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Anestesia y analgesia obstetricas
anestesia y analgesia
                              obstétricas




Anest obst.indb I                           17/9/07 09:49:21
Anest obst.indb II   17/9/07 09:49:22
anestesia y analgesia
                                obstétricas
                      J. Castaño Santa - J. Castillo Monsegur - F. Escolano Villén,
                            L. Gallart Gallego - A. Montes Pérez - E. Samsó Sabé




                          Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
                                                          Hospital Mar-Esperança (IMAS)
                                                           Consorci Sanitari de Barcelona




Anest obst.indb III                                                                         17/9/07 09:49:23
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de
                la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de
                sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
                Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre
                el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en
                su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades
                sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

                Con la colaboración de:




                Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden
                reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico,
                incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de in-
                formación y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

                © 2007 Ergon
                  C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)



                ISBN: 978-84-8473-601-1
                Depósito Legal: M-41040-2007




Anest obst.indb IV                                                                                   17/9/07 09:49:23
Aunque el principal objetivo de este libro es mejorar la calidad y propiciar la investigación
                    de la anestesia y analgesia obstétricas, los datos sobre la mortalidad materna en países en
                      desarrollo, no nos han dejado indiferentes. Queremos dedicar esta obra a todas aquellas
                          personas, profesionales sanitarios, organizaciones humanitarias, etc. que luchan por
                    paliar y denunciar la catastrófica situación, de que tantas mujeres sigan muriendo en este
                                                 globalizado mundo del siglo XXI, “por el hecho de dar a luz”.




Anest obst.indb V                                                                                                   17/9/07 09:49:23
Anest obst.indb VI   17/9/07 09:49:24
Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable.

                                        Plan de Salud Materno-Infantil de Cataluña 2002-2005




Anest obst.indb VII                                                                                   17/9/07 09:49:24
Anest obst.indb VIII   17/9/07 09:49:24
Autores



                Lluís G. Aguilera Cuchillo                       Jorge Castillo Monsegur
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Anestesiología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital Mar-Esperança de Barcelona

                Juan Carlos Álvarez García                       Mª Teresa Castillo Vico
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Obstetricia y Ginecología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital del Mar de Barcelona

                Eva Andreu Riobello                              Ramón Carreras Collado
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Obstetricia y Ginecología
                Hospital Vall d’Hebron de Barcelona              Hospital del Mar de Barcelona

                Elisa Arbonés Arán                               Alicia Chamizo Bremer
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Anestesiología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital de Sant Joan de Déu de Barcelona

                Pilar Ariño Lambea                               Francesc Cots Reguant
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital del Mar de Barcelona

                Núria Baldomà Heras                              Fernando Escolano Villén
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Anestesiología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital Mar-Esperança de Barcelona

                Sandra Beltrán de Heredia Marrodán               Juan L. Fernández Candil
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Anestesiología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital Mar-Esperança de Barcelona

                Juan Castaño Santa                               Carmen Fernández López de Hierro
                Servicio de Anestesiología                       Servicio de Anestesiología
                Hospital Mar-Esperança de Barcelona              Hospital Clínic de Barcelona

                Xavier Castells Oliveres                         Lluís Gallart Gallego
                Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica   Servicio de Anestesiología
                Hospital del Mar de Barcelona                    Hospital Mar-Esperança de Barcelona




Anest obst.indb IX                                                                                                 17/9/07 09:49:24
Carmen Gomar Sancho                     Gisela Roca Amatria
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Clínic de Barcelona            Hospital Germans Trias i Pujol de
                                                       Badalona
               Irene González Álvarez
               Servicio de Anestesiología              Cristina Rodríguez Cosmen
               Hospital Mar-Esperança de Barcelona     Servicio de Anestesiología
                                                       Hospital Mar-Esperança de Barcelona
               Josep María Gris Martínez
               Servicio de Obstetricia y Ginecología   Jaume Roigé i Solé
               Unidad de Reproducción                  Servicio de Anestesiología
               Hospital Vall d’Hebron de Barcelona     Hospital Vall d’Hebron de Barcelona

               Carlos Hervás Puyal                     Sergi Sabaté Tenas
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Vall d’Hebron de Barcelona     Fundació Puigvert de Barcelona

               Patricia Iglesias Garsaball             Marc Sadurní Sardà
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital General de Cataluña            Hospital Mar-Esperança de Barcelona

               Susana Manrique Muñoz                   Enric Samsó Sabé
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Vall d’Hebron de Barcelona     Hospital Mar-Esperança de Barcelona

               Jenaro Mañero Rey                       Saida Sánchez Navas
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Parc Taulí de Sabadell         Hospital Mar-Esperança de Barcelona

               Luis Moltó García                       Xavier Santiveri Papiol
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Mar-Esperança de Barcelona     Hospital Mar-Esperança de Barcelona

               Antonio Montes Pérez                    Pilar Sierra Arnedo
               Servicio de Anestesiología              Servicio de Anestesiología
               Hospital Mar-Esperança de Barcelona     Fundación Puigvert de Barcelona

               Carmen Ollé Rodríguez                   Lourdes Trillo Urrutia
               Servicio de Obstetricia y Ginecología   Servicio de Anestesiología
               Hospital del Mar de Barcelona           Hospital Mar-Esperança de Barcelona

               Antoni Payà Panadés
               Servicio de Obstetricia y Ginecología
               Hospital del Mar de Barcelona




Anest obst.indb X                                                                            17/9/07 09:49:24
Agradecimientos




                     La elaboración de un libro de estas caracterís-   su especial apoyo a todas nuestras actividades
                ticas tiene múltiples aspectos gratificantes, como     científicas.
                la estrecha relación que se crea entre los que de          A la Sra. Maribel Pérez Piñero, directora del
                una manera u otra contribuyen a su edición. Pero       Departamento de Atención al Usuario y Comu-
                el proceso de elaboración del libro exige el es-       nicación del IMAS, por su interés y eficacia en la
                fuerzo y la ayuda de muchos colaboradores. Es          divulgación de nuestras actividades científicas.
                justo expresar nuestra gratitud a todos ellos y muy        A la Societat Catalana d’Anestesiologia, Re-
                especialmente:                                         animació i Terapèutica del Dolor, especialmente
                     A los autores, por el esfuerzo que supone pre-    a su actual presidente, el Dr. Jaume Canet Capeta,
                sentar y debatir los temas durante el simposium,       por el respaldo científico que otorga a nuestros
                y, sobre todo, lo más costoso, la preparación de       simposios y libros.
                la versión escrita.                                        Al Grupo Bristol-Myres Squibb, especialmente
                     A nuestra secretaria, la Sra. Carmen Castellón    al Dr. Calixto Moreno Egea y los Sres. Enrique
                Fuentes, por su entusiasmo y dedicación, tanto al      Beltrá Galiana y Eduardo Beltrán Pérez, por sus
                simposium como al libro.                               innovaciones científicas tan útiles y por facilitar
                     Al Dr. Jordi Varela Pedragosa, consejero dele-    la edición de este libro.
                gado del IMAS, por la ayuda que siempre muestra            A todos los que hacéis posible nuestros libros
                ante nuestras actividades científicas.                 acompañándonos fielmente en nuestro tradicional
                     Al Dr. Jordi Bruguera Cortada, director médico    segundo viernes de cada febrero.
                del IMAS, a la Dra Cristina Iniesta Blasco, direc-
                tora del Hospital del Mar y al Dr. Ferrán Escalada
                Recto, director del Hospital de L’Esperança, por                           Los Editores




Anest obst.indb XI                                                                                                           17/9/07 09:49:25
Anest obst.indb XII   17/9/07 09:49:25
Prólogo



                     El Plan de Salut Materno-Infantil de Cataluña       gésicas y los fármacos anestésicos cada vez provocan
                2002-2005, en su introducción dice textualmente          menor bloqueo motor, las gestantes pueden colaborar
                “Nacer con buena salud es el primer paso para            más y mejor e incluso pueden deambular durante la
                disfrutar de una vida saludable. Las condiciones         dilatación, se está produciendo un incremento en la
                socioculturales de la madre y la calidad de la aten-     práctica de la cesárea (Cataluña: 25-26%) que com-
                ción prenatal y perinatal contribuyen en gran me-        porta que esta intervención quirúrgica sea objeto de
                dida al desarrollo del futuro niño”.                     un amplio debate científico, político y social. La Con-
                     Los indicadores de salud maternoinfantil son        sejería de Sanidad en Cataluña ha establecido como
                considerados exponentes relevantes del estado de         un objetivo de salud bajar al 19% las cesáreas.
                salud y calidad de vida de una población e indican            Sin embargo, llama la atención dentro de las
                el nivel de los servicios sanitarios.                    intervenciones prioritarias de los Planes de Salud
                     En el último decenio la mortalidad materna          Materno-Infantil 2000-2002 y 2002-2005 (418 pági-
                en los países industrializados, se mantiene en muy       nas), que no se haga referencia al grado de cober-
                pocos casos anuales, pero aún se podría disminuir        tura anestésica del parto y la cesárea, posiblemente
                mediante la planificación y seguimiento del em-          porque en Cataluña desde la década de los años 70
                barazo, detección de las embarazadas de riesgo           del pasado siglo se ha ido incrementando de forma
                y un control exhaustivo, obstétrico-anestésico,          muy importante la anestesia regional para el parto
                durante el parto.                                        y la cesárea. En estos momentos el estudio ANES-
                     Las inmigrantes, como grupo social desfavo-         CAT, realizado en Cataluña en el año 2003, indica
                recido, incorporan elementos que las hacen un            que la anestesia obstétrica representa el 11,3% de
                grupo de riesgo: enfermedades no controladas,            toda la actividad anestésica, y el 82% de los partos
                embarazo no controlado, barrera idiomática, malos        se realizan con analgesia o anestesia. Esta cobertura
                hábitos nutricionales, bajo nivel socioeconómico,        anestésica es muy superior a la realizada en otros
                etc. En los últimos años ha habido un incremento         países industrializados (Francia 51%, Suiza 53%,
                muy importante de inmigrantes en Cataluña y los          EE.UU. 33%). En Cataluña la anestesia regional se
                profesionales nos encontramos con enfermedades           utiliza en el 98% de los partos vaginales y en el
                infrecuentes en nuestro entorno o enfermedades no        96% de las cesáreas, con lo que se ha conseguido
                controladas, a lo que se suma la barrera idiomática      disminuir la morbimortalidad materna por las tan
                y en muchos casos tabúes por desconocimiento             temidas dificultades en el manejo de la vía aérea y
                o culturas diferentes que no aceptan la analgesia        la broncoaspiración. En estos momentos nos encon-
                epidural por miedo a quedarse paralíticas o porque       tramos con una cobertura anestésica que podríamos
                piensan que la anestesia se ha de pagar.                 decir que es la más alta del mundo.
                     Otro fenómeno que estamos viendo, en los países          Estos datos permiten afirmar que en Catalu-
                industrializados, es que pese a que las técnicas anal-   ña tenemos una calidad asistencial en la atención




Anest obst.indb XIII                                                                                                               17/9/07 09:49:25
del parto y la cesárea máxima. Nuestro modelo          rutinaria, como son: el enema, rasurado de la zona
               sanitario es justo y equitativo, porque ofrece este    púbica, reducción del número de tactos vaginales,
               servicio, tanto en los centros públicos como pri-      monitorización sólo en momentos puntuales y la
               vados las 24 horas del día los 365 días del año.       episiotomía; con el fin de interferir lo menos posi-
               Sin duda, este modelo asistencial ha tenido un         ble en el parto. Para ello un grupo piloto de cuatro
               impacto mediático y de reivindicación social en        hospitales adaptarán parte de sus instalaciones para
               otras Comunidades Autónomas de nuestro País            acondicionar unas salas más confortables para aten-
               que ha llevado a convertirse en objetivo político      der partos de forma natural.
               y de organización sanitaria.                                El objetivo de este libro es proporcionar a los
                    En Cataluña un 3,8% de las pacientes obsté-       profesionales de la sanidad un conocimiento sobre
               tricas precisan de unidades especiales (reanima-       los cambios socio-sanitarios en la atención obsté-
               ción-UCI), lo que denota una comorbilidad en la        trica. Una puesta al día de la anestesia y analgesia
               población obstétrica actual que suponemos, aun-        durante el embarazo, parto y cesárea; así como el
               que no tenemos datos, debe de ser por la edad          manejo anestésico de la embarazada con patología
               más elevada de las gestantes. Además, las mejoras      asociada, y como prevenir y tratar las complicacio-
               sanitarias hacen que gestantes con patología de        nes perioperatorias en obstetricia.
               base importante se embaracen y, por otro lado, el           La aparición del libro “Anestesia y analgesia
               riesgo de embarazos no controlados que comporta        obstétricas” es fruto del esfuerzo, ilusión y dina-
               la inmigración.                                        mismo del grupo de profesionales de distintas es-
                    Sin embargo, los modelos sociales y sanitarios    pecialidades y hospitales que han participado en
               son cambiantes y ello hace que un pequeño co-          el XIV Simposium de Anestesiología, Reanimación
               lectivo de mujeres, aproximadamente un 4% de           y Terapéutica del Dolor que organiza el Servicio
               embarazadas, rechacen la anestesia cuando van          de Anestesiología del Hospital del Mar-Esperança
               de parto y opten por tener a su criatura de forma      del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria de
               natural. Esto ha llevado a la Consejería de Sanidad    Barcelona.
               a elaborar el nuevo plan de nacimiento con la idea          En este prólogo me gustaría agradecer a todos
               de humanizar el parto. Entre otras actuaciones se      los autores que han aportado su saber, calidad pe-
               potencia que la gestante tenga más información         dagógica, su tiempo y entusiasmo en la realización
               durante el embarazo y decida cómo será el mo-          de este libro, que deseo sirva de ayuda a todos los
               mento de dar a luz; “la idea es que la protagonista    profesionales sanitarios implicados en la atención
               del parto es la madre y sea ella misma la que de-      obstétrica. A los editores por el arduo y oscuro tra-
               cida en todo momento el grado de intervención          bajo que representa la corrección y unificación de los
               médica que quiere”. En estos momentos un 10%           capítulos del libro y al Grupo Bristol-Myers Squibb
               de embarazadas expresa el deseo de dar a luz sin       que ha respaldado la edición del mismo. A todos
               anestesia, pero cuando llega el momento menos de       ellos mi más sincera felicitación y toda mi gratitud en
               la mitad tiene su hijo como había imaginado.           nombre del Servicio de Anestesiología del IMAS.
                    En la actualidad hay un debate entre el parto
               hospitalario o domiciliario. Para dar respuesta a                 Dr. Fernando Escolano Villén
               esta demanda creciente el Departamento de Salud                   Jefe del Servicio de Anestesiología,
               de Cataluña ha elaborado un protocolo de atención al              Reanimación y Terapéutica del Dolor.
               parto natural, en que limita métodos que se realizan              Hospital Mar-Esperança (IMAS).
               habitualmente en el medio hospitalario de forma                   Barcelona




Anest obst.indb XIV                                                                                                             17/9/07 09:49:25
Presentación




                    Anestesia y analgesia obstétricas es una obra     aspectos socio-sanitarios, especialmente el impacto
               basada en los temas debatidos en el XIV Simpo-         causado por la población inmigrante, y la necesi-
               sium de Anestesiología, celebrado en febrero de        dad de comunicación previa con las embarazadas
               2007 en el Hospital del Mar de Barcelona. Su           y familiares.
               objetivo es aportar información actualizada a los           La sección II (capítulos 7-9) expone las pautas
               profesionales relacionados con la práctica de la       analgésicas y anestésicas (seguridad, teratogenici-
               obstetricia, especialmente, anestesiólogos, obste-     dad), que podría necesitar una mujer embarazada
               tras, epidemiólogos y comadronas.                      para situaciones no obstétricas; y hace una puesta
                    Como en nuestros libros anteriores, las nor-      al día de un tema “tan del siglo XXI”, como es la
               mas editoriales exigidas a los autores han sido las    anestesia en la cirugía fetal.
               siguientes: los capítulos han de ser concisos, ex-          La sección III (capítulos 10-14) comprende
               puestos con claridad y, por supuesto, actualizados     los temas claves y clásicos de los tratados de
               y basados en la evidencia científica.                  anestesia y de obstetricia: técnicas regionales y
                    Sin modificar el contenido de los textos, los     generales de analgesia y anestesia aplicadas al
               editores han realizado un gran trabajo de revi-        trabajo de parto y cesárea, incluyendo la analgesia
               sión para homogeneizar las formas y evitar, en lo      tras cesárea. También incluye un capítulo sobre
               posible, repeticiones, no siempre fácil en libros      la evidencia científica de las mismas y otro sobre
               de múltiples autores. Una novedad introducida          la evaluación y preparación preoperatorias de la
               este año, es la inclusión al final del libro de un     mujer gestante.
               cuestionario de preguntas tipo test que esperamos           La sección IV (capítulos 15-17) trata del ma-
               sirvan de autoevaluación y faciliten la compren-       nejo de las gestantes con patologías asociadas, mu-
               sión.                                                  chas veces en estado grave, como endocrinopatías,
                    Con el fin de abordar al máximo los conteni-      cardiopatías y preeclampsia.
               dos de la anestesia y analgesia obstétricas, además         La sección V comienza con el capítulo 18,
               de los temas presentados en el simposium, hemos        donde se analizan las causas de mortalidad ma-
               añadido otros que consideramos esenciales. Así,        terna, destacando, entre todas, la pobreza. La re-
               el libro consta de 26 capítulos distribuidos en seis   ducción de la misma, es el primer objetivo que
               secciones.                                             proponen los autores. Los capítulos siguientes
                    La primera sección (capítulos 1-6) trata sobre    (19-25) abordan la prevención y tratamiento de
               la evolución histórica de la anestesia obstétrica,     las complicaciones, tanto específicamente aneste-
               destacando el avance y la seguridad que significó      siológicas (broncoaspiración, hipotensión, cefalea
               la introducción de la anestesia epidural y de los      post-punción dural y otros problemas neurológi-




