Proceso de enfermeria

1. CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRÍTICO
DATOS GENERALES
Nombre del Paciente: Mario Y. A. Fecha de Nacimiento: 20/01/18 Nº de Seguro: 1801201 Edad: 88 Sexo: M
Fecha de ingreso al Hospital: 03/04/06 Fecha de ingreso al servicio: 12/04/06 Hora: # de Cama: 5 Servicio: UCIN 2A
Procedencia: Emergencia  Cirugía  Recuperación  Procedencia: transferido del policlínico San Luís
Apoyo Oxigenatorio a través de: Mascara de O2  TOT  TRQ  Conectado a: VM  Ambú  otros 
Peso: aprox. 70 Kg. Estatura: aprox. 1.60 PA: 142/41 FC: 68 FR: 20 T°: 36.2 PAM: 68 PVC: 6 Fuente de Informacion: H. CL.
Diagnóstico médico por el que ingresa al Servicio: Sepsis PP abdominal, Disfunción multiorgánica (disfunción respiratoria,
disfunción hepática, disfunción hematológica, disfunción renal), encefalopatía hepática grado III.
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1.1 Antecedentes de enfermedad: 6.1 Despierto  Somnoliento  Soporoso  Inconsciente 
I. PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD
6.2 Orientado: Tiempo  Espacio  Persona 
Neurológico: ACV  Parkinson  Otros………………… 6.3 Dificultades en los sentidos: .............................................
Cardiológico: HTA  FA-V  IMA  Otras:  6.4 Presencia de dolor: Si  No  Tipo............................
Respiratorias: TBC  Asma  Bronquitis  EPOC  6.5 Nivel de Conciencia: ESCALA DE GLASGOW
Gastrointestinales: colélitiasis 2005 APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
VI. PATRÓN PERCEPCTIVO – OGNITIVO
OCULAR  5 Orientado  6 Obedece
Metabólico-renal: DM  IRCT  HD   4 Espontánea- mantiene órdenes
mente conversación  5 Localiza el dolor
1.2 Intervenciones quirúrgicas  3 a la voz  4 Confuso  4 Sólo se retira
Fecha: Procedimiento:  2 al dolor  3 Palabras  3 Flexión anormal
 1 No responde inapropiadas  2 Extensión
08/04/06 laparotomía exploratoria de vías biliares,  2 Sonidos anormal
Colangiografia, colecistectomia, drenaje incomprensibles  1 No responde
transcistico  1 No responde
18/04/06 Relaparotomía exploratoria, lavado, biopsia
Hepática, colangiografia transoperatoria.
1.3 Alergias y otras reacciones: ninguno Alimentos  Fármacos 
Puntaje Total: 7
Otros: ……………………….……….……………………..… Pupilas: Isocóricas  Anisocóricas  Reactivas 
1.4 Factores de riesgo: ninguno Tamaño. 2mm
Obesidad
Tabaquismo: Si  No  Cant/frec................................ 6.6 Sedación: NO Medicación.
Alcoholismo: Si  No  Cant/frec............................... Comentario: paciente labil a midazolan
1.5. Medicamentos 6.7 ESCALA DE RAMSAY (Sedación)
Que toma con frecuencia: dosis/frec. Ultima dosis
DESPIERTO DORMIDO
Captopril 1 tab. C/12 hrs.  1 Ansioso y agitado o  4 Dormido, pero con respuesta
1.6. Conocimientos sobre su enfermedad: no evaluable inquieto o ambos. viva a estímulos débiles.
RELACIONES -
II. PATRÓN DE
 2 Colaborador, orientado y  5 Dormido con respuesta débil
1.7. Comentarios: Datos obtenidos de Historia clínica
tranquilo. a estímulos fuertes.
ROL
 3 Responde únicamente a  6 Dormido, no responde.
2.2 Estado Civil: Casado  Soltero  Conviviente  las órdenes.
Viudo  Divorciado 
Ocupación: Pensionista.
Vive: Solo  Con Familia  6.8 RAMSAY: …………………………………….…….
III. PATRÓN
Otros: ..Vive con su esposa............................... 6.9 Relajado: Si  No  Medicación......................................
VALORES
AUTOPERCEPCIÓ
Religión: católico Estado emocional: no evaluable
VI. PATRÓN
Unción de enfermos: Si  No  Tranquilo  Temeroso  Introvertido 
Ansioso  Irritable  Negativo 
N
Indiferente
IV. PATRÓN
DESCANSO
SUEÑO
Comentario: Paciente conectado a ventilador mecánico
Deposiciones: Si  No 
¿Usa algún medicamento para dormir? Frecuencia…1 a 2 veces al día.
VII. PATRON DE
ELIMINACION
Sí  No  Características de las deposiciones: pastosa………..
Orina: Si  No 
Diuresis: 1440 en 24 hrs.
V. PATRON
GENITALES EXTERNOS Oliguria  Poliuria  Anuria 
SEXUAL
ESTADO DE HIGIENE: B R  M  Caracteres: Clara  Colúrica  Piuria  Hematuria 
Secreciones Anormales: Sí  No  Sonda Foley: SI Fecha de colocacion: 07/05/06
Comentarios Adicionales: Presenta edema escrotal Colector urinario  Pañal 
Comentarios: Balance hídrico en 24 hrs. -1074

2. Actividad Respiratoria Piel:
7.1 Patrón respiratorio espontáneo: Coloración: Enrojecida  Pálida  Cianótica  Ictericia 
Rítmico  Regular  Irregular  Dísnea  Hematoma  Petequias  Marmórea 
7.2 Ruidos respiratorios: Normales  Crepitantes  Hidratación: Seca  Turgente 
Roncos  Estridor  Sibilantes  Ausentes  Estado de Higiene: Regular Integridad: Intacta
Tos: Si  No. Ausencia de reflejo de tos.
Secreciones: Si  No  Características: blanquesinas Dentadura: Completa Incompleta Ausente Prótesis
7.3 Apoyo Respiratorio: TET N°8.5 Nivel: 22 Fecha c:6/5/6 Mucosa oral: Lesiones  Intacta 
Oxigenoterapia: Sí  No  Estado de higiene de cavidad oral: regular con TOT
Cánula Binasal: ………....FiO2 Saturación O2...….………… Síntomas gástricos: Náuseas Vómitos Disfagia
Sistema Venturi: …..…… FiO2 Saturación O2……………… Cantidad………………………..........
