DES oct 2010

1. Reinisch W et al.
International AZT-2 Study Group.
Azathioprine versus mesalazine for prevention of
postoperative clinical recurrence in patients with
Crohn's disease with endoscopic recurrence:
efficacy and safety results of a randomised,
double-blind, double-dummy, multicentre trial.
Gut. 2010 Jun;59(6):752-9.
Marie-Pauline Massoure
Nancy

2. But de l’étude
Comparer azathioprine (aza) et mesalazine
(5-asa) dans la prévention des récidives
cliniques en post opératoire d’une maladie
de Crohn dans un groupe présentant une
récidive endoscopique (modérée à sévère)

3. • Maladie de Crohn et chirurgie : 70 %
• Histoire naturelle de la récidive post opératoire :
Nos P, et al. World J Gastroenterol 2008;14:5540-8.

4. La récidive
endoscopique
est prédictive
de la récidive clinique

5. Score endoscopique de Rutgeerts
Stade i,0 : absence de lésions
Stade i,1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= 5)
Stade i,2 : a/ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse
intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges
b/ lésions confinées à l'anastomoses (sur moins de 1 cm de long)
Stade i,3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
Stade i,4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose
Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-63.

6. Récidive clinique selon la sévérité des
lésions endoscopiques initiales
Rutgeerts P et al. Gastroenterology 1990;99:956

7. Diagnostic de la récidive post
opératoire…
…la coloscopie !
 Un an après la chirurgie 1
(en pratique:
entre 4 et 12 mois)
 VCE <coloscopie : sens : 76/90 % 2
 Attente validation IRM avec enteroclyse
1. Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-63
2. Boureille A et al. Gut 2006. 978-83.

8. Pourquoi cette étude
 Pas de données sur le traitement de
la récidive (VS prévention) :
 Analyser l’efficacité du traitement :
cicatrisation muqueuse, récidive clinique
 Analyser les causes d’arrêts : inefficacité ou
intolérance
06/10/10

9. Méthode
 Sur un an, étude randomisée, en
double aveugle, double placebo
 21 centres : Autriche, République
Tchèque, Allemagne et Israël
 2002/2007

10. Population
 78 patients (aza = 41; 5-asa =37)
 Anastomose iléocolique dans les 6 à 24
mois précédents pour complications iléales
(résection iléon terminal et colectomie
partielle)
 18/70 ans (Moyenne = 35ans)
 CDAI : aza = 70 et 5-asa = 102

11. Critères d’inclusion
 Pas de récidive clinique depuis la résection
 CDAI<200 dans les 2 semaines précédentes
 Exclusion
 Syndrome de l’intestin irritable
 Iléostomie
 Les mutations génotypiques du TPMT
 Ttt immunosuppresseur depuis la résection
 Corticoïdes ou antibiotiques(metronidazole ou
ciprofloxacine) plus de 4 semaines depuis la résection
 AINS dans les 2 semaines précédentes (autre que ac
acetylsalicylique)
 Creatininémie sup à 130µmol/l
 ATCD de stricturoplastie

12. A l’inclusion
 Endoscopie avec score de Rutgeerts
 Inclusion si
 Récidive modérée : grade i2a (ulcérations aphtoïdes
multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones
isolées de lésions plus larges)
 Récidive sévère : grade i3/i4 (iléite aphtoïde diffuse
avec muqueuse intercalaire inflammatoire ou iléite diffuse avec
ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose )
 Exclusion si
 i0,i1 ou i2b (lésions confinées à l’anastomose (<1cm de long))

13. Traitement
 Aza : 2 à 2.5 mg/kg/j + placebo de M
 5-asa : 4g/j + placebo de A
 Médicaments proscrits :
immunosuppresseurs, corticoïdes, allopurinol, cimétidine,
antibiotiques (plus de 4 semaines ou plus de 3 cycles de 2
semaines), AINS (plus de 2 semaines)
 Durée : 1 an

14. Surveillance
SO S2 S4 S8 S12 S18 S24 S30 S36 S42 S48 S52
C C C C SI MT C MT C MT MT C
B B B B B B B
E SC SC SC E SC E
SC SC SI SC
T SI SI
 Recueil quotidien : T°, selles, EG, douleurs, TTT
 C : clinique, questionnaire de tolérance
 B : VS, CRP, NFS, chimie et analyse
 E : endoscopie
 SC : score CDAI et SI : score IBDQ
 T : activité TPMT, génotype 6-TGN
 MT : médecin traitant

