PediatríA

SERIES

Asistencia inicial al traumatismo pediátrico
y reanimación cardiopulmonar
P. Domínguez Sampedroa, S. Cañadas Palazóna, N. de Lucas Garcíab,
J. Balcells Ramíreza y V. Martínez Ibáñezc
aUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. bSAMUR. Madrid.
cDepartamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Palabras clave:
Los accidentes son la causa más frecuente de muerte en
niños por encima del año de edad. Las causas más impor- Politraumatismo. Asistencia inicial al traumatismo. Co-
tantes de muerte por accidente son los accidentes de tráfi- llarín cervical. Shock. Hemorragia. Reconocimiento pri-
co, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quema- mario en traumatismo. Reconocimiento secundario en
duras y las caídas. La reanimación cardiopulmonar es una traumatismo.
parte más del conjunto de acciones de estabilización ini-
cial en un niño con traumatismo. La parada cardiorrespi-
ratoria en los primeros minutos después del accidente,
INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND
ocurre generalmente por obstrucción de la vía aérea o
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION
mala ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cere-
bral grave, y tiene muy mal pronóstico. La parada en las Accidents are a frequent cause of death in children old-
horas siguientes al traumatismo está generalmente produ- er than 1 year. The most frequent causes of death by acci-
cida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión dent are traffic accidents, drowning, intentional injuries,
intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas. burns, and falls. Cardiopulmonary resuscitation is one
La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres component of the set of actions needed to obtain initial
componentes: proteger (valoración del escenario y esta- stabilization of a child with serious trauma. In the first few
blecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activación minutes after the accident, cardiorespiratory arrest can
del sistema de emergencias) y socorrer (atención inicial occur due to airway obstruction or inadequate ventilation,
al traumatismo). La atención inicial al traumatismo se di- massive blood loss or severe brain damage; cardiorespira-
vide en reconocimiento primario y secundario. El recono- tory arrest in this setting has a dismal outcome. When ar-
cimiento primario incluye los siguientes pasos secuencia- rest occurs hours after trauma, it is usually caused by
les: A. control cervical, alerta y vía aérea; B: respiración; hypoxia, hypovolemia, hypothermia, intracranial hyper-
C: circulación y control de la hemorragia; D: disfunción tension, or electrolyte disturbances.
neurológica, y E: exposición. El reconocimiento secunda- The first response to trauma should include three objec-
rio consiste en la evaluación del accidentado mediante la tives: to protect (scenario assessment and implementation
anamnesis, exploración física ordenada desde la cabeza a of safety measures), to alert (activation of the emergency
las extremidades y práctica de exámenes complementa- medical system) and to help (initial trauma care). Initial
rios. Durante la atención al traumatismo se pueden pre- trauma care includes primary and secondary surveys. The
cisar algunas maniobras específicas que no suelen ser ne- primary survey involves several consecutive steps: A. air-
cesarias en otras situaciones de emergencia como son way and cervical spine stabilization, B. breathing, C. cir-
maniobras de extracción y movilización, control cervical culation and hemorrhage control, D. neurological dys-
mediante inmovilización cervical bimanual y colocación function, and E. exposure.
del collarín cervical y retirada del casco. Si durante la asis- The secondary survey consists of assessment of the vic-
tencia inicial al traumatismo ocurre una parada cardio- tim by means of anamnesis, sequential physical examina-
rrespiratoria las maniobras de reanimación cardiopulmo- tion (from head to limbs) and complementary investiga-
nar se realizarán de forma inmediata adaptándose a las tions. During emergency trauma care, specific procedures
características específicas del niño traumatizado. such as extrication and mobilization maneuvers, cervical

Correspondencia: Dr. P. Domínguez Sampedro.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Vall d’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: pdomingu@vhebron.net

Recibido en abril de 2006.
Aceptado para su publicación en junio de 2006.

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Domínguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar

spine control by means of bimanual immobilization, and Son frecuentes las lesiones internas importantes con po-
cervical collar placement or helmet removal. If a car- cas manifestaciones externas.
diorespiratory arrest occurs during initial trauma care, – El esqueleto del niño no está totalmente osificado por
resuscitation maneuvers must be immediately started with
lo que el número de fracturas es menor y cuando éstas
the specific adaptations indicated in children with trauma.
existen apuntan hacia una lesión interna importante.
Key words: – La relación entre superficie y masa corporal es ma-
Multiple trauma. Initial trauma care. Cervical collar. yor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia.
Shock. Hemorrhage. Primary survey. Secondary survey. – En el niño pequeño es más difícil valorar el estado
físico, neurológico y la reactividad.
INTRODUCCIÓN – Los niños, por razón de su tamaño y peso, son fáci-
Se entiende por politraumatismo o traumatismo grave les de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar
pediátrico el daño corporal que sufre un niño a conse- posibles lesiones (especialmente cervicales).
cuencia del intercambio de energía que se produce en un – La frecuencia de secuelas neurológicas es elevada. Un
incidente, y que afecta a uno o varios órganos o sistemas 60 % de los niños con politraumatismo presentan secuelas
con la magnitud suficiente como para poner en peligro su cognitivas o conductuales.
vida o su supervivencia sin secuelas.
El traumatismo como causa de PCR y muerte:
Los accidentes son la causa más frecuente de muerte en
importancia de una atención adecuada
niños por encima del año de edad y, durante la asistencia
inicial al traumatismo pediátrico (AITP), existe la posibili- Las causas más importantes de muerte por accidente en
dad de tener que enfrentarse a una parada cardiorrespira- la infancia son: accidentes de tráfico (40 %), ahogamien-
toria (PCR). En este contexto, la reanimación cardiopulmo- to (15 %), lesiones intencionadas (14 %), quemaduras
nar (RCP) es una parte más del conjunto de acciones de (7 %) y caídas (4 %).
estabilización inicial. No obstante, tanto por la existencia Aproximadamente la mitad de las muertes se produ-
de problemas esperables definidos, como por la necesidad cen antes de llegar el niño al hospital, en los primeros mi-
potencial de actuaciones particulares, o el reconocimiento nutos u horas (PCR precoz inmediata). Se calcula que
de excepciones a las recomendaciones generales de reani- entre un 25 y un 35 % de las muertes por traumatismo po-
mación (v. al final del capítulo), el traumatismo constituye drían evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial
una situación especial en lo concerniente a la RCP. rápida y adecuada. Aparte de la reducción de secuelas,
Así pues, las acciones de RCP deben integrarse adecua- esta actuación también será útil para la prevención de las
damente en el desarrollo de la AITP. Una adecuada inte- muertes que se producen en las horas siguientes (PCR
gración pasa por la consideración del traumatismo como precoz diferida). La muerte tardía, en los días o semanas
auténtica enfermedad, el conocimiento de los principios posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte ce-
y contenidos de la AITP, y el reconocimiento de las par- rebral o fallo multiorgánico (y puede estar condicionada
ticularidades de la RCP (tanto básica como avanzada) en por la calidad de la atención prestada previamente).
su aplicación en el contexto particular del traumatismo.
PCR precoz inmediata
EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD En un niño que ha sufrido un traumatismo, la PCR pre-
En el traumatismo existen factores etiopatogénicos pro- coz, en los primeros minutos después del accidente, ocu-
pios (biomecánica), respuestas fisiopatológicas definidas, rre generalmente por obstrucción de la vía aérea o mala
manifestaciones clínicas particulares, requerimientos asis- ventilación, pérdida masiva de sangre o lesión cerebral
tenciales específicos (diagnósticos y terapéuticos), impac- grave. Esta PCR tiene muy mal pronóstico, especialmen-
te si existe un traumatismo craneoencefálico asociado 2-4.
to cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, reper-
cusión social, y posibilidades de intervención preventiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo
Todo ello hace que el traumatismo merezca la considera- suele afectar a un niño previamente sano, con posibili-
ción de auténtica enfermedad. Su elevada incidencia, sin dades de supervivencia sin secuelas (a condición de una
variaciones estacionales significativas, permite conside- rápida recuperación de la circulación espontánea). Por
rarla como una verdadera pandemia1. tanto, ante la PCR presenciada de poco tiempo de dura-
ción (especialmente en caso de traumatismo penetrante),
El niño y su respuesta al traumatismo la RCP debe realizarse de forma inmediata. Si la PCR es
Existen numerosas diferencias significativas anatómicas, secundaria a obstrucción de la vía aérea o a un proble-
fisiológicas y psicológicas entre el niño y el adulto: ma de ventilación, la RCP puede ser eficaz si se realiza de
forma precoz. Si la PCR es secundaria a pérdidas sanguí-
– Debido a su menor tamaño, masa muscular, conteni- neas, además de la RCP es fundamental el control de la
do adiposo, y su mayor elasticidad, el impacto es mayor hemorragia, la reposición de la volemia y el traslado rápi-
y se produce daño multiorgánico con mayor frecuencia. do a un centro hospitalario adecuado.

