mascarilla del tamaño adecuado, adaptándola correctamente.
Aplicar la mascarilla contra la cara con los dedos pulgar e índice, distribuyendo la
En lactantes y niños no se debe colocar el cuello en hiperextensión. En los primeros en posición neutra (eje de la oreja alineado con el eje del tórax) y en niños con cierto grado de extensión, según su edad.
El tamaño de la mascarilla, debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del paciente, sin tapar los ojos y

14
presión a ambos lados; el dedo medio se sitúa inferior a la barbilla o sobre la mascarilla, en función del tamaño de la mano. Los últimos dos dedos se sitúan debajo de la barbilla, para mantener la vía aérea abierta
Insuflar aproximadamente la mitad de la capacidad del balón resucitador con la mano dominante, que debe ser el necesario para que el tórax se eleve, lo que correspondería a 500-600ml. No se debe hiperinsuflar ni hipoinsuflar
Si realizan el procedimiento dos personas, una de ellas debe utilizar ambas manos para abrir la vía aérea y sostener la mascarilla, mientras la otra administra las insuflaciones.
cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre el surco mentoniano (sello hermético).
Seguir un ritmo hasta 20 insuflaciones por minuto
Comprobar la expansión del tórax del paciente en cada insuflación
Los signos suscultatorios de la entrada de aire son bilaterales cuando la ventilación es eficaz
Uso de guantes
Dar insuflaciones correctamente y no hiperperfundir

15
MICRONEBULIZACIONES DE HUBSON
DEFINICIÓN.
Son dispositivos que trasforman un líquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de fármacos o soluciones para inhalarse a través de mascarilla facial o boquilla.
Están anexos a los respiradores y producen partículas de agua de 1 a 3 micras. Útiles en administrar medicamentos como broncodilatadores, corticoesteroides, antibióticos y mucolíticos, a través de boquillas, mascarillas, cánulas naso u orotrotraqueal o de traqueostomía.
OBJETIVOS.
 Humidifican la vía aérea
 Favorece la broncodilatación
 Disminuir la obstrucción de vía aérea
 Mejorar intercambio gaseoso
 Permiten administrar dosis elevadas de un fármaco en poco tiempo.
INDICACIONES.
En pacientes mayores de 3-4 años con capacidad inspiratoria elevada
Cuando se necesite humidificación al nebulizar fármacos de alto volumen
Tratamiento de fondo del asma en niños pequeños.
En las crisis de asma, especialmente en las moderadas o severas
Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica.
MATERIAL Y EQUIPO
Mascarilla para nebulizar
Nebulizador
Conexiones 1 ampolla de suero fisiológico (5cc o 10 cc)
Red de aire con flujómetro
Fármaco indicado (si está indicado)
Jeringa de 5 ml
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN

16
Identificación del paciente
Lavado de manos
Colocar al niño sentado o semisentado e inmovilizado si es necesario.
Contemplar, si es posible la presencia de la madre o algún familiar cercano que brinde tranquilidad y seguridad al niño.
Verificar que el niño no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, limpiar o aspirar secreciones si es necesario.
Desenroscar el reservorio y llenarlo de disolvente (suero fisiológico) hasta el nivel indicado (el fármaco más el suero fisiológico deben completar 4 cc de solución)
Introducir el fármaco.
Conectar el nebulizador al flujómetro y éste a la fuente de gas (comprobando el correcto funcionamiento con 6 litros de oxígeno)
Colocar la mascarilla al niño pasando el elástico de la mascarilla por detrás de la oreja y la nuca del niño.
Situar el flujómetro entre de 8-10 lts por minuto durante 10 minutos.
Monitorización antes y durante la terapia del estado respiratorio.
Al finalizar la administración del fármaco, retirar la mascarilla nebulizadora
Mantener la piel que estuvo en contacto con la mascarilla limpia y seca evitando la irritación cutánea.
Evita errores
Evita contaminación al paciente
La posición adecuada favorece la aplicación de las nebulizaciones
Promueve la tranquilidad y colaboración
Favorece la adecuada entrada de aire
Comprobar que el medicamento es para uso por vía inhalatoria.
Si el paciente está con naricera, ésta debe retirarse antes de instalar la mascarilla para la nebulización.
No dejar NUNCA al niño solo porque puede: aumentar la obstrucción, vomitar, sacarse la mascarilla o convulsionar.
Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vómitos, temblores, convulsiones.
La nebulización debe ser retirada cuando se evapora toda la solución o cuando han pasado 10 minutos
MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD
Equipos individuales y estériles entre pacientes
Uso del nebulizador el tiempo indicado (retirar una vez terminado el medicamento)
Cambio y o lavado y desinfección de nebulizador cada 24 hrs
Mantener en bolsa plástica limpia e individual entre nebulizaciones.
Evitar contaminación de los fluidos

17
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CANÚLA ENDOTRAQUEAL.
DEFINICIÓN
La correcta fijación del tubo endotraqueal (TET) en RN se va asegurar de mantener en la posición correcta el tubo.
MATERIAL Y EQUIPO
Tubos endotraqueales
a) Los más usados son los de polivinilo siliconados, producen irritación mínima o nula, se deslizan con facilidad
b) Deben ser radiopacos para poder verificar su ubicación por Rx
c) Deben ser descartables
d) El diámetro será adecuado al peso del RN
PESO
DIÁMETRO INTERNO
DIÁMETRO EXTERNO
Menor de 1.000 g
2.5 mm
12 Fr
1.000 a 2.000 g
3 mm
14 Fr
2.000 a 3.500 g
3.5 mm
16 Fr
Mayor de 3.500 g
4 mm
18 Fr
e) La longitud aprox. A introducir guarda relación con el peso del RN (distancia labio-punta del tubo)
PESO
LONGITUD LABIO-PUNTA
Menos de 800 g
6 cm
800 a 1.000 g
7 cm
1.000 a 1.500 g
7.5 cm
1.500 a 2000 g
8 cm
2.000 a 2.500 g
8.5 cm
2.500 a 3000 g
9 cm
Más de 3.000 g
10 cm
f) Significado de las inscripciones de un tubo endotraqueal
Distancia en cm desde el extremo distal
|: Línea negra de seguridad que determina que el extremo distal del tubo queda en región media de la tráquea
ID: Diámetro interno en ml
DO NOT REUSE: No debe utilizarse nuevamente
OD: Diámetro externo en cm
Z79: Cumple con los estándares y especificaciones dictaminadas por el comité normativo para tubos endotraqueales
ORAL, NASAL: Indica que la longitud del tubo permite su utilización por vía bucal o nasal
__: Línea longitudinal radiopaca

18
IT (implant test): Control realizado en músculo de conejo a través de la implantación de este material para verificar la ausencia de respuesta irritativa.
MATERIAL Y EQUIPO
Cinta hipoalergénica o de seda
Tensoplast
Hilo fino de lino
Parche hidrocoloide
Tijeras
Gasa
Ampolla de solución fisiológica
Guantes
Estetoscopio
Tarjeta
TÉCNICAS DE FIJACIÓN
Antes de fijación
Disponer del material
Lavarse las manos
Auscultar entrada de aire
Mantener la boca libre de secreciones
Técnica habitual
1. Primer operador: asistirá, se colocará guantes y sujetar el tubo para evitar su desplazamiento.
2. Segundo operador: fijará el tubo
Limpiar con gasa embebida en solución fisiológica la zona del labio superior y luego secar
Colocar parche hidrocoloide. Proteger la piel y se mantendrá hasta la extubación, para poder realizar los cambios de las cintas que se coloquen por encima en las sucesivas fijaciones y evitar así la lesión de la piel. La longitud de este adhesivo será un cm mayor que la de la cinta que se pega encima.
3. Colocar Tensoplast con hilo sobre el adhesivo hidrocoloide y atar el tubo realizando por lo menos dos vueltas con el hilo alrededor de él. Tener la precaución de que la fijación no colapse con los nudos.
4. Colocar sobre el Tensoplast la cinta adhesiva, cortada en H o en pantalón colocando la parte superior de la cinta sobre el labio (tener en cuenta la colocación de los restos de hilo en un lado al otro del labio) y los otros extremos enrrollarlos alrededor del tubo para fijarlo.
Otra técnica
Equipamiento: tijera, tela microfoam, tela de seda, trozo de silicona (o espuma de goma) cuadrado de aprox 2.5 cm en cada lado
Cortar las telas: Dos piezas de tela Microfoam en forma de 8 su usa como base. Tela de seda cortar en forma horizontal en 3 partes, dejando un extremo de 1.5 cm sin cortar. Dos telas de seda cortar en forma de H

