journées de DES Besançon mars 2013

1. TROUBLES MOTEURS
OESOPHAGIENS : DIAGNOSTIC ET
PHYSIOPATHOLOGIE
Journée DES mars 2013
BERDUGO Yaniv

2. Plan
• Rappels histologiques et physiologiques
• TMO primitifs (achalasie, MSDO, œsophage
casse noisette,…)
• TMO secondaires
• Manométrie haute résolution

3. Histologie oesophagienne
• SSO : strié
• 1/3 sup de l’œsophage :
strié
• 2/3 inf de l’œsophage:
lisse
• SIO: lisse (s’ouvre pour
permettre le passage
des aliments, se ferme
pour éviter le reflux
acide)

4. Physiologie œsophagienne
• But : assurer la propulsion des aliments de la
bouche vers l’estomac
• La gravité ne permet pas la propulsion des
aliments : P abdominale > P oeso ( ∆ 10
mmHg)
• Transfert des aliments vers l’estomac assuré
par peristaltisme

5. Physiologie oesophagienne : repos
• Corps : pas de contraction spontanée en
l’absence de déglutition (contrairement au
reste du tube digestif)
• SIO : tonus de repos spontané d’origine
myogène (contraction tonique du muscle lisse
circulaire)

6. Physiologie œsophagienne :
déglutition
• Corps : onde péristaltique parcourant
l’oesophage de haut en bas (3 à 4 cm/s)
 strié : mécanisme extrinsèque bulbaire (X)
 lisse : contraction péristaltique réflexe (SNI) même
si la commande centrale joue un rôle prédominant
notamment dans l’initiation de l’onde péristaltique
 en cas de vagotomie, paralysie de l’œsophage
strié mais pas d’abolition du péristaltisme dans
l’œsophage lisse

7. Physiologie œsophagienne :
déglutition
• SIO : relâchement avant l’arrivée de l’onde
puis contraction pour permettre de prolonger
l’onde péristaltique
• Relaxation assurée par des fibres inhibitrices
non adrénergiques non cholinergiques
• Neuropeptides sécrétés par une partie du
tube digestif (VIP, NO,CCK…) ont également un
rôle dans la relaxation du SIO

8. Manométrie conventionnelle normale
1. Déglutition : relaxation
du SSO puis fermeture
2. Onde de contraction
puissante propagée (3
à 4 cm/s)
3. Relaxation du SIO
précédant l’arrivée des
aliments
4. Fermeture du SIO

9. Troubles moteurs œsophagiens (TMO)
• TMO primitifs
• TMO secondaires

10. TMO primitifs
• ACHALASIE
• MALADIE DES SPASMES DIFFUS (ou ETAGES)
DE L’ŒSOPHAGE
• ŒSOPHAGE CASSE NOISETTE
• HYPERTONIE ISOLEE DU SIO

11. TMO SECONDAIRES
• MALADIES SYSTEMIQUES (sclérodermie)
• NEUROPATHIES (alcool, diabète…)
• MALADIES NEURO-MUSCULAIRES
• MEDICAMENTS

12. TMO : Diagnostic
• Clinique
 Diagnostic positif
Dysphagie
Douleurs thoraciques
Régurgitations , vomissements
pyrosis

13. TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
1. ENDOSCOPIE
 Examen de base , surtout après 40 ans
 Obstacle (tumeur, sténose…)
 Stase alimentaire, lésions d’oesophagite
 NORMALE

14. TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
2. MANOMETRIE OESOPHAGIENNE
 Examen clé du diagnostic
 Sonde munie de 6 capteurs dans la lumière
de l’œsophage qui étudient l’activité
contractile
 Enregistre la pression du corps de
l’œsophage et du SIO au repos et lors de la
déglutition

15. TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
3. BILAN CARDIOLOGIQUE
Eliminer une cause cardiaque aux douleurs
thoraciques

16. ACHALASIE
• TMO primitif le plus connu
• Age moyen du diagnostic : 53 ans
• Prévalence : 0,8 cas / 100000 habitants
(maladie rare)

17. ACHALASIE : Physiopathologie
• Destruction progressive des
neurones inhibiteurs
• Hypothèses :
 Lésions induites par un agent
infectieux (virus de la famille HSV)
 Entrainant une réponse
inflammatoire auto-immune
 Sur un terrain génétique
particulier
• Diminution de l’innervation
inhibitrice (notamment des
contingents neuronaux sous la
dépendance du NO et du VIP)

18. ACHALASIE : manifestations cliniques
• Dysphagie paradoxale
• Stase œsophagienne  régurgitations 
pneumopathie d’inhalation
• Douleurs thoraciques

19. ACHALASIE : définition manométrique
• Absence de
péristaltisme du corps
de l’œsophage
• Tonus de repos du SIO
augmenté
• Absence de relaxation
ou relaxation
incomplète du SIO lors
des déglutitions
commandées

20. ACHALASIE : définition manométrique

21. ACHALASIE : TOGD
• Aspect en bec d’oiseau
(ou en queue de radis)
de la jonction oeso-
gastrique
• Dilatation de
l’œsophage d’amont

22. Achalasie secondaire (ou pseudo-
achalasie)
• Processus néoplasique (cardia)
• Maladie de Chagas

23. Maladie de Chagas (ou
trypanosomiase américaine)
• Parasitose sévissant en
Amérique latine et du Sud
due au protozoaire
Trypanosoma Cruzi,
transmis par les déjections
d’une punaise, le triatome
(kissing-bug)
• Transfusion de sang infecté
= 2ème mode de
transmission
• Cardiomyopathies, TMO