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PCR precoz diferida siones que pueden presentar los accidentados y tomar
La PCR en las horas siguientes al traumatismo está ge- medidas para prevenir accidentes secundarios.
neralmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipo- 3. Valorar someramente las víctimas.
termia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelec-
Alarmar: activación del sistema de emergencias
trolíticas (especialmente hiperpotasemia). Para reducir su
frecuencia es fundamental evitar, diagnosticar y tratar pre- La llamada de auxilio a un sistema de emergencias mé-
cozmente esas alteraciones. dicas es una de las acciones más importantes de los testi-
gos de un accidente. Se debe explicar brevemente lo que
ha ocurrido, el número de víctimas y una aproximación
ATENCIÓN INTEGRAL AL TRAUMATISMO a su estado, así como los riesgos existentes y las posibili-
Sistemas de traumatismo dades de prestar atención sanitaria por parte de los pre-
El sistema de traumatismo es un conjunto de recursos sentes en la escena del accidente; todo ello con el objeto
integrados orientados a mejorar la atención a la enferme- de conseguir rápidamente los recursos sanitarios y no sa-
dad traumática 5-8. Tiene 3 componentes: cadena de su- nitarios que se precisen. Se debe informar con exactitud
pervivencia, registro de traumatismo y cursos de soporte del lugar en el que ha ocurrido el accidente (dirección
vital en traumatismo. Cada uno de ellos cubre respecti- precisa o carretera, punto kilométrico y sentido), propor-
vamente un objetivo: asistencia, conocimiento epidemio- cionar un teléfono de contacto si es posible, esperar ins-
lógico y formación. Los hospitales con capacidad para trucciones y no cortar la comunicación hasta que lo haya
atender integralmente al niño accidentado (centros de hecho el receptor de la llamada.
traumatismo pediátrico), extienden su actuación desde la
Socorrer: asistencia al traumatismo
prevención hasta la rehabilitación, dan soporte a los equi-
pos de atención prehospitalaria y a otros hospitales de Es el componente asistencial de la primera intervención
menor nivel, y asumen la responsabilidad de ofrecer los frente al traumatismo (v. AITP).
cuidados definitivos al niño.
Coordinación entre los niveles asistenciales
Cadena de supervivencia en traumatismo La coordinación entre la atención prehospitalaria y la
Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia.
realizadas con una secuencia definida, para la atención Son precisos instrumentos de comunicación entre ambos
niveles asistenciales (códigos de emergencia) 9.
al paciente con traumatismo.

Prevención → primera intervención → AITP avanzada
ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO
→ coordinación entre niveles asistenciales → cuidados
definitivos. PEDIÁTRICO
La AITP es una metódica de actuación ante el niño
Primera intervención traumático, igual que la RCP lo es ante el niño en PCR,
Constituye la primera respuesta ante el traumatismo, cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin
secuelas 10-15. La metódica AITP incluye (en claro parale-
sea por población general o por profesionales sanitarios o
no sanitarios. Tiene 3 componentes: proteger-alarmar-so- lismo con la RCP), organización, liderazgo y actuación
correr. competente, estructurada, rigurosa y oportuna.
La actuación adecuada en los primeros momentos (“la
Proteger: valoración del escenario y establecimiento media hora de platino” y “la hora de oro”) y a lo largo del
de medidas de seguridad primer día (“el día de plata”) es esencial. Durante la AITP
Su objetivo es procurar la seguridad del accidentado y (sea básica o avanzada) es importante:
el reanimador, antes de proceder al rescate e iniciar la
atención, incluyendo una eventual RCP. En ningún caso – Protegerse (entre otras medidas, usar guantes).
los intervinientes deben correr riesgos innecesarios. – Evitar daños secundarios no debidos al accidente: le-
En caso de accidente de tráfico, antes de realizar cual- sión cervical e hipotermia, entre otros.
quier maniobra de reanimación hay que: – Considerar que existe lesión medular hasta no haber
comprobado lo contrario.
– Tener claro el orden de prioridades: Vida → Función
1. Parar en lugar seguro. Señalizar. Colocar señales de
→ Estética.
peligro a 150 m por delante y por detrás del lugar del ac-
– Seguir repetitivamente la secuencia: Evaluación → In-
cidente.
tervención → Reevaluación.
2. Valorar la escena (naturaleza del suceso, elementos
humanos y materiales implicados, mecanismos de lesión, – Reevaluar continuamente la situación.
riesgos y recursos necesarios) para deducir el tipo de le- – No dejar nunca solo al niño.