19
Realizar un orificio central en la plancha de silicona
Colocar las telas base sobre el labio superior e inferior
Desconectar el adaptador del tubo e insertar el trozo de silicona a través del tubo
Desplazar esta silicona hasta la comisura del labio y observar las marcas del tubo endotraqueal, para anotar este punto de referencia den la unidad del paciente
Colocar el tubo al lado derecho o izquierdo de la comisura labial; esta ubicación se debe rotar de lado
Fijar primero con la tela cortada en 3 partes, la parte superior de la tela se fija por encima del labio superior (debajo de la silicona), la tela del centro se enrolla alrededor del tubo endotraqueal en forma ascendente para que se adhiera mejor al tubo. La parte inferior de la tela se fija debajo del labio inferior.
Fijar con la tela en H, un parte sobre el labio superior y otra parte es enrollada alrededor del tubo
Realizar lo mismo con la otra tela en H en la parte inferior del labio
Monitorizar saturación de O2 FC: el movimiento del tubo puede provocar reflejo vagal
Auscultar la entrada de aire: el tubo puede deslizarse y quedar en posición incorrecta.
Registrar el diámetro del tubo, echa y hora del procedimiento
Registrar la tolerancia al procedimiento y el estado del paciente al finalizar este
Confeccionar una tarjeta para colocar en la incubadora o servocuna en la que señale el diámetro del tubo y la distancia en cm que se introdujo y se registre el número del tubo situado a nivel de los labios.
SUSTITUCIÓN DE LA SONDA
Cambiarse por oclusión ocasionada por secreciones
ASPIRACIÓN
Técnica estéril
INDICACIONES
Aumento de la resistencia de la vía aérea
Disminución de la saturación de O2
Estertores bronquiales húmedos en la auscultación
Secreciones visibles en el tubo endotraqueal
Disminución en la excursión torácica
Aumento de la constante de tiempo
Cuando es necesario efectuar cultivo u otros estudios de las secreciones
MATERIAL Y EQUIPO
Sonda de aspiración de calibre adecuado o TET
Guantes estériles
Agua destilada (una ampolleta)

20
Gasa
Fuente de aspiración regulable
Técnica estéril
Reunir el material
Lavarse las manos
Verificar la fijación del tubo
Operador que realiza aspiración:
 Coloca guantes
 Verifica en la tarjeta la medida de cm que debe introducir la sonda
Un operador asistirá realizando la desconexión del respirador
Introducir sonda de aspiración en el TET sin aspirar
Comenzar a aspirar mientras se retira la sonda
Ayudante conecta la boquilla del tubo al respirador o a una bolsa y ventila hasta que el paciente se encuentre estable
Se repite procedimiento cuantas veces sea necesario
Lavar la sonda de aspiración con agua destilada
Registrar: hora, tolerancia del procedimiento, calidad, cantidad de secreciones
Evaluar el estado del paciente: saturación de O2, FC, T/A
Verificar la ubicación del tubo en la comisura del labio
PRECAUCIONES
No aspirar en las primeras 48 horas de administrar surfactante
El diámetro de la sonda debe ser más pequeño que el del tubo
Aspiración aumenta velocidad de flujo vascular cerebral, PIC y T/A
Puede ocurrir reflejo vagal
Aumento de PCO2 y disminución de saturación de O2
La sonda NO debe sobrepasar el extremo distal del tubo ya que puede provocar deño e inflamación de la carina o del bronquio derecho
La presión de aspiración de sistemas cerrados no debe ser mayor de 80mmHg y de sistema abierto de entre 80 y 100 mmHg
No usar solución salina para instilar porque disminuye la PaO2
Monitorizar la saturación de O2 para recuperación entre las aspiraciones
No aumentar la concentración de O2 (FiO2) si se tolera. Si la SO2 desciende aumentar la PEEP 1 a 2 cm, si no hay respuesta incrementar FiO2 en un 10%; si persiste con SO2 baja, suspender procedimiento.
Prematuros extremos aumentar FiO2 con SO2 de 80-85%
No aspirar hasta que paciente recupere la SO2 previa
Aspiración no dura más de 5 segundos
COMPLICACIONES
Lesión en tráquea: por fricción el TET puede producir lesiones severas
Sangrado por el tubo por lesión aguda en tráquea
Extubación accidental
Hipoxemia severa
Atelectasia
Broncoconstricción

21
Infección
Hemorragia pulmonar
Infección
Aumento de la PIC
Hipertensión o hipotensión arterial
Paro cardiorespiratorio
RETIRO DE LA SONDA
Aspirar la sonda endotraqueal y ventilar manualmente al paciente durante 1-2 minutos
Aspirar la bucofaringe y vaciar el estómago
Extraer hábilmente la sonda durante la insuflación manual de los pulmones
Colocar al lactante en ambiente enriquecido con O2, la FiO2 sea un 5-10% mayor que la administración por la sonda endotraqueal. Medir valores de gases sanguíneos al cabo de 15-30 minutos o vigilar la saturación de O2 con oximetría
Si estuvo colocada durante 1 hora o más, no debe administrarse nada por boca al lactante durante 2.6 horas, para restablecer mecanismos de oclusión de la glotis
Al fracaso de intento de extubación utilizan epinefrina y dexametasona, profilaxis con teofilina, administración continúa durante por 2-5 días tras extubación.
Examinar en busca de estridor y retracciones de la pared torácica después de la extubación. Evaluar estudios de gasometría y Rx torácica.
COMPLICACIONES
Atelectasia
Traumatismo laríngeo
Lesión o parálisis de las cuerdas vocales
Infección
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA
DEFINICIÓN
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico, donde se aboca la tráquea a través del cuello, donde se entubara al paciente.
OBJETIVO
Permitir una vía de entrada aérea, transitoria o definitiva, a través de la tráquea
Restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias.
INDICACIONES
Obstrucción de la vía aérea superior
Manejo de secreciones
Ventilación mecánica prolongada
Reducir espacio muerto
COMPLICACIONES
Obstrucción de cánula por tapón mucoso

22
Infección
Granulomas de la tráquea
Decanulación accidental
Perforación traqueal
Neumotórax
Lesión de arteria innominada
Estenosis traqueal
Escoriaciones de la piel
PRINCIPIOS
Traqueotomía proporciona una vía de aire permeable mediante una abertura quirúrgica de la tráquea
Aire es filtrado, calentado y humedecido en nariz y boca.
Nunca administrar gas seco
No usar atomizador ultrasónico continuo, por rápida intoxicación por agua
Cánula a tamaño de la tráquea
Secreciones en pequeñas cantidades o formación de costra pueden ocluir la luz del tubo de traqueotomía
Atropina y opiáceos contraindicados por efectos de secreciones resecantes y depresión del reflejo de tos.
TUBO DE TRAQUEOTOMÍA
Consta de 3 partes:
Cánula exterior: Se asegura por medio de una banda de gasa alrededor del cuello
Cánula interior: Se quita periódicamente para limpiarla y se vuelve a insertar
Obturador
CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y OBSERVACIONES
CUIDADOS POST OPERATORIOS
CURACIÓN Y CAMBIO DE CÁNULA
La primera curación con cambio de cánula se hará a la semana
Curación y cambio de gasa realizará una vez por día
MATERIAL Y EQUIPO
 Cánula simple de varios tamaños
 Suero fisiológico o solución antiséptica
 Lubricante hidrosoluble
 Jeringa de 10 ml
 Cinta de fijación
 Ambú
 Riñón
 Set de curación
 Gasas estériles
 Guantes estériles
 Dilatador traqueal