Nebulización Continua:....FiO2 Saturación O2...................... Sonda Nasogástrica: Si  No  RG: cantidad. 5 cc
Máscara resevorio…........FiO2 Saturación O2...................... Características: blanquecino
Fecha de colocación: 04/05/06
7.4 Ventilación mecánica Nutrición enteral SNG  SNY 
Modo ventilatorio: AC  CMV  PCV  Comentarios: ……….
VIII. PATRÓN DE ACTIVIDAD - EJERCICIO
SIMV  OTROS…ventilador Hamilton Veolar Abdomen: Normal  ligera Distensión  Doloroso 
Frecuencia: 20/22 VT: 500/627 FiO2: 21% Ruidos hidroaéreos: Normales  Aumentados 
Presión pico: 21 Presión soporte: 23 PEEP: 6 SatO2: 96% Disminuidos  Ausentes 
7.5 Drenaje torácico: Si  No  Ostomías: Yeyunostomías  Ileostomía  Colostomía 
N°…. nivel: ….. Fecha: ……….. Herida operatoria: Si  No  especifique: en hipocondrio
Características: derecho
Comentario: 36 días conectado a ventilador mecánico Apósitos: Húmedos Característica: seroso
IX. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO
El día 4/5/6 le realiza TQT; fue retirado el 6/5/6 por Drenajes: Si  No  gasto:
sangrado; actualmente presenta secreción purulenta Drenaje 1.dren transcistico (sonda nelaton Nº 18)
(Herida de aprox. 2cm cubierto con gasas secas) coleccionado en bolsa de colostomía con gasto día anterior
Se palpa enfisema en hemicuello derecho a consecuencia 65cc/24 horas.
de trauma de la traqueotomía. Drenaje 2: Herida operatoria, coleccionado en bolsa de
Actividad circulatoria colostoma con gasto día anterior 120cc/24hrs.
7.6 Pulso: Regular  Irregular  Marcapaso  Drenaje 3: Herida dren anterior, coleccionado en bolsa de
7.7 Pulso periférico: colostoma con gasto día anterior 130cc/24hrs.
Pedio D: + 1 I: +1 0= Ausencia. Nutrición parenteral: NO
+1= Disminución notable
Poplíteo D: + 2 I: +2
+2= Disminución
Radial: D: + 3 I: +3 moderada.
Femoral D: + 4 I: +4 +3= Disminución leve
Carotideo D: + 4 I: +4 +4= Pulsación normal TRATAMIENTO ACTUAL
Llenado capilar: 2 segundos
7.9 Riego periférico: Dieta enteral VT=1500cc/20hrs. SNG.
M. Superiores D. Normal  Cianosis  Fría  caliente
I. Normal  Cianosis  Fría  caliente (2º día) Tygacil 50mg EV c/12 hrs.
M. Inferiores D. Normal  Cianosis  Fría  caliente Ranitidina 50mg c/12 hrs. EV.
I. Normal  Cianosis  Fría  caliente Espirone 100mg c/24 hrs. SNG.
Edemas: en miembros superiores +++ (1.25-2.5cm) Lactulosa 30cc c/24 hrs. SNG.
7.10 Líneas invasivas: Haloperidol 5mg PRN agitación.
Líneas invasivas Sí No Ubicación Fecha Especifique RESULTADO DE LABORATORIO
x m. s. izq. 11/5/6 Cara 12/5/6 AGA: PO2:92,9 PCO2: 27.4 HCO3 : 13,7
Catéter periférico
anterior 12/5/6 SATO2: 96.8 PH: 7.317 Na: 149 K: 4.3 Cl: 124
Línea arterial x m. s. der. 6/5/6 radial 10/5/6 Hb: 9,4 Hto: 27,1 Leucocitos: 11,5
0 Independiente  1 Ayuda 
glicemia: 82
Perfil hepático: Fosfatasa alcalina: 114
2 Ayuda personal y equipo  3 Dependiente incapaz  TGP: 124 TGO: 128 GGTP: 80.6
Perfil de coagulación: TTP: 17.1 Bilirrubina total: 5.31 Albumina: 1.71
Fibrinogeno: 3 7.11 Ejercicio – Capacidad de
autocuidado
EXTR. NORM AMP PAR FLA ESPAST
BRAZO D. x
BRAZO I. x Fecha: 12/05/06
PIERNA D. x Enfermera: Vicky Maquera Ch.
PIERNA I. x CEP:
Comentarios: no moviliza miembros, con flacidez.
Recuento
Fuerza muscu
…la

4. …….
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente adulto mayor, inicia su enfermedad en forma insidiosa, de curso
progresivo, con tiempo de enfermedad de 9 días, con dolor abdominal tipo
cólico; por lo cual acude al policlínico san Luís el día 3/4/6; siendo transferido al
Hospital Guillermo Almenara el mismo día, ingresando al servicio de Emergencia
en mal estado general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación; con
el presunto diagnostico de colecistitis. El día 8/4/6 fue intervenido
quirúrgicamente de Laparotomía exploratoria de vías biliares, colangiografía,
evidenciándose un tumor de 3cm de diámetro en la tercera porción del
duodeno, realizándole una incisión subcostal derecho y colecistectomía mixta,
dejando catéter transcístico (sonda nelaton Nº 18) para drenaje. Posterior a
cirugía presenta dificultad respiratoria siendo hospitalizado en el servicio de UCI
con diagnostico de sepsis pp abdominal por colangitis; síndrome de disfunción
multiorgánica, síndrome obstructivo y D/C NM de duodeno.
• El día 18/4/6 le realizan relaparotomía exploratoria, lavado, biopsia hepática,
y colangiografia transoperatoria.
6

5. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES
PATRON PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD
Alto riesgo de lesión relacionado a trastorno sensorial.
Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos
ausente, presencia de tubo oro traqueal, sonda nasogástrica para alimentación.
Datos no evaluables sobre el conocimiento de su enfermedad, antecedentes*
PATRON DE RELACIONES-ROL. No evaluable, datos insuficientes*
 Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz como consecuencia del pronóstico de la
enfermedad.
PATRON VALORES. Datos insuficientes*
 Sufrimiento espiritual relacionado a la incapacidad de realizar practicas religiosas,
secundario a encefalopatía.
PATRON AUTOPERCEPCION. No evaluable*
 Riesgo de trastorno del autoconcepto relacionado a inmovilidad, soporte ventilatorio.