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Como en la RCP, pueden considerarse 2 niveles com- TABLA 1. Indicaciones de cirugía de emergencia
plementarios: AITP básica (usualmente en el escenario en el traumatismo pediátrico
del accidente, sin recursos materiales) y AITP avanzada
Neumotórax-hemotórax incontrolable
(con recursos materiales). Por otra parte, en función del
Hemopericardio incontrolable
escenario de actuación, se distingue la AITP prehospitala-
Lesión de grandes vasos
ria (atención prestada en el lugar del accidente) de la
Hematoma intracraneal sintomático
AITP hospitalaria.
Hemoperitoneo incontrolable
En el medio hospitalario, el cirujano puede tener un
Perforación gastrointestinal
papel muy importante, ya que la necesidad de operar
Lesión de pedículo vascular renal
puede ser una urgencia no diferible, a veces como medi-
Síndrome compartimental
da de soporte vital en situación de PCR (tabla 1).
Quemadura circunferencial

AITP BÁSICA
La AITP básica incluye el algoritmo de RCP básica com-
Rescate: extracción y movilización
plementado con algunos aspectos específicos de atención
al traumatismo (fig. 1 y tabla 2). La atención a la víctima tiene preferencia sobre la ex-
tracción (extricación) y posterior movilización y desplaza-
Control cervical miento. Un traumatizado grave no debe ser movilizado
Durante toda la AITP debe cuidarse la columna cervi- por personal no cualificado, salvo excepciones, para no
cal. Debe mantenerse la alineación cabeza-cuello-tronco agravar las lesiones. Está indicada la movilización para:
para evitar los movimientos de flexoextensión y/o rota-
ción y prevenir la aparición de lesiones o el empeora- – Protegerle de nuevos accidentes secundarios, cuan-
miento de las ya existentes. Es particularmente importan- do la movilización implique beneficios claros para la víc-
te en algunos momentos: al rescatar, movilizar a decúbito tima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atien-
supino, retirar el casco, comprobar el estado de con- den (p. ej., víctima en mitad de la calzada, riesgo de
sciencia, abrir la vía aérea, y al colocar en posición de explosión o incendio, etc.).
seguridad. La inmovilización cervical debe mantenerse – Proceder a su valoración clínica, o realizar manio-
manualmente hasta la colocación de un collarín cervical, bras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la
ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de localización o posición inicial de la víctima lo impiden.
la AITP avanzada. En algunos casos será suficiente la alineación y el giro a
decúbito supino, sin necesidad de desplazamiento.
Inmovilización cervical bimanual
Es el método ideal para el control cervical básico y con- TÉCNICA
tinuado hasta la colocación del collarín. Existen diversas – Una técnica de extracción de emergencia de un ve-
técnicas (aquí sólo se señalan 2). hículo, aplicable a un niño mayor accidentado, consiste
en pasar, desde un lado, los brazos por debajo de sus axi-
TÉCNICA A las, aplicar con una mano levantamiento suave de la man-
1.º Colocarse a un lado del accidentado. díbula, para evitar la flexión del cuello, y sujetar con la
2.º Colocar una mano abierta en la región posterior del otra al mismo tiempo la mano contralateral (o ambas) de
cuello (por debajo del casco si lo hubiere), con el pulgar la víctima: maniobra de Rauteck (fig. 2).
y el índice sobre el occipucio, al tiempo que el antebra- – Para la movilización, y también para el giro a decú-
zo correspondiente descansa completamente sobre la su- bito supino, se intentará mover al niño como un bloque,
perficie donde se encuentra el accidentado. con la columna cervical inmovilizada.
3.º Simultáneamente, colocar la otra mano abierta por – La extracción de niños sin emergencia (especialmen-
delante del cuello, con el pulgar e índice en los ángulos te los más pequeños) requiere de técnicas y sistemas de
mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia de- retención específicos.
lante.
Alineación y giro
TÉCNICA B Cuando el niño se halla en el suelo en una posición
1.º Colocarse a un lado del accidentado. distinta del decúbito supino, primero debe procederse a
2.º Situar cada una de las manos a cada lado del cuello su alineación (las extremidades se alinean en sentido cau-
(en caso de casco, por debajo del mismo), con los pulga- docraneal), para luego proceder a su giro de forma coor-
res sobre la mandíbula (provocando su desplazamiento dinada (casi siempre en 2 tiempos) y manteniendo siem-
anterior y craneal) y los cuatro últimos dedos sujetando el pre al niño como un bloque y con la columna cervical
occipucio, asegurando la alineación del eje corporal. inmovilizada.

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No
Escenario Control o cambio
Acceso al
seguro de escenario
accidente

Sí

Inmovilización
cervical bimanual

Tranquilizar
Sí
Mantener la
Consciencia
inmovilización
cervical bimanual
No

Pedir ayuda sin abandonar
al accidentado:
¡Gritar!

No Colocar en
Posibilidad de
decúbito supino
abrir la vía aérea

No
Sí
Casco

Sí
Apertura de la vía aérea: Extracción del
tracción mandibular casco

Sí
Extracción Cuerpo extraño
digital fácil de extraer
Posición lateral de
seguridad *
No Mantener la inmovilización
cervical
Sí *En caso de falta de intervinientes
Respiración
capacitados para una movilización
segura: ¡NO MOVER!
No

Sí Extracción del
Casco
casco

No

Seguir la secuencia de RCP-básica adaptada
al traumatismo:
5 primeras ventilaciones de rescate
–Mantener RCP-B durante 1 min–

Activar el sistema de emergencias
Mantener la situación

Figura 1. AITP-RCP básica. Al-
goritmo de integración.