23
 Carro de curaciones
 Sistema de oxígeno
 Sistema de aspiración
 Sondas de succión
Administrar analgesia
Monitorizar saturación de Hb y ECG
Inmovilizar cabeza y miembros superiores
Revise el sistema de oxígeno
Aspire al paciente las secreciones
Prepare el material en una mesa auxiliar
Colóquese los guantes estériles
Compruebe que el balón no tiene fugas
Lavarse las manos antes y después del procedimiento
Retirar la cinta de algodón y la gasa de la traqueostomía
Higienizar peritraqueostomía con iodopovidona o clorhexidina y secar
Observar herida, la piel circundante y el cuello para detectar presencia de infección o escoriaciones
Retirar la cánula e introducir la nueva (si hay cambio)
Colocar el apósito de hidrocoloide sobre la piel del cuello, alejado de la ostomía
Ajustar la cinta de algodón hasta que quede el espacio para pasar dos dedos entre la cinta y el cuello. Colocar debajo de la cánula una gasa evitando recortarla para que no se deshilache
Fijar las tubuladuras de ARM
Aspirar secreciones luego del procedimiento
Reubicar al paciente
El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiológico
Temperatura ambiente se conservará a unos 20°C.
Gas inspirado tendrá la misma temperatura que el cuerpo y estará saturado con vapor de agua
Agua utilizada en nebulizador o humectador debe ser estéril, con nitrato de plata al depósito.
Se sabrá el diámetro de la luz del tubo de traqueotomía
Seleccionar una sonda de aspiración del tamaño que deje espacio suficiente para respirar durante el proceso de aspiración
EDAD DEL NIÑO
TAMAÑO DEL TUBO DE TRAQUEOTOMÍA
TAMAÑO MÁXIMO DE SONDA QUE SE UTILIZA EN LA ASPIRACIÓN
RN
00-0
8 Fr
1 mes a 1 año
1
10 Fr

24
1 a 3 años
2
12 Fr
3 a 6 años
3
14 Fr
6 a 12 años
4
16-18 Fr
De 12 años en adelante
5
18 Fr
Mantenimiento de alta humedad del aire inspirado, la aspiración frecuente de las secreciones y la ingestión adecuada de líquidos impedirá la formación de costra.
Tubo debe ser drenado frecuentemente para evitar la acumulación de gotitas de agua en la tubería, que podrían ahogar al paciente
Mantener al lado del paciente
A) Mantener ventilación:
Oxígeno
Medios de aspiración
B) Tubo se conserve en su posición
Rollo de vendas de gasa
Vendajes
C) Cánula limpia
Cepillito cílindrico (para interior del tubo)
Gotero y solución salina
Peróxido o bicarbonato de sodio (afloja secreciones de cánula interior)
Bacineta de emesis (remojar cánula)
D) Reemplazo de tubo de traqueostomía
Pinzas y tijeras
Tubos adicionales
Tubo permeable no permite emisión de sonidos audibles
Tubo digestivo queda libre, por lo que se puede alimentar por la boca y dar líquidos (posición de Fowler, la alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución)
Observación de signo y síntomas frecuentemente
Cambio frecuente de posición del niño
Equipo adecuado y propio para aspiración nasofaríngea
Cinta colocada alrededor del cuello asegura el tubo exterior, atada a un lado para evitar accidentes.
EXTRACCIÓN Y REINSERCIÓN DEL TUBO INTERIOR DE TRAQUEOTOMÍA
Se suelta el tubo de traqueotomía, son sólo girar la albadilla que sostiene la cánula
Se toma el tubo interior y se extrae lentamente, moviendo la muñeca en forma circular hacia afuera y hacia abajo
Se limpia remoja e inspecciona la cánula interior
Se aspira la cánula exterior
Se reinserta la cánula interior (con el seguro en posición de abierto)

25
Se asegura el tubo en su lugar, evitando que el tubo interior sea expelido accidentalmente por el acceso de tos
LIMPIEZA DEL TUBO INTERIOR DE TRAQUEOTOMÍA
Tubo interior ser remojado en una solución de Peróxido o bicardonato de sodio. Se usa limpiador de tubería para eliminar las secreciones aflojadas; se enjuaga con agua, re remoja con Zephiran, se enjuaga con solución salina, se inspecciona y se reinstala.
CUIDADO DE LA CÁNULA EXTERIOR
Mientras cánula se remoja, se aspira suavemente la cánula exterior
OBSERVACIONES
La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula (sujetar la placa pivotante firmemente y se va a girar el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj)
La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada semana, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo (introducir una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retirar e introducir, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después se facilitará oxígeno al paciente de un 100% durante 2-3 minutos)
La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara (secreciones espesas se aplicarán aerosoles)
CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA:
Se introducirá una guía por la cánula a retirar para que mantenga asegurada la vía del estoma
Se introducirá la cánula externa nueva, una vez retirada la antigua, deslizándola sobre la guía (obviamente sin obturador)
 Colocar la cánula interna
 Realizar el proceso lo más rápidamente posible
Colocar un apósito alrededor del estoma, para evitar decúbitos y maceración de la piel
No cortar la gasa del apósito, para evitar la entrada de cuerpos extraños
Atar la cinta de sujeción
Poner al paciente en posición cómoda
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN
Técnica estéril
Uso de sonda de diámetro adecuado
Aspiración es aplicada al extraer la sonda. Oprimir la sonda al introducirla en la cánula exterior; después soltarla y girarla al extraerla. Sonda es extraída a pausas a fin de evitar la hipoxia por oclusión de la vía aérea.
Si hay accesos de tos, debe extraerse sonda (aspiración forzada contra ella aumenta la presión positiva dentro de la caja torácica, e interferir con circulación cardíaca)

26
Desinflar manguito y aplicarse presión positiva a la vía aérea a través de traqueotomía. Las secreciones sean expelidas sobre las cuerdas vocales, de donde pueden ser tragadas o aspiradas por la bucofaringe.
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN CERRADA
Tubo es comprimido durante la inserción; después se deja suelto, se gira y extrae; se enjuaga en agua para quitarse las secreciones gruesas y adherentes, antes de ser reinsertado
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN POR TUBO EN “Y”
Sonda introducida en el tubo de traqueotomía y se inicia la aspiración cerrando la válvula en “Y” con l apunta de un dedo
Se gira la sonda, conforme se extrae. Si la sonda se “agarra” se suspende la aspiración intermitentemente, retirando la punta del dedo del tubo en “Y”.
ASPIRACIÓN DEL ÁRBO TRAQUEOBRONQUIAL
Aspiración profunda más allá de la carina, la posición del paciente es voltear la cabeza del lactante hacia la derecha y el pecho se inclina hacia la izquierda al aspirar el bronquio izquierdo. Se realiza la posición invertida para el bronquio derecho.
RETIRO DEL TUBO DE TRAQUEOTOMÍA
Se comprueba la respiración buconasal
La luz de la cánula interna se va ocluyendo cada día más, hasta quedar totalmente cerrada.
Se debe tolerar la oclusión total del tubo de traqueotomía durante un período específico, los tubos de traqueotomía son retirados por personal capacitado.
FISIOTERAPIA PULMONAR
DEFINICIÓN
Recurso terapéutico empleado para tratar estados pulmonares agudos o crónicos con obstrucción o restricción, a fin de retirar secreciones de zonas pulmonares y evitar atelectasias mediante posiciones convenientes, percusión y vibración sobre el área pulmonar afectada, en combinación con ejercicios de respiración y tos.
PRINCIPIOS
Se abarcará zona torácica, duración y frecuencia, medicación y presión.
El esputo es producido por las células en copa de la mucosa bronquial, constituye uno de los mecanismos de defensa de los pulmones
Los sonidos respiratorios son generados por el flujo de aire turbulento en las grandes vías respiratorias (grandes bronquios)
Las secreciones excesivas en bronquios proporcionan un medio de incubación ideal, para agentes patógenos acarreados al pulmón, por el aire inspirado.