Anest obst.indb XV                                                                                                           17/9/07 09:49:26
cos), como las obstétricas (hemorrágicas y embolia      y Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
               de líquido amniótico). Finalmente, el capítulo 25       Los hay anestesiólogos, obstetras y epidemiólo-
               actualiza, siguiendo las recomendaciones del Eu-        gos; catedráticos, profesores, todos expertos en
               ropean Resuscitation Council, el manejo de la parada    la enseñanza y práctica de la analgesia y anestesia
               cardiorrespiratoria de la gestante.                     obstétricas. A todos ellos damos las gracias por el
                   La sección VI (capítulo 26) insiste en la impor-    entusiasmo con que defendieron los temas en el
               tancia de la correcta formación básica y práctica que   Simposium, y el esfuerzo realizado al escribir su
               ha de alcanzar un anestesiólogo antes de ejercer la     capítulo. Gracias también a todos los que, de un
               analgesia y anestesia obstétricas, así como sobre la    modo u otro, hacéis posible la edición de nuestros
               situación actual de la investigación en este campo.     libros, impulsáis su aplicación en la práctica médi-
                   Además del Hospital del Mar de Barcelona, los       ca y nos animáis a seguir editando año tras año.
               autores proceden de otros Centros de Cataluña,
               como el Hospital Clínic de Barcelona, Hospital                    Dr. Juan Castaño Santa
               de la Vall d’Hebron de Barcelona, Hospital Sant                   Jefe Emérito del Servicio de Anestesiología,
               Joan de Dèu de Barcelona, Fundació Puigvert de                    Reanimación y Terapéutica del Dolor.
               Barcelona, Hospital Parc Taulí de Sabadell y Hos-                 Hospital Mar-Esperança (IMAS).
               pital general de Cataluña de Sant Cugat del Vallés                Barcelona




Anest obst.indb XVI                                                                                                             17/9/07 09:49:26
Índice de capítulos




                SECCIÓN I. Evolución histórica y cambios sociosanitarios en la atención obstétrica

                Introducción ................................................................................................................................... 3
                L. Gallart Gallego

                1. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas
                   en Cataluña ............................................................................................................................... 5
                   C. Hervás Puyal

                2. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT ............................................................. 11
                   S. Sabaté Tenas

                3. Impacto de los flujos migratorios en la atención obstétrica ................................................... 19
                   F. Cots Reguant, X. Castells Oliveres

                4. Conocimiento y aceptación de la anestesia y analgesia obstétricas
                   en la población inmigrante ..................................................................................................... 25
                   P. Ariño Lambea

                5. El plan de nacimiento y comunicación entre los profesionales
                   y la gestante ............................................................................................................................ 33
                   C. Ollé Rodríguez

                6. Modelos de atención al parto .................................................................................................. 37
                   A. Payà Panadés




Anest obst.indb XVII                                                                                                                                                 17/9/07 09:49:26
SECCIÓN II. Analgesia y anestesia durante el embarazo

                Introducción.................................................................................................................................. 43
                F. Escolano Villén

                7. Anestesia y reanimación de la gestante en cirugía no obstétrica ............................................ 45
                   C. Rodríguez Cosmen, N. Baldomà Heras

                8. Tratamiento del dolor agudo durante el embarazo ................................................................. 51
                   J.M. Gris Martínez, L. Trillo Urrutia

                9. Anestesia y analgesia en cirugía fetal ...................................................................................... 63
                   S. Manrique Muñoz, E. Andreu Riobello, J. Roigé i Solé


                SECCIÓN III. Analgesia y anestesia en el trabajo de parto y cesárea

                Introducción.................................................................................................................................. 75
                J. Castillo Monsegur

                10. Analgesia obstétrica basada en la evidencia ............................................................................ 77
                    P. Iglesias Garsaball

                11. Visita preanestésica, pruebas preoperatorias. Consentimiento
                    informado en la gestante ......................................................................................................... 83
                    C. Fernández López de Hierro

                12. Analgesia endovenosa en el trabajo de parto .......................................................................... 93
                    A. Chamizo Bremer




Anest obst.indb XVIII                                                                                                                                               17/9/07 09:49:26
13. Analgesia regional para el trabajo de parto ............................................................................. 97
                   J. Mañero Rey

               14. Anestesia en la cesárea. Analgesia tras cesárea ...................................................................... 103
                   I. González Álvarez, J.C. Álvarez García


               SECCIÓN IV. Analgesia y anestesia en la gestante con patología asociada

               Introducción................................................................................................................................ 113
               E. Samsó Sabé

               15. Embarazo y trastornos endocrinos........................................................................................ 115
                   L. Trillo Urrutia, L. Moltó García, J.M. Gris Martínez

               16. Anestesia en la embarazada cardiópata ................................................................................. 125
                   J. Fernández Candil, E. Samsó Sabé

               17. Consideraciones anestésicas en la preeclampsia y eclampsia ............................................... 135
                   M. Sadurní Sardà, S. Sánchez Navas


               SECCIÓN V. Morbimortalidad materna. Prevención y tratamiento de las
               complicaciones perioperatorias en obstetricia

               Introducción................................................................................................................................ 145
               A. Montes Pérez

               18. Morbimortalidad materna. Epidemiología ............................................................................ 147
                   R. Carreras Collado, M.T. Castillo Vico




Anest obst.indb XIX                                                                                                                                               17/9/07 09:49:27
19. Actualizaciones en la profilaxis y tratamiento de la cefalea
                   post-punción dural................................................................................................................ 155
                   G. Roca Amatria

               20. Estrategias preventivas para evitar la hipotensión
                   en la gestante ......................................................................................................................... 161
                   X. Santiveri Papiol

               21. Aspiración pulmonar del contenido gástrico en la gestante ................................................. 167
                   N. Baldomà Heras, C. Rodríguez Cosmen

               22. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional en obstetricia ................................... 171
                   E. Arbonés Arán, A. Montes Pérez

               23. Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas graves en gestantes ................................. 179
                   S. Beltrán de Heredia Marrodán, N. Baldomà Heras

               24. Embolismo de líquido amniótico .......................................................................................... 187
                   L.G. Aguilera Cuchillo

               25. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en la gestante ............................................................. 193
                   L. Gallart Gallego, P. Sierra Arnedo


               SECCIÓN VI. Docencia e investigación

               26. Aspectos docentes y de investigacion en anestesia y analgesia obstétricas ........................... 203
                   C. Gomar Sancho, C. Fernández López del Hierro


               Cuestionario ................................................................................................................................ 215




Anest obst.indb XX                                                                                                                                                 17/9/07 09:49:27
SECCIÓN I
                      Evolución histórica y cambios sociosanitarios en la atención obstétrica

                    Introducción
                    L. Gallart Gallego

               1. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas
                  en Cataluña
                  C. Hervás Puyal

               2. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT
                  S. Sabaté Tenas

               3. Impacto de los flujos migratorios en la atención obstétrica
                  F. Cots Reguant, X. Castells Oliveres

               4. Conocimiento y aceptación de la anestesia y analgesia obstétricas en la población
                  inmigrante
                  P. Ariño Lambea

               5. El plan de nacimiento y comunicación entre los profesionales y la gestante
                  C. Ollé Rodríguez

               6. Modelos de atención al parto
                  A. Payà Panadés




Anest obst.indb 1                                                                                     17/9/07 09:49:27
Anest obst.indb 2   17/9/07 09:49:27
Introducción
                                                                                                          L. Gallart Gallego




                    La anestesia obstétrica presenta unas caracte-       rente para conocer el volumen, la distribución y
               rísticas sociales que la diferencian del resto de las     las características de los procesos asistenciales en
               especialidades. De entrada, no nos referimos a las        nuestro país, y nos sirve de ayuda para planificar
               usuarias como pacientes o enfermas, sino como             la atención anestésica al parto.
               gestantes. La enfermedad es siempre una situación              La influencia de la inmigración es determinante
               patológica, indeseada, imprevista e individual. Por       en la atención obstétrica actual. Los Drs. Francesc
               el contrario, la gestación es un proceso fisiológico en   Cots y Xavier Castells describen la influencia del
               el que las incidencias médicas, siempre que no sean       fenómeno migratorio en el sistema sanitario en la
               de gravedad, suelen aceptarse como algo inherente         ciudad de Barcelona. Aunque sea un análisis local,
               al embarazo. El embarazo suele ser deseado, por           los resultados y la metodología empleada pueden
               lo que se vive con ilusión. El parto es un acon-          ser útiles para otras zonas que vivan esta situación.
               tecimiento previsto, por lo que la gestante puede         Por otra parte, la Dra. Pilar Ariño nos relata cómo
               informarse de su situación, planificar su desarrollo,     la cultura del inmigrante influye en la vivencia de
               participar activamente en el manejo del embarazo          la gestación y el parto, en la percepción de la infor-
               y del parto y, en definitiva, debe poder decidir en       mación médica y, en definitiva, en la conducta de
               gran parte cómo será el proceso, cosa que raramente       la gestante durante el proceso.
               puede hacer un paciente durante el tratamiento de              Aunque el parto sea manejado dentro del con-
               su enfermedad. Finalmente, aunque es evidente que         texto de las urgencias hospitalarias, es un hecho
               el embarazo afecta sólo a una persona, el entorno         previsible y debe ser planificado tanto como se
               social (familia, cultura, religión, etnia) influye de     pueda. La Dra. Carme Ollé expone la importancia
               forma relevante en el proceso, determinando la rela-      del plan de nacimiento, para lo que es importante
               ción con el personal sanitario, la toma de decisiones     conocer cómo establecer una comunicación ade-
               y la conducta de la gestante.                             cuada para que la gestante reciba la información
                    Este capítulo analiza estas circunstancias. Para     y pueda tomar decisiones.
               saber de donde venimos, el Dr. Carlos Hervás nos               Finalmente, el Dr. Antonio Payà analiza los mo-
               explica la interesante historia de la anestesia obs-      delos de atención obstétrica. El parto en domicilio
               tétrica. Algo que nos parece habitual e incluso           se presenta como el paradigma de calidad humana
               rutinario, ha tenido una evolución agitada que            y el parto hospitalario como la garantía de calidad
               debemos conocer.                                          médica, pero no tiene que ser siempre así. Para de-
                    Para conocer la situación actual, el Dr. Ser-        cidir qué modelo de atención debe seguirse hay que
               gi Sabaté nos expone los resultados del estudio           conocer las circunstancias médicas y sociales que
               ANESCAT sobre la atención anestésica en el parto.         influyen en la situación actual en nuestro entorno
               Este estudio epidemiológico constituye un refe-           y en la selección del procedimiento idóneo.
                                                                                                                               ◗
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Capítulo 1
                                                Evolución histórica de la anestesia
                                            y la analgesia obstétricas en Cataluña
                                                                                                           C. Hervás Puyal




                    La utilización de la analgesia y la anestesia en   efecto relajante sobre la musculatura uterina), pero
               el campo de la obstetricia encontró en Cataluña los     recomienda aplicarlo con suma prudencia en el
               mismos obstáculos e impedimentos que en otros           parto natural y sólo para calmar los dolores ligados
               lugares de nuestro entorno, especialmente por lo        al período de dilatación.
               que se refiere a su aplicación para mitigar los do-          Aunque los argumentos de índole religiosa
               lores acompañantes del parto normal o eutócico.         perdieron fuerza cuando en 1853 la reina Victoria
               Aunque durante muchos años los contrarios a             de Inglaterra, cabeza de la Iglesia anglicana, acep-
               dicha técnica continuaron utilizando argumentos         tó que en un parto se le administrara cloroformo
               basados en la moral (el mandato bíblico: “parirás       de forma discontinua para aliviarle el dolor de las
               los hijos con dolor”, Génesis 3, 16), otras circuns-    contracciones (el inicio de la después tan utilizada
               tancias, como el temor a los riesgos atribuidos a la    técnica de “anestesia a la reina”), la Iglesia católica
               propia técnica anestésica o aspectos económicos         persistió con sus recomendaciones en contra hasta
               relacionados con la necesaria presencia de otro         bien entrado el siglo XX. A estos escrúpulos se fue-
               profesional y el incremento del coste del proceso       ron añadiendo otras argumentaciones basadas en los
               que ello podía significar, contribuyeron al lento       posibles peligros derivados del propio anestésico y
               proceso de aceptación generalizada de estas téc-        a la circunstancia ciertamente especial de estar en
               nicas.                                                  juego dos vidas de forma conjunta: la de la madre
                    Analizando la producción de autores rela-          y la del hijo. Por ello, y a pesar de la aparición
               cionados con Cataluña se aprecia que, desde los         de estadísticas favorables, como la del obstetra es-
               primeros testimonios bibliográficos, ya queda esta-     cocés introductor del cloroformo James Simpson
               blecido el criterio que perdurará a lo largo de casi    (aplicación en 150 casos con un solo exitus), diez
               un siglo. Así, Emilio Pi y Molist, en una memoria       años después del descubrimiento de la anestesia el
               en la que revisa buena parte de la prensa médica        barcelonés Teodoro Yánez en su tesis doctoral3 sigue
               nacional y extranjera1, manifiesta que la mayoría       desaconsejando su uso en los partos normales por lo
               de los autores defiende el uso del cloroformo en        incierto de su duración aunque lo acepta en las dis-
               las distocias, es decir, cuando se requiere una ma-     tocias. Y recoge una opinión todavía vigente en estos
               niobra manual o instrumental, mientras que en el        primeros tiempos de la utilización de los anestési-
               parto normal se aconseja utilizar dicha substancia      cos: “se ha pretendido lo mismo que en las operaciones
               en forma discontinua y sólo en caso de dolores          quirúrgicas, que el dolor no debía borrarse, pues con él
               muy violentos. Idéntica opinión sostiene el ca-         sabía el comadrón si los instrumentos eran debidamente
               tedrático de Clínica Médica de la Universidad de        aplicados, o las maniobras bien ejecutadas...”.
               Barcelona Antonio Coca2, que acepta el cloroformo            Ya entrado el último cuarto del siglo y con la
               en las maniobras tocológicas (para aprovechar su        consolidación de la Obstetricia como disciplina
                                                                                                                               ◗
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Anest obst.indb 5                                                                                                                  17/9/07 09:49:28
Anestesia y analgesia obstétricas