15. A 1 an :
 Inefficacité clinique :
 CDAI≥200 ou augmentation de 60 points
 Arrêt pour inefficacité ou effets secondaires
 Efficacité endoscopique :
 ≥1 point de réduction du score de Rutgeerts

16. Résultats
Echec : Arrêt Récidive Amélioration
inefficacité pour effets clinique : Rutgeerts
ou arrêt secondaires CDAI/IBDQ/ ≥1
pour effets CRP
secondaires
Aza : 22 % 22 % dont 0% 63.3 %
27 patients 15 % de
pancréatites
aigues
5-asa : 10.8 % 0% 10.8 % 34.4 %
31 patients

17. Discussion (des auteurs)
 Première étude à inclure des patients avec
récidive endoscopique prouvée et à la
traiter
 Cicatrisation muqueuse à un an dans
groupe aza : 17 % (identique à SONIC 1)
1.Colombel JF et al.J Crohn’s and colitis. 2009.

18. Tolérance
 Arrêts d’aza : similaires aux données de la
littérature 1
 Fort taux de pancréatites aigues (expliqué
par le suivi biologique strict?)
• Peyrin-Biroulet L et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089e96.

19. Scores
 CDAI n’est pas validé pour le post
opératoire
 Signes cliniques de récidive peuvent être
similaires aux effets secondaires de la
chirurgie (douleurs abdominales,
diarrhées, prise d’antidiarrhéique)

20. Conclusion (toujours des auteurs)
 Pas de différence significative entre les deux
groupes, à cause de l’échec du traitement
(arrêt aza)
 Aza à réserver aux patients si score Rutgeerts
≥i2
 5-asa si score bas ou intolérance à aza

21. Que doit-on retenir?
La récidive clinique est plus
difficile à traiter qu’à
prévenir?

22. Facteurs de risque reconnus de la récidive
post opératoire
 Tabagisme actif
 ATCD d’intervention chirurgicale
(appendicectomie)
 ATCD de résection étendue du grêle
 Atteinte étendue de la maladie
 Atteinte ano-périnéale
 Maladie fistulisante
 Absence de traitement prophylactique
European Crohn’s and Colitis Organisation
Van Assche et al. JCC 2010

23. Dans l’étude
 Manque de puissance (P.P : 27 et 31
patients dans les 2 bras, 78 patients
au départ)
 Fumeurs : 37/78
 Résection iléo colique
 Aucun TTT prophylactique

24. Facteurs de risque:
Tabac, ATCD de résections intestinales multiples et/ou étendues,
fistules
OUI 15 jours après chirurgie NON
Azathioprine ou 6MP Aucun traitement
(2 ans) ou
5-ASA
(2 ans)
Endoscopie à 4-12 mois
Lésions i0-1: Lésions i2-4:
Pas de changement Thiopurine si pas de TTT ou 5-ASA
thérapeutique
Infliximab si thiopurines
Peyrin-Biroulet L, et al. Hepato-gastro.2010.

25. 5-ASA
Risque relatif = 0,72
Doherty GA, et al. Gastroenterology 2009;136(Supplement 1):A-522.

26. Thiopurines : 4 essais contrôlés
randomisés : 433 patients
 Plus efficaces sur la récidive clinique à un an que le
placebo
 Récidive endoscopique : efficace pour i»2 mais NNT=7
 Taux d’effets secondaires entraînant un arrêt du
traitement = 17,2% (bras contrôle = 9,8%)
Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089-96.

27. Yamamoto T, et al. Inflamm Bowel Dis 2009: 1460-6.
Etude pilote : rémission clinique mais récidive
endoscopique à 6 mois malgré mesalazine, 3g/j
26 patients Récidive clinique Récidive
CDAI > 150 à 6 mois endoscopique
à 6 mois
MESALAZINE 70 % 75 %
AZATHIOPRINE 38 % 38 %
INFLIXIMAB 0% 0%

28. En conclusion
 Prévenir la récidive post opératoire
 Soigner la récidive post opératoire:
place future des anti TNF
 Le meilleur traitement de la récidive
post opératoire : ne pas opérer !!!!!
06/10/10

29. Merci de votre attention!