27
El enfermo encamado es necesario favorecer la ventilación y evitar el acúmulo de secreciones
OBSERVACIONES
Adecuada hidratación generalizada para que fluyan las secreciones pulmonares
DRENAJE POSTURAL
DEFINICIÓN
Maniobras físicas, únicas o repetidas que involucran una posición adecuada para la movilización y vaciamiento de secreciones retenidas en una región dada del pulmón
OBJETIVOS
Mejorar eficacia de la ventilación
Facilitar la eliminación de las secreciones de la porción periférica de los pulmones hasta los bronquios mayores, con ayuda de la gravedad
Ayudar a la ventilación removiendo las secreciones del árbol traqueobronquial, hasta sitios en donde puedan ser expectoradas o aspiradas
PRINCIPIOS
El acúmulo de secreciones y la presencia de edema faríngeo impiden la ventilación pulmonar normal
La fuerza de gravedad hace que los cuerpos sean atraídos hacia el centro de la tierra
Los pulmones están divididos en lóbulos y estos a su vez en segmentos que se encuentran orientados hacia las caras, posterior, anterior y lateral de la pared torácica, la vía de acceso es la tráquea y los pulmones principales
La exploración del aparato respiratorio incluye ritmo la respiración, amasas y otras características anormales de la superficie torácica, simetría de movimientos respiratorios, coloración general y sonidos agregados (sibilancias o estertores)
Para que el paciente pueda mantener cualquier posición ha de estar cómodo, por lo que no deben permitirse posiciones anormales o forzadas
La posición de Trendelenburg puede disminuir el retorno venoso de la cabeza y dar lugar a un aumento de la PIC
INDICACIONES
Pacientes posquirúrgicos o pacientes inmovilizados
Pacientes sometidos a ventilación artificial
Enfermedades como neumonía, absceso pulmonar, broncoquiectasias y fibrosis quística
MATERIAL Y EQUIPO
Silla con respaldo o banco de altura
Sábana o toalla de manos
Estetoscopio

28
Aparato de succión
Equipo de aspiración:
 Vaso de acero graduado
 Sonda de aspiración estéril
 Solución fisiológica o agua bidestilada
 Gasas
 Guantes estériles
Uñas cortas y manos libres de joyería
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Lavado de manos
Evita infecciones cruzadas
Constatar la identidad del paciente y su edad. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del niño
De la edad del niño depende el tipo de material a utilizar
Verificar la hora de ingestión de alimentos
La ingestión de alimentos produce aumento de volumen gástrico, con esto el desplazamiento del diafragma hacia arriba y por tanto menor expansión pulmonar
Conocer el diagnóstico de base y la razón por la que se realizará drenaje postural
Evita que los cambios de posición causen estrés fisiológico al sistema cardiovascular, en pacientes de estado crítico. Evitar que las posiciones de drenaje postural causen daño en los tejidos en estado de curación.
Auscultar campos pulmonares
Identificar sonidos agregados como: sibilancias y estertores
Elegir la posición que requiere el niño
La posición se elige de acuerdo con la cantidad de secreciones y la existencia de problema pulmonar localizado o difuso
Las posiciones básicas de drenaje postural son tres:
Trendelemburg, drena lóbulos inferiores (inclinación 45°)
Horizontal para drenar lóbulos medios
Fowler para drenar lóbulos superiores
Para todas las posiciones de drenaje debe asegurarse que la columna vertebral permanezca lo más recta posible
La rectitud de la columna vertebral favorece una expansión óptima de la caja torácica
a) Lactantes
Sentarse cómodamente y colocar el banco de altura
Vestir al niño y mantenerlo en la posición requerida por espacio de 15 a 20 minutos. Las tres posiciones se aplican en los 4 decúbitos: lateral derecho e izquierdo, dorsal y ventral, colocando almohada debajo del niño
La posición permite que la fuerza de gravedad movilice las secreciones
Todas las posiciones pueden acompañarse
Las percusiones en diferentes posiciones

29
de percusiones
ayudarán a desprender las secreciones
Si para mantener la posición del niño fuera necesario, colocar sus piernas rectas y apoyarse en el banco de altura
Mantener la posición durante un tiempo promedio
Colocar al niño en su cama en caso de ser necesario proceder palmopercusión y aspiración de secreciones
La realización de palmopercusión y aspiración tendrán que ser valoradas
b) Preescolar
En la cama del niño se dan posiciones con el auxilio de almohadas o sabanas enrolladas
Mantener posición requerida
Explicar al niño el procedimiento según la edad y la posición que se pretende mantener
Obtener la colaboración del niño
Recordar que las tres posiciones básicas se aplicarán en los 4 decúbitos
Posición de Trendelemburg drena lóbulos inferiores
Trendelemburg con decúbito ventral drena el segmento basal posterior del lóbulo inferior
Trendelemburg con decúbito lateral izquierdo drena lóbulo inferior, bronquio basal superior
Trendelemburg con decúbito lateral derecho drena lóbulo medio derecho
En caso de patología pulmonar localizada, las posiciones para drenaje se subdividen en 11, de acuerdo al lóbulo y segmento pulmonar que se pretende drenar. Las posiciones para drenar los diferentes segmentos son:
 Paciente sentado con inclinación de 45° con la espalda lo más recta posible
 Paciente sentado con cuerpo hacia adelante en un ángulo de 30°, el niño mayor se sentará en el borde de la cama. Se coloca una almohada para soportar el tronco y además permitir la relajación
 Posición semifowler, piernas flexionadas y la cabeza girada hacia el lado derecho
 Colocar al niño en decúbito dorsal, tomando la mano del lado contrario del que se pretende drenar, se hace girar el tronco 2/3 de vuelta sobre sí mismo
 Decúbito dorsal con los brazos por arriba del nivel de la cabeza, la cara girada hacia cualquiera de los

30
laterales
 Colocar al niño en decúbito dorsal, se hace Trendelemburg y un cuarto de rotación hacia la izquierda y derecha, se prefiere mantener los brazos en extensión por arriba de la cabeza
 Paciente sobre lado derecho o izquierdo y ligeramente sobre su espalda, el brazo izquierdo se eleva sobre su cabeza y las piernas se mantienen flexionadas
 Decúbito dorsal- Trendelemburg con piernas flexionadas
Pacientes sometidos a ventilación mecánica los beneficios de drenaje postural deben ser balanceados con los riesgos
Evitar que los cambios de posición en especial, las posiciones forzadas pongan en riesgo la vía aérea del paciente con ventilación mecánica
Caso de patología por agentes biológicos se asegurará el drenaje profiláctico del pulmón opuesto (sano) después del drenaje del pulmón enfermo
Por diseminación la patología puede ser llevada al pulmón sano
Proceder a la aspiración de secreciones
Niño necesario inducir el reflejo tusígeno
Colocar al niño en su cama y dejarlo cómodo
PALMOPERCUSIÓN
DEFINICIÓN
Técnica que se practica con las manos ahuecadas golpeando la pared torácica sobre un segmento pulmonar para drenar secreciones
OBJETIVO
Facilitar la eliminación de las secreciones desprendiéndolas del parénquima pulmonar
Ayudar a la re-expansión de los alvéolos colapsados
Mejorar la eficacia de la ventilación
INDICACIONES
Cualquier enfermedad en que el mecanismo de limpieza pulmonar esté alterado
Enfermedad pulmonar restrictiva, ya que cualquier debilidad muscular predispondrá al pulmón al acúmulo de secreciones
Posoperatorio de Cx abdominal alta
MATERIAL Y EQUIPO
Silla con respaldo recto y banco de altura
Sabana o toalla de manos