               universitaria, podemos conocer la posición de un              bárselo, según confiesa en sus memorias, al más
               representante del mundo académico, el catedrá-                necesario e importante que debía dedicar a sus
               tico Francisco de P. Campá, el cual, en una de                investigaciones en el laboratorio. Antes de dar por
               sus obras4 admite que la anestesia no perturba                terminado este capítulo, Cajal probó sus métodos
               la marcha normal del parto, siempre y cuando                  en una paciente (su propia esposa) con motivo
               se emplee dentro de unos límites prudentes, sin               del parto de uno de sus hijos. El resultado fue
               alcanzar altas dosis. Acepta el cloroformo en el              satisfactorio, y al publicarlo en una revista médica
               parto patológico y, aunque no se muestra total-               de Barcelona concluyó que “el hipnotismo puede ser
               mente partidario, cree que puede usarse también               de provecho en el parto, suprimiendo o atenuando
               en muchos partos naturales.                                   notablemente sin perturbar los actos mecánicos y vi-
                    Frente a todas estas posturas en extremo pru-            tales que los acompañan”7. Antecedente lejano de las
               dentes cuando no claramente contrarias, sorprende             modernas escuelas que preconizan la preparación
               el posicionamiento decididamente a favor del uso              psicológica para el parto, esta fue la única publi-
               de la anestesia en el parto normal manifestada por            cación de Ramón y Cajal sobre el tema. Aunque
               el médico Federico Viñas en su tesis doctoral5. En            parece ser que dejó algunos escritos más sobre
               este escrito de 1881, Viñas aporta una modesta                las técnicas de hipnotismo y sugestión, probable-
               experiencia, pero con un método no demasiado                  mente desaparecieron en un incendio accidental
               habitual en esa época: una técnica mixta en la                de su gabinete.
               que asocia el cloroformo como anestésico, la mor-                  A lo largo de la primera mitad del siglo XX,
               fina para potenciar la analgesia y el cornezuelo              el panorama apenas se modificó. La mayoría de
               del centeno para prevenir la hipotonía uterina.               los partos tenían lugar en los domicilios particu-
               Con posterioridad, en el Congreso de Ciencias                 lares, atendidos, en el mejor de los casos, por una
               Médicas celebrado en Barcelona en 1888 volvió a               comadrona. La presencia del tocólogo era casi
               defender con energía su criterio: “...ni en el orden          excepcional y dependía no sólo de la existencia
               físico, ni en el moral, ni en el religioso, ni en el socio-   de posibles complicaciones en el curso del parto,
               lógico se encuentra ningún inconveniente formal que           sino también del nivel económico de la parturien-
               oponer al uso de la anestesia en el parto fisiológico”.       ta. La aplicación de un procedimiento anestésico
               Lamentablemente, su intervención sólo mereció                 podía alargar el proceso y exigir la intervención
               comentarios negativos de algunos colegas que                  del médico, situación no siempre bien aceptada
               siguieron considerando arriesgada la utilización              por todas las partes. A ello se refería el académi-
               de estas técnicas6.                                           co Felip Proubasta en un artículo de 19198 en el
                    Aunque sólo sea por la personalidad de su                que afirma que “...la anestesia clorofórmica... nece-
               autor, merece recordarse una sorprendente apor-               sita la presencia del tocólogo durante todo el acto...
               tación de Santiago Ramón y Cajal en el campo de               es una labor mal pagada...”. A pesar de todo, se
               la analgesia en el parto, usando un procedimiento             seguía utilizando el cloroformo “a la reina” por la
               muy poco habitual: la hipnosis o sugestión hip-               facilidad de aplicación, complementándolo con
               nótica. Ya es conocido el hecho de que durante su             otros fármacos analgésicos o hipnóticos, como
               estancia en Valencia, Cajal exploró las posibilida-           la escopolamina-morfina y el pernoctón (técnica
               des del hipnotismo como método de aproximación                utilizada por el citado Proubasta), o sustituyéndolo
               al conocimiento de los mecanismos que regían el               por combinaciones de barbitúricos, como el som-
               funcionamiento del sistema nervioso central. Una              nífeno, substancia empleada durante algún tiempo
               vez ocupada su plaza de catedrático en la Universi-           por el tocólogo Santiago Dexeus9.
               dad de Barcelona, el futuro premio Nobel continuó                  Las técnicas locorregionales se fueron introdu-
               atendiendo numerosos pacientes que acudieron a                ciendo progresivamente en el terreno de la analgo-
               su consulta atraídos por su creciente fama, hasta             anestesia obstétrica, ofreciendo desde el principio
               el extremo de ocuparle demasiado tiempo y ro-                 la ventaja de poder ser aplicadas por los propios

               ◗6



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Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña



               tocólogos. La raquianestesia fue un procedimiento            en el parto irá en aumento, y para hacer frente
               muy difundido desde la cátedra barcelonesa del               a la presión que previsiblemente supondrá esta
               profesor Pedro Nubiola10, y en la tercera y cuarta           mayor demanda recomiendan una postura un
               décadas fue muy utilizado el bloqueo epidural                tanto ecléctica: no dudar en usar la anestesia en
               continuo por vía caudal11.                                   el parto complicado, pero “contemporizar”, es decir,
                    Hacia la mitad de la centuria, con el progresivo        no imponerla o incluso discutirla en el parto sin
               desarrollo tecnológico del material anestésico, la           complicaciones.
               simple mascarilla empleada en el procedimiento “a                 Recomiendan como técnicas más adecuadas
               la reina” fue sustituida por aparatos inhaladores de         para el parto eutócico las que utilizan anestésicos
               autoadministración, como el autoinhalador de Fried-          volátiles (éter, cloroformo o tricloroetileno) admi-
               mann, utilizado tanto con cloroformo como con un             nistrados mediante autoinhaladores. No aconsejan
               nuevo anestésico inhalatorio: el tricloroetileno12.          la analgesia caudal, debido a la necesidad de que
                    Al inicio de la década de los cincuenta tiene           la aplique un experto.
               lugar en Barcelona un acontecimiento de singu-                    El auge de los centros privados, así como la
               lar importancia para el tema que nos ocupa. En               importancia que los servicios de obstetricia iban
               el marco del III Congreso Hispano-Portugués de               adquiriendo en los grandes hospitales públicos
               Obstetricia y Ginecología se presenta una ponen-             les llevó a señalar las previsibles diferencias que se
               cia sobre la analgesia y la anestesia en el parto            iban a encontrar según el modelo asistencial: en la
               defendida por un obstetra, el ya citado Santiago             práctica privada pensaron que la demanda de anes-
               Dexeus Font, Jefe de los Servicios de Obstetricia            tesia aumentaría debido al mayor nivel cultural y de
               y Ginecología de la Maternidad Provincial y por              exigencia de las pacientes; en cambio, en el medio
               un anestesiólogo, José Miguel Martínez, Jefe del             hospitalario el nivel sociocultural más bajo de la
               Servicio de Anestesia del Hospital de la Santa Creu          población atendida con frecuencia se traduciría en
               i Sant Pau13. Más allá de lo que esta intervención           una actitud resignada frente al dolor, que les llevaría
               representó como exhaustiva revisión de los mé-               a soportar sin ningún soporte paliativo las molestias
               todos hasta ese momento utilizados para calmar               de todo el proceso.
               los dolores del parto, la aportación que más nos                  Finalmente, y en un entorno profesional en
               puede interesar está relacionada con uno de los              el que la proporción más importante de los ingre-
               aspectos que los autores analizaron: el análisis de          sos del médico dependía de la actividad privada,
               la actitud de los profesionales frente a la decisión         Dexeus y Miguel reconocían que la utilización de la
               de utilizar estos métodos en su práctica diaria. En          anestesia en obstetricia representaba un problema
               este sentido, la ponencia aporta una fotografía del          económico, pues encarecía la asistencia maternal.
               estado de la cuestión, e incluso va más allá y se atre-      Quizá por ello se manifestaron partidarios de que
               ve a hacer previsiones de futuro. El instrumento             en la práctica privada (domiciliaria) la anestesia la
               metodológico consistió en una encuesta que se                aplicara el mismo tocólogo, mientras que en los
               pasó a un número importante de especialistas de              centros hospitalarios se haría necesaria la presencia
               Cataluña y del resto de España. Con las respuestas           de un “anestesiador”.
               recibidas se llegó a una serie de conclusiones:                   Tras este amplio debate, el uso de la anestesia
                    En cuanto a las técnicas utilizadas, se constata        para el parto normal se fue imponiendo lentamen-
               que la mayoría seguían utilizando la anestesia “a la         te. Los impedimentos morales perdieron fuerza, en
               reina” con éter o cloroformo. Unos pocos usaban el           especial tras la intervención del Papa Pío XII en un
               óxido nitroso. Como analgésico el más apreciado              Congreso Médico en 1949, en el curso del cual,
               era la dolantina, mientras que la analgesia caudal           el Pontífice expresó la postura oficial de la Iglesia
               continua contaba ya con muy pocos adeptos.                   católica, en el sentido de permitir usar procedi-
                    En un ejercicio de prospectiva profesional,             mientos para aliviar los dolores del parto normal,
               los autores creen que la exigencia de anestesia              siempre y cuando no se pusiera en peligro ni la
                                                                                                                                           ◗
                                                                                                                                       7




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Anestesia y analgesia obstétricas




                    TABLA 1. Analgoanestesia en el parto mediante la administración de barbitúricos: dosis fraccionadas
                    (técnica de Toulouse) y perfusión gota a gota (método de Bedoya). Década 1960
                    Centros de Barcelona           Total partos   % con Pentothal®     Técnica Toulouse       Técnica Bedoya
                    Maternidad Provincial
                    (1962-1966)                      19.905       3,87 (0,58-6,75)          29,69%                59,95%
                    Hospital Sta. Creu i S. Pau
                    (1965-1966)                       4.464            22,71                3,39%                 87,14%
                    Clinica Adriano
                    (1964-1966)                       3.851            65,28                86,3%                 0,27%




                    TABLA 2. Influencia de la presencia del anestesiólogo durante el parto. El porcentaje de anestesias epi-
                    durales en un centro privado es muy superior al de un centro público. Década 1970
                    Centros de Barcelona                                    Total partos                    % con epidural
                    Maternidad Provincial (100 primeras)
                    29/2/1972-13/4/1973                                        2.698                            3,71%
                    Institut Universitari Dexeus
                    1972                                                         647                            24,42%



               vida de la madre ni la del hijo. A pesar de este cam-        recoge estadísticas de dos centros públicos15,16,
               bio de orientación, todavía algunos profesionales            y uno privado17 entre 1962 y 1966. El centro
               siguieron cuestionando la licitud de estas medidas           privado (Clínica Adriano) ofrecía analgoanestesia
               en aquellos partos en los que no las consideraban            barbitúrica en mayor proporción que los centros
               necesarias14.                                                públicos y, además, la técnica utilizada era casi
                   Los años sesenta del pasado siglo conocieron             exclusivamente la de Toulouse. En cambio, en los
               el auge de la técnica de la analgoanestesia en el            hospitales públicos la técnica predominante era
               parto mediante la administración de un barbi-                la del método de perfusión continua. La razón
               túrico, el tiobarbital (Pentothal®), por vía intra-          hay que buscarla en el hecho de que la clínica
               venosa, asociado habitualmente a un occitócico               privada disponía de un anestesiólogo de presen-
               para reforzar la contractilidad de la musculatura            cia permanente, circunstancia que no se daba en
               uterina. El barbitúrico podía administrarse de dos           los centros públicos.
               formas: a dosis fraccionadas (técnica de Toulouse                En la década de los setenta del siglo XX el uso
               o del Dr. Pontonnier) o mediante una perfusión               de los barbitúricos cedió progresivamente el paso
               gota a gota (método sevillano o del Dr. Bedoya).             a una técnica ya antigua, pero que conoció a partir
               La diferencia fundamental entre ambas técnicas,              de ese momento un espectacular renacimiento: la
               no relacionada con sus resultados o eficacia, re-            anestesia epidural por vía lumbar. Tampoco fue fácil
               sidía en el hecho de que mientras que la técnica             su reintroducción: hubo que esperar la desaparición
               de Bedoya la aplicaban los mismos tocólogos, que             de la escena de influyentes obstetras contrarios a las
               supervisaban a la vez el parto y la anestesia, para          técnicas locorregionales (aunque otros ya las apli-
               la administración según el método de Toulouse                caban por su cuenta e incluso las enseñaron a sus
               era imprescindible la presencia de un anestesió-             colaboradores anestesiólogos) y fue necesario obte-
               logo. Ello se refleja claramente en la Tabla 1 que           ner el moderno material (agujas, catéteres, etc.) que

               ◗8



Anest obst.indb 8                                                                                                                    17/9/07 09:49:29
Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña



               permitiera su aplicación clínica. En 1973 el tocólogo
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               Rafael Fuster Chiner y el anestesiólogo Juan Oliveras
               Farrús publican18 la primera estadística de analgesia       70
               epidural en el parto con pacientes de la Maternidad         60
               Provincial de Barcelona. En la Tabla 2 se muestra de        50
               nuevo la influencia de la presencia asegurada del           40
               anestesiólogo en la capacidad para ofrecer anestesia:       30
               el porcentaje de anestesias epidurales realizadas en        20
               un centro privado es muy superior al que se podía
                                                                           10
               practicar en la medicina pública.
                                                                            0
                    Desde entonces, la anestesia epidural se ha                  1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989
               convertido en la técnica de elección para la anal-                       Sin anestesia            Epidural
               gesia obstétrica imponiéndose al resto de proce-                         Barbitúrico/General      Mixta (Ep+G)
               dimientos, tal como puede verse en las Figuras 1
               y 2, elaboradas a partir de la actividad publicada         FIGURA 1. Evolución de las técnicas de analgoanes-
               por el Instituto Universitario Dexeus a lo largo de        tesia obstétrica. Observamos como la anestesia epidu-
               los últimos años19.                                        ral se ha convertido en la técnica de elección (datos
                    Según los resultados de la encuesta ANESCAT           pertenecientes al Instituto Universitario Dexeus de
               200320 el uso del bloqueo epidural continuo para           Barcelona).
               la analgesia del trabajo de parto en Cataluña es el
               más alto publicado en la bibliografía (96%), supe-         escasamente dimensionadas y obligadas a prestar
               rior a los publicados por Francia, Estados Unidos          una atención continuada.
               o el Reino Unido. Tal como se dice en el mismo                  La situación ya no es la misma que hace un
               trabajo, conseguir este nivel de cobertura ha sido         siglo y medio. Hoy en día cualquier mujer de nues-
               posible gracias, entre otras razones, a una impor-         tro país que en el trance de dar a luz solicite que le
               tante implicación de los profesionales para ofrecer        sea aplicada analgesia o anestesia para aliviar sus
               la máxima calidad asistencial. Y ello a pesar, añadi-      dolores, seguramente no tendrá ninguna dificul-
               mos, del sobreesfuerzo que tales niveles de presión        tad para conseguirlo. Pero el debate sobre el uso
               asistencial ha representado para muchas plantillas         de estas técnicas en el parto no complicado sigue


                    100
                     90                                                                                          Sin anestesia
                                                                                                                 A. general
                     80
                                                                                                                 A. epidural
                     70
                     60
                     50
                     40
                     30
                     20
                     10
                      0
                          1967   1970        1975             1980              1985        1990

               FIGURA 2. Evolución de la analgoanestesia obstétrica (datos pertenecientes al Instituto Unviersitario Dexeus
               de Barcelona).

                                                                                                                                         ◗
                                                                                                                                     9




Anest obst.indb 9                                                                                                                            17/9/07 09:49:29
Anestesia y analgesia obstétricas



               abierto. La dificultad estructural para cubrir la de-                10. Muñoz y Arbat J. La raquianestesia en la práctica de los
               manda, los movimientos a favor del parto natural                         partos. Tesis Doctoral. Madrid, 1932.
               o no medicalizado y los factores multiculturales                     11. Bedoya JM, Pardo B. El parto sin dolor (anestesia caudal con-
               ligados a la inmigración, podrían hacer variar el                        tinua en obstetricia). Madrid: Ediciones Ibéricas; 1946.
               panorama actual. Un escenario complejo que sólo                      12. Dexeus Font S. Tratado de Obstetricia. Barcelona: Salvat
               el tiempo acabará de definir.                                            edts.; 1949. p. 330.
                                                                                    13. Dexeus Font S, Miguel Martínez J. Analgesia y Anestesia en
               BIBLIOGRAFÍA                                                             el parto. Palma de Mallorca: Imp. Vich; 1950.
               1. Pi y Molist E. Memoria sobre las circunstancias en que se         14. Puig Roig P. Anestesia en el parto. ¿Es lícito emplearla en
                  halla indicado y contraindicado el uso del cloroformo. Bar-           los partos normales? Anales Instituto Corachán 1955; 7:
                  celona: Imp Tomás Gorchs; 1850.                                       37-45.
               2. Coca y Cirera, A. Tratado de Terapéutica General. 2ª ed.          15. Guilera Vallhonrat L. Parto anestésico en la Maternidad
                  Barcelona: Imp. Diario de Barcelona; 1868. p. 722-40.                 Provincial de Barcelona. Anales de Medicina 1967; (supl
               3. Yáñez Font T. ¿Qué utilidades ha reportado la Medicina de             2): 5-10.
                  la Anestesia? Madrid: Imp. Salustiano Ríos y Cía; 1856.
                                                                                    16. Massanas J. Resultados estadísticos de los partos asistidos
               4. Campá y Porta F de P. Tratado completo de Obstetricia.                bajo dirección analgoanestésica en el Servicio de Obstetricia
                  Valencia: Librería de Pascual Aguilar; 1878.                          y Ginecología del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
               5. Viñas Cusí F. La anestesia en el parto normal. Tesis Doctoral.        Anales de Medicina 1967; (supl 2): 11-29.
                  Archivo Biblioteca Facultad de Medicina de Madrid 1881.
                                                                                    17. Casanellas Bosch E. Estudio de 2.506 partos asistidos en la
                  Ms. 206 p.
                                                                                        Clínica Adriano bajo analgesia según la técnica de Toulouse.
               6. Viñas Cusí F. La anestesia en el parto normal. En: Congresos          Anales de Medicina 1967; (supl 2): 30-47.
                  de Ciencias Médicas de Barcelona celebrados del 9 al 15 de
                  septiembre de 1888. Congreso Médico. Barcelona: Imp. de           18. Fuster Chiner R, Oliveras Farrus J. Estudio sobre analgesia
                  J Balmas Planas; 1889. p. 904-9.                                      pridural en el parto con el nuevo anestésico Svedocaín (100
                                                                                        primeros casos). Münchener Medizinische Wochenschrift
               7. Ramón y Cajal S. Dolores del parto considerablemente ate-
                                                                                        (edición en español) 1973; 9.
                  nuados por la sugestión hipnótica. Gaceta Médica Catalana
                  1889; 12: 484-6.                                                  19. Carrera JM, Mallafré J. Cincuenta años de obstetricia y
               8. Proubasta Masferrer F. L’ anestèsia en el part normal. Anals de       medicina perinatal. En: 50 años de la Escuela Obstétrico-
                  l’Acadèmia i Laboratori de Ciències Mediques de Catalunya             Ginecológica Dexeus. Barcelona: Instituto Dexeus; 1990. p.
                  1919; 13: 40-5.                                                       43-79.
               9. Dexeus Font S. A propósito de la analgesia obstétrica por el      20. Sabaté S, Gomar C, Canet J, Fernández M, Fuentes A. Anes-
                  Somnifeno. Revista Española de Obstetricia y Ginecología              tesia obstétrica en Cataluña. Med Clin (Barc) 2006; 126
                  1926; 11: 9-13.                                                       (supl): 40-5.




