2. Définition
Approche thérapeutique classique:
augmentation progressive des
thérapeutiques en fonction de l’activité de la
maladie
3. Consensus ECCO
2010
A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lémann, J.
Söderholm, J.F. Colombel, S. Danese, A. D'Hoore, M. Gassull, F.
Gomollón, D.W. Hommes, P. Michetti, C. O'Morain, T. Öresland, A.
Windsor, E.F. Stange, S.P.L. Travis and for the European Crohn's
and Colitis Organisation (ECCO)
The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management
Journal of Crohn's and Colitis, Volume 4, Issue 1, February 2010,
Pages 28-62
5. ECCO:
Discuter anti-TNFα d’emblée:
Corticodépendance et corticorésistance
Atteinte étendue du grêle (> 1 m)
Atteinte oeso-gastro-duodénale
Atteinte anopérinéale complexe
6. Essai Step up vs Top down
Objectif principal: rémission clinique (CDAI) sans
corticoïdes et sans résection chirurgicale à 1 an
Comparer l’approche thérapeutique classique au
traitement combiné précoce
Essai randomisé, ouvert, réalisé en intention de
traiter, ayant inclu 133 patients
D'Haens G et al. Lancet. (2008)
11. Risques : infections
Risque d’infections opportunistes majoré si
association de 2 ou 3 molécules
Toruner et al. Gastroenterology 2008
Groupe témoin Groupe contrôle
N = 100 N = 200 OR P
Nombre de thérapies
0 38 (38%) 129 (64%) 1.0 < .001
1 38 (38%) 59 (28%) 2.9 (1.5 – 5;3) < .001
2 ou 3 24 (24%) 12 (6%) 14.5 ( 4.9 – 43) .002
Association
0 39 (39%) 129 (65%) 1.0
Corticoïdes 16 (16%) 27 (14%) 2.2 ( 1.0 – 4.9) .04
AZA/6-MP 20 (20%) 31 (15%) 3.4 (1.5 – 7.5) .002
Infliximab 3 (3%) 2 (1%) 11.1 ( 0.8 – 148) .07
AZA/6-MP + corticoïdes 16 (16%) 6 (3%) 17.5 (4.5 – 68) .001
AZA/6-MP + infliximab 1 (1%) 5 (2%) 1.6 (0.1 – 19) .72
AZA/6-MP + infliximab + 5 (5%) 0 (0%) infini
corticoïdes
12. Risques : infections
TREAT = Crohn’s Therapy, Resource,
Evaluation, Assesment and Tool :
registre de patients atteints de maladie de
Crohn
Incidence des infections sévères plus élevée
dans les 3 mois suivant une perfusion d’IFX
(1,51 % vs 1,11 %; RR = 1,36, p = 0,06)
Lichtenstein et al. DDW 2010
13. Risques : cancer
13 cas de lymphomes pour 21178 patients-
années soit risque absolu = 6,1 pour 10000
patients-années
Homme entre 20 et 54 ans: ratio standardisé
d’incidence = 5,4 ( IC = 95%; 1,3-18,1)
Siegel et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009
15. Risques: cancer
Risque de Lymphome T hépato-splénique :
âge < 35 ans
sexe masculin
durée de traitement > 2 ans (dont thiopurines).
• 36 cas dont 20 sous IFX + AZA/6-MP et 16 AZA/6-
MP seul.
Kotlyar et al. CGH 2010
16. Etude coût/efficacité
Étude dans la polyarthrite rhumatoïde :
Un traitement agressif précoce n’est pas
coût/efficace.
Van den Hout et al. Arthritis Rheum 2009
17. Risques : du point de vue
du patient
Objectif principal : évaluer la perception
qu’ont les patients atteint de maladie de Crohn
et celle de leur famille vis-à-vis des bénéfices
et des risques d’un traitement par infliximab
Surestimation de l’efficacité
Sous-estimation du risque
Siegel et al. Inflamm Bowel Dis 2008
18. Points forts
Recommandation par le Consensus ECCO d’une
stratégie thérapeutique ascendante
Différence non significative à 2 ans (sur la rémission
clinique et le recours à la chirurgie)
Augmentation du risque d’infections et de lymphome
Stratégie coûteuse
19. Conclusions:
pas encore prêts ?
Tolérance et profil d’efficacité à long terme
des traitements agressifs précoces ?
Enjeux de la médecine personnalisée