Previamente hay que decidir hacia qué lado girar y qué miento sincrónico con el giro del niño. Preferiblemente,
hacer con la extremidad superior que quedará debajo: antes se habrá levantado el visor, retirado las gafas y sol-
en general, se girará hacia el lado contrario al que la víc- tado la cinta. Si se dispone de tabla espinal, es un buen
tima está mirando, con la extremidad extendida y com- momento para colocarla (v. reconocimiento secundario).
pletamente abducida junto a la cabeza.
Retirada del casco
Si el accidentado es portador de casco, el reanimador
a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo En general, dado que dificulta el acceso a la vía aérea,
y estable desde el inicio para luego asegurar su movi- el casco debe ser retirado durante la AITP básica inme-

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diatamente después de tener a la víctima en decúbito su- TABLA 2. Elementos de la AITP básica
pino. La maniobra debe ser realizada por personal ex-
Control cervical
perto, excepto en situación de PCR. En ocasiones debe
Rescate del accidentado: extracción y movilización
procederse a la extracción instrumental.
Alineación y giro
Retirada de casco
TÉCNICA
Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo:
Se deben conocer las peculiaridades del casco a extraer
– Maniobras de apertura de la vía aérea
y seguir un protocolo con la participación de 2 reanima- – Maniobras de desobstrucción de la vía aérea
dores (fig. 3): – Posición de seguridad
– Control de puntos de hemorragia externa
– Prevención de hipotermia
a) El primero, colocado al lado del paciente, se encarga
AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico; RCP: reanimación
de la sujeción del cuello mediante una maniobra de inmo- cardiopulmonar.
vilización cervical bimanual, manteniendo continuadamen-
te su alineación durante todo el procedimiento. Al finalizar
la extracción del casco se puede producir un movimiento
de caída brusca hacia atrás de la cabeza (niños mayores u
obesos), y este interviniente debe asegurarse de que sos-
tiene el occipucio y lo acompaña suavemente hasta el pla-
no de apoyo (para evitar la extensión puede ser necesario
colocar algo bajo la cabeza, p. ej., una toalla doblada).
b) El segundo, colocado a la cabecera del accidentado:

1.º Levanta el visor, retira las gafas del accidentado y
suelta la cinta de sujeción del casco.
2.º Con las manos a cada lado del casco, cogiéndolo
por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la am-
pliación de su apertura (intentando abrirlo), retira lenta-
mente el casco con suaves movimientos de basculación
en el plano sagital, con precaución al llegar a los resaltes Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extracción de
del mentón y la nariz. emergencia.

A B

C D

Figura 3. Maniobra de retira-
da del casco.

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AITP-RCP:A
(vía aérea)

Sí Sí
Extracción Fácilmente Cuerpo extraño
digital extraíble visible

No

Extracción instrumental: Sí No
Recursos
Magill o Yankauer
avanzados
(con/sin laringoscopio)
No
Intentar ventilar

No Sospecha de alto grado
(dificultad para ventilar)

Sí
Actuación avanzada
de desobstrucción:
(opciones)
– Laringoscopia y extracción Sí Recursos
con Magill o Yankauer avanzados
– Intubación y desplazamiento
distal No

Actuación básica de
desobstrucción:
(Adaptada al traumatismo)
Sí Via aérea
– Decúbito supino
permeable
– Suprimir golpes interescapulares
– Aplicar compresiones según
edad y tipo de trauma
No

Considerar:
Sí Compresiones
– Punción cricotiroidea
<1a.
torácicas
– Cricotirotomía
– Traqueostomía
No

Torácico Abdominal Toracoabdominal

Compresiones Compresiones Compresiones
abdominales torácicas torácicas o
(Heimlich) abdominales
(a criterio del líder)

Figura 4. AITP-RCP. Algorit-
Seguir
mo de desobstrucción de la vía
AITP-RCP
aérea.

Apertura de la vía aérea tículo de RCP básica de esta misma serie: An Pediatr
La causa más frecuente de muerte evitable en los trau- (Barc). 2006;65:241-51).
matismos graves es la obstrucción de la vía aérea por co-
Desobstrucción de la vía aérea
lapso hipofaríngeo y caída de la lengua. Durante las ma-
niobras de apertura de la vía aérea hay que evitar la Aunque la obstrucción completa de la vía aérea por un
extensión cervical y por ello conviene sustituir la manio- cuerpo extraño en el traumatismo es poco probable, hay
bra frente-mentón por otra. Debe recurrirse entonces a que tener en cuenta que si ésta no se soluciona el resto de
la elevación mandibular o a la tracción mandibular (v. ar- la reanimación fracasará. No obstante, las maniobras es-

592 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606


tándar de desobstrucción presentan inconvenientes en el TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes
paciente traumatizado:
Reconocimiento primario
a. Primera impresión
– Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la b. Inmovilización cervical precoz
columna cervical. c. Resucitación
A. Alerta-vía aérea-control cervical
– Las compresiones torácicas anteriores pueden agravar
B. Respiración: oxigenación y ventilación
lesiones intratorácicas. C. Circulación y control de hemorragias externas
– Las compresiones abdominales pueden agravar le- D. Disfunción neurológica
siones intraabdominales. E. Exposición y control ambiental
Reconocimiento secundario
a. Anamnesis
Debido a estos inconvenientes, sólo se debe intervenir
b. Examen físico
ante 2 circunstancias: cuerpo extraño claramente visible o c. Intervenciones
imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa. En d. Exámenes complementarios
estos casos se aplicarán los algoritmos de desobstrucción Categorización
adaptados a la situación de traumatismo (fig. 4). En el lac- Transporte
tante sólo se aplicarán compresiones torácicas anteriores Cuidados definitivos
(para no darle la vuelta). En el niño se aplicarán compre- En la AITP avanzada hospitalaria conviene añadir una etapa adicional
siones abdominales si predomina el traumatismo toráci- de reconocimiento terciario en las primeras 24 h de ingreso, idéntica
al reconocimiento secundario, para descubrir y tratar lesiones que hayan
co y compresiones torácicas si predomina el traumatis- pasado desapercibidas16.
mo abdominal. AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico.