               ◗ 10



Anest obst.indb 10                                                                                                                                      17/9/07 09:49:30
Capítulo 2
                                                      Anestesia obstétrica en Cataluña:
                                                                     estudio ANESCAT
                                                                                                          S. Sabaté Tenas




                    Durante el año 2003 se realizó en Cataluña         una de las tasas más altas del mundo. Así, en Fran-
               un estudio transversal en forma de encuesta con         cia4,5 estaba sobre el 51% en el año 1996, en Suiza6
               el objetivo de conocer la actividad profesional que     el 53% en 1999 y en Estados Unidos7-8 alrededor
               realizaba el colectivo de anestesiólogos1,2, tanto en   del 33% en 1992.
               centros públicos como privados. Esta encuesta ha             Aquí se describen las anestesias realizadas
               permitido conocer el estado de nuestra profesión        en obstetricia en tres apartados: 1) analgesia
               no solo en cuanto a la cantidad de trabajo reali-       y/o anestesia para el parto vaginal; 2) anestesia
               zada, sino en cuanto a la calidad del mismo. La         para la operación de cesárea; y 3) anestesia sobre
               encuesta ANESCAT 2003 recogió 23.136 anes-              procedimientos relacionados con las técnicas de
               tesias en 14 días de corte aleatorizados durante        fecundación in vitro (FIV) y la interrupción del
               todo el año. De éstas, 2.603 anestesias estuvieron      embarazo.
               relacionadas con la obstetricia, lo que representa
               el 11,25% (IC 95%: 10,8-11,7%) de toda la ac-           ANALGESIA Y/O ANESTESIA PARA EL
               tividad realizada por 850 anestesiólogos durante        PARTO VAGINAL
               el año 2003. La estimación en cifras absolutas fue          La analgesia para el parto representó el 6,7%
               de 67.864 anestesias anuales, de las que el 86,7%       (IC 95%: 5,5-8,0) de la actividad anestesiológica
               estuvo relacionado con el parto (analgesia y/o          anual (1.565 anestesias recogidas), que representó
               anestesia para parto vaginal y cesárea).                el 60,1% de toda la actividad obstétrica. La me-
                    La actividad obstétrica se realizaba en 71 cen-    diana de edad de las parturientas fue de 30 años,
               tros (54,2%) de los 131 participantes en el estudio.    con un rango de edad entre los 13 y los 55 años.
               44 centros pertenecientes al sector público y 27        El estado físico de las mismas fue ASA 1 mayorita-
               al sector privado.                                      riamente (87,1%). El 97,5% de los procedimientos
                    Considerando que en el año 2003 hubieron           fueron considerados una urgencia y la mediana
               71.851 partos3 y que ANESCAT estimó en 58.817           de la duración de la analgesia fue de 161 minutos
               las anestesias dedicadas al parto. Se calcula que la    (percentil 10-90: 55-350). La estancia en la unidad
               cobertura por el anestesiólogo de esta actividad fue    de recuperación postanestésica duró 15 minutos
               del 81,9%. Se estimó que la analgesia de trabajo        de mediana (percentil 10-90: 0-102).
               de parto y anestesia para parto vaginal se aplicó           La técnica anestésica realizada con más fre-
               en 40.802 pacientes y el número de cesáreas pre-        cuencia fue la anestesia regional (98,7%), siendo el
               cedidas o no de analgesia de parto fue de 18.015.       bloqueo epidural continuo el más usado (96,9%),
               La prestación de servicios anestésicos para el parto    seguido del subaracnoideo (2,2%) y el bloqueo
               (vaginal y cesárea) por parte de los anestesiólogos     combinado epidural-subaracnoideo (0,8%). El uso
               catalanes representa, comparado con otros países,       del bloqueo epidural continuo para analgesia de
                                                                                                                           ◗
                                                                                                                      11




Anest obst.indb 11                                                                                                             17/9/07 09:49:30
Anestesia y analgesia obstétricas




                             120
                                                                                                 Parto vaginal
                                                                                                 Cesárea
                             100

                              80

                              60

                              40

                              20

                                0
                                     Lunes     Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

               FIGURA 1. Distribución de los partos y cesáreas a lo largo de los días de la semana.



               trabajo de parto en Cataluña es el más alto publi-        tejido hospitalario (y de recursos de anestesiólo-
               cado en la literatura, y supera a la mayoría de paí-      gos) en Cataluña permite ofrecer este servicio en
               ses: Bélgica9 84% (2002), Francia10 61,6% (1998),         la mayoría de centros tanto de referencia como
               EE.UU.7-8,10 entre 35 a 61% (1999), Reino Unido10         comarcales, así como en los centros privados las
               19,7% (1998) y Ontario10 38,1% (1998).                    24 horas del día.
                    La media diaria de partos fue de 108,3 (IC
               95%: 107,7-108,9) s sin diferencias entre los dis-        ANESTESIA PARA CESÁREA
               tintos días de la semana (Fig. 1). El horario de               La cesárea representó el 2,9% de toda la
               inicio de la analgesia para trabajo de parto fue          actividad anestésica anual (691 anestesias re-
               mayoritariamente diurno, el 61,3% entre las 8 y           cogidas), que representó el 26,5% de toda la
               las 20 horas.                                             actividad obstétrica. La edad de las pacientes
                    Por tipos de hospital se observó que el 17% de       sometidas a operación de cesárea comprendía
               las anestesias obstétricas se realizan en hospitales      el rango desde los 16 hasta los 55 años con una
               pertenecientes al Institut Catalá de Salut (ICS), el      mediana de 31 años. La mayoría (80,9%) de las
               55,9% en hospitales de la red concertada con el           pacientes fueron clasificadas según su estado fí-
               Servei Català de la Salut (SCS) y, finalmente, el         sico en ASA 1, aunque comparativamente con
               27,1% en hospitales privados no concertados.              el resto de la obstetricia, el ASA 2 y 3 tuvo un
                    Varios factores pueden influir en la alta de-        porcentaje mayor (17,7 frente al 12%). Las ce-
               manda de analgesia en nuestro país comparado              sáreas programadas tuvieron un porcentaje de
               con otros del entorno o con igual nivel socioeco-         ASA 3-4 del 1,3% mientras que en las cesáreas
               nómico. Probablemente, el factor más influyente           urgentes alcanzaban el 5,7%. A diferencia de los
               sea el intercambio de profesionales entre la me-          partos, en este procedimiento encontramos un
               dicina privada y la pública, lo cual ha produ-            porcentaje más alto de procedimientos progra-
               cido una práctica similar en todos los centros            mados (24,3 vs 2,6% de partos programados). La
               y, asimismo, una importante implicación de los            tasa de cesáreas se incrementa progresivamente
               profesionales para ofrecer la máxima calidad              con la edad, (24,4% en menores de 40 años y
               asistencial. Por otra parte, la organización del          38,3% en mayores de 40 años).

               ◗ 12



Anest obst.indb 12                                                                                                            17/9/07 09:49:30
Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT




                        Cataluña (ANESCAT) 2003
                                       Suecia 1999
                                     Noruega 1999
                                  Dinamarca 1999
                                      Francia 1999
                                Canadá 1998-2000
                                      Austria 2002
                                     Australia 2001
                                    Inglaterra 2003
                               Nueva Zelanda 2001
                                         Italia 1999
                                    Alemania 2002
                                      Escocia 2003
                                        Suiza 2002
                                        Gales 2003
                                    España 2001-2
                            Irlanda del Norte 2002
                                      EE.UU. 2002
                             Latinoamerica 2004-5

                                                       0    5          10        15         20        25        30        35

               FIGURA 2. Tasa de cesáreas en diversos países europeos y americanos.



                    En la Figura 2 se comparan las tasas de ce-             ya está por encima de la registrada en el periodo
               sáreas de varios países de Europa y América11-24,            2001-224, lo que reflejaría la tendencia al alza de
               siendo la obtenida en nuestra encuesta en el año             este procedimiento.
               2003 parecida a la anglosajona y norteamericana.                  El diseño de la encuesta ANESCAT no permite
               Un estudio del año 200123 revela las diferencias             diferenciar si las anestesias epidurales precedían
               que hay entre los EE.UU., Europa y el Este de                a la indicación de cesárea urgente como analgesia
               Asia, con tasas globales de cesáreas del 24,6; 24,3          de trabajo de parto o fueron realizadas de novo
               y 31,9% respectivamente, por lo que la tendencia             para la cesárea; por este motivo, la duración de la
               alcista de este procedimiento parece imparable a             anestesia puede resultar más larga. La mediana de
               pesar de las recomendaciones de la OMS que lo                la duración fue de 70 minutos (percentil 10-90:
               limita a un 10 ó 15%. Un reciente estudio de la              45-298) y la estancia en unidad de recuperación
               propia OMS25 en países suramericanos (Nicaragua,             postanestésica de 45 minutos (percentil 10-90:
               Argentina, Perú, Cuba, Paraguay, Ecuador y Méxi-             0-120). Un 3,8% de los casos requirieron una es-
               co) revela que la tasa de cesáreas está alrededor del        tancia en una unidad de críticos, cifra similar al
               33% (2004-2005) y ésta no se correlaciona con                estudio de González et al.26 en el periodo 2001-
               una menor morbi-mortalidad materno-infantil.                 3 que fue del 3%. De las cesáreas programadas,
                    La tasa de cesáreas encontrada en la encuesta           solo un 0,6% de los casos requirió permanecer en
               ANESCAT es similar a la media del estado español             unidades de críticos. Estas cifras no despreciables
               del año 2001-02 (25,14%) publicada recientemen-              en la población obstétrica indican un aumento de
               te24. En ese año, Cataluña ocupaba el quinto puesto          riesgo en la paciente obstétrica actual.
               en la tasa de cesáreas con un 23,6%, por detrás de                A diferencia de la analgesia de trabajo de par-
               la Comunidad Valenciana (32,6%), Extremadura                 to (bloqueo epidural en el 96,2% e los casos),
               (34,5%), Galicia (31,4%) y Madrid (36,02%). En               el tipo de anestesia regional más utilizado en la
               el 2003, según los datos de ANESCAT aquí pre-                cesárea fue el bloqueo subaracnoideo (52,6%). En
               sentados, la tasa de cesáreas del 25,1% en Cataluña          las cesáreas programadas la técnica regional más
                                                                                                                                       ◗
                                                                                                                                  13




Anest obst.indb 13                                                                                                                         17/9/07 09:49:31
Anestesia y analgesia obstétricas



               utilizada fue el bloqueo subaracnoideo (75,5%),         ICS, el 43,4% en centros concertados con el SCS
               mientras que en las cesáreas urgentes fue el blo-       y el 41% en centros privados no concertados. En
               queo epidural (53,3%). Al 5,3% de las pacientes         los centros no concertados el 39,5% de las ce-
               les fue administrada una técnica especializada de       sáreas fueron programadas, mientras que en los
               analgesia para control del dolor postoperatorio,        centros concertados y del ICS lo fueron el 13,5%.
               siendo la analgesia mediante catéter epidural la        El número de cesáreas por cada 100 partos con
               utilizada en el 87,9% de estos casos.                   anestesia es mayor en los centros privados que en
                    Según el tamaño del centro estudiado, obser-       los públicos, tanto concertados como los del ICS,
               vamos que en los centros con más de 500 camas           siendo estos porcentajes del 40% para la privada,
               se realiza más frecuentemente la anestesia epidural     25% para los centros concertados y del 28% para
               (59,2%) mientras que en los centros más peque-          los centros del ICS (Fig. 3).
               ños, la técnica más frecuente fue la subaracnoidea           La media diaria de cesáreas fue de 48,4 (IC
               (54,2%). Asimismo, los centros con formación de         95%: 46,9-49,9), realizándose 56,2 cesáreas de
               residentes realizan un porcentaje ligeramente ma-       media por día laborable y 29 cesáreas de media
               yor de anestesias epidurales (50,2%) y de combi-        por día festivo (Fig. 1). El horario de inicio de
               nadas (2,2%), que los centros sin formación de          las cesáreas se produjo mayoritariamente de día,
               residentes (43,4 y 1,4%, respectivamente).              el 75% entre las 8 y las 20 horas. Este fenómeno
                    La tasa de anestesia regional observada en         fue mayor en los centros privados que en los
               nuestro estudio de un 96%, es más alta que las ha-      públicos.
               lladas en otras encuestas: en Francia4,20 (72-82%),          Los centros privados atienden parteras con
               Italia11,18 (26%) y EE.UU.16 (78-88%), y parecida       una mediana de edad superior (32 años) que los
               a la británica13 (94,9%). Esta elevada tasa de anes-    centros públicos (30 años) sean concertados o del
               tesia regional se debe a la extensión del bloqueo       ICS. No encontramos diferencias significativas en
               subaracnoideo como técnica de elección, aunque          la duración de la operación de cesárea entre cen-
               también se ha relacionado directamente con una          tros públicos y privados.
               organización anestésica que destina anestesiólogos           Un factor importante que puede contribuir a
               expertos al área obstétrica y a una mejor formación     aumentar la tendencia a la realización de cesáreas
               de los residentes27-28. Al igual que se observó en la   sean los cambios demográficos con mujeres que
               encuesta francesa y en estudios realizados en Cana-     tienen menos hijos y más tarde. La frecuencia de
               dá29 y Suiza6, para cesáreas programadas se realiza     cesárea aumenta con la edad materna y con la pari-
               más frecuentemente un bloqueo subaracnoideo,            dad11-12, tal como se corrobora en este estudio, un
               mientras que para cesáreas urgentes se realiza pre-     38,3% de cesáreas por encima de los 40 años.
               ferentemente un bloqueo epidural (Tabla 1).
                    Probablemente la rápida instauración del blo-      ANESTESIA PARA OTROS
               queo subaracnoideo, junto a la implantación de          PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
               agujas de pequeño calibre y poco traumáticas,               Los procedimientos más frecuentes fueron: la
               hayan contribuido a su uso en la operación de ce-       interrupción del embarazo (83,5%), FIV (7,9%)
               sárea programada. La alta tasa de epidural en las       y embarazo ectópico (5,7%). Se recogieron 347
               cesáreas urgentes se debe con toda seguridad a la       anestesias, lo que representó una actividad del
               implantación previa de bloqueo epidural continuo        1,5% del total de la actividad anestésica anual y
               para analgesia del trabajo de parto que acaba en        el 13,3% de la actividad obstétrica.
               cesárea. No se dispone de datos para comparar es-           El rango de edad de las pacientes sometidas
               tos resultados con los de otras Comunidades del         a estos procedimientos fue entre los 14 y los 54
               estado español.                                         años, con una mediana de 30 años. Un 7,2% de las
                    Según el tipo de centro, se obtuvo que el          interrupciones del embarazo bajo anestesia tuvo
               15,6% de las cesáreas se realizaron en centros del      lugar por debajo de los 20 años. Debido a que

               ◗ 14



Anest obst.indb 14                                                                                                           17/9/07 09:49:31
Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT




                 TABLA 1. Tipos de anestesia en la cesárea por países
                                                                                 Porcentajes %
                                                                                                        Combinada
                 País y año                     Cesárea       General   Regional Subaracnoid. Epidural (epid.-intrad.)
                 Canadá29 1998-2000             Todas          22         78            58             42
                 Noruega21 1998-99              Programada      8,9       91,1          71,7           16,5
                                                Urgente        28,9       71,1          50,8           17,3
                 Gran Bretaña23 2002            Programada      3,8       94,9          86,6            1              7,4
                                                Urgente         9,5       86,7          44,1           41,2            1
                 Suiza22 2002                   Todas           5         95            81             19
                 Francia4 1996                  Programada     18         82            73             23              4
                                                Urgente        28         72            40             58              2
                 EE.UU.7, 2004                  Todas           5,8       94,2          73,9*                         26,1
                 Flandes9 2002                  Todas           5         95            84,2           15,8
                 Italia18 1999                  Todas          74         26
                 Alemania19,22 2002             Programada     26,6       73,4          68,8           29,4            1,8
                                                Urgente        51,8       48,2          71,8           27,4            0,8
                                                Emergente      94,2        5,8          82,8           17,2
                 ANESCAT 2003                   Programada      1,2       97,7          75,5           23,3            1,2
                                                Urgente         3,3       95,8          44,8           53,3            1,9
                 *Bloqueos neuroaxiales sin especificar.


