1. CONGESTIÓN NASAL Abordaje y tratamiento actual MAYOR M.C. TOMÁS VELARDE D. ALERGÒLOGO Jefe Alergia Pediatrìa U.E.M. Sría.Def.Nal. Adscrito e Interconsultante de Medicina Interna Hospital Central Militar Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial

2. Fisiología nasal Funciones principales de las fosas nasales Función respiratoria. Filtro de partículas. Función olfatoria. Función acondicionadora. Polen Ácaros Humo Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf

3. Predominio e impacto adverso de la congestión Estudio de pacientes con rinitis alérgica Reportó congestión Reportó congestión persistente Reportó congestión severa Principal causa de visitas al médico Adultos 69%. Niños 54%. Problemática durante la noche, ctando de forma negativa el sueño. 85% 60% 40% 1.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 2.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 3.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648

4. Congestión: Un Síntoma Común entre los que Sufren de Rinitis Alérgica 23% diagnosticados Predominio proyectado para 2005 en Europa: 61.6 millones de casos 77% sin diagnóstico Estudio de 2355 encuestados con rinitis alérgica 85% (2002/2355) de los encuestados reportó congestión nasal Shedden. Treat Respir Med. 2005; 4: 439-446 . Tratados con medicamento 21.0% Sin tratamiento 2.0%

5. Congestión Nasal: Impacto en los pacientes Información en archivo , Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impacto de la congestión nasal entre los que sufren de rinitis alérgica. Mayo – junio de 2004. Forbes Consulting Group. Entendiendo las dinámicas que rodean el tratamiento y sufrimiento de la alergia. Septiembre de 2005. Stuck et al. J Allergy Clin Immunol . 2004;113:663. Vuurman et al. Ann Allergy . 1993;71:121. Síntoma difícil, molesto Perjudica el sueño: 1. Trastornos de la respiración durante el sueño 2. Somnolencia / fatiga diurna Perjudica el desempeño laboral / escolar Impacta la salud: 1. Hipertensión 2. Enfermedad cardiaca (CAD, CHF) 3. Apoplejía Congestión Nasal

6. Síntoma mas molesto en el niño alérgico No se Tos Prurito Dolor ótico Ojos llorosos Dolor facial Estornudos Rinorrea Ojos rojos Goteo Postnasal Cefalea Congestión Nasal Porcentaje de respuestas Cuál de estos síntomas es el mas molesto para su hijo? N=438

7. Áreas mas afectadas por la alergia Sueño Actividades en el interior Actividades exteriores Tener mascotas Salir con amigos Convivir con la familia Actividades escolares Rendimiento escolar Actividades deportivas Porcentaje de respuestas Que tanto su hijo tiene interferencia por su alergia en estas áreas? N=438

11. Eosinófilo Basófilo Célula Cebada Neutrófilo Leucotrienos Prostaglandinas Factor eosinófilos Triptasa HISTAMINA FLUJO CELULAR + + SECRECIÒN DE MOCO VASODILATACIÓN VASOCONSTRICCIÓN MEDIADORES LOCALES REGULACIÓN NEURAL Parasimàtico Acetilcolina Péptido intestinal vasoactivo Fibras C Sustancia P Pñeptido relacionado gen de calcitonina Neurocinina A Simpático Noradrenalina + + + - LORATADINA FENILEFRINA

14. 22/02/10 ESCALA ANÁLOGA VISUAL (Evaluación subjetiva) 0 5 10 Señale con una pluma la severidad de la congestión x No congestión Obstrucción completa O No congestión 1 Congestión muy leve 2 Congestión leve 3 Congestión moderada 4 Congestión severa 5 Congestión muy severa O No congestión 1 Leve 2 Moderada 3 Severa

15. 22/02/10 Problemas en la válvula nasal Desviación septal Atresia de coanas

18. 22/02/10

19. Uniòn cartílago aritenoides Epiglotis ADENOIDES Cricoides

20. 22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Historia clínica n/a n/a Fuerte(+) Débil (+) Escala análoga visual Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Score síntomas Débil(+) Fuerte (+) n/a Fuerte(+) Endoscopia nasal Fuerte (+) Débil (+) Fuerte (+) Pólipos (+) Rinomanometría Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) PNIF Fuerte (+) Fuerte (+) n/a Fuerte (+) Rinomanometría acústica Fuerte (+) Débil (+) n/a Fuerte (+) Radiología Débil (+) Fuerte (-) Débil (-) Débil (-)