Posición de seguridad
El niño con traumatismo no debe ser colocado rutina- TABLA 4. Problemas a valorar durante el reconocimiento
riamente en posición lateral de seguridad por el riesgo de primario y la resucitación de la AITP avanzada
provocar lesiones añadidas. Si el niño se encuentra en
Parada cardiorrespiratoria Compromiso neurológico
un lugar seguro y respira espontáneamente (consciente
Cuerpo extraño en la vía aérea Lesión medular
o inconsciente), no se le debe movilizar hasta que llegue
Compromiso respiratorio Intoxicación por CO/CNH
personal capacitado. Sólo si es estrictamente necesario
Lesión torácica penetrante Fractura pélvica inestable
(vómito que obstruya la vía aérea) se planteará la movili-
Compromiso circulatorio Presencia de agente agresor
zación por personal no experto.
Hemorragia externa Pérdidas corporales
o evisceraciones
AITP AVANZADA
AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico; CO: monóxido de carbono;
Las etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3. CNH: ácido cianhídrico.
En el medio prehospitalario debe empezarse por la va-
loración del escenario, el establecimiento de medidas de
seguridad, la transmisión de una primera información al La valoración es puramente sensorial (vista, oído y ol-
centro de coordinación y, si es preciso, el rescate. fato, sin contacto físico). Se realiza durante la aproxima-
ción al niño y no debe retrasar la inmovilización cervical
Reconocimiento primario ni el inicio de la resucitación.
El reconocimiento primario tiene tres componentes, En menos de 30 s se deben captar la presencia activa
cada uno con un objetivo definido: de agente lesional, estado general, respiración y ruidos
respiratorios, perfusión periférica, estado de alerta, dolor
1. Primera impresión: obtener una impresión global y lesiones evidentes (sin destapar).
del accidentado17.
Inmovilización cervical precoz
2. Control cervical: asegurar la inmovilización precoz
de la columna cervical. Hasta la colocación del collarín cervical, el control cervi-
3. Secuencia de resucitación ABCDE: identificación rá- cal se realizará mediante inmovilización bimanual (v. AITP
pida de lesiones, compromisos fisiológicos y riesgos de básica).
amenaza inmediata para la vida (tabla 4), para establecer
Secuencia de resucitación ABCDE
prioridades de actuación.
Es el componente fundamental del reconocimiento pri-
Primera impresión mario. Puede ser necesario iniciar la atención con proce-
Es importante hacerse una idea global del estado del dimientos de AITP básica.
paciente para tener un punto de referencia y ajustar la ve- El tiempo es un factor crítico. En el medio extrahospi-
locidad inicial de actuación. talario no debe dedicársele más de 20 min (10 min en

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Intubación traqueal
caso de identificación de necesidad de cirugía urgente)
antes de proceder al transporte del accidentado. Es la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de
La evaluación es puramente clínica mediante inspec- la vía aérea. Sus indicaciones más frecuentes durante la
ción, palpación, percusión y auscultación. AITP se recogen en la tabla 5.
En los niños con traumatismo la intubación tiene algu-
La presentación de la resucitación en etapas ordenadas nas particularidades:
(resucitación secuencial) responde, en parte, a criterios
didácticos. Si los recursos humanos son suficientes, es – Cabe esperar una intubación complicada. Además de
conveniente (sin perder de vista el orden de referencia) los problemas señalados previamente, puede verse difi-
desarrollar dichas etapas de manera simultánea. cultada por una posición difícil (intubación en el esce-
nario) o por la obligada limitación de la extensión del
cuello.
A. ALERTA, VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL
– Es preferible la intubación orotraqueal a la nasotra-
Alerta queal. Ésta necesita mayor extensión cervical, puede pro-
Es importante valorar el estado de alerta para la toma ini- ducir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de
cial de decisiones (contraindicación de una cánula faríngea base anterior de cráneo.
o necesidad de premedicar antes de intubar en niños cons- – Debe evitarse la hiperextensión. Un ayudante debe
cientes). Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas mantener el control cervical, aunque ello dificulte la in-
precoces: aproximación básica al estado de Alerta, Alerta tubación. Si estuviera puesto un collarín cervical proba-
con la vía aérea y Alerta con la columna cervical. blemente habrá que retirarlo temporalmente.
En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el pa- – Realizar maniobra de Sellick (compresión cricotiroi-
ciente está alerta o no. Con el cuello ya inmovilizado, se dea) para evitar una posible aspiración y facilitar la intu-
valora la respuesta con sencillos estímulos verbales, tácti- bación. Puede ser útil también durante la ventilación con
les o dolorosos. mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensión gás-
trica.
Vía aérea – Salvo en situación de PCR, se debe utilizar premedi-
Asegurando la inmovilización del cuello, hay que abrir cación intravenosa (secuencia rápida), seleccionando fár-
la vía aérea y mantenerla permeable, posibilitando la ven- macos que se ajusten a las características del traumatismo:
tilación y si es preciso aislándola del tubo digestivo.
1.º Anticolinérgico: atropina (0,01-0,02 mg/kg; mínimo
En el traumatismo pueden producirse alteraciones que 0,1 mg).
dificulten la apertura de la vía aérea y la intubación: 2.º Analgésico: fentanilo (1-2 g/kg) o ketamina
(1-2 mg/kg), que no está contraindicada de manera ab-
– Regurgitación o vómito del contenido gástrico con soluta en el traumatismo craneal.
riesgo de aspiración pulmonar. 3.º Sedante: midazolam (0,2-0,3 mg/kg), etomidato
– Alteración de la anatomía normal de la vía aérea por (0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg) o tiopental (3-5 mg/kg).
el traumatismo. 4.º Relajante muscular: succinilcolina (1-2 mg/kg); o un
– Obstrucción (casi siempre parcial) de la vía aérea por curarizante como rocuronio (0,5-1 mg/kg) o vecuronio.
cuerpos extraños (dientes, coágulos de sangre, tierra, pie-
Desobstrucción de la vía aérea
dras, chicles, etc.).
En la AITP avanzada debe priorizarse la intervención
Optimización de la vía aérea instrumental (fig. 4).
Si la tracción mandibular no es suficiente, se debe re-
Control cervical
currir a otros métodos de mantenimiento de la permeabi-
lidad de la vía aérea. Hasta la colocación del collarín cervical, el control cer-
vical se realizará mediante inmovilización bimanual.
Aspiración y cánulas orofaríngeas El collarín cervical generalmente debe colocarse en esta
Sus indicaciones y técnica son las mismas que en la etapa, tras la optimización de la vía aérea. Sin embargo, en
emergencia no traumática. Es útil disponer de una son- el hospital, con recursos humanos suficientes, puede de-
da de Yankauer (rígida y gruesa, para aspirar material jarse para más adelante tras haber completado la explora-
abundante o muy denso). En niños con posible trauma- ción del cuello.
tismo facial se recomienda introducir la cánula orofarín- Los collarines cervicales más eficaces son los de apoyo
gea con la convexidad hacia arriba, ayudándose de un mentoniano, tipo Philadelphia, adecuados al tamaño del
depresor o la pala del laringoscopio, para evitar un daño niño. No impiden eficazmente los movimientos de rota-
mayor. ción y lateralización, por lo que debe colocarse a ambos