PATRON REPOSO Y SUEÑO. No evaluable. *
PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO. No evaluable*
 Alteración sensoperceptiva relacionado a disminución de la percepción de estímulos
secundario a encefalopatía.
PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO
 Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada
de la circulación, inmovilización prolongada, ventilación mecánica, secundario a
encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembros
superiores.
 Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de
tubo orotraqueal, ausencia del reflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en
hemitorax.
 Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado
por hiperventilación, PCO2 : 27.4
 Alto riesgo de síndrome de desuso
 Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, baño, vestido relacionado a disfunción
multiorgánica, evidenciado por estado de inconciencia, Glasgow 7.
PATRON DE SEXUALIDAD
No evaluable*
7

6. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
 Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de
drenajes con secreción serosa, herida infectada de traqueostoma con presencia de
secreción purulenta.
 Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, sonda
naso gastrica, desnutrición.
 Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso
abdominal, encefalopatia.
 Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías
invasivas, inmovilidad prolongada.
PATRON DE ELIMINACION
 Incontinencia fecal relacionada a trastorno neuromuscular.
 Incontinencia urinaria total relacionada a trastorno neurológico secundario a
encefalopatía multiorgánica.
POSIBLES COMPLICACIONES
 CP: Atelectasia/ neumonía
 CP: Alcalosis/ acidosis
 CP: Shock hipovolemico
 CP: Íleo paralítico
 CP: Hipoglucemia
 CP: Balance nitrogenado negativo.
(*) Existen varios patrones funcionales que no se pudo valorar debido al estado critico
de la paciente, y por que no se pudo contactarse con los familiares, pero se indica
algunos diagnósticos que por la situación de la paciente se pueden presentar en dichos
patrones.
8

7. 2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR RIESGO DE VIDA
.
 CP: Atelectasia/ neumonía
 CP: Alcalosis/ acidosis
 CP: Shock hipovolemico
 CP: Íleo paralítico
 CP: Hipoglucemia
 CP: Balance nitrogenado negativo.
 Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada
de la circulación, inmovilización prolongada, ventilación mecánica, secundario a
encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembros
superiores.
 Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de
tubo orotraqueal, ausencia del reflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en
hemitorax.
 Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado
por hiperventilación, PCO2 : 27.4
 Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de
drenajes con secreción serosa, herida infectada de traqueostoma con presencia de
secreción purulenta.
 Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, sonda
nasogastrica, desnutrición.
 Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías
invasivas, inmovilidad prolongada.
Alto riesgo de lesión relacionado a trastorno sensorial.
Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos
ausente, presencia de tubo oro traqueal, sonda nasogástrica para alimentación.
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8. Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso
abdominal, encefalopatia.
Alto riesgo de síndrome de desuso
Alteración sensoperceptiva relacionado a disminución de la percepción de estímulos
secundario a encefalopatía.
Incontinencia fecal relacionada a trastorno neuromuscular.
Incontinencia urinaria total relacionada a trastorno neurológico secundario a
encefalopatía multiorgánica.
Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, baño, vestido relacionado a disfunción
multiorgánica, evidenciado por estado de inconciencia, Glasgow 7.
 Sufrimiento espiritual relacionado a la incapacidad de realizar practicas religiosas,
secundario a encefalopatía.
 Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz como consecuencia del pronóstico de la
enfermedad.
 Riesgo de trastorno del autoconcepto relacionado a inmovilidad, soporte ventilatorio.
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10. CAPITULO II: PLANIFICACION
Dx. De ENFERMERIA.- CP: ATELECTASIA/ NEUMONIA
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION
CRITERIO
DE RESULTADO
 La Enfermera  valoración del estado respiratorio La auscultación de los sonidos respiratorios, Se controla y se
valorará, auscultando los ruidos respiratorios, y valorara la idoneidad del flujo del aire y valora signos de
informara, observando los movimientos toráxicos, en detecta la presencia de sonidos adventicios. atelectasia/neum
prevendrá al cada turno. Los movimientos asimétricos pueden denotar onía mediante el
mínimo la  Controlar y valorar la aparición de mala colocación del tubo oro traqueal. monitoreo del
complicación posibles síntomas como: patrón
de atelectasia o Taquidnea El paciente sometido a ventilación mecánica respiratorio.
y neumonía, o Taquicardia presenta una serie de factores que favorecen
durante la o Hipertensión/hipotensión a la aparición de atelectasia. Cuando la
permanencia o Diaforesis insuflación del aire no es insuflado
en el servicio. o Palidez o cianosis en piel adecuadamente, pueden aparecer zonas de
o Empleo de músculos accesorios menor complianza que reciben menos
volumen de aire, a consecuencia aparece
o Sonidos roncantes y apagamiento
las atelectasias. Un factor es la obstrucción
de los ruidos respiratorios.
bronquial debido a un tapón de moco o a un
o Valoración del nivel de gases en
desplazamiento hacia arriba del diámetro
sangre arterial buscando acidosis debido a un aumento de la presión
con hipercapnea e hipoxemia. intrabadominal. Los signos y síntomas
 Búsqueda de acodamiento, obstrucciones reflejan disminución del intercambio alveolar
o laxitud de las conexiones y precisar las y del oxigeno circulante.
aspiraciones en caso necesario.
 Valorar los signos de atelectasia como: La obstrucción de la vía respiratoria produce
o Disnea marcada. insuficiencia respiratoria. La persona
o Ansiedad intubada depende de la aspiración para
o Cianosis eliminar las secreciones, a acusa de la
o Taquicardia disminución del reflejo de la tos.
o A la percusión mate.
o A la auscultación ausencia de
ruidos en los bronquios.