                                                                        casos (85,5%). Estas técnicas fueron en régimen
                             80                                         ambulatorio en un 36% de los casos. La mediana
                             70                                         de duración de la anestesia fue de 25 minutos
                             60                                         (percentil 10-90: 15-44,7) y la estancia en la uni-
                             50
                                                                        dad de reanimacion postanestésica (URPA) de 30
                             40
                                                                        minutos (percentil 10-90: 5-120).
                             30
                             20                                             En estos procedimientos, una cuarta parte de
                             10                                         las pacientes recibieron una sedación (25,2%),
                              0                                         aunque el tipo de anestesia más frecuente fue la
                                     No      Concertado      ICS        anestesia general (69,5%). Los procedimientos
                                  concertado
                     Cesárea        40,03      25,53         28,8       considerados urgentes fueron en todos los casos
                     Parto vaginal 59,97       74,47         71,2       interrupciones del embarazo, y alrededor de un
                                                                        1% fueron embarazos ectópicos.
               FIGURA 3. Porcentaje de cesáreas según el tipo de            Según el tipo de centro, se observó que el 19%
               centro hospitalario. ICS: Institut Catalá de la Salut.   de los casos se realizaron en centros del ICS, el
                                                                        44,4% en centros concertados con el SCS, y el
                                                                        36,6% en centros privados no concertados.
               esta encuesta recoge toda la actividad en la que             El 67,8% de los procedimientos de fertilidad
               haya participado un anestesiólogo, no dispone-           bajo anestesia se realizaron en centros privados.
               mos de los casos realizados bajo anestesia local         La mediana de edad fue de 33 años con un rango
               practicada por el obstetra. El estado físico de estas    entre los 22 y 45 años. El 96,4% fueron clasifi-
               pacientes fue también ASA 1 en la mayoría de los         cadas como ASA 1 y los procedimientos fueron
                                                                                                                                   ◗
                                                                                                                              15




Anest obst.indb 15                                                                                                                     17/9/07 09:49:31
Anestesia y analgesia obstetricas
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Anestesia y analgesia obstetricas