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lados de la cabeza algún elemento de contención, preferi- niño politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita
blemente los soportes laterales diseñados al efecto. (control pulsioximétrico). En el niño que respira espon-
táneamente, se debe administrar mediante mascarilla con
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL reservorio (O2 100 %).
Se precisan 2 reanimadores (fig. 5). Previamente habrá
Lesiones de riesgo inmediato de muerte (RIM)
que seleccionar el tamaño adecuado en base a la distan-
cia desde el ángulo mandibular a la base del cuello: Es objetivo de la etapa B descartar problemas respirato-
rios, en particular las lesiones de riesgo vital inmediato:
1.º Tracción cervical: el primer reanimador, a la cabeza neumotórax a tensión, neumotórax abierto (aspirativo),
del paciente, colocará sus manos firmemente sobre el crá- hemotórax masivo, contusión pulmonar bilateral y tórax
neo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza, inestable (“volet”). Todas ellas generan grave compromiso
situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la man- respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio. Puede
díbula; y realizará una suave, firme y continua tracción incluso ser conveniente proceder a la intubación y venti-
longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada se lación a presión positiva antes de proceder a su trata-
girará lentamente hasta que quede alineada con el resto miento específico, salvo en el caso de neumotórax a ten-
del cuerpo. La tracción cervical no se debe suspender has- sión en el que la pérdida de tiempo y la presión positiva
ta que se coloque el collarín. pueden ser más perjudiciales.
2.º Colocación del collarín: desde uno de los lados, el se-
gundo reanimador deslizará la lengüeta más larga del co-
llarín bajo el cuello del paciente; ajustará la parte delantera TABLA 5. Indicaciones de intubación traqueal en AITP
del mismo al mentón; y cerrará el collarín en el lado opues-
Parada respiratoria o cardiorrespiratoria
to cuidando de no atrapar cabellos o ropa. Tras ello, se re-
Vía aérea no sostenible espontáneamente
visará que haya quedado bien centrado y ajustado.
Vía aérea obstruida
Compromiso respiratorio persistente
B. RESPIRACIÓN Compromiso circulatorio persistente
Glasgow 8
Oxigenoterapia
Intubación profiláctica previa al transporte (opcional)
El oxígeno es un elemento fundamental, constituye el
primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo AITP: asistencia inicial al traumatismo pediátrico.

A B

Figura 5. Colocación del colla-
C D
rín cervical.

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Neumotórax a tensión Tórax inestable
Se debe sospechar cuando exista hipofonesis con tim- Se produce por la fractura de varias costillas, desinser-
panismo. Otros signos significativos son la desviación ción condrocostal o fractura esternal, lo que produce res-
contralateral de la tráquea o de los tonos cardíacos. piración dolorosa paradójica por colapso inspiratorio de
la zona afectada. Suele asociarse a contusión pulmonar.
TORACOCENTESIS DE URGENCIA Se beneficia de analgesia y ventilación con presión posi-
1.º Elegir una cánula del 20-14 G, según la edad, co- tiva (CPAP/PEEP).
nectada a una jeringa con poco suero.
Ventilación artificial
2.º Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la lí-
nea clavicular media, apoyándose en el borde superior de La ventilación se realizará como en otras situaciones
la costilla inferior, aspirando según se profundiza. de emergencia, pero con algunas consideraciones:
3.º Tras confirmar la salida de aire, introducir la cánula
y retirar la aguja. – Colocar precozmente una sonda gástrica (orogástrica
4.º Conectar a una válvula de Heimlich o a un sello si hay traumatismo craneofacial), para evitar la frecuente
bajo agua. dilatación gástrica asociada al traumatismo grave (riesgo
5.º Durante el reconocimiento secundario, resuelta la de aspiración y perforación).
emergencia, se sustituirá la cánula por un tubo de drena- – En los pacientes con traumatismo torácico puede ser
je pleural, colocado en el quinto espacio intercostal a ni- necesario aumentar la frecuencia de ventilación y es ma-
vel de la línea axilar media. yor el riesgo de baro-volutrauma.
– Comprobar siempre que la ventilación sea simétrica.
Neumotórax abierto En caso de dificultad o asimetría, comprobar la correcta
Se produce en pacientes con herida torácica penetran- colocación y permeabilidad del tubo traqueal, y conside-
te grande y respiración espontánea. Se trata inicialmente rar los problemas de la tabla 6.
ocluyendo la herida con un apósito lubricado o imper-
meable, fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
pueda salir el aire durante la espiración y se impida su
Valoración de la hemorragia y el shock
entrada en la inspiración. Se debe tratar entonces el neu-
motórax simple resultante. Debe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se
buscan posibles focos de hemorragia. Hay que estimar el
Hemotórax masivo déficit de volemia a través de su repercusión clínica, fun-
Los signos clínicos son superponibles a los del neumo- damentalmente hemodinámica, valorando la frecuencia
tórax, pero con matidez, acompañándose con más fre- cardíaca, perfusión periférica, pulso central y periférico,
cuencia de shock. Su tratamiento incluye drenaje pleural presión arterial (PA), respiración y diuresis (tabla 7). Se
(quinto espacio intercostal, línea axilar media) y reposi- definen 4 categorías de shock, con sus correspondientes
ción de volemia. grados de déficit de volemia en casos de hemorragia.
En una fractura de tibia es esperable una hemorragia
Contusión pulmonar bilateral grado I, en una de fémur de grado II-III y en una de pel-
Se manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que vis de grado III-IV. En los niños mayores de un año, la
puede ser confundida con el hemotórax bilateral. Requie- PA sistólica (PAS) mínima normal se puede calcular por
la fórmula (en mmHg): 70 + (2 × edad en años). La va-
re soporte ventilatorio que puede ser complicado.
loración de los pulsos puede ayudar a la valoración del
shock:
TABLA 6. Causas de ventilación mecánica difícil
– Se palpan los pulsos periféricos (radial, pedio): pre-
en el traumatismo
sión normal.
Obstrucción de la vía aérea
– Se palpan los pulsos centrales (carotídeo, axilar, fe-
Neumotórax-hemotórax
moral) pero no los periféricos: hipotensión leve.
Herida torácica penetrante
– No se palpan los pulsos centrales: hipotensión grave
Contusión pulmonar
o PCR.
Aspiración pulmonar
Lesión por inhalación de humo o tóxicos La hipotensión es un signo tardío de shock, mientras
Edema agudo de pulmón: cardiogénico, neurogénico que la hipoperfusión cutánea, la taquicardia, la oliguria
Distensión abdominal: (hipoperfusión renal) e incluso la alteración de la con-
– Dilatación gástrica
ciencia (hipoperfusión cerebral) son signos más precoces.
– Neumoperitoneo-hemoperitoneo
Sin embargo, no siempre la alteración de los signos clíni-