6

11. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. ALCALOSIS/ ACIDOSIS
OBJETIVO
GENERAL/ INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
 La  Valorar signos y síntomas de acidosis En la acidosis respiratoria producto de la hipo
Se controla y se
Enfermera metabólica/respiratoria como ventilación hace que se retenga CO2, lo cual valora signos de
valorará, respiraciones rápidas y superficiales, ocasiona exceso de acido carbónico. Este acidosis/alcalosis
informara, taquicardia, disnea, disritmias, cianosis, exceso hace que los riñones compensen el mediante el
prevendrá al diaforesis, letargia, confusion, cefalea, trastorno con excreción de iones de monitoreo del
mínimo la nauseas, vómitos. En acidosis hidrogeno y la resorción de HCO3, para patrón
complicación respiratoria PCO2 mayor de 45, PH normalizar el PH. respiratorio,
de alcalosis/ menor de 7.35, HCO3 normal. En neurológico,
acidosis acidosis metabólica PCO2 aumentado y La alcalosis respiratoria producto de la valoración del
durante la HCO3 disminuido. hiperventilación alveolar ocasiona la AGA:
permanencia  Control de la función respiratoria, gases expulsión excesiva de CO2, que origina
en el en sangre arterial. deficiencia de acido carbónico e incremento
servicio.  Valorar signos y síntomas de alcalosis del PH. Esta disminución de CO2 ocasiona
respiratoria/metabólica, como taquicardia, que los riñones retengan iones de hidrogeno
respiración profunda y rápida, espasmo y no absorbe HCO3, así normalizar el PH.
carpo pedal, en alcalosis respiratoria
PCO2 menor de 35; PH mayor de 7.45, La acidosis metabólica se debe a la
HCO3 normal, y en alcalosis metabólica incapacidad renal de eliminar iones de
PCO2 y HCO3 aumentado. hidrogeno, sulfatos, fosfatos y cueros
cetónicos, la perdida de bicarbonato se
produce cuando los riñones reducen su
reabsorción. Este exceso de cuerpos
cetonicos produce irritabilidad
neuromuscular debido al intercambio celular
de hidrogeno y potasio.
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12. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. SHOCK HIPOVOLEMICO
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
 La Enfermera  Valorar signos y síntomas de hipovolemia La hipovolemia puede tener varios orígenes, Se controla y se
valorará, y shock: entre ellos el descenso de la ingesta oral, valora signos de
informara, o Piel y mucosas secas una dieta absoluta, una perdida de líquidos a shock
prevendrá al o Mala turgencia de piel través de drenajes, sondas. El hipovolemico
mínimo la o Sed desplazamiento plasmático secundario a una mediante el
complicación o Pulso rápido y débil. mayor permeabilidad vascular, y que se debe monitoreo
shock o Taquipnea a la respuesta inflamatoria, contribuyen hemodinámica
hipovolemico o Hipotensión. también a una hipovolemia. La respuesta del paciente.
durante la para compensar el descenso del volumen
o Estrechamiento de la presión de
permanencia circulatorio consiste en aumentar el oxigeno
pulso
en el servicio. en sangre, incrementar la frecuencia
o Intranquilidad, agitación,
cardiaca, la frecuencia respiratoria, reducir la
Alteración de la conciencia. circulación en las extremidades, provocando
o Diuresis menos de 30 ml/hra. un descenso del pulso y piel fría. Esta
o Disminución de los pulsos disminución en el aporte de oxigeno al
periféricos. cerebro produce cambios en el estado
o Piel fría, pálida, cianótica. mental.
 Balance hídrico estricto.
Los desplazamientos de líquidos, la
aspiración de secreciones, la dieta absoluta,
perdidas por diferentes vías, alteran el
equilibrio hídrico en un paciente de alto
riesgo.
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13. Dx. De ENFERMERIA.- C.P. HIPOGLUCEMIA
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
 La Enfermera  Valorara signos y síntomas de La hipoglucemia puede deberse a una Se controla y se
valorará, hipoglucemia: excesiva cantidad de insulina, falta de valora signos de
informara, o Glicemia menos de 70ml/hra. alimentación o excesiva actividad física, hipoglicemia
prevendrá al o Piel fría, pálida. cuando cae la glucosa se estimula el sistema mediante el
mínimo la o Taquicardia, diaforesis simpático, puede producir adrenalina monitoreo
complicación o Somnolencia, sopor. apareciendo diaforesis, piel fría, taquicardia, neurológico,
hipoglicemia o Cambio visual. intranquilidad. Cuando el nivel de glucosa control de
durante la  Control de glicemia en horario cada 4-6 desciende lentamente, existe depresión del glicemia en
permanencia horas al día. sistema nervioso central, apareciendo horario.
en el servicio. cefalea, incoordinación, somnolencia.
Dx. De ENFERMERIA.- C.P. ILEO PARALITICO
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
La Enfermera  Buscar signos de íleo paralítico La distensión gástrica y el íleo pueden Se controla y se
valorará, o Disminución o ausencia de ruidos deberse a una depresión de los reflejos y a valora signos de
informara, intestinales. hipoxia. íleo paralítico
prevendrá al o Distensión abdominal. mediante el
mínimo la  monitoreo del
complicación íleo gastrointestinal.
paralítico durante
la permanencia en
el servicio.
9

14. Dx. De ENFERMERIA.- Alteración de la perfusión hística periférica relacionado a la distribución inadecuada de la circulación, inmovilización
prolongada, ventilación mecánica, secundario a encefalopatía evidenciado por disminución de pulso periférico, edema de miembros
superiores.
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
Objetivo general  Valoración diaria de la perfusión tisular: Los signos vitales en el paciente Paciente presenta
Paciente presentara adecuada buen llenado capilar, funciones vitales proporcionan puntos claves en adecuada perfusión
perfusion hística periférica cada hora. relación a su estado. hística, buen
dentro de las 48 horas. llenado capilar,
Objetivo especifico  Cambio de posición cada 2 horas y La inmovilidad disminuye la funciones vitales
• Presenta buen llenado masajes a nivel de prominencias óseas permeabilidad arterial, disminuye el dentro de
capilar a diario. y miembros cada 6 horas. tono vasomotor y dificulta la parámetros
• Funciones vitales dentro circulación colateral normales.
de parámetros normales Aliviar la presión permite que la
FR: 15 a 20/min., P/A:  Aplicación de calor con bolsas de agua sangre vuelva a entrar en los
110/70, T°: 36.5 a 37°C, caliente y abrigamiento de zonas frías, capilares privados de sangre y
FC: 80/min. Cada hora. en la mañana y tarde. oxigeno debido a la compresión.
• Presenta piel tibia,
palpación de pulsos Las medias elasticas reducen la
arterial, tibial y pedio  Colocación de medias o vendas estasis venosa al ejercer una
normal. elásticas en miembros inferiores. presion uniforme en las piernas y
aumento de flujo en las venas mas
profundas reduciendo el calibre de
 Ejercicios pasivos de miembros las venas superficiales.
favoreciendo el retorno venoso por las
tardes. Los cambios posturales mínimos
 Control y palpación de los pulsos facilitan la perfusión de áreas
pedíos y tibial, radial durante el día. comprimidas.