31
Mascarilla
Estetoscopio
Aparato de succión
Equipo de aspiración estéril
Manos limpias, uñas cortas libres de joyas
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Lavado de manos
Reducir cantidad de microorganismos patógenos presentes posiblemente en las manos
Preparar el equipo y traslado del paciente y su edad
Constatar la identidad del paciente y su edad
Determina la edad como se realiza el procedimiento
Verificar que haya transcurrido mínimo una hora después del último alimento ingerido
El desplazamiento del diafragma hacia arriba reduce la zona por percutir y favorece la presencia del vómito
Conocer el diagnóstico de base y la zona pulmonar afectada
Adoptar las posiciones de drenaje postural para facilitar el drenaje de acuerdo a la zona anatómica de pulmón afectada
Explicar el procedimiento al familiar y al niño según su edad
El estado emocional influye en la colaboración del individuo
Colocar una toalla o pañol sobre la zona por percutir
Evitar que la piel del niño pueda resultar dañada, debido a que ésta es muy sensible
La mano de quien percute se mantendrá con los dedos ahuecados y juntos con el pulgar pegado
La mano ahuecada forma un cojín de aire entre la palma y el tórax
Percutir suavemente con la muñeca y el antebrazo relajado, esto es, repetir a manera de golpe la presión de la mano sobre el tórax del paciente.
La mano ahuecada sobre el tórax formará una ola de energía que se trasmitirá a través de los tejidos de la pared torácica al parénquima pulmonar y aflojará las secreciones.
En el neonato las áreas por percutir son muy pequeñas, además de ser muy sensible su piel, por lo que se da mamila (sin rosca) colocada entre los dedos medio o índice
La formación del cojín de aire en el hueco de la mamila permite la transmisión de las vibraciones al parénquima pulmonar
Evitar cuidadosamente las áreas abdominal y de la clavícula
La percusión realizada sobre estos sitios será dolorosa y no producirá los efectos de vibración que se esperan
Repetir el procedimiento de percutir de 15 a 20 veces sobre la zona específica, posteriormente recorrer toda el área pulmonar de ambos lados
La percusión repetida reproduce el efecto de vibración
Producir el ruido característico de la palmopercusión, ruido que no debe incomodar a quien aplica
El aire situado entre la mano del operador y la pared torácica queda atrapado, produciendo un sonido a hueco característico

32
La percusión se realiza en una de las posiciones de drenaje y en secreciones que se repetirán de 4 a 5 veces, brindando un período de descanso
Para el drenaje de segmentos apicales posteriores, la mano derecha percute hemitórax derecho
Al finalizar las sesiones se deja al niño en su cama, si es necesario aspirar secreciones se realiza el procedimiento inmediatamente
Anotar en la hoja de enfermería el número de sesiones que se proporcionaron durante el turno y las características de las secreciones (cantidad, consistencia y color) y si fueron expectoradas o aspiradas)
Registros dan cuenta de la evolución clínica del paciente
MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
DEFINICIÓN
Nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.
OBJETIVOS
Obtener una cifra exacta de PVC.
Determinar y valorar:
• Volemia del paciente.
• Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
INDICACIONES
Hipovolemia.
Hipervolemia
MATERIAL Y EQUIPO
Catéter.
Equipo desechable de PVC.
Manómetro (regla de medición).
Pie de gotero.
Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA
Informar al paciente:
Para calmar su ansiedad y fomentar su cooperación, explicándole el por qué deben medirse estas cifras.
El tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es de 15 minutos.
Explicarle que no va a sentir nada durante la medición.
Preparación del paciente:

33
Situarle en decúbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el estado respiratorio del paciente está muy afectado, bajar la cabecera de la cama tanto como pueda tolerar.
Insertar un catéter central en una vena (basílica, femoral, yugular, subclavia; cuyo extremo distal esté en la vena cava o en la aurícula derecha.
La prueba se realiza con el paciente situado en decúbito supino, con la cama horizontal sin almohadas
Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad de la vía central, cerrar la vías de medicación.
Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar el sistema evitando la presencia de burbujas.
Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manómetro, debe colocarse a nivel de la aurícula derecha (línea media axilar aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho)
Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la columna graduada de suero fisiológico hasta 15-20 cm.
Girar la llave de tres vías de modo que la columna quede comunicada con el catéter del paciente.
En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en un principio será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. En el nivel en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC.
Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el catéter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo según prescripción.
Registra la medición y resultados obtenidos en la gráfica.
Notificar al médico cualquier aumento o disminución de las cifras de PVC:
 Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua)
 Aurícula dcha. (0-4 cm de agua)
COMPLICACIONES:
Desconexión del sistema.
Infección por técnica poco aséptica.
MEDIDAS DE SEGURIDAD E HIGIENE
Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.
Vigilancia del apósito colocado en el sitio de inserción del catéter para descubrir hemorragia y humedad.
Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.
Restablecer el flujo suero/paciente.
Registrar los resultados obtenidos en la gráfica

34
COLOCACIÓN DE SATUROMETRO
DEFINICIÓN
Saturación de Oxígeno (SaO2) es la relación % entre la concentración de hemoglobina oxigenada (HbO2) y la hemoglobina reducida (HbR). Éste parámetro denota la cantidad de O2 que pasa desde los alveolos a la sangre y se disuelve es los tejidos y líquidos corporales.
Mide no invasivamente la “asimilación” de O2 del paciente.
PRINCIPIOS
El oxígeno es transportado en la sangre disuelto y unido a la hemoglobina (HbO2). Con hematocrito normal la HbO2 representa el 98% del contenido arterial de O2 (CaO2).
CaO2 = Hb x 1.36 x SaO2 + PaO2 x 0.0031
Oxigenación tisular depende tanto del contenido de O2 en la sangre como el gasto o índice cardiaco (IC)
DO2 = CaO2 x IC
DO2= entrega de O2
La SaO2 debe interpretarse en el contexto de la relación PaO2 / HbO2. La relación entre la PO2 arterial y la cantidad de O2 unido a la Hb se representa en la curva de disociación de la Hb.
El porcentaje de saturación de la Hb puede expresarse como saturación fraccional o saturación funcional de acuerdo con:
Saturación fraccional= HbO2 x 100
HbO2 + Hb + HbCO + MetHb
Saturación funcional = HbO2 x 100
HbO2 + Hb
INDICACIONES
Monitorización continúa de la oxigenación en RN con trastornos asociados con hipoxemia, apneas/hipo ventilación, enfermedades cardiorrespiratorias, displasia broncopulmonar
Prematuros
Monitorización por efectos colaterales en Tx como aspiración, proceso de intubación
Aplicaciones clínicas
a) Titulación de FiO2 y de parámetros de respirador
b) Ayuda a racionalizar el uso del O2 y Presión media en la vía área
c) Mejor costo-efectividad, reduce la necesidad de laboratorios