596 An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606


TABLA 7. Diagnóstico del shock hipovolémico
Categoría I II III IV

FCa (lat./min)
< 140 > 180
Lactante 140-160 160-180
< 120 > 160
Niño 120-140 140-160
PAS Normal Normal Baja Muy baja
Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente
> 2 seg > 2 seg
Relleno capilar Normal Muy alargado
FRb (resp./min)
> 60 (o ↓)
Lactante 30-40 40-50 50-60
> 50 (o ↓)
Niño 20-30 30-40 40-50
Diuresis (ml/kg/h)
>2 < 0,5
Lactante 1,5-2 0,5-1,5
>1 < 0,2
Niño 0,5-1 0,2-0,5
Nivel de conscienciac Ansioso Intranquilo Confuso Confuso
Llanto Llanto Somnoliento Somnoliento
< 15 % > 40 %
Volemia perdidad 15-25 % 25-40 %
aElllanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y PAS, y alterar la valoración.
bLa presencia de traumatismo torácico altera la valoración de la frecuencia respiratoria.
cLa presencia de traumatismo craneal altera la valoración del nivel de consciencia.
dAsumiendo que el shock sea hemorrágico.

FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; FR: frecuencia respiratoria.

cos circulatorios es secundaria a hemorragia, por lo que TABLA 8. Causas de compromiso circulatorio
deben considerarse otras posibilidades (tabla 8). en el traumatismo
Compromiso verdadero Seudocompromiso
Tratamiento de la hemorragia y el shock Parada cardiorrespiratoria Dolor
Hemorragia (evidente o no) Miedo
Control de la hemorragia Taponamiento cardíaco Frío
Identificar los sitios de hemorragia y efectuar su con- Neumotórax-hemotórax a tensión Estado poscrítico
trol. En el caso de heridas sangrantes se realiza compre- Traumatismo cardíaco Fiebre
Lesión medular
sión directa con paquetes de gasas estériles de poco
Poliuria
espesor. Los torniquetes sólo están indicados en amputa- Intoxicación por CO/CNH
ciones o sangrado masivo no controlable por compre- Dilatación gástrica aguda
sión. Deben ser colocados por encima del codo o la ro- Hipoxemia
Acidosis
dilla. Las férulas hinchables o el pantalón antishock
Hipotermia
pueden ser útiles en algunas ocasiones. En caso de he-
CO: monóxido de carbono; CNH: ácido cianhídrico.
morragia interna asociada a fractura, ésta debe ser in-
movilizada precozmente.
– El acceso venoso periférico puede ser insuficiente en
Acceso vascular niños pequeños con hipovolemia grave.
En caso de shock traumático puede ser necesaria la – La vía intraósea no debe canalizarse en huesos frac-
infusión rápida de un importante volumen de líquidos. turados.
Por ello es recomendable disponer de 2 vías venosas, – La vía intraósea o intravenosa en miembros inferio-
con catéteres cortos y gruesos. En general, es preferi- res no es una buena elección en pacientes con fractura de
ble que el acceso sea a venas cavas diferentes, desde pelvis y rotura de vasos intraabdominales.
una extremidad superior y otra inferior. La vía intra- – La vía intratraqueal puede ser menos eficaz para ad-
ósea es una opción cuando falla el acceso venoso peri- ministrar medicación de RCP en pacientes con edema
férico y no se prevé disponer con rapidez de un acce- agudo de pulmón o lesión por aspiración o inhalación.
so central.
Infusión de líquidos
En el hospital es importante extraer sangre coincidien-
do con el primer acceso vascular para análisis bioquími- Ante el compromiso circulatorio, especialmente si es hi-
cos, hematológicos y reserva de hemoderivados. povolémico, el tratamiento inicial es la infusión de volumen.
Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas
con las vías de administración de fármacos en el pacien- (sobre todo de hemoderivados), conviene que los líquidos
te traumatizado: sean infundidos a través de algún sistema de calentamiento.

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Tipo de líquidos penetrante anterior o lateral izquierda en tórax, disminu-
Sigue siendo motivo de controversia el tipo de solución ción de los tonos cardíacos, ingurgitación de las venas del
a utilizar: cristaloides (Ringer lactato o similar, o suero cuello, pulso paradójico o actividad eléctrica sin pulso. Su
salino hipertónico) o coloides (gelatinas, almidones o al- tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea
búmina). No hay evidencias de superioridad de unos so- de emergencia.
bre otros, pero el rendimiento de los cristaloides isotóni-
Otras medidas
cos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus
riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral. El Cuando llegados a este punto la situación circulatoria
volumen sanguíneo del niño es de unos 80 ml/kg y se no se controla, debe considerarse la infusión de simpa-
precisan 3 ml de cristaloide isotónico para compensar ticomiméticos (dopamina, dobutamina, noradrenalina
1 ml de sangre perdida, por lo que para reponer una pér- y/o adrenalina). En todo caso, debe indagarse la posi-
dida de un 25 % de la volemia se precisarán alrededor de ble causa, considerar la necesidad de hemostasia qui-
60 ml/kg. rúrgica o por radiología intervencionista y descartar cau-
Puede ser necesario transfundir concentrado de hema- sas tratables (p. ej., hemotórax-neumotórax a tensión
tíes de grupo sanguíneo compatible y, si es posible, con o taponamiento cardíaco). En casos de shock hemorrá-
pruebas cruzadas previas. La transfusión de sangre de gru- gico, puede considerarse la administración de factor VII
po O Rh– sin cruzar sólo está indicada en situación de PCR recombinante activado como medida de rescate de uso
con actividad eléctrica sin pulso que no responde a ex- compasivo.
pansión de volemia, o resucitación ineficaz a pesar de la
expansión y con anemia grave (Hb < 5 g/dl).
D. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