El ejercicio y movimiento aumentan
el flujo sanguíneo a todas las
áreas.
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15. Dx. De ENFERMERIA.- Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a estado de inconciencia, presencia de tubo orotraqueal, ausencia del
reflejo de tos, evidenciado por ruidos roncantes en hemitorax
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION
DE RESULTADO
Objetivo general: Paciente  Evaluación del esfuerzo respiratorio: Todo impedimento a la expansion del Paciente
mantendrá permeable la vía frecuencia, ritmo, simetría y torax aumenta el esfuerzo de presenta vía
aérea durante su estadía. características de los movimientos respirar. aérea libre de
Objetivo Especifico: ventilatorios, postura, retracción costal, secreciones.
• Paciente presentara ruidos empleo de músculos accesorios en forma El paciente sometido a ventilación Con saturación
respiratorios limpios y constante. mecánica ha perdido la función de la de 98%,
normales durante su  Mantener una buena hidratación por vía vía aérea de humidificación y ausencia de
hospitalización a partir de central y periférica según terapéutica. calentamiento del aire. disnea,
las 24 horas. esfuerzo
• Paciente presenta actividad  Humidificación del aire por medios La adecuada humidificación respiratorio.
respiratoria normal y eficaz externos que permiten añadir agua o disminuye las costras de moco y
con Ventilador Mecánico. solución salina, evitando la sequedad e facilita la expulsión de secreciones.
FR=15 a 20/min. irritación del tracto respiratorio. La tecnica esteril proporciona una
• Presenta reducción del tecnica adicional contra la infección.
esfuerzo respiratorio  Manejo de secreciones a través de la El tubo parcialmente obstruido con
durante su manejo con el aspiración traqueal a través del sistema secreciones aumenta la resistencia al
ventilador evidenciado por cerrado de aspiración, cada vez que flujo aumenta el esfuerzo al respirar.
la ausencia de empleo de requiera la paciente. ( Si la aspiración no
músculos accesorios, es a través de un sistema cerrado Al aspirar también se aspira oxigeno,
SATO2 mayor de 95%. hiperoxigenar al 100% y rotularse los por ello se debe hiperoxigenar antes y
• Ausencia de disnea, frascos con fecha, vía y hora). después de la aspiración para evitar
cianosis, tos, sibilancias,  Aspirar de 5 a 10 segundos como hipoxia.
edemas, palpitaciones, máximo, solo cada vez que lo requiera. La aspiración elimina secreciones
fatiga, durante toda su evitando así las arritmias, atelectasias, que proporcionan un medio favorable
estadía. broncospasmo y traumatismo de vias para el crecimiento de
• Ausencia de secreciones en aéreas. microorganismos.
boca durante su estadía.  Lavado de cavidad oral durante la
• buena higiene bucal, e mañana, la tarde y por la noche. La higiene bucal adecuada elimina
hidratada durante las 24  Mantener la humedad de la boca, aplicar microorganismos y reduce el riego de
horas en su estancia. gasas húmedas cada 4 horas. infección.
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16. Dx. De ENFERMERIA.- Patrón respiratorio ineficaz relacionado a encefalopatía multiorgánica, evidenciado por hiperventilación, PCO2 : 27.4
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
DE RESULTADO
Objetivo general:  Revisar el ventilador, las alarmas, los El enfermo bien ventilado debe de Paciente
Paciente mantendrá patrón parámetros y las conexiones durante el estar bien adaptado al ventilador, presenta
respiratorio eficaz durante su ingreso al servicio. es decir seguir el ritmo impuesto respiración
hospitalización.  Observar la tolerancia del paciente al tubo por la maquina, no luchar contra normal y
Objetivo Especifico: y al tratamiento ventilatorio. ella. adecuada,
• Paciente mantendrá la  Comprobar la colocación del tubo acorde con el
frecuencia, la endotraqueal. Observar la correcta colocación del ventilador
profundidad, la relación  Comprobar que las alarmas están bien tubo endotraqueal; en algunas mecánico, con
inspiración-espiración ajustadas. ocasiones y tras la realización de presencia de
permanece dentro de  Registrar los parámetros del respirador cambios posturales el tubo puede murmullo
límites normales. en la hoja de control de VM. movilizarse y provocar vesicular en
o F.R : 15 resp. por min.  Vigilar y registrar los diferentes desplazamientos. ambos
o Vol. min: 91 parámetros ventilatorios: Verificar los parámetros ventila campos
o Sat oxigeno : 100% o Frecuencia ventilatoria fijada (volumen torios para la certeza de la pulmonares.
• Auscultación pulmonar tidal). correcta colocación del tubo. Si la
normal; libre de o Modalidad ventilatoria. auscultación no es igual en los
secreciones, murmullo o Frecuencia respiratoria. hemitórax, pueda que sea debido a
vesicular en ambos o Presión de vías aéreas, espirometría. que el tubo endotraqueal se
lados. o FiO2 (porcentaje de oxigeno en los gases encuentre en bronquio derecho o a
inspirados) una hipoventilación pulmonar
o Vigilar la SatO2 que se mantengan por (presencia de secreciones,
encima de 90. actelectasias, neumotórax,
 Verificar que la elevación de la caja neumonía, etc.).
torácica debe de ser simétrica, la La GA permitirá determinar si el
auscultación debe de captar un murmullo paciente presenta alcalosis o acidosis
vesicular igual en los dos hemitórax. respiratoria e hipoxemia, y en
 Controlar los valores de la gasometría consecuencia según los resultados,
arterial cada vez que sea indicado. modificar los parámetros de la
 Mantener, si es posible al paciente en la ventilación mecánica.
cama a 30 o 45°, durante el día.
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17. Dx. De ENFERMERIA.- Deterioro de la integridad histica relacionado a herida operatoria con presencia de drenajes con secreción serosa,
herida infectada de traqueostoma con presencia de secreción purulenta.