24. Maladie des spasmes diffus de
l’œsophage (MSDO)
• Ondes de contractions non coordonnées
• Etiologie indéterminée
• Epaississement des couches musculaires,
notamment la circulaire interne

25. MSDO : Diagnostic
• Clinique : dysphagie et douleurs thoraciques
d’évolution intermittente
• Endoscopie : normale
• TOGD : œsophage en « tire-bouchon »
• Manométrie

26. MSDO : Manométrie œsophagienne
• Contractions
simultanées et
répétitives, non
propagées survenant
pour plus de 10% des
déglutitions humides
• Persistance de façon
intermittente d’un
péristaltisme normal
• Amplitude des ondes
supérieure à 30 mmHg

27. MSDO : TOGD

28. TMO et Sclérodermie
• Collagénose
• Atteinte œsophagienne dans le cadre d’une
sclérodermie systémique
• Physiopathologie : atrophie + fibrose des
fibres musculaires lisses, notamment la
circulaire interne

29. TMO et Sclérodermie
• Clinique : dysphagie, régurgitations,
pyrosis,DT…
• Endoscopie : œsophagite, EBO…
• Manométrie

30. TMO et Sclérodermie
• Manométrie :
 Hypotonie du SIO
 Apéristaltisme du corps
de l’œsophage
 +/- anomalie de
relaxation
sphinctérienne

31. Manométrie haute résolution (MHR)
• Développée à partir des années 1990
• Devenue l’examen de référence pour le
diagnostic des TMO (outre-Atalantique)
• Sonde munie de 21 à 36 capteurs  mesure
rapprochée des pressions sur toute la hauteur
de l’œsophage
• Sert de base à la nouvelle classification de
Chicago des TMO (2012)

32. Déroulement de l’examen
• Débute par une période de 30 sec où le
patient ne doit pas déglutir  pression de
repos du SSO et de la JOG
• Puis 10 déglutitions de 5 ml d’eau

33. MHR
• Avantages
Représentation topographique des pressions
Analyse du pharynx/SSO
Gain diagnostique dans 10-20% des
dysphagies inexpliquées
• Inconvénients
Cout élevé

34. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328
TOPOGRAPHIE NORMALE DES PRESSIONS OESOPHAGIENNES.
Temps en abscisse. Distance en ordonnées. Amplitude de pression codée par
une échelle de couleur. SSO et JOG = zones de haute pression. Contour
isobarique 30 mmHg représenté par le trait noir

35. Outils de mesure en MHR
• PRI = pression de relaxation intégrée
• ICD = intégrale de la contraction distale
• PDC = point de décélération de la contraction
• VFC = vitesse du front de contraction
• LD = latence distale

36. Contraction œsophagienne normale
• Zone de transition entre les
1/3 sup et inf (strié/lisse)
• PDC = pt d’inflexion du front
de contraction (ralentissement
de la vitesse du péristaltisme)
• VFC = pente à la tangente au
contour isobarique 30mmHg
entre la zone de transition et
le PDC (N < 9 cm/s)
• LD = temps entre le début de
la relaxation du SSO et le PDC
(N > 4,5 s)
• ICD = volume des pressions
entre la zone de transition et
la JOG (N < 5000 mmHg.s.cm)

37. Pression de relaxation intégrée
• PRI (mmHg)
• Evalue la relaxation de la JOG
• Par un manchon électronique dont la hauteur est
délimitée par le bord supérieur du SIO et le bord
inférieur de la pince diaphragmatique
• Plus faible pression moyenne sur 4 secondes
contiguës dans la fenêtre de déglutition
• Valeurs de référence dépendent du type de
capteurs utilisés
• Toujours sup à la normale dans l’achalasie

38. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328
Traits noirs = manchon électronique. Crochets rouges = fenêtre de
déglutition. Carré blanc = PRI

39. Classification de Chicago

40. Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45
Achalasie en MHR. PRI supérieure à la normale dans tous les types (= défaut de relaxation de
la JOG). Type 1 : aucune augmentation de pression dans l’œsophage en réponse à une
déglutition. Type 2 : pressurisation pan-oesophagienne dans plus de 20% des déglutitions.
Type 3 : dite spastique, avec ondes prématurées dans plus de 20% des déglutitions.

41. Achalasie et MHR
• PRI > normale
• 3 types
• Réponse au traitement par dilatation
Type 2 : 91%
Type 1 : 56%
Type 3 : 29%

42. Spasmes œsophagiens et MHR
Relaxation de la JOG normale
LD réduite ( <4,5 sec) = contractions prématurées
Spasmes œsophagiens = PRI normale + 20% de contractions prématurées

43. Œsophage marteau-piqueur
Forme extrême de péristaltisme hypertonique
Clinique : dysphagie, signes de RGO, douleurs thoraciques
MHR : ICD > 8000 mmHg.cm.s

44. Arbre décisionnel selon la classification de Chicago
Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45

45. Conclusion
• TMO primitifs/secondaires
• Achalasie = le plus connu
• Manométrie conventionnelle : reste l’examen
de référence du diagnostic
• MHR : intérêt pour les dysphagies
inexpliquées