21. 22/02/10 n/a.- Varia la respuesta en cada paciente (-) no evidencia (+) evidencia Método Presencia Severidad Etiología Seguimiento Aclaramiento mucociliar Débil(-) Débil(-) n/a Débil(-) Función olfatoria Débil(+) Débil(+) Fuerte (-) n/a Medición de NO Fuerte (-) Fuerte (-) Fuerte (-) Débil (-) Pruebas de alergia n/a n/a Fuerte (+) n/a Pruebas de reto nasal n/a n/a Fuerte (-) Débil+) Citología e histología nasal n/a n/a Fuerte (-) n/a Cultivo nasal n/a n/a Débil(+) n/a Biometría hemática u otros estudios de sangre n/a n/a Fuerte(-) n/a

22. Rinitis alérgica vs resfrío 22/02/10 Síntoma Rinitis Alérgica Resfrío Estornudo ++++ ++++ Rinorrea ++++ ++++ Congestión ++++ +++ Fatiga ++ ++ Duración Varias semanas 3-14 días Odinofagia + +++ Tos +++ ++ Fiebre - + Mialgias - ++ Prurito ocular + +++

24. Caso clínico 1 17 años de edad No tabaquismo pasivo No carga genètica para atopia No historial de guarderìa Convive con animales domèsticos desde hace 3 años P : Congestiòn nasal perenne asociado a epistaxis recurrente O. Desviaciòn septal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes Pbas de alergia: Dermatophagoides farinae (3+)

25. 22/02/10 TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. Factor de riesgo Puntaje Cálculo Antecedentes familiares 4 0 Enfermedades asociadas 4 4 Signos menores 1 1 Estigmas de atopia 1 1 Relación inmediata con exposición a alergenos 10 0 Prematuro -5 0 Expuesto a tabaco -5 0 Inicio de síntomas con guardería -5 0 Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 ? IgE total ≥ 2 d.s. 3 ? Prick test o RAST positivos 25 25 TOTAL: 31

30. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 G.V.A. 1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.

31. Caso clínico 5 Niña 8 años Antecedente de rinitis alérgica Problema: Tos persistente asociado a congestión nasal y cefalea persistente Exploración: Normal Evolución de 6 semanas tratada con claritromicina Antihistaminico tipo fexofenadina .

35. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 A.M.A 1.- ERITROMICINA 200mg/5 ml + SULFIXOZASOL 600mg/5ml DOSIS CALCULADA A 30-50 MG/Kg/DIA POR 3 SEMANAS 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDO SOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.

36. 2 años Evolución 8 meses Congestión nasal Rinorrea sin prurito Estornudos ocasionales Roncalgia nocturna Otitis media de repetición O. Fascie adenoidea, “ojeras alérgicas” Rudeza respiratoria Pbas . alergia negativas IgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9) IgE 10 UI/ml ( 0- 100) IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4) ¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL PREESCOLAR?

39. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.H.L 1.- INMUNOGLOBULINA HUMANA AMPULA 100-170mg/2 ml UNA INYECCION INTRAMUSCULAR CADA 3 SEMANAS AL MENOS 3 MESES 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.

43. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 J.A.G. 1.- AMOXICILINA /CLAVULANATO SUSP A RAZON DE 50mg/Kg/dìa 2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO.

45. POLIPO SINUSITIS

47. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ Alergólogo Escuela Mèdico Militar Hospital Central Militar Ced.Prof 1334575 Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950 Tel.52941252 Correo electròniico [email_address] Paciente: Fecha 27 Junio 09 L.L.W. 1.- PRANLUKAST 250 mg cada 12 hrs POR TIEMPO INDEFINIDO 2. MOMETASONA 200ug SPRAY INHALADO ORAL POR LAS NOCHES SIN SUSPENDER 3. LORATADINA 5mg CON FENILEFRINA 30 MG DAR 1 ML CADA 12 HRS POR UN TIEMPO MÀXIMO 7 DIAS, ALTERNADO E INGIERIENDOSOLO EN AQUELLOS DIAS QUE LA CONGESTIÒN NASAL INTERFIERA CON SUS ACTIVIDADES O CON EL SUEÑO. 4. REVISION POR OTORRINOLARINGOLOGIA A FIN DE EVALUAR CIRUGIA

50. Consideraciones de Tratamiento en la Rinitis Alérgica: Lineamientos ARIA Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116 . Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Síntomas oculares Esteroides intranasales +++ +++ ++/+++ ++ Antihistamínicos orales + ++ +++/++ ++ Antihistamínicos intranasales + ++ ++/++ - Descongestionantes orales + - -/- - Descongestionantes intranasales ++++ - - - Cromonas intranasales + + +/+ - Anticolinérgicos - ++ -/- - Antileucotrienos ++ + -/- ++

51. Fármacos descongestivos Agonistas α-adrenérgicos: Disponibles en el mercado. α1-adrenérgicos: Fenilefrina. Pseudoefedrina. α2-adrenérgicos: Oximetazolina. Nafazolina. Actualmente ya no son fármacos disponibles en nuestro país, por implicaciones ajenas a la IF. SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos

52. Farmacocinética y farmacodinamia de fenilefrina IPP ClarityneD. Agente simpaticomimético, difiere de la epinefrina en que no tiene el grupo hidroxilo (OH) en la posición 4 del anillo benceno. Es un poderoso agonista post-receptor α con pocos efectos en el receptor β del miocardio. La resistencia periférica aumenta considerablemente debido a la constricción de los vasos y a la presión sistólica y diastólica. Puede ocurrir bradicardia refleja. Mecanismo de acción Farmacocinética y farmacodinámica (ADME) Absorción: biodisponibilidad oral del 38%. Distribución: vida media de distribución 5 minutos y el volumen mayor a 40L. Metabolismo: sufre un metabolismo extenso en el intestino, moderado en el hígado. Su principal metabolito es el M-ácido hidromandélico. Excreción: 80 a 86% sufre excreción renal. Vida media: 2 a 3 horas. Está aprobada para el tratamiento sintomático del resfriado, sinusitis, rinitis alérgica y otras condiciones del tracto respiratorio.

54. Contraindicaciones y precauciones de la administración de fenilefrina Contraindicaciones Glaucoma ángulo cerrado Hipersensibilidad al principio activo Hipertensión severa (grado IV) Taquicardia (grado IV) Precauciones Combinación con agentes anestésicos que sensibilizan el miocardio a los simpaticomiméticos. Asma Enfermedad cardiovascular Arterioesclerosis cerebral Diabetes mellitus Hipertensión arterial Hipotensión ortostática Hipertrofia prostática IPP Clarityne D.

55. Metaanálisis eficacia clínica Kollar, C., Scheneider, H., Waksman, J., Krusinska, E.: “Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold”. Clin Ther , 2007 Jun; 29 (6): 1057-70 . Objetivo Evaluar la eficacia de la fenilefrina oral como descongestivo oral. Se incluyeron estudios controlados con placebo, doble ciegos, aleatorizados y que evaluaron una dosis de fenilefrina 10 mg en pacientes con resfriado común. El criterio de eficacia fue una mejoría de >20% en la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos. Resultados De 15 estudios incluidos, 8 estudios reunieron los criterios de inclusión y se analizaron 117 pacientes en total. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor de fenilefrina en 4 de los 8 estudios en la reducción de la resistencia nasal a los 30 y 60 minutos.

56. Metaanálisis de Hatton Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007 Basado en 8 estudios no publicados que incluyeron 138 pacientes, fenilefrina a dosis de 10 mg c/4 hrs. no afecto la resistencia nasal en comparación a placebo (diferencia de 10.1%, con un CI 95%). Considerando 8 estudios clínicos con fenilefrina a dosis de 25 mg mostraron una disminución en la resistencia nasal en comparación al placebo de 27.6% estadísticamente significativa (con un CI 95%). No hubo efectos en la frecuencia cardíaca o la presión arterial a dosis de 25 mg o menos Vs. placebo

60. SISTEMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA LIBERACIÒN GRADUAL DE FENILEFRINA CADA 4 HRS MATRIZ NUCLEO DE LA TABLETA LIBERACION DE LORATADINA EN UN PULSO

61. Soluciones

62. Conclusiones Los lineamientos ARIA recomiendan el uso de los descongestivos orales, pseudoefedrina y fenilefrina, para el tratamiento de la rinitis alérgica. La nueva formulación loratadina/fenilefrina soluciones ofrece el beneficio descongestivo temprano de la fenilefrina y el efecto antihistamínico no sedante duradero de la loratadina para el tratamiento de los pacientes pediátricos, con dosis fáciles de recordar y tiempo de administración conveniente para garantizar un efecto descongestivo prolongado . SOLUCIONES QUE OFRECEN SEGURIDAD EN EL USO DE LA FENILEFRINA.

63. Referencias 1.Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_08.pdf 2.Harrison. Principios de Medicina Interna 16ª edición. Parte XIII. Rinitis alérgica. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en: http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=94108&searchStr=rinitis+vasomotora 3.Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home ´page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://www.respirar.org/pdf/talleres/neumoalergenos_mexico.pdf 4.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 5.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79:690–693, 696, 698 passim. 6.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648 7.ARIA 2008 8.SNC [home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en: http://farmafitolab.med.uchile.cl/download/TecMed/adrenergicos_antiadrenergicos 9.IPP ClarityneD. 10.Data on File, Schering Plough MPDL. Data on File, Schering Plough, MDPL departament, Study No. BA/BE-06-01 11.Kollar C, Schneider H, Waksman J, Krusinska E. Meta-analysis of the efficacy of a single dose of phenylephrine 10 mg compared with placebo in adults with acute nasal congestion due to the common cold. Clin Ther. 2007 Jun;29 (6):1057-70 12.Hatton RC, Winterstein AG, McKelvey RP, Shuster J, Hendeles L, 2007

64. ¡MUCHAS GRACIAS!