35
EQUIPO
Monitor
a) Lectura que de la SaO2, FC e indicador del pulso
b) Niveles ajustables de límites de alarmas (SaO2 y FC)
c) Posibilidad de operar con pilas
Sensor neonatal: son preferibles los descartables, por menor riesgo de infecciones y mayor control de calidad
Conectar el cable de sensor al monitor y encender éste
Aplicar el sensor en el paciente
Evaluar posibles sitios (mano, pie, dedo pulgar, hálux)
Fuente de luz y el detector deben estar alineados, es enfrentado entre sí
Preferentemente fijar el sensor con banda elástica no adhesiva
Asegurar el sensor en contacto con la piel, pero evitar presiones que pueden comprometer la circulación
Aguardar a ver una señal estable
Cubrir el sensor para disminuir el efecto de interferencia de la luz
Evaluar la correlación de la señal de pulso con la FC del paciente. Si no coinciden, reposicionar el sensor. Si persiste el problema cambiar el sensor de lugar
Una vez se obtienen lecturas adecuadas, fijar los niveles de alarma. Estos valores deben fijarse teniendo en cuenta la edad del paciente y su afección. Debe ponerse especial atención en reducir el riesgo de exposición a altas concentraciones de O2 y evitar la hiperoxemia.
CONTRAINDICACIONES
Tomar decisiones en la concentración de O2 sobre la base de lecturas erróneas
Quemaduras de la piel
Isquemia distal producida por el sensor muy ajustado

36
COLOCACIÓN DE BRAZALETE PARA PRESIÓN ARTERIAL
DEFINICIÓN
Procedimiento que se realiza para registrar la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales, a medida que pasa por ellas.
OBJETIVOS
Conocer las características y variaciones de la tensión arterial del paciente
Valorar el estado de salud o enfermedad del paciente
Ayudar a establecer el Dx así como la efectividad de la terapéutica
PRINCIPIOS
Paciente tranquilo presión arterial más precisa
Presión sanguínea sufre variaciones según edad, sexo, talla, actividad, estado emocional, dolor, cambio de temperatura corporal y algunos padecimientos
Mercurio reacciona a las variaciones de presión
Fuerza de contracción cardiaca está determinada por la acción del bombeo del corazón sobre el volumen de sangre circulante
Presión sanguínea influye la fuerza con que se contrae el VI, el volumen de sangre impulsado por la aorta y la resistencia en la T/A
Brazalete debe cubrir más de la mitad y menos de las dos tercias del brazo, será 20 cm más ancho que el diámetro del brazo
Las medidas del brazalete dependen de la edad pediátrica
Fanella recomienda según la edad:
0-2 años de 2.5-5cm
3-6 años de 6-7 cm
7-10 años de 8 -10 cm
11-15 años de 10-12 cm
INDICACIONES
Niños en estado crítico cada hora
Con tx especial (hematoterapia, farmacoterapia con digitalicos, etc)
MATERIAL Y EQUIPO
Baumanómetro
Estetoscopio pediátrico
Hoja de registro
Bolígrafo
DESCRPCIÓN DE LA TÉCNICA
TÉCNICA
FUNDAMENTACIÓN
Lavarse las manos, preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
Sanitización de las manos de manera sistemática favorece la eliminación de microorganismos. No pérdidas de tiempo
Orientar al niño, si su edad lo permite y al
Comunicación efectiva influye en la

37
familiar del procedimiento
participación del individuo para su atención
Colocar al niño en decúbito dorsal o semifowler, a la vez que se descubre el miembro en donde se colocará el brazalete
Una posición correcta, permite la realización óptima del procedimiento
Colocar el brazalete a manera de que ajuste, esté debe cubrir más de la mitad y menos de los dos tercios de la longitud del brazo
Con el brazalete mal colocado los sonidos no se escuchan porque la cámara de aire no comprime lo suficiente la arteria
Colocar el brazalete en el brazo libre de venoclisis activa
La presión ejercida por el brazalete una vena puncionada produce calor
Localizar la pulsación más fuerte con la punta de los dedos medio e índice, colocar el estetoscopio en este lugar, procurando que esté no quede por debajo del brazalete
Ubicar adecuadamente el estetoscopio en el pulso humeral permitirá escuchar un sonido más claro y nítido
Sostener la perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo, en el sentido de las manecillas del reloj
El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite la insuflación correcta
Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria y bombear con la perilla para insuflar rápidamente el brazalete hasta que el mercurio o la aguja del aneroide se eleven 20 o 30 mmHg por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche: después, insuflar lentamente para hacer subir el mercurio a un nivel más alto que el necesario
La circulación del brazo se suspende por la presión del brazalete. La presión excesiva del brazalete puede alterar la valoración y causar molestia y dolor al paciente
Aflojar con cuidado el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente
El escape rápido de aire no permite escuchar los sonidos
Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Obsefvar el nivel de la escala de mercurio o la aguja del aneroide y hacer la lectura. Presión sistólica
El instrumento transmite la presión que hay dentro de los vasos sanguíneos a la columna de mercurio o a el agua del aneroide donde puede leerse el resulto. Sístole corresponde ventricular
Mantener el control del tornillo de la perilla para que el aire sega escapando lentamente y la vista fija en la escala de mercurio o la aguja del aneroide. Escuchar con atención el 2do golpe o latido, el cual es parecido a un soplo o silbido; el tercero, un golpe bien definido; el cuarto un tono suave y apagado, corresponde a la presión diastólica.
Presión diastólica corresponde a la diástole ventricular, es la medición de la presión usual en la sparedes de la arteria cuando el corazón se encuentra en fase de relajación
Permitir escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
Dejar cómodo y seguro al niño. Recoger el equipo y realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de registro
Sangre de las venas de la parte inferior del brazo no podrá volver al corazón si existe una zona de presión
Informar al médico de las alteraciones encontradas
Detectar irregularidades directamente relacionadas con complicaciones incipientes

38
TOMA DE GASOMETRÍA
DEFINICIÓN
Consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o capilar para el análisis del laboratorio que permite conocer rápidamente el estado de oxigenación, ventilación y pH del paciente
GASOMETRÍA ARTERIAL
Sitios de punción:
Arteria radial
Arterias epicraneales
Arteria humeral
DECRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:
Higiene de manos.
Guantes.
Inmovilizar al niño.
Rasurar la zona antes de pinchar si se han elegido las arterias epicraneales.
Palpar el latido de la arteria con los dedos índice y medio.
Limpiar el sitio de punción con solución antiséptica (nunca yodada).
Colocar la palomilla en la jeringa para gasometría o heparinizada.
Pinchar la piel y luego la arteria, sin dejar de palpar el latido, con ángulo entre 15 y 45º respecto a la piel.
La sangre debe fluir lenta y espontáneamente.
Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción durante unos minutos.
Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falsearía los resultados.
Colocar apósito en el sitio de punción.
Lavado de manos.
Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento.
GASOMETRÍA CAPILAR
CONTRAINDICACIONES:
Niños edematosos
Infecciones de la piel en el sitio de punción.
Presencia de hematomas.
Vasoconstricción periférica o cianosis.
SITIOS DE PUNCIÓN:
Lateral externo o interno del talón.
Técnica:
Calentar el talón (para vasodilatación) masajeando con la mano o un algodón.
Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice.
Secar y desinfectar con solución antiséptica o alcohol de 70º.