  • 2. anestesia y analgesia obstétricas Anest obst.indb I 17/9/07 09:49:21
  • 3. Anest obst.indb II 17/9/07 09:49:22
  • 4. anestesia y analgesia obstétricas J. Castaño Santa - J. Castillo Monsegur - F. Escolano Villén, L. Gallart Gallego - A. Montes Pérez - E. Samsó Sabé Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospital Mar-Esperança (IMAS) Consorci Sanitari de Barcelona Anest obst.indb III 17/9/07 09:49:23
  • 5. Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. Con la colaboración de: Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de in- formación y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © 2007 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-601-1 Depósito Legal: M-41040-2007 Anest obst.indb IV 17/9/07 09:49:23
  • 6. Aunque el principal objetivo de este libro es mejorar la calidad y propiciar la investigación de la anestesia y analgesia obstétricas, los datos sobre la mortalidad materna en países en desarrollo, no nos han dejado indiferentes. Queremos dedicar esta obra a todas aquellas personas, profesionales sanitarios, organizaciones humanitarias, etc. que luchan por paliar y denunciar la catastrófica situación, de que tantas mujeres sigan muriendo en este globalizado mundo del siglo XXI, “por el hecho de dar a luz”. Anest obst.indb V 17/9/07 09:49:23
  • 7. Anest obst.indb VI 17/9/07 09:49:24
  • 8. Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Plan de Salud Materno-Infantil de Cataluña 2002-2005 Anest obst.indb VII 17/9/07 09:49:24
  • 9. Anest obst.indb VIII 17/9/07 09:49:24
  • 10. Autores Lluís G. Aguilera Cuchillo Jorge Castillo Monsegur Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Juan Carlos Álvarez García Mª Teresa Castillo Vico Servicio de Anestesiología Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital del Mar de Barcelona Eva Andreu Riobello Ramón Carreras Collado Servicio de Anestesiología Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Hospital del Mar de Barcelona Elisa Arbonés Arán Alicia Chamizo Bremer Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital de Sant Joan de Déu de Barcelona Pilar Ariño Lambea Francesc Cots Reguant Servicio de Anestesiología Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital del Mar de Barcelona Núria Baldomà Heras Fernando Escolano Villén Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Sandra Beltrán de Heredia Marrodán Juan L. Fernández Candil Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Juan Castaño Santa Carmen Fernández López de Hierro Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital Clínic de Barcelona Xavier Castells Oliveres Lluís Gallart Gallego Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica Servicio de Anestesiología Hospital del Mar de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Anest obst.indb IX 17/9/07 09:49:24
  • 11. Carmen Gomar Sancho Gisela Roca Amatria Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Clínic de Barcelona Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona Irene González Álvarez Servicio de Anestesiología Cristina Rodríguez Cosmen Hospital Mar-Esperança de Barcelona Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Josep María Gris Martínez Servicio de Obstetricia y Ginecología Jaume Roigé i Solé Unidad de Reproducción Servicio de Anestesiología Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Carlos Hervás Puyal Sergi Sabaté Tenas Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Fundació Puigvert de Barcelona Patricia Iglesias Garsaball Marc Sadurní Sardà Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital General de Cataluña Hospital Mar-Esperança de Barcelona Susana Manrique Muñoz Enric Samsó Sabé Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Vall d’Hebron de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Jenaro Mañero Rey Saida Sánchez Navas Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Parc Taulí de Sabadell Hospital Mar-Esperança de Barcelona Luis Moltó García Xavier Santiveri Papiol Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Antonio Montes Pérez Pilar Sierra Arnedo Servicio de Anestesiología Servicio de Anestesiología Hospital Mar-Esperança de Barcelona Fundación Puigvert de Barcelona Carmen Ollé Rodríguez Lourdes Trillo Urrutia Servicio de Obstetricia y Ginecología Servicio de Anestesiología Hospital del Mar de Barcelona Hospital Mar-Esperança de Barcelona Antoni Payà Panadés Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital del Mar de Barcelona Anest obst.indb X 17/9/07 09:49:24
  • 12. Agradecimientos La elaboración de un libro de estas caracterís- su especial apoyo a todas nuestras actividades ticas tiene múltiples aspectos gratificantes, como científicas. la estrecha relación que se crea entre los que de A la Sra. Maribel Pérez Piñero, directora del una manera u otra contribuyen a su edición. Pero Departamento de Atención al Usuario y Comu- el proceso de elaboración del libro exige el es- nicación del IMAS, por su interés y eficacia en la fuerzo y la ayuda de muchos colaboradores. Es divulgación de nuestras actividades científicas. justo expresar nuestra gratitud a todos ellos y muy A la Societat Catalana d’Anestesiologia, Re- especialmente: animació i Terapèutica del Dolor, especialmente A los autores, por el esfuerzo que supone pre- a su actual presidente, el Dr. Jaume Canet Capeta, sentar y debatir los temas durante el simposium, por el respaldo científico que otorga a nuestros y, sobre todo, lo más costoso, la preparación de simposios y libros. la versión escrita. Al Grupo Bristol-Myres Squibb, especialmente A nuestra secretaria, la Sra. Carmen Castellón al Dr. Calixto Moreno Egea y los Sres. Enrique Fuentes, por su entusiasmo y dedicación, tanto al Beltrá Galiana y Eduardo Beltrán Pérez, por sus simposium como al libro. innovaciones científicas tan útiles y por facilitar Al Dr. Jordi Varela Pedragosa, consejero dele- la edición de este libro. gado del IMAS, por la ayuda que siempre muestra A todos los que hacéis posible nuestros libros ante nuestras actividades científicas. acompañándonos fielmente en nuestro tradicional Al Dr. Jordi Bruguera Cortada, director médico segundo viernes de cada febrero. del IMAS, a la Dra Cristina Iniesta Blasco, direc- tora del Hospital del Mar y al Dr. Ferrán Escalada Recto, director del Hospital de L’Esperança, por Los Editores Anest obst.indb XI 17/9/07 09:49:25
  • 13. Anest obst.indb XII 17/9/07 09:49:25
  • 14. Prólogo El Plan de Salut Materno-Infantil de Cataluña gésicas y los fármacos anestésicos cada vez provocan 2002-2005, en su introducción dice textualmente menor bloqueo motor, las gestantes pueden colaborar “Nacer con buena salud es el primer paso para más y mejor e incluso pueden deambular durante la disfrutar de una vida saludable. Las condiciones dilatación, se está produciendo un incremento en la socioculturales de la madre y la calidad de la aten- práctica de la cesárea (Cataluña: 25-26%) que com- ción prenatal y perinatal contribuyen en gran me- porta que esta intervención quirúrgica sea objeto de dida al desarrollo del futuro niño”. un amplio debate científico, político y social. La Con- Los indicadores de salud maternoinfantil son sejería de Sanidad en Cataluña ha establecido como considerados exponentes relevantes del estado de un objetivo de salud bajar al 19% las cesáreas. salud y calidad de vida de una población e indican Sin embargo, llama la atención dentro de las el nivel de los servicios sanitarios. intervenciones prioritarias de los Planes de Salud En el último decenio la mortalidad materna Materno-Infantil 2000-2002 y 2002-2005 (418 pági- en los países industrializados, se mantiene en muy nas), que no se haga referencia al grado de cober- pocos casos anuales, pero aún se podría disminuir tura anestésica del parto y la cesárea, posiblemente mediante la planificación y seguimiento del em- porque en Cataluña desde la década de los años 70 barazo, detección de las embarazadas de riesgo del pasado siglo se ha ido incrementando de forma y un control exhaustivo, obstétrico-anestésico, muy importante la anestesia regional para el parto durante el parto. y la cesárea. En estos momentos el estudio ANES- Las inmigrantes, como grupo social desfavo- CAT, realizado en Cataluña en el año 2003, indica recido, incorporan elementos que las hacen un que la anestesia obstétrica representa el 11,3% de grupo de riesgo: enfermedades no controladas, toda la actividad anestésica, y el 82% de los partos embarazo no controlado, barrera idiomática, malos se realizan con analgesia o anestesia. Esta cobertura hábitos nutricionales, bajo nivel socioeconómico, anestésica es muy superior a la realizada en otros etc. En los últimos años ha habido un incremento países industrializados (Francia 51%, Suiza 53%, muy importante de inmigrantes en Cataluña y los EE.UU. 33%). En Cataluña la anestesia regional se profesionales nos encontramos con enfermedades utiliza en el 98% de los partos vaginales y en el infrecuentes en nuestro entorno o enfermedades no 96% de las cesáreas, con lo que se ha conseguido controladas, a lo que se suma la barrera idiomática disminuir la morbimortalidad materna por las tan y en muchos casos tabúes por desconocimiento temidas dificultades en el manejo de la vía aérea y o culturas diferentes que no aceptan la analgesia la broncoaspiración. En estos momentos nos encon- epidural por miedo a quedarse paralíticas o porque tramos con una cobertura anestésica que podríamos piensan que la anestesia se ha de pagar. decir que es la más alta del mundo. Otro fenómeno que estamos viendo, en los países Estos datos permiten afirmar que en Catalu- industrializados, es que pese a que las técnicas anal- ña tenemos una calidad asistencial en la atención Anest obst.indb XIII 17/9/07 09:49:25
  • 15. del parto y la cesárea máxima. Nuestro modelo rutinaria, como son: el enema, rasurado de la zona sanitario es justo y equitativo, porque ofrece este púbica, reducción del número de tactos vaginales, servicio, tanto en los centros públicos como pri- monitorización sólo en momentos puntuales y la vados las 24 horas del día los 365 días del año. episiotomía; con el fin de interferir lo menos posi- Sin duda, este modelo asistencial ha tenido un ble en el parto. Para ello un grupo piloto de cuatro impacto mediático y de reivindicación social en hospitales adaptarán parte de sus instalaciones para otras Comunidades Autónomas de nuestro País acondicionar unas salas más confortables para aten- que ha llevado a convertirse en objetivo político der partos de forma natural. y de organización sanitaria. El objetivo de este libro es proporcionar a los En Cataluña un 3,8% de las pacientes obsté- profesionales de la sanidad un conocimiento sobre tricas precisan de unidades especiales (reanima- los cambios socio-sanitarios en la atención obsté- ción-UCI), lo que denota una comorbilidad en la trica. Una puesta al día de la anestesia y analgesia población obstétrica actual que suponemos, aun- durante el embarazo, parto y cesárea; así como el que no tenemos datos, debe de ser por la edad manejo anestésico de la embarazada con patología más elevada de las gestantes. Además, las mejoras asociada, y como prevenir y tratar las complicacio- sanitarias hacen que gestantes con patología de nes perioperatorias en obstetricia. base importante se embaracen y, por otro lado, el La aparición del libro “Anestesia y analgesia riesgo de embarazos no controlados que comporta obstétricas” es fruto del esfuerzo, ilusión y dina- la inmigración. mismo del grupo de profesionales de distintas es- Sin embargo, los modelos sociales y sanitarios pecialidades y hospitales que han participado en son cambiantes y ello hace que un pequeño co- el XIV Simposium de Anestesiología, Reanimación lectivo de mujeres, aproximadamente un 4% de y Terapéutica del Dolor que organiza el Servicio embarazadas, rechacen la anestesia cuando van de Anestesiología del Hospital del Mar-Esperança de parto y opten por tener a su criatura de forma del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria de natural. Esto ha llevado a la Consejería de Sanidad Barcelona. a elaborar el nuevo plan de nacimiento con la idea En este prólogo me gustaría agradecer a todos de humanizar el parto. Entre otras actuaciones se los autores que han aportado su saber, calidad pe- potencia que la gestante tenga más información dagógica, su tiempo y entusiasmo en la realización durante el embarazo y decida cómo será el mo- de este libro, que deseo sirva de ayuda a todos los mento de dar a luz; “la idea es que la protagonista profesionales sanitarios implicados en la atención del parto es la madre y sea ella misma la que de- obstétrica. A los editores por el arduo y oscuro tra- cida en todo momento el grado de intervención bajo que representa la corrección y unificación de los médica que quiere”. En estos momentos un 10% capítulos del libro y al Grupo Bristol-Myers Squibb de embarazadas expresa el deseo de dar a luz sin que ha respaldado la edición del mismo. A todos anestesia, pero cuando llega el momento menos de ellos mi más sincera felicitación y toda mi gratitud en la mitad tiene su hijo como había imaginado. nombre del Servicio de Anestesiología del IMAS. En la actualidad hay un debate entre el parto hospitalario o domiciliario. Para dar respuesta a Dr. Fernando Escolano Villén esta demanda creciente el Departamento de Salud Jefe del Servicio de Anestesiología, de Cataluña ha elaborado un protocolo de atención al Reanimación y Terapéutica del Dolor. parto natural, en que limita métodos que se realizan Hospital Mar-Esperança (IMAS). habitualmente en el medio hospitalario de forma Barcelona Anest obst.indb XIV 17/9/07 09:49:25
  • 16. Presentación Anestesia y analgesia obstétricas es una obra aspectos socio-sanitarios, especialmente el impacto basada en los temas debatidos en el XIV Simpo- causado por la población inmigrante, y la necesi- sium de Anestesiología, celebrado en febrero de dad de comunicación previa con las embarazadas 2007 en el Hospital del Mar de Barcelona. Su y familiares. objetivo es aportar información actualizada a los La sección II (capítulos 7-9) expone las pautas profesionales relacionados con la práctica de la analgésicas y anestésicas (seguridad, teratogenici- obstetricia, especialmente, anestesiólogos, obste- dad), que podría necesitar una mujer embarazada tras, epidemiólogos y comadronas. para situaciones no obstétricas; y hace una puesta Como en nuestros libros anteriores, las nor- al día de un tema “tan del siglo XXI”, como es la mas editoriales exigidas a los autores han sido las anestesia en la cirugía fetal. siguientes: los capítulos han de ser concisos, ex- La sección III (capítulos 10-14) comprende puestos con claridad y, por supuesto, actualizados los temas claves y clásicos de los tratados de y basados en la evidencia científica. anestesia y de obstetricia: técnicas regionales y Sin modificar el contenido de los textos, los generales de analgesia y anestesia aplicadas al editores han realizado un gran trabajo de revi- trabajo de parto y cesárea, incluyendo la analgesia sión para homogeneizar las formas y evitar, en lo tras cesárea. También incluye un capítulo sobre posible, repeticiones, no siempre fácil en libros la evidencia científica de las mismas y otro sobre de múltiples autores. Una novedad introducida la evaluación y preparación preoperatorias de la este año, es la inclusión al final del libro de un mujer gestante. cuestionario de preguntas tipo test que esperamos La sección IV (capítulos 15-17) trata del ma- sirvan de autoevaluación y faciliten la compren- nejo de las gestantes con patologías asociadas, mu- sión. chas veces en estado grave, como endocrinopatías, Con el fin de abordar al máximo los conteni- cardiopatías y preeclampsia. dos de la anestesia y analgesia obstétricas, además La sección V comienza con el capítulo 18, de los temas presentados en el simposium, hemos donde se analizan las causas de mortalidad ma- añadido otros que consideramos esenciales. Así, terna, destacando, entre todas, la pobreza. La re- el libro consta de 26 capítulos distribuidos en seis ducción de la misma, es el primer objetivo que secciones. proponen los autores. Los capítulos siguientes La primera sección (capítulos 1-6) trata sobre (19-25) abordan la prevención y tratamiento de la evolución histórica de la anestesia obstétrica, las complicaciones, tanto específicamente aneste- destacando el avance y la seguridad que significó siológicas (broncoaspiración, hipotensión, cefalea la introducción de la anestesia epidural y de los post-punción dural y otros problemas neurológi- Anest obst.indb XV 17/9/07 09:49:26
  • 17. cos), como las obstétricas (hemorrágicas y embolia y Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. de líquido amniótico). Finalmente, el capítulo 25 Los hay anestesiólogos, obstetras y epidemiólo- actualiza, siguiendo las recomendaciones del Eu- gos; catedráticos, profesores, todos expertos en ropean Resuscitation Council, el manejo de la parada la enseñanza y práctica de la analgesia y anestesia cardiorrespiratoria de la gestante. obstétricas. A todos ellos damos las gracias por el La sección VI (capítulo 26) insiste en la impor- entusiasmo con que defendieron los temas en el tancia de la correcta formación básica y práctica que Simposium, y el esfuerzo realizado al escribir su ha de alcanzar un anestesiólogo antes de ejercer la capítulo. Gracias también a todos los que, de un analgesia y anestesia obstétricas, así como sobre la modo u otro, hacéis posible la edición de nuestros situación actual de la investigación en este campo. libros, impulsáis su aplicación en la práctica médi- Además del Hospital del Mar de Barcelona, los ca y nos animáis a seguir editando año tras año. autores proceden de otros Centros de Cataluña, como el Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Dr. Juan Castaño Santa de la Vall d’Hebron de Barcelona, Hospital Sant Jefe Emérito del Servicio de Anestesiología, Joan de Dèu de Barcelona, Fundació Puigvert de Reanimación y Terapéutica del Dolor. Barcelona, Hospital Parc Taulí de Sabadell y Hos- Hospital Mar-Esperança (IMAS). pital general de Cataluña de Sant Cugat del Vallés Barcelona Anest obst.indb XVI 17/9/07 09:49:26
  • 18. Índice de capítulos SECCIÓN I. Evolución histórica y cambios sociosanitarios en la atención obstétrica Introducción ................................................................................................................................... 3 L. Gallart Gallego 1. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña ............................................................................................................................... 5 C. Hervás Puyal 2. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT ............................................................. 11 S. Sabaté Tenas 3. Impacto de los flujos migratorios en la atención obstétrica ................................................... 19 F. Cots Reguant, X. Castells Oliveres 4. Conocimiento y aceptación de la anestesia y analgesia obstétricas en la población inmigrante ..................................................................................................... 25 P. Ariño Lambea 5. El plan de nacimiento y comunicación entre los profesionales y la gestante ............................................................................................................................ 33 C. Ollé Rodríguez 6. Modelos de atención al parto .................................................................................................. 37 A. Payà Panadés Anest obst.indb XVII 17/9/07 09:49:26
  • 19. SECCIÓN II. Analgesia y anestesia durante el embarazo Introducción.................................................................................................................................. 43 F. Escolano Villén 7. Anestesia y reanimación de la gestante en cirugía no obstétrica ............................................ 45 C. Rodríguez Cosmen, N. Baldomà Heras 8. Tratamiento del dolor agudo durante el embarazo ................................................................. 51 J.M. Gris Martínez, L. Trillo Urrutia 9. Anestesia y analgesia en cirugía fetal ...................................................................................... 63 S. Manrique Muñoz, E. Andreu Riobello, J. Roigé i Solé SECCIÓN III. Analgesia y anestesia en el trabajo de parto y cesárea Introducción.................................................................................................................................. 75 J. Castillo Monsegur 10. Analgesia obstétrica basada en la evidencia ............................................................................ 77 P. Iglesias Garsaball 11. Visita preanestésica, pruebas preoperatorias. Consentimiento informado en la gestante ......................................................................................................... 83 C. Fernández López de Hierro 12. Analgesia endovenosa en el trabajo de parto .......................................................................... 93 A. Chamizo Bremer Anest obst.indb XVIII 17/9/07 09:49:26