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-CION
DE RESULTADO
Objetivo General  Cuidado de la piel a nivel de herida El drenaje, debe ser suave y Paciente
operatoria y drenajes tubulares plegable para no comprimir presenta
Paciente presentará mejoría en diariamente. estructuras vecinas, no debe irritar disminución del
la integridad histica durante la los tejidos ni descomponerse en deterioro de la
estancia hospitalaria. contacto con el líquido a drenar. El integridad
drenaje constituye una comunicación hística, con
Objetivo especifico entre una "cavidad limpia" y el medio presencia de
• Presenta cicatrización externo. De este modo es posible apositos secos,
progresiva. que se desarrolle una infección heridas y drenes
• Presenta apositos secos retrógrada. limpios libres de
y limpios durante y hasta secreciones.
 Protección de la piel con apositos estériles
el cierre de la herida alrededor de la herida quirúrgica, y TQT La protección de la piel disminuye la
operatoria, y de para conservar su integridad. humedad que es un medio para el
traqueostomia.  crecimiento de microorganismos.
• Presenta disminución de  Observar la herida y realizar la curación por
la secreción diariamente. lo menos una vez por turno y cada vez que La valoración permite una detección
• Drenajes tubulares requiera. precoz, posibilidad de tratamiento
limpios, con ausencia de  Registro y valoración del estado de la rápido y previene complicaciones.
irritacion, edema y herida, drenajes, presencia de secreciones,
enrojecimiento alrededor color, olor, a final del turno.
de los drenes. 
 Limpieza de la herida con abundante La limpieza con suero salino puede
solución salina normal tibia antes de cubrir ayudar a eliminar las células muertas
con apositos. y reducir el crecimiento bacteriano.

 Protección de la cavidad abdominal con Una herida con drenaje cicatriza de
gasas y apositos y de traqueostomia que segunda intención o granulación, así
permiten retener humedad y el paso del como el exudado en una herida
drenaje. infectada afecta a la epitelizacion y
13

18.  Valorar los drenajes y vaciado cada 6 horas
o según sea necesario de drenajes en cierre de la herida.
cavidad abdominal.
 Valoración y cambio de las bolsas
colectoras de colostomia verificando que la
abertura que coincide con el orificio de los
drenajes en la pared abdominal cada 6
horas.

 Proteger y cubrir la pared abdominal con
Una herida que cicatriza de segunda
vendaje en forma permanente.
intencion necesita vendaje para
mantener compresión y unión de los
bordes.
 Mantener una nutrición enteral al paciente Las cicatrización de las heridas
con adecuado aporte proteico requiere una mejor ingesta de
nutrientes para impedir un balance
nitrogenado negativo.
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19. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de infección relacionado, presencia de drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada.
OBJETIVO
GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
CRITERIO
DE RESULTADO
Objetivo general  Valorar y controlar signos y síntomas de La valoración de signos y síntomas Paciente estará
Paciente estará libre de infección de la herida como son aumento de infección permiten la rápida libre de
infecciones sobreagregadas de la inflamación, enrojecimiento, drenaje acción, detección y reduce la infecciones, l
durante su estadía en el purulento, temperatura aumentada o gravedad de las complicaciones. con ausencia de
servicio. disminuida por debajo de lo normal a signos y
Objetivo especifico diario. síntomas de
• Paciente presentara  Controlar la cicatrización de la herida Y Los tejidos responden a la infiltración infecciones.
color normal en la colocación de dren cada vez que se de patógenos con aumento del flujo Presenta vías
herida quirúrgica en realiza curación y cambio de aposito. de sangre, linfa, y epitelizacion invasivas
cada curación.  Lavado de las manos antes de realizar la reducida. limpias.
• Ausencia de rubor, curación de la herida.
secreción purulenta,  Técnica estéril: lavado de la herida con El lavado de manos es uno de los
edema, y cambios en la suero fisiológico cada vez que requiera. medios mas importantes de prevenir
temperatura.  Cambio de aposito, cuantificar la cantidad la diseminación de la enfermedad.
• Disminución de la secretada y características.
secreción diariamente.  Registro de procedimientos invasivos que
• Herida con granulación lleve el paciente y la fecha de inserción a
diaria. diario.
• Presenta buen estado o Intubación. Nº de tubo. Fecha de
de hidratación y inserción.
nutrición, piel turgente. o Respirador. Modelo.
• Ausencia de rubor, o Sonda nasogástrica, localización.
secreción, olor en zona Fecha de inserción
de inserción del catéter o Vía periférica. Nº. Localización. Fecha
de inserción.
15

20. en cada curación. o Vía venosa central. Nº. Localización.
• Disminución de Tipo (Monovolumen, bilumen,
leucocitos en sangre. trilumen). Fecha de inserción.
• Presenta orina clara, o Catéter arterial. Localización. Fecha de
mayor a 30cc/hra, inserción.
ausencia de sedimento. o Sonda uretral. Nº. Fecha de inserción.
o Drenajes. Tipo de drenaje Localización.
 Usar la técnica aséptica para el cambio de
apositos y curación del catéter venoso
central, vía periférica, línea arterial a La técnica estéril es una barrera
diario en el turno de mañana. contra el contacto de secreciones y
 Mantener las vías permeables, protegidas excreciones infectadas. La limpieza y
y para cada solución según indicación. desinfección correcta evita el riesgo
 Asegurar y proteger todas las conexiones de transmisión.
de las zonas de inserción del catéter.
 Higiene genital por la mañana La protección de la piel puede ayudar
diariamente. a minimizar las excoriaciones por el
 Valorar diariamente la colocación de la drenado acido. Una barrera cutánea
sonda, higiene y fijación después de la previene entrada de bacterias.
higiene genital. Un paciente con ventilación a largo
 Diuresis horaria durantes las 24 horas. plazo tiene un mayor riesgo de
 Registro de la cantidad, aspecto, olor, infección debida a microorganismos
transparencia de la diuresis. del equipo, y ambiente y a los
alterados mecanismos de defensa.
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21. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de aspiración relacionado a estado de inconciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo oro
traqueal, sonda nasogástrica para alimentación.