39
Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón para obtener un buen sangrado.
Aplicación de vaselina en la zona de punción (la gota de sangre se concentra y su recogida es más uniforme).
Presionar de forma intermitente y suave el talón para favorecer la formación de la gota.
Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontáneamente.
Limpiar y comprimir el sitio de punción.
Colocar apósito o gasa anudada al talón en RN pretérminos y grandes inmaduros.
Introducir la barrita metálica en el capilar.
Taponar el capilar.
Movilizar la barrita desde fuera con un imán, deslizándolo de un extremo a otro.
Analizar en máquina de gases.
Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento.
Se debe procesar los 15 min siguientes de obtener la muestra, sino guardar en nevera.
Anotar si el RN estaba agitado (altera la muestra).
Si hay hipertensión pulmonar puede haber diferencias entre sangre pre y postductal
INTERPRETACIÓN
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
RANGOS NORMALES
CONCEPTOS
pH
7,25/7,35-7,45
Concentración de hidrogeniones en sg
pO2
50-80 torr
pCO2
35-45/50 torr
CO2 disuelto en sg
SO2
No es fiable, lo saca por logaritmos
Sin valor dco
HCO3
16/20-24 mmol/l
Bicarbonato en sg
BE
-2/+2 mmol/l
Exceso de base (déficit o exceso de HCO3), compensa el pCO2 para normalizar el pH
CO-OXIMETRÍA
Hc
48-56%
Hg
120-180g/dl
Los 1ºs días Hg F, en el adulto Hg A
Meta Hg
No transporta O2, los valores aumentan con NO
CarboxiHg
Unida a CO2, no transporta O2
BILIRRUBINA
directa
0,4 mg/dl
total
1mg/dl

40
ELECTROLITOS
Na +
130-145 mmol/l (catión intracelular)
El 1er día de vida puede estar alterado por el estado materno, el bicarbonato suele ser sódico: cuidado
K+
3,5-6
Se modifica con el pH
Ca+2
8-11 mg/dl (iónico 1- 1,35mmol/l más significativo al estar separado de proteínas)
Cl-
95-105
Anión extracelular, anión gap
METABOLITOS
Glucosa
45-120mg/dl
Suele dar valores + bajos que los glucómetros de tira reactiva
Lactato
Hasta 15mg/dl
Indicador del estado de oxigenación tisular y celular, conduce a acidemia, el organismo responde liberando O2 de la Hg
Poner por orden pH pCO2 HCO3.
Indicar si los valores son A (ácido-bajo), B (básico-alto) o N (normal).
Los que coincidan (ej. AA) indicarán la situación metabólica (ej. Acidosis) y el que no sea el pH su origen (pCO2 respiratorio, HCO3 metabólico)
El valor que no coincide indica el mecanismo de compensación (pulmón o riñón).
Acidosis pH <7,35 (e incluso 7,25 en grandes prematuros): eleva Ca+2 y K+, respiratoria por incremento de CO2 (hipoventilación) y metabólica por descenso de HCO3 (pérdidas renales, aparición de lactato o aumento de Cl-, exceso de bases).
Alcalosis pH >7,45: cursa con positivización del exceso de bases, respiratorio por descenso de CO2 (hiperventilación) y metabólico por pérdidas de Cl- (digestiva o renal), administración exógena de HCO3 o compensación endógena de la hipoventilación.
GLICEMIA CAPILAR
DEFINICIÓN
Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el análisis realizado por micrométodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir dela punción capilar
CARACTERÍSTICAS DEL GLUCOMETRO
TAMAÑO: aprox. El tamaño de la palma de la mano.
TIRAS DE MUESTREO: contiene sustancias químicas que reaccionan ante la glucosa contenida en la muestra de sangre.
CALIBRACIÓN: chip o código que se ingresa al dispositivo para activar compatibilidad entre las tiras reactivas y el mismo aparato.

41
DISPLAY: pantalla del glucómetro dónde se representa en mg/dl o mmol/l los niveles de glucosa en sangre
OBJETIVOS
Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar.
Determinación rápida de la glucemia.
Determinación de las pruebas metabólicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el RN.
Conocer el pH, gases y equilibrio ácido-base de la sangre.
SITIOS DE PUNCIÓN
Lateral externo o interno del talón
Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano
MATERIAL Y EQUIPO
Guantes desechables
Lanceta.
Tiras reactivas para la determinación de glucosa capilar
Aparato de determinación de glucemia.
Torunda con alcohol de 70%
Apósito/ Gasas.
Lebrillo con agua caliente.
Etiquetas identificativas.
Lavado de manos con agua y jabón
Colocarse los guantes
Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de producir vasodilatación incrementando así el flujo sanguíneo
Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice
Secar con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º
Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón. Con un movimiento rápido de entrada y salida
Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota de sangre
Los capilares de micro-hematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micro muestra o tira reactiva tomando sangre de la gota que se forma espontáneamente
Limpiar y comprimir el sitio de punción
Colocar apósito o gasa anudada al talón (en pretérminos y grandes inmaduros)
Retirar el material usado
Lavado de manos
Registrar el procedimiento en la historia de enfermería
COMPLICACIONES
Infecciones de tejidos blandos

42
Infecciones en el hueso (osteomielitis)
Celulitis por formación de abscesos
Sangrado excesivo por el punto de punción
Formación de hematomas
Evitar zonas frías de punción.
No pinchar en la curvatura posterior del talón, la distancia entre el hueso y la piel es mínima pudiéndose lesionar el hueso.
No pinchar en zonas con infección local o hematomas
No pinchar con vasoconstricción periférica o cianosis.
No pinchar en niños edematosos.
En preescolares y escolares se elegirá preferentemente los laterales de los dedos como zona de punción
No presionar junto a la punción, al producirse hemólisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados.
No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota.

43
PREPARACIÓN PARA INSTALACIÓN DE TORACOCENTESIS
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se trata de una membrana contínua, y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presión negativa dentro del espacio pleural. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presión normal intrapleural se establece en – 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar.
El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 – 10 ml en el adulto sin patología. La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día.
La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:
Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
Hemotórax (sangre en la cavidad pleural)
Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión).
El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clínicas, esta técnica puede salvar la vida de un paciente. Es una técnica que práctica el personal médico, pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimiento de la práctica de la técnica.
TORACOCENTESIS

44
DEFINICIÓN
La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja
OBJETIVOS
Obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticos
Procedimiento de emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida
Mantener un intercambio gaseoso adecuado
Detectar precozmente la aparición de complicaciones.
Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente
MATERIAL Y EQUIPO
Guantes estériles, gorro y mascarilla.
Gasas estériles.
Campo estéril (tallas).
Material necesario para instauración de vía y perfusión intravenosa.
Clorhexidina alcohólica (o la solución antiséptica que estipule el protocolo del centro para la desinfección de la piel).
Anestésico local: lidocaína 1%.
Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infiltración de la piel.
Crema EMLA® (en procedimientos programados, previa a la infiltración con lidocaína).
Apósito transparente.
Aguja tipo palomita, catéter corto, trocar o set de catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico
Seleccionar calibre en función del peso del paciente.
PESO (Kg)
Neumotórax
Trasudado (DP)
Exudado (DP)
< 3 kg
8 - 10
8 - 10
10 - 12
3 - 8
10 - 12
10 - 12
12 - 16
9 - 15
12 - 16
12 - 16
16 - 20
16 - 40
16 - 20
16 - 20
20 - 28
> 40 kg
20 - 24
24 - 28
28 - 36
Llave de tres pasos.
Jeringa de 10ml, 20ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer)
Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo
Válvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotórax a tensión
Sello de agua o equipo de drenaje torácico desechable

45
En niños con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicará la técnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), así como tos durante ésta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar).
Monitorizar ECG, FR, TA y saturación de oxígeno.
Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en pacientes pediátricos.
Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional
Canalizar vía venosa periférica y administrar sedación y analgesia según pauta médica.
Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica).
Aplicar crema EMLA® treinta minutos antes de la infiltración del anestésico local en el lugar de punción y tapar con apósito transparente.
Paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30º. (Niño pequeño)
Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. (Niño mayor)
Desinfección de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción.
Delimitaremos un campo estéril.
Evaluación continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada.
El catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo así fija la profundidad de la aguja, catéter o trócar.
En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura.
La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos.
Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento y formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos).
La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para así minimizar al máximo la alteración de la muestra). La medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible.