  • 20. 13. Analgesia regional para el trabajo de parto ............................................................................. 97 J. Mañero Rey 14. Anestesia en la cesárea. Analgesia tras cesárea ...................................................................... 103 I. González Álvarez, J.C. Álvarez García SECCIÓN IV. Analgesia y anestesia en la gestante con patología asociada Introducción................................................................................................................................ 113 E. Samsó Sabé 15. Embarazo y trastornos endocrinos........................................................................................ 115 L. Trillo Urrutia, L. Moltó García, J.M. Gris Martínez 16. Anestesia en la embarazada cardiópata ................................................................................. 125 J. Fernández Candil, E. Samsó Sabé 17. Consideraciones anestésicas en la preeclampsia y eclampsia ............................................... 135 M. Sadurní Sardà, S. Sánchez Navas SECCIÓN V. Morbimortalidad materna. Prevención y tratamiento de las complicaciones perioperatorias en obstetricia Introducción................................................................................................................................ 145 A. Montes Pérez 18. Morbimortalidad materna. Epidemiología ............................................................................ 147 R. Carreras Collado, M.T. Castillo Vico Anest obst.indb XIX 17/9/07 09:49:27
  • 21. 19. Actualizaciones en la profilaxis y tratamiento de la cefalea post-punción dural................................................................................................................ 155 G. Roca Amatria 20. Estrategias preventivas para evitar la hipotensión en la gestante ......................................................................................................................... 161 X. Santiveri Papiol 21. Aspiración pulmonar del contenido gástrico en la gestante ................................................. 167 N. Baldomà Heras, C. Rodríguez Cosmen 22. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional en obstetricia ................................... 171 E. Arbonés Arán, A. Montes Pérez 23. Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas graves en gestantes ................................. 179 S. Beltrán de Heredia Marrodán, N. Baldomà Heras 24. Embolismo de líquido amniótico .......................................................................................... 187 L.G. Aguilera Cuchillo 25. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en la gestante ............................................................. 193 L. Gallart Gallego, P. Sierra Arnedo SECCIÓN VI. Docencia e investigación 26. Aspectos docentes y de investigacion en anestesia y analgesia obstétricas ........................... 203 C. Gomar Sancho, C. Fernández López del Hierro Cuestionario ................................................................................................................................ 215 Anest obst.indb XX 17/9/07 09:49:27
  • 22. SECCIÓN I Evolución histórica y cambios sociosanitarios en la atención obstétrica Introducción L. Gallart Gallego 1. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña C. Hervás Puyal 2. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT S. Sabaté Tenas 3. Impacto de los flujos migratorios en la atención obstétrica F. Cots Reguant, X. Castells Oliveres 4. Conocimiento y aceptación de la anestesia y analgesia obstétricas en la población inmigrante P. Ariño Lambea 5. El plan de nacimiento y comunicación entre los profesionales y la gestante C. Ollé Rodríguez 6. Modelos de atención al parto A. Payà Panadés Anest obst.indb 1 17/9/07 09:49:27
  • 23. Anest obst.indb 2 17/9/07 09:49:27
  • 24. Introducción L. Gallart Gallego La anestesia obstétrica presenta unas caracte- rente para conocer el volumen, la distribución y rísticas sociales que la diferencian del resto de las las características de los procesos asistenciales en especialidades. De entrada, no nos referimos a las nuestro país, y nos sirve de ayuda para planificar usuarias como pacientes o enfermas, sino como la atención anestésica al parto. gestantes. La enfermedad es siempre una situación La influencia de la inmigración es determinante patológica, indeseada, imprevista e individual. Por en la atención obstétrica actual. Los Drs. Francesc el contrario, la gestación es un proceso fisiológico en Cots y Xavier Castells describen la influencia del el que las incidencias médicas, siempre que no sean fenómeno migratorio en el sistema sanitario en la de gravedad, suelen aceptarse como algo inherente ciudad de Barcelona. Aunque sea un análisis local, al embarazo. El embarazo suele ser deseado, por los resultados y la metodología empleada pueden lo que se vive con ilusión. El parto es un acon- ser útiles para otras zonas que vivan esta situación. tecimiento previsto, por lo que la gestante puede Por otra parte, la Dra. Pilar Ariño nos relata cómo informarse de su situación, planificar su desarrollo, la cultura del inmigrante influye en la vivencia de participar activamente en el manejo del embarazo la gestación y el parto, en la percepción de la infor- y del parto y, en definitiva, debe poder decidir en mación médica y, en definitiva, en la conducta de gran parte cómo será el proceso, cosa que raramente la gestante durante el proceso. puede hacer un paciente durante el tratamiento de Aunque el parto sea manejado dentro del con- su enfermedad. Finalmente, aunque es evidente que texto de las urgencias hospitalarias, es un hecho el embarazo afecta sólo a una persona, el entorno previsible y debe ser planificado tanto como se social (familia, cultura, religión, etnia) influye de pueda. La Dra. Carme Ollé expone la importancia forma relevante en el proceso, determinando la rela- del plan de nacimiento, para lo que es importante ción con el personal sanitario, la toma de decisiones conocer cómo establecer una comunicación ade- y la conducta de la gestante. cuada para que la gestante reciba la información Este capítulo analiza estas circunstancias. Para y pueda tomar decisiones. saber de donde venimos, el Dr. Carlos Hervás nos Finalmente, el Dr. Antonio Payà analiza los mo- explica la interesante historia de la anestesia obs- delos de atención obstétrica. El parto en domicilio tétrica. Algo que nos parece habitual e incluso se presenta como el paradigma de calidad humana rutinario, ha tenido una evolución agitada que y el parto hospitalario como la garantía de calidad debemos conocer. médica, pero no tiene que ser siempre así. Para de- Para conocer la situación actual, el Dr. Ser- cidir qué modelo de atención debe seguirse hay que gi Sabaté nos expone los resultados del estudio conocer las circunstancias médicas y sociales que ANESCAT sobre la atención anestésica en el parto. influyen en la situación actual en nuestro entorno Este estudio epidemiológico constituye un refe- y en la selección del procedimiento idóneo. ◗ 3 Anest obst.indb 3 17/9/07 09:49:27
  • 25. Anest obst.indb 4 17/9/07 09:49:28
  • 26. Capítulo 1 Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña C. Hervás Puyal La utilización de la analgesia y la anestesia en efecto relajante sobre la musculatura uterina), pero el campo de la obstetricia encontró en Cataluña los recomienda aplicarlo con suma prudencia en el mismos obstáculos e impedimentos que en otros parto natural y sólo para calmar los dolores ligados lugares de nuestro entorno, especialmente por lo al período de dilatación. que se refiere a su aplicación para mitigar los do- Aunque los argumentos de índole religiosa lores acompañantes del parto normal o eutócico. perdieron fuerza cuando en 1853 la reina Victoria Aunque durante muchos años los contrarios a de Inglaterra, cabeza de la Iglesia anglicana, acep- dicha técnica continuaron utilizando argumentos tó que en un parto se le administrara cloroformo basados en la moral (el mandato bíblico: “parirás de forma discontinua para aliviarle el dolor de las los hijos con dolor”, Génesis 3, 16), otras circuns- contracciones (el inicio de la después tan utilizada tancias, como el temor a los riesgos atribuidos a la técnica de “anestesia a la reina”), la Iglesia católica propia técnica anestésica o aspectos económicos persistió con sus recomendaciones en contra hasta relacionados con la necesaria presencia de otro bien entrado el siglo XX. A estos escrúpulos se fue- profesional y el incremento del coste del proceso ron añadiendo otras argumentaciones basadas en los que ello podía significar, contribuyeron al lento posibles peligros derivados del propio anestésico y proceso de aceptación generalizada de estas téc- a la circunstancia ciertamente especial de estar en nicas. juego dos vidas de forma conjunta: la de la madre Analizando la producción de autores rela- y la del hijo. Por ello, y a pesar de la aparición cionados con Cataluña se aprecia que, desde los de estadísticas favorables, como la del obstetra es- primeros testimonios bibliográficos, ya queda esta- cocés introductor del cloroformo James Simpson blecido el criterio que perdurará a lo largo de casi (aplicación en 150 casos con un solo exitus), diez un siglo. Así, Emilio Pi y Molist, en una memoria años después del descubrimiento de la anestesia el en la que revisa buena parte de la prensa médica barcelonés Teodoro Yánez en su tesis doctoral3 sigue nacional y extranjera1, manifiesta que la mayoría desaconsejando su uso en los partos normales por lo de los autores defiende el uso del cloroformo en incierto de su duración aunque lo acepta en las dis- las distocias, es decir, cuando se requiere una ma- tocias. Y recoge una opinión todavía vigente en estos niobra manual o instrumental, mientras que en el primeros tiempos de la utilización de los anestési- parto normal se aconseja utilizar dicha substancia cos: “se ha pretendido lo mismo que en las operaciones en forma discontinua y sólo en caso de dolores quirúrgicas, que el dolor no debía borrarse, pues con él muy violentos. Idéntica opinión sostiene el ca- sabía el comadrón si los instrumentos eran debidamente tedrático de Clínica Médica de la Universidad de aplicados, o las maniobras bien ejecutadas...”. Barcelona Antonio Coca2, que acepta el cloroformo Ya entrado el último cuarto del siglo y con la en las maniobras tocológicas (para aprovechar su consolidación de la Obstetricia como disciplina ◗ 5 Anest obst.indb 5 17/9/07 09:49:28
  • 27. Anestesia y analgesia obstétricas universitaria, podemos conocer la posición de un bárselo, según confiesa en sus memorias, al más representante del mundo académico, el catedrá- necesario e importante que debía dedicar a sus tico Francisco de P. Campá, el cual, en una de investigaciones en el laboratorio. Antes de dar por sus obras4 admite que la anestesia no perturba terminado este capítulo, Cajal probó sus métodos la marcha normal del parto, siempre y cuando en una paciente (su propia esposa) con motivo se emplee dentro de unos límites prudentes, sin del parto de uno de sus hijos. El resultado fue alcanzar altas dosis. Acepta el cloroformo en el satisfactorio, y al publicarlo en una revista médica parto patológico y, aunque no se muestra total- de Barcelona concluyó que “el hipnotismo puede ser mente partidario, cree que puede usarse también de provecho en el parto, suprimiendo o atenuando en muchos partos naturales. notablemente sin perturbar los actos mecánicos y vi- Frente a todas estas posturas en extremo pru- tales que los acompañan”7. Antecedente lejano de las dentes cuando no claramente contrarias, sorprende modernas escuelas que preconizan la preparación el posicionamiento decididamente a favor del uso psicológica para el parto, esta fue la única publi- de la anestesia en el parto normal manifestada por cación de Ramón y Cajal sobre el tema. Aunque el médico Federico Viñas en su tesis doctoral5. En parece ser que dejó algunos escritos más sobre este escrito de 1881, Viñas aporta una modesta las técnicas de hipnotismo y sugestión, probable- experiencia, pero con un método no demasiado mente desaparecieron en un incendio accidental habitual en esa época: una técnica mixta en la de su gabinete. que asocia el cloroformo como anestésico, la mor- A lo largo de la primera mitad del siglo XX, fina para potenciar la analgesia y el cornezuelo el panorama apenas se modificó. La mayoría de del centeno para prevenir la hipotonía uterina. los partos tenían lugar en los domicilios particu- Con posterioridad, en el Congreso de Ciencias lares, atendidos, en el mejor de los casos, por una Médicas celebrado en Barcelona en 1888 volvió a comadrona. La presencia del tocólogo era casi defender con energía su criterio: “...ni en el orden excepcional y dependía no sólo de la existencia físico, ni en el moral, ni en el religioso, ni en el socio- de posibles complicaciones en el curso del parto, lógico se encuentra ningún inconveniente formal que sino también del nivel económico de la parturien- oponer al uso de la anestesia en el parto fisiológico”. ta. La aplicación de un procedimiento anestésico Lamentablemente, su intervención sólo mereció podía alargar el proceso y exigir la intervención comentarios negativos de algunos colegas que del médico, situación no siempre bien aceptada siguieron considerando arriesgada la utilización por todas las partes. A ello se refería el académi- de estas técnicas6. co Felip Proubasta en un artículo de 19198 en el Aunque sólo sea por la personalidad de su que afirma que “...la anestesia clorofórmica... nece- autor, merece recordarse una sorprendente apor- sita la presencia del tocólogo durante todo el acto... tación de Santiago Ramón y Cajal en el campo de es una labor mal pagada...”. A pesar de todo, se la analgesia en el parto, usando un procedimiento seguía utilizando el cloroformo “a la reina” por la muy poco habitual: la hipnosis o sugestión hip- facilidad de aplicación, complementándolo con nótica. Ya es conocido el hecho de que durante su otros fármacos analgésicos o hipnóticos, como estancia en Valencia, Cajal exploró las posibilida- la escopolamina-morfina y el pernoctón (técnica des del hipnotismo como método de aproximación utilizada por el citado Proubasta), o sustituyéndolo al conocimiento de los mecanismos que regían el por combinaciones de barbitúricos, como el som- funcionamiento del sistema nervioso central. Una nífeno, substancia empleada durante algún tiempo vez ocupada su plaza de catedrático en la Universi- por el tocólogo Santiago Dexeus9. dad de Barcelona, el futuro premio Nobel continuó Las técnicas locorregionales se fueron introdu- atendiendo numerosos pacientes que acudieron a ciendo progresivamente en el terreno de la analgo- su consulta atraídos por su creciente fama, hasta anestesia obstétrica, ofreciendo desde el principio el extremo de ocuparle demasiado tiempo y ro- la ventaja de poder ser aplicadas por los propios ◗6 Anest obst.indb 6 17/9/07 09:49:28
  • 28. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña tocólogos. La raquianestesia fue un procedimiento en el parto irá en aumento, y para hacer frente muy difundido desde la cátedra barcelonesa del a la presión que previsiblemente supondrá esta profesor Pedro Nubiola10, y en la tercera y cuarta mayor demanda recomiendan una postura un décadas fue muy utilizado el bloqueo epidural tanto ecléctica: no dudar en usar la anestesia en continuo por vía caudal11. el parto complicado, pero “contemporizar”, es decir, Hacia la mitad de la centuria, con el progresivo no imponerla o incluso discutirla en el parto sin desarrollo tecnológico del material anestésico, la complicaciones. simple mascarilla empleada en el procedimiento “a Recomiendan como técnicas más adecuadas la reina” fue sustituida por aparatos inhaladores de para el parto eutócico las que utilizan anestésicos autoadministración, como el autoinhalador de Fried- volátiles (éter, cloroformo o tricloroetileno) admi- mann, utilizado tanto con cloroformo como con un nistrados mediante autoinhaladores. No aconsejan nuevo anestésico inhalatorio: el tricloroetileno12. la analgesia caudal, debido a la necesidad de que Al inicio de la década de los cincuenta tiene la aplique un experto. lugar en Barcelona un acontecimiento de singu- El auge de los centros privados, así como la lar importancia para el tema que nos ocupa. En importancia que los servicios de obstetricia iban el marco del III Congreso Hispano-Portugués de adquiriendo en los grandes hospitales públicos Obstetricia y Ginecología se presenta una ponen- les llevó a señalar las previsibles diferencias que se cia sobre la analgesia y la anestesia en el parto iban a encontrar según el modelo asistencial: en la defendida por un obstetra, el ya citado Santiago práctica privada pensaron que la demanda de anes- Dexeus Font, Jefe de los Servicios de Obstetricia tesia aumentaría debido al mayor nivel cultural y de y Ginecología de la Maternidad Provincial y por exigencia de las pacientes; en cambio, en el medio un anestesiólogo, José Miguel Martínez, Jefe del hospitalario el nivel sociocultural más bajo de la Servicio de Anestesia del Hospital de la Santa Creu población atendida con frecuencia se traduciría en i Sant Pau13. Más allá de lo que esta intervención una actitud resignada frente al dolor, que les llevaría representó como exhaustiva revisión de los mé- a soportar sin ningún soporte paliativo las molestias todos hasta ese momento utilizados para calmar de todo el proceso. los dolores del parto, la aportación que más nos Finalmente, y en un entorno profesional en puede interesar está relacionada con uno de los el que la proporción más importante de los ingre- aspectos que los autores analizaron: el análisis de sos del médico dependía de la actividad privada, la actitud de los profesionales frente a la decisión Dexeus y Miguel reconocían que la utilización de la de utilizar estos métodos en su práctica diaria. En anestesia en obstetricia representaba un problema este sentido, la ponencia aporta una fotografía del económico, pues encarecía la asistencia maternal. estado de la cuestión, e incluso va más allá y se atre- Quizá por ello se manifestaron partidarios de que ve a hacer previsiones de futuro. El instrumento en la práctica privada (domiciliaria) la anestesia la metodológico consistió en una encuesta que se aplicara el mismo tocólogo, mientras que en los pasó a un número importante de especialistas de centros hospitalarios se haría necesaria la presencia Cataluña y del resto de España. Con las respuestas de un “anestesiador”. recibidas se llegó a una serie de conclusiones: Tras este amplio debate, el uso de la anestesia En cuanto a las técnicas utilizadas, se constata para el parto normal se fue imponiendo lentamen- que la mayoría seguían utilizando la anestesia “a la te. Los impedimentos morales perdieron fuerza, en reina” con éter o cloroformo. Unos pocos usaban el especial tras la intervención del Papa Pío XII en un óxido nitroso. Como analgésico el más apreciado Congreso Médico en 1949, en el curso del cual, era la dolantina, mientras que la analgesia caudal el Pontífice expresó la postura oficial de la Iglesia continua contaba ya con muy pocos adeptos. católica, en el sentido de permitir usar procedi- En un ejercicio de prospectiva profesional, mientos para aliviar los dolores del parto normal, los autores creen que la exigencia de anestesia siempre y cuando no se pusiera en peligro ni la ◗ 7 Anest obst.indb 7 17/9/07 09:49:29
  • 29. Anestesia y analgesia obstétricas TABLA 1. Analgoanestesia en el parto mediante la administración de barbitúricos: dosis fraccionadas (técnica de Toulouse) y perfusión gota a gota (método de Bedoya). Década 1960 Centros de Barcelona Total partos % con Pentothal® Técnica Toulouse Técnica Bedoya Maternidad Provincial (1962-1966) 19.905 3,87 (0,58-6,75) 29,69% 59,95% Hospital Sta. Creu i S. Pau (1965-1966) 4.464 22,71 3,39% 87,14% Clinica Adriano (1964-1966) 3.851 65,28 86,3% 0,27% TABLA 2. Influencia de la presencia del anestesiólogo durante el parto. El porcentaje de anestesias epi- durales en un centro privado es muy superior al de un centro público. Década 1970 Centros de Barcelona Total partos % con epidural Maternidad Provincial (100 primeras) 29/2/1972-13/4/1973 2.698 3,71% Institut Universitari Dexeus 1972 647 24,42% vida de la madre ni la del hijo. A pesar de este cam- recoge estadísticas de dos centros públicos15,16, bio de orientación, todavía algunos profesionales y uno privado17 entre 1962 y 1966. El centro siguieron cuestionando la licitud de estas medidas privado (Clínica Adriano) ofrecía analgoanestesia en aquellos partos en los que no las consideraban barbitúrica en mayor proporción que los centros necesarias14. públicos y, además, la técnica utilizada era casi Los años sesenta del pasado siglo conocieron exclusivamente la de Toulouse. En cambio, en los el auge de la técnica de la analgoanestesia en el hospitales públicos la técnica predominante era parto mediante la administración de un barbi- la del método de perfusión continua. La razón túrico, el tiobarbital (Pentothal®), por vía intra- hay que buscarla en el hecho de que la clínica venosa, asociado habitualmente a un occitócico privada disponía de un anestesiólogo de presen- para reforzar la contractilidad de la musculatura cia permanente, circunstancia que no se daba en uterina. El barbitúrico podía administrarse de dos los centros públicos. formas: a dosis fraccionadas (técnica de Toulouse En la década de los setenta del siglo XX el uso o del Dr. Pontonnier) o mediante una perfusión de los barbitúricos cedió progresivamente el paso gota a gota (método sevillano o del Dr. Bedoya). a una técnica ya antigua, pero que conoció a partir La diferencia fundamental entre ambas técnicas, de ese momento un espectacular renacimiento: la no relacionada con sus resultados o eficacia, re- anestesia epidural por vía lumbar. Tampoco fue fácil sidía en el hecho de que mientras que la técnica su reintroducción: hubo que esperar la desaparición de Bedoya la aplicaban los mismos tocólogos, que de la escena de influyentes obstetras contrarios a las supervisaban a la vez el parto y la anestesia, para técnicas locorregionales (aunque otros ya las apli- la administración según el método de Toulouse caban por su cuenta e incluso las enseñaron a sus era imprescindible la presencia de un anestesió- colaboradores anestesiólogos) y fue necesario obte- logo. Ello se refleja claramente en la Tabla 1 que ner el moderno material (agujas, catéteres, etc.) que ◗8 Anest obst.indb 8 17/9/07 09:49:29
