1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLITE GRAVE
Besançon le 15 octobre 2010
Florian Rostain
DES Dijon
2. CAS CLINIQUE
Alexandre, 20 ans :
Hospitalisé en 2005 de retour d’Inde pour diarrhée glairo-sanglante et
douleurs abdominales en fosse iliaque gauche à type de colique
Pas d’ATCD ; pas de traitement ; RCH chez sa sœur
8 émissions par jour diurnes et nocturnes
Perte de 4 kg
t° : 38°1 , pouls : 114/minute , abdomen météorisé , sensibilité en cadre.
Hb : 10,8 g/dl CRP : 106 mg/L Alb : 27 g/L
Quel est le diagnostic ?
3. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UNE COLITE
AIGUE GRAVE
Critères de Truelove et Witts en 1955
Critères de Truelove et Witts modifiés
nombre d’évacuations par 24 h > 5
ET
Température Pouls VS HB Albumine
>37.5° >90/min ≥30mm < 10g/dl <35g/L
Truelove et al. Med J 1955 ; Truelove et al. Lancet 1974
5. HYPOTHESES ETIOLOGIQUES ?
Colite infectieuse
Bactérienne (shigella , salmonella...)
Parasitaire ( amibiase )
Virale ( CMV )
Colite ischémique
Colite médicamenteuse Parasitologie des
Coproculture
1ère poussée de MICI selles
Coloscopie ASCA; ANCA
Maladie de Crohn
RCH
Toxine
• Topographie des lésions
Clostridium Recherche CMV
•Biopsies
Difficile
•Gravité des lésions
6. CRITÈRES DE GRAVITÉ ENDOSCOPIQUES
Ulcérations profondes
Mise à nu de la musculeuse
Ulcération en puits
7. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. FORMES COMPLIQUÉES
Colectasie
Pneumopéritoine
Hémorragie digestive basse massive
COLECTOMIE SUB TOTALE EN URGENCE
Avec iléostomie et sigmoïdostomie
8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
$$
2. FORMES NON COMPLIQUÉES
Antibiothérapie
métronidazole + ciprofloxacine jusqu’aux résultats des copro/parasito
Corticothérapie IV
Surveillance médico –chirurgicale
1 mg/kg/24h d’équivalent prednisolone
Pendant 5 jours
+/-lavements de corticoïdes
Mise au repos du tube digestif
HBPM dose préventive
Si échec à J5 : colectomie
A diminué le taux de mortalité de 30 à 3%
Truelove et al. Med J 1955
9. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
2. FORMES NON COMPLIQUÉES
A J3: Critères de Travis
> 8 émissions glairo-sanglantes/j
Ou
3 à 8 émissions glairo-sanglantes/j + CRP > 45 mg/L
VPP 85% pour la colectomie chez l’adulte
Travis et al. Gut 1996
10. RCH sévère et/ou réfractaire
à la prednisone per os
Corticoïdes IV
Colectomie
5 jours
Succès 60% Echec 40%
Corticoïdes IV 7j Ciclosporine
Colectomie
puis per os ou infliximab
11. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
1.CICLOSPORINE
Bilan pré-immunosuppresseur dès l’arrivée
- Sérologies VIH , VHB , VHC , CMV , EBV
- Magnésium, cholestérol ,ASAT, ALAT, GGT, PAL , bilirubine
Classiquement IV: 2mg/kg/24h Ciclosporinémie cible: 200 +/- 50 ng/mL
Relais per os: Néoral 2 mg/kg/12h Ciclosporinémie cible à H2 : 500ng/ml
Maintien corticoïdes per os jusqu’à la rémission
Prévention pneumocystose: Cotrimoxazole ou Aérosol pentamidine
Taux de colectomie à 1 an: 36 à 69 %
Cochrane Database Syst Rev 2005
12. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
1.CICLOSPORINE
Réponse définie selon le score de Lichtiger :
Diminution de plus de 3 points
ET
score < 10
Délai médian de réponse : 4 jours
(Van Assche G et al. Gastroenterology 2003; Weber A et al. Infl Bowel Dis 2006).