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
DE RESULTADO
Objetivo General  Mantener la cabecera a 30 a 45° durante su La elevación de la parte superior del El paciente no
Paciente no presentara permanencia hasta que recupere la ventilación cuerpo previene el reflujo mediante el presenta
aspiración durante su espontanea. uso de gravedad inversa. aspiración,
estadía.  Verificar la posición de la sonda y el tubo con tubo
Objetivo especifico endotraqueal en cada turno. La adecuada colocación de la sonda orotraqueal
• Paciente presenta  Aspiración de secreciones antes de iniciar la nasogastrica prevendrá introducir la bien
buena tolerancia alimentación enteral. formula en el aparato respiratorio. localizado,
oral. Ausencia de  Iniciar la alimentación enteral si el residuo gástrico ausencia de
vómitos. es menos de 150ml, según horario de distencion
• Ausencia de administración. Según en la hora indicada, con abdominal,
distensión periodos de descanso. Administrar la alimentación en boca libre de
abdominal.  Evaluación del contenido gástrico cada 4 horas presencia de un excesivo contenido secreciones,
• Ruidos hidroaereos comprobando el residuo gástrico, si el residuo es residual aumenta el riesgo de reflujo y ruidos
presentes. mayor del 50% de volumen prescrito detener la aspiración. pulmonares
• Ausencia de alimentación por sonda, y volver a comprobar a la limpios.
cianosis, disnea, tos, hora, en caso de que ocurra comunicar al medico. Previene la sobrealimentación y el
sibilancias,  Lavado de la sonda después de cada toma. aumento del riesgo de reflujo y
taquicardia, fiebre,  Evaluar la motilidad gástrica, evaluando los ruidos aspiración. La administración gástrica
atelectasia, edema hidroaereos, distensión gástrica, presencia de aire a debe alimentarse intermitente cuando el
pulmonar, la percusión, por lo menos cada 4 horas. riesgo de aspiración es elevada.
hipoxemia.  Antes de realizar actividad pasiva a la paciente
• Residuo gástrico detener la alimentación por lo menos de 30 a 60 Las alimentaciones constantes
menos de 150ml. minutos. aumentan el riesgo de aspiración
• Ruidos pulmonares  Valorar signos de aspiración y comunicar porque el estomago contiene un aporte
limpios. inmediatamente como cianosis, disnea, tos, constante de formula.
sibilancias, taquicardia, fiebre, atelectasia, edema
pulmonar, hipoxemia. El enjuague elimina la formula que
 Valoraron de funciones vitales horariamente. puede proporcionar un medio de cultivo
 Auscultar los sonidos respiratorios en cada turno. de microorganismos.
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22. Dx. De ENFERMERIA.- ALTO RIESGO DE SINDROME DE DESUSO
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
DE RESULTADO
Objetivo general:  Valoración del nivel de conciencia, La valoración permite la rápida El paciente
Paciente presentara función motora de brazos y piernas, detección, actuación y evita presenta
disminución de riesgos por grado de movilidad, patrón de complicaciones. movimiento de
desuso durante su evacuación, estado circulatorio, estado articulaciones,
hospitalización, con ayuda del de la piel, balance hídrico estricto al ausencia de
personal técnico. ingreso al servicio. contracturas,
Objetivo Especifico:  Mantener en funcionamiento los órganos, Las articulaciones que no se ejercitan patrones de
- Paciente presentara aparatos y sistemas durante su estadía. en el arco de movimiento desarrollan eliminación
movimiento completo de contractura en 3 a 7 días, porque los con debito
las articulaciones a músculos flexores son más fuertes normal; piel
partir de las 72 horas. que los músculos extensores. intacta y sin
- Presentara tamaño y El ejercicio y movimiento aumenta el riesgo de
fuerza de los músculos flujo sanguíneo a toda área. úlceras por
dentro del límite normal, presión.
a partir de la semana.  Valoración de la piel en áreas más La inspección de la piel permite una
- Presenta buena función vulnerables como las prominencias rápida detección de lesión.
motora en miembros óseas (orejas, codos, occipucio,
superiores e inferiores a trocánter, talones, isquio, sacra, La tuberosidad del sistema óseo son
partir de la semana. escápula) durante el baño, cambio de áreas fundamentalmente de
- Presenta prominencias posición. desarrollo de ulceras.
óseas con circulación  Observar presencia de eritema, palidez,
sanguínea normal en zonas de calor para dar masajes en
cada cambio postural. áreas mas vulnerables en cada cambio
- Presenta buen retorno de posición.
venoso en miembros
inferiores.  Mantener elevado los miembros inferiores La elevación de los miembros
- Ausencia de eritemas, Uso de vendas o medias elásticas por inferiores y uso de vendas evita
edemas e hipoxia debajo de las rodillas durante el día y estasis venosa.
tisular. retirarlo durante la noche previo masaje.
- Ausencia de
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23. contracturas  Mantener alto los talones. Los talones son vulnerables a la
musculares. aparición de heridas debido a la alta
- Ausencia de pie equino concentración de peso corporal sobre
durante su su superficie relativamente pequeña.
hospitalización.  Uso de almohadas y rodetes debajo de Las almohadas distribuyen el peso
- Presenta turgencia, prominencias óseas en cada cambio de corporal uniforme por toda la
elasticidad y resistencia posición. superficie.
normal de los tejidos.
- Patrón de eliminación  Cambio postural cada hora a dos horas. Los cambios porturales permiten el
normal 30ml/kg/hra,  Movimiento de extremidades y de manos perfusion periódica de áreas
orina clara, densidad en y pies cada hora. isquemicas, permiten que la sangre
orina de 1.010 a 1025. vuelva a entrar a los capilares
- Ausencia de privados de sangre y oxigeno debido
secreciones en boca. a la compresión.
- Sonidos respiratorios  Realizar ejercicios de amplitud de El movimiento de las piernas
limpios. movimiento en extremidades y favorece el efecto del bombeo
articulaciones cada 4 horas en el día. muscular sobre las venas profundas.
Los ejercicios aumentan la fuerza
muscular.
 Hidratación y administración de NPT por Una hidratación óptima licua as
vía central según la indicación. secreciones facilitando su
expectoración e impide estasis de
secreciones que proporcionan un
medio de crecimiento de
microorganismos.
 Control de la diuresis horaria. Los cálculos se forman mas rápido en
 Balance hídrico estricto a las 6, 12 y 24 la orina concentrada.
horas.
 Fomentar la adecuada función La inmovilidad contribuye a que se
respiratoria a través del ventilador produzca estasis de secreciones
mecánico, nebulizaciones cada 6 horas, produciendo neumonías y
aspiración de secreciones cuando atelectasias.
requiera.