Volumen Evaluación
Se administrarán inicialmente 20 ml/kg de la solución La primera evaluación neurológica será muy básica, su-
elegida en 10-30 min (o más rápido si es preciso) y se ficiente para identificar alteraciones en el estado de con-
reevaluará la situación. Después de 2 bolos de 20 ml/kg ciencia o signos de herniación cerebral (RIM neurológico)
debe valorarse la necesidad de transfundir hematíes y la y tomar decisiones de intervención inmediata. La evalua-
conveniencia de seguir con coloides. La tabla 9 resume ción incluye:
las previsiones de cristaloides isotónicos necesarios para – Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow
la expansión según el grado de shock. (tablas 10 y 11). Una alternativa puede ser la valoración
simple y la clasificación en 3 categorías: alerta, obnubila-
Valoración del efecto terapéutico ción y coma. La valoración de la respuesta motora (com-
Tras la infusión de líquidos debe evaluarse la mejora de ponente de la escala de Glasgow) puede servir de pri-
los signos de hipoperfusión y no sólo la normalización de mera aproximación a la función motora y sensitiva de las
la PA. Aunque en niños no hay todavía pruebas que jus- extremidades en busca de una posible lesión medular.
tifiquen la aplicación del concepto de hipotensión per- – Estado pupilar: tamaño, simetría y reactividad.
misiva para minimizar la pérdida continuada de sangre, – Glucemia mediante tira reactiva ante una alteración
en casos de hemorragia interna parece razonable dar por de la consciencia no fácilmente explicable por el trauma-
buena una PA en el rango inferior de la normalidad. tismo (la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de
daño secundario en caso de TCE).
Taponamiento pericárdico
Tratamiento
Es muy raro en niños con politraumatismo. Suele ser
secundario a rotura cardíaca o laceración de vasos coro- – Una puntuación en la escala de Glasgow 8 obliga a
narios. Es difícil de diagnosticar, especialmente en el me- asegurar la vía aérea mediante intubación.
dio extrahospitalario. Se debe sospechar ante una herida – En caso de signos de herniación cerebral (anisocoria,
bradicardia, hipertensión, respiración irregular y tono
postural anormal) debe procederse a la hiperventilación
TABLA 9. Necesidades previsibles de cristaloides transitoria y considerar la administración intravenosa de
según el grado de shock
suero salino hipertónico (p. ej., 2 ml/kg de ClNa 6 %) o
manitol (0,5 g/kg).
Volumen perdido Líquido a infundir
Shock
(%) a (ml/kg)
– Las convulsiones pueden aparecer en cualquier mo-
< 15 < 30 mento y deben ser tratadas. Las precoces, de aparición
I
súbita tras un intervalo previo de alerta, no suelen acom-
II 15-25 30-60
pañarse de lesiones cerebrales, suelen ser de buen pro-
III 25-40 60-90
> 40 > 90 nóstico y no deben precipitar la indicación de intuba-
IV
ción.
aPorcentaje de la volemia.

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TABLA 10. Escala de Glasgow
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6
Respuesta a la voz 3 Desorientado 4 Localiza el dolor 5
Respuesta al dolor 2 Inapropiado 3 Retira al dolor 4
Ausente 1 Incomprensible 2 Respuesta en flexión 3
Ninguna 1 Respuesta en extensión 2
Ninguna 1

TABLA 11. Escala de Glasgow modificada (para < 3 años)
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

Espontánea 4 Palabra/sonrisa/fija la mirada/sigue objetos 5 Movimientos espontáneos 6
Respuesta a la voz 3 Llanto consolable 4 Localiza el dolor 5
Respuesta al dolor 2 Irritable o llanto inconsolable 3 Retira al dolor 4
Ausente 1 Agitado 2 Respuesta en flexión 3
Ninguna 1 Respuesta en extensión 2
Ninguna 1

Anamnesis
E. EXPOSICIÓN
Aunque algunas partes del cuerpo (p. ej., el tórax) pue- La anamnesis dirigida recoge información práctica, es-
den haber sido expuestas antes, en esta etapa el acciden- pecialmente la relativa a la biomecánica del accidente,
tado debe ser desnudado para una inspección global, que permite anticipar las lesiones esperables y se resume
somera y rápida, en búsqueda de grandes lesiones, por en el acrónimo ALMERIA:
ejemplo, amputaciones, evisceraciones, fracturas o aplas-
tamientos. Generalmente se corta la ropa para evitar mo- – AL: alergias.
vilizaciones innecesarias. – ME: medicaciones.
Tan importante como exponer para evaluar, es volver a – R: registro de antecedentes (historia previa).
tapar para prevenir la hipotermia secundaria, tanto mayor – I: ingesta última (hora) e inmunizaciones (tétanos).
cuanto menor sea el niño. Los niños pequeños son espe- – A: accidente (datos del incidente causante del trau-
cialmente sensibles a los cambios térmicos y en ellos el matismo).
frío puede ser causa de deterioro hemodinámico.
Examen físico
Reconocimiento secundario Debe ir ligado a otras acciones simultáneamente. La sis-
Consiste en la evaluación ordenada y exhaustiva del ac- temática del segundo examen es la siguiente:
cidentado mediante la anamnesis, una exploración com-
pleta, y la práctica de exámenes complementarios perti- 1. Detección de hallazgos nuevos (o revisión de pre-
nentes. Es el momento de realizar algunas intervenciones vios).
rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones en- 2. Dictado de los hallazgos (para su registro).
contradas. Se deben vigilar las funciones vitales y pro- 3. Interpretación de los hallazgos.
mover su estabilización, sobre todo si han sido objeto de 4. Intervención sobre el problema.
resucitación durante el reconocimiento primario, por lo 5. Revisión del resultado inmediato de la actuación.
que la reevaluación periódica repetitiva es esencial. Los 6. Activación de equipos asistenciales y de exámenes
componentes del reconocimiento secundario se recogen complementarios.
en la tabla 3. 7. Reevaluación periódica.
El examen físico, los exámentes complementarios e in-
tervenciones principales se resumen en la figura 6. El examen físico incluye procedimientos básicos (ins-
Los objetivos del reconocimiento secundario son: pección, palpación, percusión y auscultación), debe ser
realizado de la cabeza a los pies, y debe incluir la revisión
– Anticipar lesiones. de la espalda y de los orificios naturales, sin olvidar el
– Definir el tipo y la magnitud del traumatismo. tacto rectal. En AITP prehospitalaria, para ganar tiempo,
– Estabilizar funciones vitales. está justificado realizarlo durante el traslado y de modo
– Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en parcial. En todo caso, es obligado revisarlo y completar-
conjunto. lo a la llegada del accidentado al hospital.

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