46
Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, nº de historia clínica,…) antes de su envío al laboratorio.
NEUMOTORAX A TENSIÓN
MATERIAL Y EQUIPO
Catéter sobre aguja de 14 G.
Agujas de 23-25 G y jeringa de 2-5 ml, para administrar anestésico local.
Antiséptico (povidona yodada).
Jeringa de 30 ml.
Línea de suero.
Sello de agua.
Pulsioxímetro.
DESCRIPCIÓN DE LATÉCNICA
Colocar al niño en decúbito supino y elevar el brazo por encima de la cabeza. Realizar todo el procedimiento con monitorización de la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno (SO), administrando oxígeno a altas concentraciones, utilizando una mascarilla con reservorio.
Aplicar el antiséptico en el lugar de la punción (2º espacio intercostal –línea medio-clavicular o 4º espacio intercostal– línea medioaxilar)

47
A menos que el niño esté en shock, se utilizará anestésico local.
Se coloca la aguja, conectada con una jeringa de 30 ml con 2 cm de suero fisiológico y se avanza con un ángulo de 60º, sobre el borde superior de la costilla inferior hasta que estemos seguros que estamos en el espacio intercostal; en ese momento se redirecciona la aguja con un ángulo de 90º y se penetra en el espacio pleural, apreciándose un «plop» al atreves la pleura. En el momento que el aire sale del espacio pleural notaremos un burbujeo en el líquido de la jeringa e incluso que el émbolo se desplaza hacia atrás
Se avanza el catéter retirando la aguja. Se conecta el catéter a una llave de tres pasos y ésta, con una línea de suero, a un sello de agua (frasco abierto al exterior con una pequeña cantidad de suero fisiológico, altura de 2-3 cc). De este modo habremos convertido un neumotórax a tensión en un neumotórax simple y se procederá a colocar un tubo de drenaje tan pronto como sea posible.

48
PREPARACIÓN PARA INSTALACIÓN DE DRENAJE PLEURAL
DEFINICIÓN
El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugía torácica o cardiaca.
La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal.
En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequeña cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiración. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes.
Una respiración fisiológica adecuada requiere de la elasticidad propia de los órganos implicados en ella y de cierta presión negativa en el espacio pleural o presión intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torácica, que permite la expansión pulmonar.
LOS SISTEMAS CERRADOS DE DRENAJE TORÁCICO (SCDT) CONSTAN DE LOS SIGUIENTES COMPONENTES BÁSICOS:
1. Cámara de Trampa de Agua o Cámara bajo sello de agua. Deberá llenarse siempre con agua estéril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica (ver fig.4). Se trata de una cámara de seguridad básica e indispensable. La manera de proceder será idéntica también para las unidades denominadas “secas” en las que esta cámara se acompaña de un manómetro con escala numérica que nos determina la presión negativa ejercida.
La mayoría de los sistemas descartables de drenaje torácico, comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad integrados a esta cámara de sello de agua para controlar por un lado el exceso de alta negatividad (válvula flotante de alta negatividad) y por otro, poder liberar si fuera necesario la presión positiva acumulada (válvula de protección contra la presión positiva).

49
2. Cámara de Control de Aspiración. En las unidades “húmedas” se llenará con agua estéril siempre que se desee añadir una presión negativa mediante aspiración. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deberá llenarse hasta el nivel de presión prescrito deseado, generalmente de –20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en niños o pacientes con tejido pulmonar frágil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cámara se llenará sólo hasta el nivel determinado por una línea roja.
En las unidades llamadas “secas” no será necesario realizar este paso pues vienen preparadas para aplicar presión negativa sin necesidad de agua.
3. Cámara graduada para la colección del drenaje que nos permite fácilmente observar las características del líquido drenado si lo hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, según modelo. Presente en todas las unidades.
4. Tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico o catéter del paciente una vez colocado éste por el médico y que permitirá el drenaje de aire, líquido y/o sangre hacia la cámara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mínimo, por debajo del nivel del tórax.
5. Válvula de liberación de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succión. Nunca deberá utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podría reducirse hasta cero la presión interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a tensión en el paciente.
6. Dispositivo o tubo de làtex situado en la parte superior de la cámara de sello de agua. Deberá dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presión atmosférica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea añadir una presión negativa de aspiración al sistema, deberá conectarse a la fuente de succión externa después de llenar si es necesario, la cámara de control de aspiración. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiración.
7. Regulador de presión negativa que permite modificar la presión negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiración
Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metálicos laterales que permiten la sujeción de la misma a la cama del paciente, especialmente útiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentará la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama.
OBJETIVOS
Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.

50
Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua.
Restaurar la presión negativa del espacio pleural
Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión.
Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
MATERIAL Y EQUIPO
Gorro y mascarilla facial.
Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína).
Mesa de mayo.
Set de curas textil con tallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos.
Bata y guantes estériles.
Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico.
Mango y hoja de bisturí.
Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter.
Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico.
Pinza Kocher curvada.
Sistema cerrado de drenaje torácico.
Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50cc según modelo.
Porta-agujas e hilo de seda para sutura.
Cinta adhesiva para protección del apósito.
Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las cone

51
Carga cámara bajo sello de agua
Carga cámara de control de aspiración
Lavado higiénico de manos.
Preparación aséptica de la mesa quirúrgica.
Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboración del paciente previa monitorización de las constantes vitales y saturación de oxígeno.
Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima: en Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre línea media clavicular para drenar aire (neumotórax).

52
en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal sobre línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base del pulmón.
Ofrecer soporte y distracción según el grado de sedación, al niño/a mientras dure el procedimiento.
Ayudar a cargar la anestesia local.
Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección del tubo largo de látex de la cámara de recolección del sistema de drenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente.
Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presión atmóferica.
Evaluar las pérdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos.
Si el drenaje es bajo aspiración: después de haber hecho una primera valoración de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua a la fuente de aspiración externa y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cámara de control de aspiración llenada previamente hasta el nivel de presión negativa que se desea aplicar al espacio pleural.
Según el modelo de SCDT ”húmedo” utilizado puede variar la manera correcta de realizar este paso, por lo que siempre deberán seguirse las instrucciones del fabricante en este punto. Una vez conectado el SCDT al tubo o catéter del paciente, abriremos la fuente de succión externa a un mínimo de 160 mm Hg y observando el nivel del agua en la cámara, haremos girar el regulador de succión en el sentido de las agujas del reloj hasta alcanzar en la columna de control de aspiración, la presión negativa prescrita que se desea aplicar.
En el caso de utilizar SCDT “secos” deberemos comprobar que el selector de succión se halla en la posición correspondiente con la presión negativa que se deba aplicar y abriremos la fuente de succión externa hasta que el fuelle de control alcance o supere la marca que nos asegura que la aspiración está siendo efectiva (observar la ventana situada por debajo del selector de succión. Al estar vacía nos demuestra que esta unidad aún no se ha conectado a la fuente externa de aspiración

53
Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posición vertical, dejando siempre entre ambas una porción visible para valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.
Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medida de lo posible.
Asistir al médico durante la fijación o sutura del catéter torácico a la piel.
Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.
Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo del tubo torácico y por encima protegiendo el punto de inserción
Fijación del apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso.
Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado.
Enrollar el tubo conector de látex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama.
Acomodación del paciente y refuerzo positivo.
Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a través del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectándola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de látex, previamente desinfectado.
Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptáculos apropiados.
Lavado higiénico de manos.

Manual de procedimiento

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (12)

Ähnlich wie Manual de procedimiento

Ähnlich wie Manual de procedimiento (20)

Mehr von victorino66 palacios

Mehr von victorino66 palacios (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Manual de procedimiento