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24. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la mucosa oral relacionado a tubo endotraqueal, desnutrición
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
DE RESULTADO
Objetivo general  Higiene bucal durante la mañana tarde y La higiene bucal elimina los Paciente
- Paciente mantendrá la noche a diario. microorganismos y reduce el riesgo presenta
mucosa oral integra durante su  Limpieza bucal con agua bicarbonatada de infección sin producir trauma al mucosa oral
hospitalizacion. cada 6 horas tejido mucoso. Y permite visualizar la integra libre
Objetivo especifico  Valorar diariamente la integridad de la localización del tubo orotraqueal. de
mucosa oral. secreciones.
• Paciente presentara  Vigilar la permeabilidad y ubicación del Las cintas deben estar lo bastantes
mucosa oral, labios, tubo endotraqueal cada 6 horas. seguros para evitar desplazamiento
lengua y paladar  Cambiar la cinta de sujeción del TOT indeseado del mismo.
rosado, hidratado libre evitando los puntos de presión continuos
de lesiones, e a diario en el turno mañana y cuando El cambio del tubo orotraqueal, y de
inflamación durante su requiera. la posición evita la ulceración de la
estadía.  Usar medidas de asepsia en las comisura de los labios.
• Ausencia de mucositis maniobras de aspiración, utilizando una
y/o flora microbiana. sonda en cada aspiración, no La limpieza regular elimina las fuentes
• Tubo endotraqueal reintroduciéndola y aspirando al retirarla potenciales de contaminación.
limpio, y bien ubicado. en sentido rotatorio. La aspiración no Permite la permeabilidad de la vía.
• Ausencia de debe superar los 15 segundos.
secreciones en boca  Aspirar el contenido de la cavidad oral El drenaje anormal puede indicar
todo el día. evitando la acumulación de secreciones, infeccion (mal olor, purulento) o
aplicar un antiséptico bucal y vaselina en filtración del conducto toráxico.
los labios.
 Valorar las secreciones y registro
adecuado sobre las características.
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25. Dx. De ENFERMERIA.- Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionada a proceso infeccioso abdominal, encefalopatia.
OBJETIVO
GENERAL CRITERIO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUA-
DE RESULTADO CION
Objetivo General  Monitoreo de funciones vitales cada hora. La valoración de signos y síntomas Paciente
Paciente presentara  Administración de antibióticos de infección permiten la rápida presenta
temperatura corporal normal  Aplicación de medios físicos en caso de acción, detección y reduce la temperatura
durante su estadía. subfebricula y antipireticos en caso de gravedad de las complicaciones. corporal
Objetivo especifico fiebre. adecuada.
- Paciente presentara  Aplicación de calor en caso de hipotermia La fiebre aumenta el consumo de
temperatura entre 36.6 y cada vez que requiera. oxigeno.
37.5°C. a diario.  Control de la ingesta y egreso de líquidos,
- Ausencia de diuresis, drenajes. La hipotermia disminuye el volumen
enrojecimiento, rubor,  Mantener con la ropa adecuada en cama. circulante, con caída del gasto
irritabilidad, frialdad  Control de la Presión venosa central cada cardiaco, por lo consiguiente
durante el día. 6 horas, según ello hidratar a la disminuye el suministro de oxigeno y
- Ausencia de taquicardia, paciente. posible desarrollo de arritmias.
taquidnea, hipotension  Administración de Nutrición parcial
cada hora. Parenteral por la vía central y el volumen Se puede producir deshidratación
indicado 1500cc/24 hrs. debido a perdida de líquidos por
diaforesis o ventilación aumentada.
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26. CAPITULO IV: EVALUACION
- Para alcanzar los objetivos, se realizo el monitoreo de las funciones vitales
donde se valoro constantemente la función respiratoria, cardiovascular,
gastrointestinal, tegumentario y esquelético, neurológico, renal entre otros.
Se realizo curaciones de vías invasivas, aspiración de secreciones en caso
necesario, cambio postural, valoración de los parámetros ventilatorios,
características de debitos y gastos del paciente. Administración de dieta
enteral. Registro adecuado de ingresos y egresos. se brindo comodidad y
confort
- Si embargo la evaluación es un proceso permanente, continúo respecto a
todos los objetivos planteados, y de acuerdo al logro de intervenciones
realizadas; por la modalidad de nuestra rotación no permitió realizar un
seguimiento al paciente para así poder hacer un reajuste a las actividades.
CONCLUSIONES
- El presente proceso fue elaborado gracias a la colaboración del equipo de
Enfermeras que laboran en el servicio pues me brindaron información y me
facilitaron el acceso de la historia clínica.
- Es necesario realizar una buena valoración, completa, que permitirá llegar
a un buen diagnostico, posteriormente a la planeación, ejecución y
evaluación.
- Es necesario tener un amplio conocimiento, conceptos diferentes sobre la
patología, procedimientos, examen físico entre otros, para lograr una buena
valoración y diagnostico.

27. BIBLIOGRAFIA
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edición, Edit. Harcourt Madrid-España 1998.
- BRUNER Y SUDARTH “Enfermería medicoquirúrgica” VIII edición.
- C.S.MELTZER, SUZANNE y colaboradores “Enfermería médico quirúrgico VIII
edición. Edit. Interamericana, México 1998.
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- CHAMORRO, Gastón “semiología médica” II edición Edit. Mediterráneo Chile 1999.
- BEARE MYERS “Tratado de Enfermería Mosby” vol. 1 . Edit. Mosby-Doyma Libros.
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- HARRISON “Principios de medicina Interna” vol.II Edit. Interamericana España 1998.
- BAYLE, LLOID, CLAIRE “Enciclopedia de la Enfermera” Editorial Océano. España
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- VARON, Joseph “cuidados Intensivos” Edit. Mosby-Doyma libros España 1995.
- CARPENITO, Linda “Diagnóstico de Enfermería” 3ra Edición. Edit. Interamericana.
México 1994
- ODELL POTER, Diana “Urgencias en Enfermería” Edit. Interamericana, México
1987.
- MI JA KIM y colaboradores “Diagnostico en Enfermería y plan de cuidados” Edit.
Mosby. Madrid 1994.
- CARPENITO, Linda “Planes de cuidados y documentación en Enfermería” 1ra
Edición. Edit. Interamericana. México 1994
- CACERES, David “Ventilación mecánica” Unidad de Cuidados intensivos del hospital
Cayetano Heredia. Perú- Lima 1994.
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http://temasdeenfermeria.blogspot.com/2006/03/ventilacin-mecnica.html
http://www.cirugest.com/revisiones/cir01-05/01-05-01.htm
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