Traitement d’attaque
Relais par Azathioprine/ 6-mercaptopurine
Durée : 3 – 4 mois
14. TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION
2. INFLIXIMAB
18
16
14 71%
12 non 67%
Nombre 10 opéré opéré
de patients 8
6 29% 33%
4 opéré non
2 opéré
0
infliximab placebo
Patients opérés ou non avec infliximab ou placebo en cas de colites sévères
D’après Jarnerot et al. Gastroenterology 2005
15. CAS CLINIQUE SUITE
Ciclosporine efficace relayée par AZATHIOPRINE depuis 2005
Bonne observance du traitement
Nouvelle hospitalisation août 2010
Diarrhée fébrile, 10 émissions glairo sanglantes/j , douleurs
abdominales en cadre
Perte de 6 kg en 15 jours
Sous corticoïdes per os 1 mg/kg depuis 7 jours : inefficace
Lichtiger : 13
ASP: pas de colectasie
Hb: 9,8 g/dL GB : 12 000 /mm3 Alb: 24 g/L CRP: 180 mg/L
16. HYPOTHÈSES PRINCIPALES ?
Colite infectieuse : CMV +++ , clostridium difficile
Poussée de RCH devenue résistante à l’IMUREL
17. INFECTION CMV
CMV fréquemment présent dans le tissu colique
MICI sévère : 21-36%
MICI corticorésistante : 33-36%
Peut mimer une poussée
Etre à l’origine d’une résistance au traitement
et d’un taux élevé de mortalité et de colectomie
18. INFECTION CMV
Infection à CMV
Latente : intégration du génome du CMV sans réplication
active
Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles
ou augmentation des anticorps.
Maladie CMV
Infection à CMV et signes cliniques incluant
fièvre, leucopénie et atteinte viscérale (incluant le côlon)
19. QUAND TRAITER UNE INFECTION À CMV AU
COURS D’UNE POUSSÉE DE RCH ?
Signes cliniques + Infection active
Biopsies coliques : immunohistochimie positive
PCR CMV tissu
ECCO 2008 guidelines on the management of the opportunistic infections in inflammatory bowel disease
PCR sang CMV DNA >25 000 copies/mL dans le sang total
Kandiel and Lashner Am J Gastroenterol 2006
njkkk Traitement anti-CMV
Ganciclovir (Cymevan®)
5 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5 jours, puis
Valganciclovir (Rovalcyte®)
900 mg per os 2 fois/jour pendant 14 jours
Arrêt de l’ immunosuppresseur
20. INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Plus fréquente chez les patients atteints de RCH
Augmente le risque de colectomie
Pseudo-membranes souvent absentes
Traitement :
vancomycine per os
arrêt immunosuppresseur
21. CAS CLINIQUE SUITE :
POUSSÉE DE RCH→INFLIXIMAB
PATIENT DEVENU RESISTANT A L’AZATHIOPRINE
Schéma d’induction
3 perfusions 5mg/kg S0; S2 ; S6
Traitement d’entretien:
Infliximab toutes les 8 semaines
Effets indésirables
Infections sévères 8/123 (6.5%),
dont 2 décès (legionella et Pseudomonas Aeruginosa ; 1.6%)
Lees CW et al. Alim Pharm Ther 2007
22. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
Chirurgie:
Possibilité de guérison en cas de RCH
Chirurgie lourde, séquelles fonctionnelles , pochites
Ciclosporine:
Efficacité, rapidité
Effets secondaires
Fréquence des rechutes
23. TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
Ciclosporine ou Infliximab ?
Critère décisionnel principal :
possibilité ou pas d’ un traitement d’entretien par Azathioprine?
Efficacité?
Essai contrôlé CYSIF
24. CONCLUSION
La colite aigue grave est une urgence médico-chirurgicale
Une cause infectieuse doit être éliminée avant d’envisager une
MICI
La corticothérapie IV reste le traitement de première intention
et a permis de faire baisser le taux de mortalité à moins de 3 %
Si échec à J5 un traitement de 2° intention doit être proposé
Le critère de choix entre la ciclosporine et l’infliximab est la
possibilité d’utiliser de l’azathioprine
La colectomie doit être envisagée à chaque étape
De nouveaux traitements sont en cours d’étude.