  • 30. Evolución histórica de la anestesia y la analgesia obstétricas en Cataluña permitiera su aplicación clínica. En 1973 el tocólogo 80 Rafael Fuster Chiner y el anestesiólogo Juan Oliveras Farrús publican18 la primera estadística de analgesia 70 epidural en el parto con pacientes de la Maternidad 60 Provincial de Barcelona. En la Tabla 2 se muestra de 50 nuevo la influencia de la presencia asegurada del 40 anestesiólogo en la capacidad para ofrecer anestesia: 30 el porcentaje de anestesias epidurales realizadas en 20 un centro privado es muy superior al que se podía 10 practicar en la medicina pública. 0 Desde entonces, la anestesia epidural se ha 1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 convertido en la técnica de elección para la anal- Sin anestesia Epidural gesia obstétrica imponiéndose al resto de proce- Barbitúrico/General Mixta (Ep+G) dimientos, tal como puede verse en las Figuras 1 y 2, elaboradas a partir de la actividad publicada FIGURA 1. Evolución de las técnicas de analgoanes- por el Instituto Universitario Dexeus a lo largo de tesia obstétrica. Observamos como la anestesia epidu- los últimos años19. ral se ha convertido en la técnica de elección (datos Según los resultados de la encuesta ANESCAT pertenecientes al Instituto Universitario Dexeus de 200320 el uso del bloqueo epidural continuo para Barcelona). la analgesia del trabajo de parto en Cataluña es el más alto publicado en la bibliografía (96%), supe- escasamente dimensionadas y obligadas a prestar rior a los publicados por Francia, Estados Unidos una atención continuada. o el Reino Unido. Tal como se dice en el mismo La situación ya no es la misma que hace un trabajo, conseguir este nivel de cobertura ha sido siglo y medio. Hoy en día cualquier mujer de nues- posible gracias, entre otras razones, a una impor- tro país que en el trance de dar a luz solicite que le tante implicación de los profesionales para ofrecer sea aplicada analgesia o anestesia para aliviar sus la máxima calidad asistencial. Y ello a pesar, añadi- dolores, seguramente no tendrá ninguna dificul- mos, del sobreesfuerzo que tales niveles de presión tad para conseguirlo. Pero el debate sobre el uso asistencial ha representado para muchas plantillas de estas técnicas en el parto no complicado sigue 100 90 Sin anestesia A. general 80 A. epidural 70 60 50 40 30 20 10 0 1967 1970 1975 1980 1985 1990 FIGURA 2. Evolución de la analgoanestesia obstétrica (datos pertenecientes al Instituto Unviersitario Dexeus de Barcelona). ◗ 9 Anest obst.indb 9 17/9/07 09:49:29
  • 31. Anestesia y analgesia obstétricas abierto. La dificultad estructural para cubrir la de- 10. Muñoz y Arbat J. La raquianestesia en la práctica de los manda, los movimientos a favor del parto natural partos. Tesis Doctoral. Madrid, 1932. o no medicalizado y los factores multiculturales 11. Bedoya JM, Pardo B. El parto sin dolor (anestesia caudal con- ligados a la inmigración, podrían hacer variar el tinua en obstetricia). Madrid: Ediciones Ibéricas; 1946. panorama actual. Un escenario complejo que sólo 12. Dexeus Font S. Tratado de Obstetricia. Barcelona: Salvat el tiempo acabará de definir. edts.; 1949. p. 330. 13. Dexeus Font S, Miguel Martínez J. Analgesia y Anestesia en BIBLIOGRAFÍA el parto. Palma de Mallorca: Imp. Vich; 1950. 1. Pi y Molist E. Memoria sobre las circunstancias en que se 14. Puig Roig P. Anestesia en el parto. ¿Es lícito emplearla en halla indicado y contraindicado el uso del cloroformo. Bar- los partos normales? Anales Instituto Corachán 1955; 7: celona: Imp Tomás Gorchs; 1850. 37-45. 2. Coca y Cirera, A. Tratado de Terapéutica General. 2ª ed. 15. Guilera Vallhonrat L. Parto anestésico en la Maternidad Barcelona: Imp. Diario de Barcelona; 1868. p. 722-40. Provincial de Barcelona. Anales de Medicina 1967; (supl 3. Yáñez Font T. ¿Qué utilidades ha reportado la Medicina de 2): 5-10. la Anestesia? Madrid: Imp. Salustiano Ríos y Cía; 1856. 16. Massanas J. Resultados estadísticos de los partos asistidos 4. Campá y Porta F de P. Tratado completo de Obstetricia. bajo dirección analgoanestésica en el Servicio de Obstetricia Valencia: Librería de Pascual Aguilar; 1878. y Ginecología del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. 5. Viñas Cusí F. La anestesia en el parto normal. Tesis Doctoral. Anales de Medicina 1967; (supl 2): 11-29. Archivo Biblioteca Facultad de Medicina de Madrid 1881. 17. Casanellas Bosch E. Estudio de 2.506 partos asistidos en la Ms. 206 p. Clínica Adriano bajo analgesia según la técnica de Toulouse. 6. Viñas Cusí F. La anestesia en el parto normal. En: Congresos Anales de Medicina 1967; (supl 2): 30-47. de Ciencias Médicas de Barcelona celebrados del 9 al 15 de septiembre de 1888. Congreso Médico. Barcelona: Imp. de 18. Fuster Chiner R, Oliveras Farrus J. Estudio sobre analgesia J Balmas Planas; 1889. p. 904-9. pridural en el parto con el nuevo anestésico Svedocaín (100 primeros casos). Münchener Medizinische Wochenschrift 7. Ramón y Cajal S. Dolores del parto considerablemente ate- (edición en español) 1973; 9. nuados por la sugestión hipnótica. Gaceta Médica Catalana 1889; 12: 484-6. 19. Carrera JM, Mallafré J. Cincuenta años de obstetricia y 8. Proubasta Masferrer F. L’ anestèsia en el part normal. Anals de medicina perinatal. En: 50 años de la Escuela Obstétrico- l’Acadèmia i Laboratori de Ciències Mediques de Catalunya Ginecológica Dexeus. Barcelona: Instituto Dexeus; 1990. p. 1919; 13: 40-5. 43-79. 9. Dexeus Font S. A propósito de la analgesia obstétrica por el 20. Sabaté S, Gomar C, Canet J, Fernández M, Fuentes A. Anes- Somnifeno. Revista Española de Obstetricia y Ginecología tesia obstétrica en Cataluña. Med Clin (Barc) 2006; 126 1926; 11: 9-13. (supl): 40-5. ◗ 10 Anest obst.indb 10 17/9/07 09:49:30
  • 32. Capítulo 2 Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT S. Sabaté Tenas Durante el año 2003 se realizó en Cataluña una de las tasas más altas del mundo. Así, en Fran- un estudio transversal en forma de encuesta con cia4,5 estaba sobre el 51% en el año 1996, en Suiza6 el objetivo de conocer la actividad profesional que el 53% en 1999 y en Estados Unidos7-8 alrededor realizaba el colectivo de anestesiólogos1,2, tanto en del 33% en 1992. centros públicos como privados. Esta encuesta ha Aquí se describen las anestesias realizadas permitido conocer el estado de nuestra profesión en obstetricia en tres apartados: 1) analgesia no solo en cuanto a la cantidad de trabajo reali- y/o anestesia para el parto vaginal; 2) anestesia zada, sino en cuanto a la calidad del mismo. La para la operación de cesárea; y 3) anestesia sobre encuesta ANESCAT 2003 recogió 23.136 anes- procedimientos relacionados con las técnicas de tesias en 14 días de corte aleatorizados durante fecundación in vitro (FIV) y la interrupción del todo el año. De éstas, 2.603 anestesias estuvieron embarazo. relacionadas con la obstetricia, lo que representa el 11,25% (IC 95%: 10,8-11,7%) de toda la ac- ANALGESIA Y/O ANESTESIA PARA EL tividad realizada por 850 anestesiólogos durante PARTO VAGINAL el año 2003. La estimación en cifras absolutas fue La analgesia para el parto representó el 6,7% de 67.864 anestesias anuales, de las que el 86,7% (IC 95%: 5,5-8,0) de la actividad anestesiológica estuvo relacionado con el parto (analgesia y/o anual (1.565 anestesias recogidas), que representó anestesia para parto vaginal y cesárea). el 60,1% de toda la actividad obstétrica. La me- La actividad obstétrica se realizaba en 71 cen- diana de edad de las parturientas fue de 30 años, tros (54,2%) de los 131 participantes en el estudio. con un rango de edad entre los 13 y los 55 años. 44 centros pertenecientes al sector público y 27 El estado físico de las mismas fue ASA 1 mayorita- al sector privado. riamente (87,1%). El 97,5% de los procedimientos Considerando que en el año 2003 hubieron fueron considerados una urgencia y la mediana 71.851 partos3 y que ANESCAT estimó en 58.817 de la duración de la analgesia fue de 161 minutos las anestesias dedicadas al parto. Se calcula que la (percentil 10-90: 55-350). La estancia en la unidad cobertura por el anestesiólogo de esta actividad fue de recuperación postanestésica duró 15 minutos del 81,9%. Se estimó que la analgesia de trabajo de mediana (percentil 10-90: 0-102). de parto y anestesia para parto vaginal se aplicó La técnica anestésica realizada con más fre- en 40.802 pacientes y el número de cesáreas pre- cuencia fue la anestesia regional (98,7%), siendo el cedidas o no de analgesia de parto fue de 18.015. bloqueo epidural continuo el más usado (96,9%), La prestación de servicios anestésicos para el parto seguido del subaracnoideo (2,2%) y el bloqueo (vaginal y cesárea) por parte de los anestesiólogos combinado epidural-subaracnoideo (0,8%). El uso catalanes representa, comparado con otros países, del bloqueo epidural continuo para analgesia de ◗ 11 Anest obst.indb 11 17/9/07 09:49:30
  • 33. Anestesia y analgesia obstétricas 120 Parto vaginal Cesárea 100 80 60 40 20 0 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo FIGURA 1. Distribución de los partos y cesáreas a lo largo de los días de la semana. trabajo de parto en Cataluña es el más alto publi- tejido hospitalario (y de recursos de anestesiólo- cado en la literatura, y supera a la mayoría de paí- gos) en Cataluña permite ofrecer este servicio en ses: Bélgica9 84% (2002), Francia10 61,6% (1998), la mayoría de centros tanto de referencia como EE.UU.7-8,10 entre 35 a 61% (1999), Reino Unido10 comarcales, así como en los centros privados las 19,7% (1998) y Ontario10 38,1% (1998). 24 horas del día. La media diaria de partos fue de 108,3 (IC 95%: 107,7-108,9) s sin diferencias entre los dis- ANESTESIA PARA CESÁREA tintos días de la semana (Fig. 1). El horario de La cesárea representó el 2,9% de toda la inicio de la analgesia para trabajo de parto fue actividad anestésica anual (691 anestesias re- mayoritariamente diurno, el 61,3% entre las 8 y cogidas), que representó el 26,5% de toda la las 20 horas. actividad obstétrica. La edad de las pacientes Por tipos de hospital se observó que el 17% de sometidas a operación de cesárea comprendía las anestesias obstétricas se realizan en hospitales el rango desde los 16 hasta los 55 años con una pertenecientes al Institut Catalá de Salut (ICS), el mediana de 31 años. La mayoría (80,9%) de las 55,9% en hospitales de la red concertada con el pacientes fueron clasificadas según su estado fí- Servei Català de la Salut (SCS) y, finalmente, el sico en ASA 1, aunque comparativamente con 27,1% en hospitales privados no concertados. el resto de la obstetricia, el ASA 2 y 3 tuvo un Varios factores pueden influir en la alta de- porcentaje mayor (17,7 frente al 12%). Las ce- manda de analgesia en nuestro país comparado sáreas programadas tuvieron un porcentaje de con otros del entorno o con igual nivel socioeco- ASA 3-4 del 1,3% mientras que en las cesáreas nómico. Probablemente, el factor más influyente urgentes alcanzaban el 5,7%. A diferencia de los sea el intercambio de profesionales entre la me- partos, en este procedimiento encontramos un dicina privada y la pública, lo cual ha produ- porcentaje más alto de procedimientos progra- cido una práctica similar en todos los centros mados (24,3 vs 2,6% de partos programados). La y, asimismo, una importante implicación de los tasa de cesáreas se incrementa progresivamente profesionales para ofrecer la máxima calidad con la edad, (24,4% en menores de 40 años y asistencial. Por otra parte, la organización del 38,3% en mayores de 40 años). ◗ 12 Anest obst.indb 12 17/9/07 09:49:30
  • 34. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT Cataluña (ANESCAT) 2003 Suecia 1999 Noruega 1999 Dinamarca 1999 Francia 1999 Canadá 1998-2000 Austria 2002 Australia 2001 Inglaterra 2003 Nueva Zelanda 2001 Italia 1999 Alemania 2002 Escocia 2003 Suiza 2002 Gales 2003 España 2001-2 Irlanda del Norte 2002 EE.UU. 2002 Latinoamerica 2004-5 0 5 10 15 20 25 30 35 FIGURA 2. Tasa de cesáreas en diversos países europeos y americanos. En la Figura 2 se comparan las tasas de ce- ya está por encima de la registrada en el periodo sáreas de varios países de Europa y América11-24, 2001-224, lo que reflejaría la tendencia al alza de siendo la obtenida en nuestra encuesta en el año este procedimiento. 2003 parecida a la anglosajona y norteamericana. El diseño de la encuesta ANESCAT no permite Un estudio del año 200123 revela las diferencias diferenciar si las anestesias epidurales precedían que hay entre los EE.UU., Europa y el Este de a la indicación de cesárea urgente como analgesia Asia, con tasas globales de cesáreas del 24,6; 24,3 de trabajo de parto o fueron realizadas de novo y 31,9% respectivamente, por lo que la tendencia para la cesárea; por este motivo, la duración de la alcista de este procedimiento parece imparable a anestesia puede resultar más larga. La mediana de pesar de las recomendaciones de la OMS que lo la duración fue de 70 minutos (percentil 10-90: limita a un 10 ó 15%. Un reciente estudio de la 45-298) y la estancia en unidad de recuperación propia OMS25 en países suramericanos (Nicaragua, postanestésica de 45 minutos (percentil 10-90: Argentina, Perú, Cuba, Paraguay, Ecuador y Méxi- 0-120). Un 3,8% de los casos requirieron una es- co) revela que la tasa de cesáreas está alrededor del tancia en una unidad de críticos, cifra similar al 33% (2004-2005) y ésta no se correlaciona con estudio de González et al.26 en el periodo 2001- una menor morbi-mortalidad materno-infantil. 3 que fue del 3%. De las cesáreas programadas, La tasa de cesáreas encontrada en la encuesta solo un 0,6% de los casos requirió permanecer en ANESCAT es similar a la media del estado español unidades de críticos. Estas cifras no despreciables del año 2001-02 (25,14%) publicada recientemen- en la población obstétrica indican un aumento de te24. En ese año, Cataluña ocupaba el quinto puesto riesgo en la paciente obstétrica actual. en la tasa de cesáreas con un 23,6%, por detrás de A diferencia de la analgesia de trabajo de par- la Comunidad Valenciana (32,6%), Extremadura to (bloqueo epidural en el 96,2% e los casos), (34,5%), Galicia (31,4%) y Madrid (36,02%). En el tipo de anestesia regional más utilizado en la el 2003, según los datos de ANESCAT aquí pre- cesárea fue el bloqueo subaracnoideo (52,6%). En sentados, la tasa de cesáreas del 25,1% en Cataluña las cesáreas programadas la técnica regional más ◗ 13 Anest obst.indb 13 17/9/07 09:49:31
  • 35. Anestesia y analgesia obstétricas utilizada fue el bloqueo subaracnoideo (75,5%), ICS, el 43,4% en centros concertados con el SCS mientras que en las cesáreas urgentes fue el blo- y el 41% en centros privados no concertados. En queo epidural (53,3%). Al 5,3% de las pacientes los centros no concertados el 39,5% de las ce- les fue administrada una técnica especializada de sáreas fueron programadas, mientras que en los analgesia para control del dolor postoperatorio, centros concertados y del ICS lo fueron el 13,5%. siendo la analgesia mediante catéter epidural la El número de cesáreas por cada 100 partos con utilizada en el 87,9% de estos casos. anestesia es mayor en los centros privados que en Según el tamaño del centro estudiado, obser- los públicos, tanto concertados como los del ICS, vamos que en los centros con más de 500 camas siendo estos porcentajes del 40% para la privada, se realiza más frecuentemente la anestesia epidural 25% para los centros concertados y del 28% para (59,2%) mientras que en los centros más peque- los centros del ICS (Fig. 3). ños, la técnica más frecuente fue la subaracnoidea La media diaria de cesáreas fue de 48,4 (IC (54,2%). Asimismo, los centros con formación de 95%: 46,9-49,9), realizándose 56,2 cesáreas de residentes realizan un porcentaje ligeramente ma- media por día laborable y 29 cesáreas de media yor de anestesias epidurales (50,2%) y de combi- por día festivo (Fig. 1). El horario de inicio de nadas (2,2%), que los centros sin formación de las cesáreas se produjo mayoritariamente de día, residentes (43,4 y 1,4%, respectivamente). el 75% entre las 8 y las 20 horas. Este fenómeno La tasa de anestesia regional observada en fue mayor en los centros privados que en los nuestro estudio de un 96%, es más alta que las ha- públicos. lladas en otras encuestas: en Francia4,20 (72-82%), Los centros privados atienden parteras con Italia11,18 (26%) y EE.UU.16 (78-88%), y parecida una mediana de edad superior (32 años) que los a la británica13 (94,9%). Esta elevada tasa de anes- centros públicos (30 años) sean concertados o del tesia regional se debe a la extensión del bloqueo ICS. No encontramos diferencias significativas en subaracnoideo como técnica de elección, aunque la duración de la operación de cesárea entre cen- también se ha relacionado directamente con una tros públicos y privados. organización anestésica que destina anestesiólogos Un factor importante que puede contribuir a expertos al área obstétrica y a una mejor formación aumentar la tendencia a la realización de cesáreas de los residentes27-28. Al igual que se observó en la sean los cambios demográficos con mujeres que encuesta francesa y en estudios realizados en Cana- tienen menos hijos y más tarde. La frecuencia de dá29 y Suiza6, para cesáreas programadas se realiza cesárea aumenta con la edad materna y con la pari- más frecuentemente un bloqueo subaracnoideo, dad11-12, tal como se corrobora en este estudio, un mientras que para cesáreas urgentes se realiza pre- 38,3% de cesáreas por encima de los 40 años. ferentemente un bloqueo epidural (Tabla 1). Probablemente la rápida instauración del blo- ANESTESIA PARA OTROS queo subaracnoideo, junto a la implantación de PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS agujas de pequeño calibre y poco traumáticas, Los procedimientos más frecuentes fueron: la hayan contribuido a su uso en la operación de ce- interrupción del embarazo (83,5%), FIV (7,9%) sárea programada. La alta tasa de epidural en las y embarazo ectópico (5,7%). Se recogieron 347 cesáreas urgentes se debe con toda seguridad a la anestesias, lo que representó una actividad del implantación previa de bloqueo epidural continuo 1,5% del total de la actividad anestésica anual y para analgesia del trabajo de parto que acaba en el 13,3% de la actividad obstétrica. cesárea. No se dispone de datos para comparar es- El rango de edad de las pacientes sometidas tos resultados con los de otras Comunidades del a estos procedimientos fue entre los 14 y los 54 estado español. años, con una mediana de 30 años. Un 7,2% de las Según el tipo de centro, se obtuvo que el interrupciones del embarazo bajo anestesia tuvo 15,6% de las cesáreas se realizaron en centros del lugar por debajo de los 20 años. Debido a que ◗ 14 Anest obst.indb 14 17/9/07 09:49:31
  • 36. Anestesia obstétrica en Cataluña: estudio ANESCAT TABLA 1. Tipos de anestesia en la cesárea por países Porcentajes % Combinada País y año Cesárea General Regional Subaracnoid. Epidural (epid.-intrad.) Canadá29 1998-2000 Todas 22 78 58 42 Noruega21 1998-99 Programada 8,9 91,1 71,7 16,5 Urgente 28,9 71,1 50,8 17,3 Gran Bretaña23 2002 Programada 3,8 94,9 86,6 1 7,4 Urgente 9,5 86,7 44,1 41,2 1 Suiza22 2002 Todas 5 95 81 19 Francia4 1996 Programada 18 82 73 23 4 Urgente 28 72 40 58 2 EE.UU.7, 2004 Todas 5,8 94,2 73,9* 26,1 Flandes9 2002 Todas 5 95 84,2 15,8 Italia18 1999 Todas 74 26 Alemania19,22 2002 Programada 26,6 73,4 68,8 29,4 1,8 Urgente 51,8 48,2 71,8 27,4 0,8 Emergente 94,2 5,8 82,8 17,2 ANESCAT 2003 Programada 1,2 97,7 75,5 23,3 1,2 Urgente 3,3 95,8 44,8 53,3 1,9 *Bloqueos neuroaxiales sin especificar. casos (85,5%). Estas técnicas fueron en régimen 80 ambulatorio en un 36% de los casos. La mediana 70 de duración de la anestesia fue de 25 minutos 60 (percentil 10-90: 15-44,7) y la estancia en la uni- 50 dad de reanimacion postanestésica (URPA) de 30 40 minutos (percentil 10-90: 5-120). 30 20 En estos procedimientos, una cuarta parte de 10 las pacientes recibieron una sedación (25,2%), 0 aunque el tipo de anestesia más frecuente fue la No Concertado ICS anestesia general (69,5%). Los procedimientos concertado Cesárea 40,03 25,53 28,8 considerados urgentes fueron en todos los casos Parto vaginal 59,97 74,47 71,2 interrupciones del embarazo, y alrededor de un 1% fueron embarazos ectópicos. FIGURA 3. Porcentaje de cesáreas según el tipo de Según el tipo de centro, se observó que el 19% centro hospitalario. ICS: Institut Catalá de la Salut. de los casos se realizaron en centros del ICS, el 44,4% en centros concertados con el SCS, y el 36,6% en centros privados no concertados. esta encuesta recoge toda la actividad en la que El 67,8% de los procedimientos de fertilidad haya participado un anestesiólogo, no dispone- bajo anestesia se realizaron en centros privados. mos de los casos realizados bajo anestesia local La mediana de edad fue de 33 años con un rango practicada por el obstetra. El estado físico de estas entre los 22 y 45 años. El 96,4% fueron clasifi- pacientes fue también ASA 1 en la mayoría de los cadas como ASA 1 y los procedimientos fueron ◗ 15 Anest obst.indb 15 17/9/07 09:49:31